【疾病吊】胆石症

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1 疾病名胆石症英文名 cholelithiasis 缩写别名胆石病 ICD 号 K80 概述胆石症 (cholelithiasis) 是世界范围的常见病, 我国也不例外, 其发病率随年龄增长而增高近 20 余年来, 随着影像学 (B 型超声 CT 及 MRI 等 ) 检查的普及, 在自然人群中, 胆石症的发病率达 10% 左右, 国内尸检结果报告, 胆石症的发生率为 7% 随着国人的生活条件及营养状况的改善, 胆石症的发生率有逐年增高的趋势, 尤其是胆囊结石的发生率显著增高胆石症以女性患者多见, 尤其是较肥胖的女性结石可发生于胆道的任何部位, 如结石发生在胆囊则称为胆囊结石, 发生在胆总管称为胆总管结石, 发生在肝内胆管时则称为肝内胆管结石, 发生于肝外胆管则称肝外胆管结石结石也可同时或先后发生在一个患者的多个部位, 少数患者其胆道内虽有结石, 但可不引起症状, 称之为无症状性结石但绝大多数患有胆石者可产生症状, 腹痛 ( 胀痛或绞痛剧痛 ) 恶心呕吐畏寒发热及黄疸是胆石症的重要症状近 10 余年来, 在胆石的治疗方面, 无论是药物排石溶石治疗碎石治疗还是内镜下治疗等都有了迅猛的发展腹腔镜下胆囊切除术也已广泛开展, 给广大胆囊炎胆囊结石患者带来了福音流行病学 1. 世界各地区的发病率在工业发达的欧洲北美等西方国家, 胆石症的发病情况比较近似, 平均发病率约为 10%; 以分布于胆囊的胆固醇结石为主此类结石的发病率有随年龄上升的趋势 ; 从性别比例上看, 女性约为男性的 2~3 倍以美国为例, 胆石症在成年人中的发生率约为 15%~20%, 至 75 岁时可达 50%, 每年因胆结石而行胆囊切除术治疗者约 30 万例, 占世界胆结石患者例数的 10% 结石类型中, 胆固醇类胆囊结石占 90%, 胆色素结石不足 10% 目前,B 超已成为调查胆囊结石发病率的有用手段根据以上各国有关胆石症发病率的调查资料显示 : 胆囊结石发病率最高的地区为北美 Pima 印第安人,

2 该民族 15~75 岁胆囊结石的平均发生率为 48.6%( 其中 25~34 岁女性高达 75%); 其次是瑞典人 (25%) 和美国白人 (15%~20%) 亚洲人胆囊结石发病率相对较低, 如日本人 20 世纪 50 年代约 5%, 而胆色素类胆管结石则相对较多, 患胆石症最少的是非洲人, 例如肯尼亚 Masai 部落人在 25 年内例尸检中仅发现 3 例胆结石 (0.017%) 该结果与 20 世纪 80 年代一组根据胆囊切除与超声检查时偶然发现胆石的统计基本吻合并显示出 : 患胆石的易感性中, 黑种人最弱美洲印第安人最强, 白人中等, 而墨西哥人则介于两者之间 ; 说明胆石发生与不同民族遗传学因素间有密切联系还发现, 欧洲国家中, 德国人胆石发病率有所上升, 瑞典人则有下降此外, 亚洲人患胆囊结石的比例也出现上升趋势, 例如日本人胆囊结石的发病率在 20 世纪 80 年代随着饮食西化已升至 10%; 证明长期的生活方式饮食组成也与结石形成有关还发现胆结石在肥胖糖尿病溶血性贫血肝硬化等疾病患者中发生率较高 2. 我国的流行病学据 20 世纪 80 年代尸检资料报道, 我国胆石症的平均发生率为 7%, 随年龄增长至 80 岁时可达 23% 为进一步了解我国胆结石病全国范围内的分布特点和与结石类型部位有关的影响因素, 全国胆道外科学组曾于 20 世纪 80 年代和 90 年代组织过两次全国性临床调查结果表明 : 自 20 世纪 80 年代以来, 我国胆囊胆固醇结石比例明显上升 ( 从 52.8% 升至 79.9%) 和原发性胆管结石显著下降 ( 从 36.2% 降至 10.9%); 其中尤以原发性肝内胆管结石的下降明显 ( 从 16.1% 降至 4.7%), 与同时期我国台湾学者的报道一致引起这一变化可能与下面两方面的原因有关 : 一方面是人们饮食结构上的改善 ( 蛋白质摄入量有所增加 ) 和个人卫生状况的提高 ( 结石合并胆道蛔虫或既往有蛔虫史的比例和胆道细菌感染率显著降低, 分别从 7.05% 16.1% 和 71.4% 降至 0.77% 2.41% 和 54.6%); 另一方面可能与 1987 年以来使用 B 超检查胆结石的普及, 使胆囊结石的检出率显著提高, 因而改变了胆石发生部位的构成比 ( 胆囊 / 胆管结石比从 1.5:1 升至 7.36:1) 病因胆石形成原因迄今仍未完全明确, 可能为一综合因素胆石的成分有胆固醇胆色素钙盐黏蛋白及其他有机物与无机物等, 根据结石成分的不同, 通常将胆石分为胆固醇性结石胆色素性结石和混合性结石 ( 胆固醇胆色素钙及其

3 他有机物无机物混合而成 ) 三类多年来的研究已证明, 胆石是在多种因素影响下, 经过一系列病理生理过程而形成的, 这些因素包括胆汁成分的改变过饱和胆汁或胆固醇呈过饱和状态胆汁囊泡及胆固醇单水晶体的沉淀促成核因子与抗成核因子的失调胆囊功能异常氧自由基的参与及胆道细菌寄生虫感染等 1. 胆囊结石成因 (1) 代谢因素 : 正常胆囊胆汁中胆盐卵磷脂胆固醇按比例共存于一稳定的胶态离子团中一般胆固醇与胆盐之比为 1:20~1:30 之间, 如某些代谢原因造成胆盐卵磷脂减少, 或胆固醇量增加, 当其比例低于 1:13 以下时, 胆固醇便沉淀析出, 经聚合就形成较大结石如妊娠后期老年人, 血内胆固醇含量明显增高, 故多次妊娠者与老年人易患此病 ; 又如肝功能受损者, 胆酸分泌减少也易形成结石先天性溶血病人, 因长期大量红细胞破坏, 可产生胆色素性结石 (2) 胆系感染 : 大量文献记载, 从胆石核心中已培养出伤寒杆菌链球菌魏氏芽孢杆菌放线菌等, 足见细菌感染在结石形成上有着重要作用细菌感染除引起胆囊炎外, 其菌落脱落上皮细胞等可成为结石的核心, 胆囊内炎性渗出物的蛋白成分, 可成为结石的支架 (3) 其他 : 如胆汁的淤滞胆汁 ph 过低维生素 A 缺乏等, 也都是结石形成的原因之一 2. 胆管结石成因 (1) 继发于胆囊结石系某些原因胆囊结石下移至胆总管, 称为继发性胆管结石, 多发生在结石性胆囊炎病程长胆囊管扩张结石较小的病例中, 其发生率为 14% (2) 原发性胆管结石可能与胆道感染胆管狭窄胆道寄生虫感染 ( 尤其蛔虫感染 ) 有关当胆道感染时, 大肠埃希杆菌产生 β - 葡萄糖醛酸苷酶, 活性很高, 可将胆汁中的结合胆红素水解成游离胆红素, 后者再与胆汁中钙离子结合成为不溶于水的胆红素钙, 沉淀后即成为胆色素钙结石胆道蛔虫病所引起的继发胆道感染, 更易发生此种结石, 这是由于蛔虫残体角皮虫卵及其随之带入的细菌炎性产物可成为结石的核心胆管狭窄势必影响胆流通畅, 造成胆汁滞留, 胆色素及胆固醇更易沉淀形成结石当合并慢性炎症时, 则结石形成过程更为迅速

4 总之, 胆道的感染梗阻在结石的形成中, 互为因果, 相互促进发病机制胆结石的发生与遗传学内分泌代谢异常胆道动力学障碍以及各种病因引起的胆道感染有关, 是饱和胆汁的形成成核作用和淤滞三个成石要素相互作用的结果其中, 以胆汁理化性质的异常改变及胆道动力学障碍二者与结石形成的关系最密切胆固醇结石与胆色素结石的形成原因及机制有所不同形成胆固醇结石, 主要有两个原因 : 1. 胆汁中胆固醇呈过饱和状态肝脏排泌的胆固醇在胆汁中与胆汁酸磷脂形成微胶粒后, 具有水溶性正常情况下胆固醇在胆汁中是溶解在胆盐和卵磷脂所形成的微胶粒中的, 不易析出结晶胆汁中的胆固醇胆汁酸与磷脂含量比例对维持胆固醇的溶解状态十分重要其中胆汁酸尤为重要, 胆汁酸或磷脂减少或胆固醇过多, 都可使胆固醇成为饱和状态胆固醇过多之后即可结晶沉淀, 逐渐形成胆固醇结石 2. 胆道感染细菌感染后胆道脱落的上皮细胞菌落和黏液等能成为胆固醇结石结晶的核心当胆囊同时有感染时, 胆囊壁会吸收胆盐, 从而改变胆汁的理化成分, 胆固醇则呈过饱和状态, 沉淀析出结晶, 形成胆固醇结石胆囊功能在结石形成过程中也起重要作用, 吸收 ( 浓缩 ) 分泌和运动是胆囊最重要的三种生理功能, 胆囊收缩功能的减弱可导致过饱和胆汁的形成而过饱和胆汁又能抑制 CCK 收缩胆囊而加重过饱和胆汁的形成, 从而促进结石形成浓缩使胆汁内脂类蛋白的浓度显著上升, 同时胆囊合成并分泌蛋白, 这都具有促进成核作用胆囊运动正常时, 即使胆汁内存在微小结石也能随排胆活动排出胆外而当胆囊收缩功能减弱时, 滞留的微小结石可能逐渐增大由于乳头旁憩室的炎症刺激致使乳头发生痉挛或狭窄, 造成胆汁排空不畅, 胆囊内胆汁淤积而发生结石, 称为乳头旁憩室综合征, 也称为 Lemmel 综合征胆色素结石是由于胆汁中非结合胆红素含量增高, 并与钙离子结合产生胆红素钙颗粒, 在黏液物质的凝集作用下形成的引起胆色素结石的常见原因有胆道反复感染胆汁淤滞 1. 感染是胆色素结石形成的重要诱因, 胆道感染或蛔虫等寄生虫进入胆道, 使肠道内的细菌, 主要是大肠杆菌在胆汁中大量繁殖细菌产生的 β - 葡萄

5 糖醛酸酶可使已经结合的胆红素双葡萄糖醛酸酯分解出非结合性胆红素, 后者与钙离子结合即形成不溶性胆红素钙, 再以虫卵细菌和脱落的胆道上皮等为核心, 即可逐渐沉积形成胆红素钙结石胆道感染的途径可能是 :1 细菌从肠道经门静脉到达肝脏, 复由肝脏排出至胆汁内 2 胆道上行性感染由于胆道蛔虫继发感染或 Oddi 括约肌功能紊乱引起十二指肠液反流及胆道感染 2. 胆汁淤滞是胆色素结石形成时的必要条件, 因为只有在淤滞条件下, 胆汁中成分才能沉积并形成结石引起胆汁淤滞的原因是多方面的, 有胆管狭窄梗阻 Oddi 括约肌功能障碍所致的功能性梗阻在狭窄梗阻的上端, 胆道内压力升高胆管扩张胆流缓慢, 因而, 有利于结石形成在此种情况下, 胆道细菌感染或寄生虫病可促使结石形成胆色素类结石的发生与饮食结构也有一定关系, 如饮食趋向于高蛋白质, 低脂和低糖, 肝内胆管结石发生率明显下降这是由于低蛋白质饮食能降低胆汁内葡萄糖醛酸内酯的含量, 使 β - 葡萄糖醛苷酶活力增强, 胆汁中非结合胆红素浓度增高低蛋白质饮食还能使胆管上皮抗损伤力降低, 胆管上皮再生不良, 增加了胆管狭窄及继发性胆道感染的发生率胆固醇结石胆固醇含量 70%~90%, 质硬, 呈多面形或椭圆形, 直径 2~40mm, 外观淡灰黄色, 表面光滑, 剖面呈放射状排列的胆固醇纹路, 并有一层含色素较多的核心这种结石比较硬, 挤压不会破碎, 可以单独存在或多个并存胆色素结石由非结合胆红素和不同数量的有机物和少量钙盐组成, 一般胆固醇含量 <25% 结石为多发性, 棕黑或棕红色, 核心常为寄生虫卵细胞和脱落的上皮细胞, 剖面呈层状, 无核心, 比较软, 易破碎, 因此形状不规则, 大小不一, 小如砂粒状, 大者直径可达 5cm, 有时为泥沙状, 称为泥沙样结石由于含钙量较少, 在 X 线检查多不显影另一种胆色素结石呈不规则形, 质地较硬, 黑色或暗绿色, 称为黑色素结石这种结石占全部结石的 6%, 多数发生在胆囊内, X 线检查也常不显影混合性结石由胆红素胆固醇和钙盐等多种成分混合组成, 一般胆固醇含量不高于 70% 结石常为多发性, 呈多面形或圆形, 直径一般不超过 2cm, 表面光滑或稍粗糙, 淡黄色或棕黄色, 切面呈多层环状结构, 由于其所含的成分不同,

6 各层的颜色可不相同, 钙盐呈白色, 胆固醇呈淡黄色, 胆红素呈棕黄色混合性结石 60% 在胆囊内,40% 在胆管内混合性结石多数在胆囊内, 由于含钙较多,X 线平片上有时可显影胆囊结石有时是在慢性胆囊炎病变基础上形成, 更多的则是先形成胆囊结石后, 由于结石对胆囊黏膜的刺激, 发生急慢性胆囊炎症每当结石阻塞了胆囊颈部或胆囊管, 致使胆囊膨胀, 充满浓缩的胆汁, 不但腔内压力增高继发黏膜损伤, 还由于磷脂水解胆盐及色素吸收, 以及前列腺素释放等参与炎症 ( 化学性 ) 的发生, 导致胆囊充血水肿炎性细胞浸润因胆汁不能排出常引起继发感染, 重者可发生胆囊积脓胆囊穿孔等并发症急性与慢性结石性胆囊炎是两个连续的不同病理阶段, 经多次发作的胆囊颈部或胆囊管梗阻和急性胆囊炎, 胆囊壁遭受严重损害形成慢性胆囊炎, 胆囊壁增厚, 呈纤维组织增生及慢性炎性细胞浸润, 肌纤维萎缩, 故胆囊收缩功能下降病变严重者胆囊萎缩, 胆囊腔内充满结石, 胆囊与周围组织紧密粘连个别患者由于胆囊黏膜长期受到刺激而发生胆囊癌胆囊结石若长期嵌顿胆囊管或胆囊颈而又不合并感染时, 可导致胆囊积水即白胆汁胆总管结石常伴有胆管炎症, 轻的呈慢性浅表性炎症重的呈化脓性胆管炎, 并可上行发生肝脓肿由于慢性炎症胆总管壁增厚胆总管是否扩张取决于结石梗阻的程度由于炎症和感染, 胆汁往往稠厚, 混浊呈脓性, 由此胆囊也可有不同程度的急慢性炎症改变肝脏可有汇管区炎性细胞浸润, 胆管扩张伴有淤胆慢性的有纤维化, 甚至发展为胆汁性肝硬化肝内胆管结石的基本病理改变是肝内胆管的炎症及结石梗阻, 含胆石的胆管炎症主要有 3 种 :1 慢性增生性胆管炎, 管壁增厚, 系由于纤维组织广泛增生, 管周组织有炎性细胞浸润, 管壁内有管状和腺泡状腺体增生, 后者产生黏液和浆液 2 化脓性胆管炎, 胆管有明显炎症伴上皮脱落和炎性细胞浸润糜烂与化脓, 管周组织也有类似病变严重者出现胆管小脓肿, 并可集合成较大脓肿内有结石 3 慢性肉芽肿性胆管炎, 管壁和管周组织有肉芽肿变, 有类上皮细胞及 Langhans 细胞肉芽肿与胆管伴行的血管常呈增生性血管炎, 管腔变窄, 胆管周围纤维组织增生, 甚至形成纤维束伸入肝实质内肝叶有不同程度的肝纤维化及肝叶萎缩因肝内

7 胆管结石多见于左侧, 可能由于左侧肝管较长, 和总肝管所成角度较小, 胆汁流速较慢, 如有虫卵或细菌感染易于发生沉淀不易排出胆管内结石少, 由于管壁增厚, 胆管扩张轻 ; 结石多, 则扩张明显, 扩大的胆管腔间有相对性狭窄临床表现 1. 症状 (1) 急性期 1 急性期 :A. 腹痛胆囊结石急性发作时多有典型的胆绞痛常因饮食不当饱食或脂餐过劳或受寒或某些精神因素所引起, 多在夜间突然发作, 上腹或右上腹剧烈绞痛, 阵发性加重, 可放射至右肩背部或右肩胛骨下角区, 疼痛可持续 30min 至数小时常伴有恶心呕吐, 病人坐卧不安大汗淋漓, 随着病情的发展, 腹痛可呈持续或阵发性加剧, 范围扩大, 甚至呼吸咳嗽, 转动体位亦可使腹痛加重, 说明炎症已波及到胆囊周围和腹膜 B. 全身表现早期可无发热, 随之可有不同程度的发热, 多在 38~39, 当有化脓性胆囊炎或并发胆管炎时, 可出现寒战高热严重者可出现中毒性休克 C. 消化道症状患者常有恶心呕吐腹胀和食欲下降等, 呕吐物多为胃内容物或胆汁 D. 黄疸 1/3 病人出现可不同程度的黄疸 2 急性化脓性胆管炎 : 亦可具有上述急性胆囊炎的类似症状但主要症状是 A. 腹痛 : 病人常为突发性右上腹上腹胀痛或阵发性绞痛, 有时放射至右背及右肩部, 疼痛剧烈时常伴有恶心呕吐 B. 寒战高热 : 体温高达 40~41, 是胆管内感染向上扩散, 细菌和内毒素进入血流引起的中毒反应 C. 黄疸 : 因结石梗阻, 胆道内压力增高, 胆汁自毛细胆管中溢出, 进入肝血窦, 胆红素在血中滞留的结果一般在发病后 12~24h 出现胆总管下端完全阻塞时, 黄疸较深当结石松动浮起或排出时, 黄疸可减轻消退, 结石再次梗阻时, 症状复现, 所以, 病程中腹部绞痛和黄疸呈波动状态, 这是本病特点发病 1~2d, 尿色深黄泡沫多, 粪色浅或呈陶土色上述腹痛发冷发热和黄疸是胆总管结石并急性胆管炎的典型表现, 称为夏科 (Charcot) 三联征若胆管梗阻及感染严重梗阻不能及时解除, 病情继续发展, 很快恶化, 中毒症状进一步加重, 出现如血压下降脉搏细弱呼吸浅快黄疸加深嗜睡谵妄甚至昏迷等中枢神经系统症状即在 Charcot 三联征基础上出现血压下降及精神异常, 称为瑞罗茨 (Reynolds) 五联征它提示

8 病情已发展为急性梗阻性化脓性胆管炎 (acute obsructive suppurative cholangitis,aosc),1961 年由 Glenn 所命名, 或称为重症急性胆管炎 (acute cholangitis of severe type,acst) 如治疗不及时, 可在 1~2d, 甚至数小时内因循环衰竭而死亡若为肝内胆管炎者, 同样可出现上述三联征等急性胆管炎表现, 其腹痛特点为上腹持续胀痛, 可放散至右肩背部, 亦可放散至剑突下下胸部, 急性期胸背部有持续剧烈疼痛者, 多有肝内胆管结石 ; 一侧肝内胆管结石阻塞者, 可无黄疸或轻度黄疸, 双侧肝内大胆管阻塞时, 同样出现夏科三联征及 ACST (2) 慢性期 ( 发作间歇期 ) 1 慢性结石性胆囊炎 : 常见于中年以上妇女肥胖者及多次妊娠者, 女性多于男性 (2~3):1, 多有反复发作或绞痛史, 每于冬秋之交发作较频繁平时可有右上腹隐痛腹胀嗳气和厌油等消化不良症状, 类似胃病, 或右上腹右季肋部持续隐痛, 伴有胃肠道症状, 右肩胛下区及右腰部牵痛, 误为肝炎有时出现脂餐后上腹饱胀压迫感或隐痛发作时可伴有发热, 少有寒战或黄疸较大结石有时长期无症状 2 慢性胆管炎与胆管结石 : 其临床表现亦不典型, 可无症状或类似慢性胆囊炎的征象有反复发作上腹痛史, 病程较长, 如为原发性胆管结石者, 病史冗长, 甚至可追溯到幼年时有腹痛和呕吐蛔虫史或多次胆道手术史如胆总管严重梗阻则黄疸持续, 感染不重可无高热, 如梗阻不完全, 可无黄疸慢性肝内胆管结石者, 可能仅表现为长期反复发作的不规则性发冷发热肝区隐痛不适转氨酶不规则升高, 临床上常误诊为慢性肝炎胆囊炎等 3 肝内胆管结石 : 常缺乏典型的胆绞痛, 发作时常有患侧肝区持续性闷胀痛或叩击痛, 伴有发热寒战与黄疽一侧肝内结石多无黄疸如结石位于肝右叶, 疼痛可放射至右肩及背部 ; 左侧肝胆管结石放射至剑突下下胸部如结石梗阻于肝左右胆管或二三级胆管, 亦可引起高位梗阻性化脓性胆管炎的表现 2. 体征急性结石性胆囊炎者, 因其炎症波及到胆囊周围和腹膜, 表现为局部腹膜刺激征, 腹式呼吸减弱受限, 右上腹或剑突下压痛, 腹肌紧张, 或有反跳痛, 以胆囊区较明显,1/3~1/2 的病人可扪及肿大而有压痛的胆囊,Murphy 征阳性有

9 反复发作史者可触摸不到胆囊, 但常有肝大, 偶有脾大如发生胆囊穿孔, 可有弥漫性腹膜炎的体征 1/3 患者出现轻度黄疸慢性胆囊炎者 ( 结石和非结石 ), 体检时可无腹部阳性体征, 或右上腹有轻度压痛, 无肌紧张如结石堵塞于胆囊颈部, 可引起胆囊积液, 此时右肋缘下可触及梨状胆囊包块, 随呼吸上下移动, 易误为右肾下垂胆 ( 肝 ) 总管结石并急性胆管炎时, 除有黄疸外, 上腹剑突下或右上腹压痛腹肌紧张较明显, 肝大并有触痛, 肝区叩击痛 1/3 的病人可触及肿大的胆囊, 有压痛如胆囊管会合处近端梗阻或胆囊原有病变, 则摸不到胆囊而慢性胆管炎与胆管结石者, 可有或无黄疸, 上腹右上腹有深压痛无肌紧张, 如长期梗阻, 则可出现胆汁性肝硬化门脉高压的体征脾大肝内胆管结石并发急性感染时的主要体征 : 无或有黄疸, 上腹剑突下压痛, 可有肌紧张, 患侧肝大触痛, 肝区叩击痛等慢性期多无明确阳性体征并发症 1. 急性胰腺炎胆石症是急性胰腺炎的主要病因, 胆石症引起的急性胰腺炎称为胆源性胰腺炎, 占所有胰腺炎的 75% 左右胰胆管末端汇合成共同通道, 开口于十二指肠乳头, 结石通过 Oddi 括约肌时造成的黏膜损伤引起十二指肠乳头水肿狭窄和胰胆管梗阻, 胆胰液逆流, 引起胰腺导管内压力增高和胰腺组织的自身消化, 导致急性胰腺炎胆囊内小结石或微小胆石 ( 直径 <3mm) 的下移是引起胆源性胰腺炎的最常见原因 2. 结石性肠梗阻胆囊结石可以长期压迫胆囊后, 慢性炎症涉及周围组织, 造成胆囊 - 胃胆囊 - 十二指肠瘘, 使胆石进入肠道引起肠腔机械性梗阻时称结石性肠梗阻临床表现为肠梗阻的症状, 其症状随结石在肠道的部位及梗阻的程度而异如胆石梗阻发生于十二指肠者称 Bouver 综合征 3.Mirizzi 综合征胆囊颈部结石可以压迫胆总管引起梗阻性黄疸, 或伴胆囊 - 胆管瘘形成称为 Mirizzi 综合征 4. 胆心综合征是由于胆囊结石等胆道疾病, 反射性引起心脏功能失调或节律性改变而引起的一组临床症候群患者的冠状动脉并无器质性病变胆石症之所以能引起冠心病样症状的机制是由于胆石症胆道梗阻胆管内压增加时, 通过脊髓神经反射 ( 胆囊与心肌的脊神经支配在胸 4~5 脊神经处交叉 ), 即内脏 -

10 内脏神经反射途径, 引起冠状血管收缩, 血流量减少, 重者导致心肌缺氧而发生心绞痛心律失常及心电图改变 ( 特别是 ST 段和 T 波的改变 ) 冠状动脉的功能性改变还与胆道感染时发生水电解质平衡失调, 细菌的毒素等因素密切相关心脏症状常在胆囊切除后而消失实验室检查 1. 胆红素代谢当胆石引起胆管梗阻时, 血清总胆红素增高, 其中主要是结合胆红素增高, 即 1min 胆红素与总胆红素之比常大于 40%; 如胆管完全梗阻, 其比值可大于 60% 尿中胆红素含量显著增加, 而尿胆原则减少或缺如, 粪胆原亦减少或消失 2. 血清酶学检查梗阻性黄疸时, 碱性磷酸酶 (ALP) 明显增高, 常高于正常值的 3 倍 ;γ - 谷氨酰转肽酶 (γ -GT) 亦显著性升高 ; 血清转氨酶 (ALT AST) 呈轻到中度升高 ; 乳酸脱氢酶 (LDH) 一般稍增高 3. 凝血酶原时间测定胆管梗阻时, 凝血酶原时间延长, 应用维生素 K 后凝血酶原时间可恢复正常但如胆管长期梗阻而引起肝功能严重损害时, 即使注射维生素 K, 凝血酶原时间也不会恢复正常, 提示肝细胞制造凝血酶原有障碍 4. 血清铁与铜含量测定正常人血清铁与血清铜的比值为 0.8~1.0, 当胆道发生梗阻时, 血清铜含量增加, 使铁铜比值小于十二指肠引流液检查目前已较少采用, 主要是引流液的采集较麻烦, 且不能为多数患者所接受目前采集十二指肠液有两种方法, 即十二指肠插管法与逆行胆管造影时进行一般需在应用八肽缩胆囊素刺激胆囊收缩后, 再收集富含胆汁的十二指肠液, 然后将此液体置于显微镜下观察, 如发现胆固醇结晶和 ( 或 ) 胆色素钙盐颗粒则对胆石症的诊断有重要帮助其他辅助检查 1.X 线腹部平片口服胆囊造影及静脉胆道造影传统的 X 线平片口服胆囊造影和静脉胆道造影检查方法近年来已较少采用 (1) 含钙的混合性结石在 X 线平片上可能显影, 而单纯胆固醇性结石和胆色素性结石在 X 线平片上不能显影 ; 胆囊结石中 10%~20% 为含钙阳性结石可在腹部平片上显示,80%~90% 为阴性结石, 平片上不能见到, 需造影才能显示 (2) 口服胆囊造影的胆囊显影率很高, 可达 80% 以上, 故可发现胆囊内, 甚

11 至肝外胆管内有无结石存在但由于显影受到较多因素的影响, 故诊断胆囊结石的准确率仅为 50%~60% (3) 静脉胆道造影可了解肝胆管胆总管有无结石及梗阻存在, 各级胆管有无扩张等由于静脉胆道造影受较多因素的影响, 故其诊断的准确率并非很高, 仅达 50% 左右 2. 经内镜逆行胆管造影 (ERCP) 内镜下逆行胆管造影是用纤维十二指肠镜经十二指肠乳头插管, 注入造影剂, 显示胆道系统及胰管的方法, 对胆石症的诊断有极高的价值造影后可清晰显示整个胆管系统及胆囊, 因此可发现胆管及胆囊有无结石胆管有无扩张或狭窄等改变 ERCP 诊断胆总管结石的阳性率可达 95% 左右若胆管存在狭窄梗阻因素, 则仅能显示梗阻以下胆管的影像, 而梗阻以上的胆管内有无结石常不能显示, 此时应再结合 PTC 等其他检查方法以进一步明确诊断 3. 经皮肝穿刺胆道造影 (PTC) 经皮肝穿刺胆道造影适于原因不明的梗阻性黄疸, 拟诊胆道结石狭窄及与其他胆管疾病鉴别在 X 线电视或 B 超引导下, 经皮穿刺胆管的成功率可达 80%~100% PTC 能清楚显示肝内外整个胆道系统, 可提供胆道内正确的解剖关系病变部位范围和性质, 对本病的诊断及鉴别诊断有较大帮助 PTC 诊断胆总管结石的阳性率达 90% 左右由于 PTC 属损伤性检查, 因此有一定的并发症, 如出血胆漏感染或发生胆管炎等 4.X 线电子计算机体层扫描高度怀疑胆总管或肝内胆管结石, 或者当原因不明的肝内外胆管梗阻经 B 超检查又未能确定病变时, 可做 CT 检查由于 CT 的密度分辨率是一般 X 线检查的 10~20 倍, 所以,CT 对含钙的结石敏感性很高, 常可显示直径为 2mm 的小结石 CT 诊断胆石的准确率为 80%~90% 平扫即可显示肝内胆管总肝管胆总管及胆囊内的含钙量高的结石经口服或静脉注射造影剂后,CT 可显示胆色素性结石和混合性结石, 亦能显示胆囊内的泥沙样结石由于胆固醇性结石的密度与胆汁的密度相近似, 因此 CT 对单纯胆固醇结石易造成漏诊与 B 超检查比较,CT 在显示肝内胆管结石胆囊颈部结石及含钙结石方面略优于超声, 而 CT 在显示胆囊内胆色素结石及泥沙样结石方面却不如超声敏感 CT 对明确胆道梗阻的部位及引起梗阻的原因则明显优于 B 超多层螺旋 CT(MSCT) 可行三维重建, 三维重建方法可以更清楚地显示胆管腔

12 内的形态, 并可以显示胆管腔外的组织结构, 定性诊断病变, 弥补了普通 CT 常规扫描对肝外胆管的细微结构显示不够理想的不足对于肝外胆管结石三维重建除显示结石的位置外, 可显示胆囊三角区的组织结构形态及周围炎性浸润情况, 评价腹腔镜手术的可行性, 以此提供影像学信息供外科手术参考, 选择手术的方法及最佳手术方案 5. 磁共振胆胰管成像 (MRCP) 磁共振胆胰管成像是一种非侵入性的胆胰管疾病检查方法, 近年来发展迅速, 其无创安全快速适应证广, 图像清晰, 不需要造影剂, 在胆胰管系统疾病诊断中得到广泛应用 MRCP 是利用水成像原理, 采用重 T 2 加权以突出胆胰管内长 T 2 值的液性信号使胆胰管显影, 达到类似造影的效果 MRCP 能直观显示胆胰管树, 可全面立体观察梗阻部位的形态范围程度及胆胰管有无充盈缺损影对于胆道结石的诊断准确率很高可达 93%~ 97%, 并且能直观显示结石的位置形态大小数目但是在三维成像时胆汁的高信号可掩盖细小结石的低信号而致漏检, 对于充盈缺损影有时也难以区分是结石还是气体或血块局限性主要是只能做诊断, 无法治疗, 不能做活检, 空间分辨率较低. 不能显示胆胰管的微细结构诊断根据胆石症的典型临床表现, 认真仔细地综合分析, 一般多可做出初步诊断病人常有反复发作的胆道疾病史, 或有慢性上腹痛和消化不良, 在一定诱因下引起典型的胆绞痛发作, 具有右肩背部放散性痛和全身中毒症状消化道症状或黄疸, 再结合右上腹剑突下腹膜刺激体征, 结合实验室或其他辅助检查结果, 即可做出急慢性胆囊炎胆石症的诊断影像学检查是发现胆石症的重要手段, 无症状患者常在体检 B 超检查时偶尔被发现鉴别诊断 1. 与胆绞痛相鉴别的疾病 (1) 胆道蛔虫症 : 单纯的胆道蛔虫症多见于青少年, 常表现为突然发作的剑突下绞痛或呈钻顶样痛, 少数患者采取膝胸卧位时疼痛可有所减轻, 疼痛常阵发性发作, 缓解期与常人一样可毫无症状多数患者伴有呕吐, 甚至有呕吐出胆汁者, 也有呕吐出蛔虫者疼痛发作期症状虽很重, 但腹部常缺乏体征, 这是胆道蛔虫症的特点如行 B 超检查, 有时在胆管内可发现虫体影像一般而言, 根据

13 疼痛特点及 B 超检查, 本病的确诊率可达 90% 以上 (2) 急性胰腺炎 : 疼痛常在暴饮暴食后诱发, 疼痛多呈持续性上腹部剧痛, 有时呈刀割样痛, 常向左腰部放射, 呈束带状牵引痛患者血尿淀粉酶常明显升高 ;B 型超声波检查可见胰腺呈弥漫性或局限性肿大 ;CT 或 MRI 检查也可发现胰腺肿大等对诊断均有重要价值如患者出现休克腹腔穿刺抽出血性腹水, 其中淀粉酶含量显著升高时, 则可诊断为急性出血坏死性胰腺炎必须指出, 有时胆总管结石可诱发急性胰腺炎 ( 称胆源性胰腺炎 ), 此时两者的症状可发生混淆, 故应加以警惕 (3) 消化性溃疡穿孔 : 上腹部剧痛并迅速遍及全腹, 体检发现腹肌板样强直, 全腹有压痛与反跳痛, 肝浊音界缩小或消失 X 线透视或平片可发现膈下游离气体结合既往有溃疡病史等诊断不难确定 (4) 心绞痛或急性心肌梗死 : 少数心绞痛或急性心肌梗死患者可表现为上腹剑突下剧痛, 且疼痛可向左上腹和右上腹放射, 严重时常有烦躁不安出冷汗, 有恐惧感或濒死感心电图检查可发现深而宽的 Q 波 ST 段抬高及 T 波倒置等改变血清肌酸磷酸激酶 (CPK) 谷草转氨酶(AST) 乳酸脱氢酶(LDH) 及肌钙蛋白肌红蛋白升高等对诊断极有帮助 (5) 其他疾病 : 胆石症还需与急性肠梗阻急性肠扭转肠穿孔急性阑尾炎并发穿孔肠系膜血管栓塞或血栓形成女性宫外孕及卵巢囊肿蒂扭转等疼痛性疾病相鉴别 2. 与黄疸相鉴别的疾病 (1) 急性病毒性肝炎 : 多有食欲减退乏力及低热等前驱症状黄疸出现快, 逐渐加深,1~2 周达到高峰, 多伴有肝脏肿大和压痛 B 超检查可排除梗阻性黄疸的声像图表现, 仅见肝脏稍增大, 肝实质回声增强密集等一般征象血清酶学检查常有 ALT AST 显著升高多数患者可检查出肝炎的病毒标志物 (2) 胰头癌 : 胰头癌以男性多见, 发病年龄一般较大黄疸常呈进行性加深, 上腹部疼痛多与体位有关, 平卧位时疼痛加重, 而身体前倾时疼痛可减轻或缓解十二指肠低张造影可发现十二指肠曲扩大移位及胃肠受压等征象 B 超胰胆管造影 (ERCP) 及 CT 或 MRI 等检查均可发现胰头部的肿块影 (3) 乏特壶腹癌 : 黄疸常为首发症状, 多呈进行性加深胃肠钡餐低张造影

14 胃镜或十二指肠镜检查 B 超 CT 或 MRI 等检查均可发现壶腹部的肿块, 对诊断极有帮助内镜下结合活组织检查可做出病理诊断 (4) 其他疾病 : 胆石症还需与胆总管癌原发性肝癌转移至肝门部淋巴结 ( 肿大的淋巴结可压迫胆总管而致黄疸 ) 等黄疸性疾病相鉴别治疗急性发作期宜先非手术治疗, 待症状控制后, 进一步检查, 明确诊断, 酌情选用合理治疗方法, 如病情严重非手术治疗无效, 应及时手术治疗对无症状的胆囊结石患者应根据结石的大小和数量胆囊功能患者的全身情况及患者的意愿选择以下治疗方法 1. 一般治疗胆石症急性发作期患者应卧床休息, 禁食脂肪类食物, 静脉补充水及电解质, 供给足量的葡萄糖及维生素 2. 非手术疗法适用于初次发作的青年患者, 临床症状不典型者, 或经非手术治疗症状迅速缓解者 (1) 对症及抗感染治疗 : 急性期有胆绞痛者, 可适时应用解痉镇痛与镇静药, 可应用哌替啶 ( 度冷丁 ) 和阿托品, 两药合用效果好, 由于吗啡能引起奥迪括约肌痉挛, 故属禁忌, 其他药如亚硝酸异戊酯硝酸甘油和 33% 硫酸镁等均有松弛括约肌作用, 亦可采用急性期合并感染者, 应用广谱抗生素, 尤其对革兰阴性杆菌敏感的抗生素和抗厌氧菌的药物 ( 如甲硝唑等 ), 宜按照细菌培养结果适当用药腹胀者应予以胃肠减压如有休克应加强抗休克治疗, 如吸氧维持血容量及时使用升压药物等 (2) 口服药物溶石治疗 : 适应证 1 胆囊内胆固醇结石, 直径小于 1.0cm, 可透过 X 线,B 超呈边缘光滑整齐可以浮动的结石影 ;2 胆囊功能良好, 胆囊管通畅 ;3 老年患者或因其他原因不能耐受手术治疗者 ;4 作为体外震波碎石或灌注溶石的辅助治疗熊去氧胆酸 (UDCA) 为口服药物溶石治疗的首选药物,250~500mg/d, 分 3~ 4 次服用, 疗程 6~12 个月或更长用药时间超过 2 年仍未溶解者应视为无效并终止治疗少数患者服用该药可出现轻度腹泻瘙痒过敏不良反应鹅去氧胆酸 (CDCA) 的常用剂量为 15mg/kg, 总量 750~1 000mg/d, 用药时间及方法与 UDCA 相同, 疗程约需 2 年不良反应主要有腹泻及肝损害

15 也有学者提出将 UDCA 和 CDCA 联合使用, 可增强各自单独的溶石作用, 同时减轻副作用两者联用主要用于治疗胆囊胆固醇结石, 并且要求胆囊功能正常, 胆囊管通畅, 肝功能正常, 结石直径不大于 1.5cm, 并且能透过 X 线, 胆固醇含量高 (3) 灌注药物溶石治疗 : 即利用各种途径, 将溶石药灌注入胆囊或胆管内, 使溶石药与结石直接接触而达到溶解结石的目的目前, 经临床证实有一定疗效的灌注溶剂有 1 溶解胆固醇结石的胆酸钠辛酸甘油单酯右旋柠烯甲基叔丁醚 (MTBE) 等 ;2 溶解胆色素类结石的有金属离子络合剂复方橘油乳剂二甲基亚砜 3% 过氧化氢等灌注溶石剂的主要途径有术后 T 形管经鼻胆管置管经胆囊造口管经皮经肝胆道或胆囊穿刺置管通过上述途径将药物直接灌入胆道, 利用其对胆固醇的强溶解性起到治疗作用, 国外开展较为普遍 (4) 体外震波碎石 (ESWL): 体外震波碎石是一种利用体外震波碎石机所产生的高能震波, 穿过人的皮肤和组织, 将能量聚集在结石部位, 使结石粉碎的技术体外震波碎石最初被用来击碎肾结石,20 世纪 80 年代中期有人将这一技术用于胆石症的治疗体外震波碎石可使患者免除手术的创伤和痛苦, 然而, 并不是所有胆石症的患者都可以用体外震波碎石治疗符合下列条件者才能考虑用此疗法 1 胆囊管通畅 ;2 无并发症 ;3 口服胆囊造影剂胆囊显影良好 ;4X 线上结石不显影, 其直径小于 30mm;5 结石的位置必须能让冲击波聚焦溶石剂联合应用可提高治疗成功率 ESWL 的禁忌证为 :1 妊娠 ;2X 线不透光结石 ;3 胆囊萎缩或胆囊壁增厚达 5mm 以上, 或有胆石的并发症 ;4 凝血机制障碍或近期使用抗凝药物 (5) 内镜治疗 : 胆总管结石内镜治疗的方法包括内镜下十二指肠乳头切开 (EST) 取石术内镜下乳头气囊扩张 (EPBD) 取石术和内镜下内置管或鼻胆管引流术 (ERBD 或 ENBD)( 图 1) 与传统的开腹手术相比, 内镜治疗充分体现了微创理念, 具有操作简单安全有效创伤小恢复快住院时间短且可重复取石等优点

EST 的适应证 :1 肝外胆管内异物, 如结石蛔虫癌栓黏液等 ;2 胆管末端梗阻, 如乳头良性狭窄奥迪括约肌功能紊乱 (SOD);3 急性化脓性胆管炎 ; 4 胆源性胰腺炎 ;5 胆瘘其中胆总管结石直径小于 2cm, 特别是胆囊已切除, 不伴有胆管狭窄的中老年患者尤其适合 EST 取石治疗 EST 后的取石治疗可根据结石大小选择性地应用 Dormia 金属网篮或气囊导管等配件,

16 EST 的适应证 :1 肝外胆管内异物, 如结石蛔虫癌栓黏液等 ;2 胆管末端梗阻, 如乳头良性狭窄奥迪括约肌功能紊乱 (SOD);3 急性化脓性胆管炎 ; 4 胆源性胰腺炎 ;5 胆瘘其中胆总管结石直径小于 2cm, 特别是胆囊已切除, 不伴有胆管狭窄的中老年患者尤其适合 EST 取石治疗 EST 后的取石治疗可根据结石大小选择性地应用 Dormia 金属网篮或气囊导管等配件, 对于大于 2cm 的结石, 应先行机械碎石处理后再行取石在 90% 以上的胆总管结石患者 ERCP 联合 EST 可成功取出结石, 并发症的发生率约为 5% EPBD 的适应证 : 年轻, 结石较小 (<1cm); 有出血倾向或胆囊健存的病人 ; 巨大乳头旁或乳头内憩室 ;Billroth-Ⅱ 术后胆管结石患者胆总管结石内镜治疗后预防感染可行 ENBD 对一次性难以取净的巨大结石, 或伴有重症感染者可先选择 ENBD 或 ERBD 治疗, 待症状改善病情稳定后再行内镜取石或外科手术治疗胆道镜取石术包括 : 经 T 形管窦道取石术及经皮经肝胆道镜取石术 (PTCS)

17 前者要求在胆道术后 4~6 周进行, 主要适用于胆道术后留置 T 形管患者的胆管残余结石的处理 PTCS 是在经皮经肝胆道引流术 (PTCD) 的基础上行窦道扩张后的胆道镜取石, 适合于近端胆管或少数肝内胆管结石的治疗胆道镜取石时, 小结石可直接经网篮取石, 结石较大者可联合机械液电或激光碎石对于数量多结石大, 常规取石治疗困难的复杂性胆管结石的患者, 可采用内镜腹腔镜胆道镜三镜联合的方式治疗 (6) 经皮肝穿刺胆道引流术 (PTCD): 对结石造成的胆管严重梗阻者或化脓性胆管炎者, 可先行 PTCD 术, 以引流胆道降低胆道压力控制感染减少病死率赢得手术时间等 3. 手术治疗 (1) 腹腔镜 :1987 年法国医生 Philpe Mouret 完成第 1 例腹腔镜胆囊切除术 (LC), 至今 LC 已成为治疗胆囊结石的首选术式近 20 年来, 随着胆道技术及腹腔镜技术的发展和普及, 腹腔镜技术已经应用于治疗肝内外胆管结石 1 腹腔镜胆囊切除术 (LC):LC 具有切口小美观患者痛苦小住院时间短恢复快以及并发症少等优点, 在有症状的胆囊结石的治疗上已经逐步取代传统的开腹胆囊切除术 LC 是腹部外科发展史上的一个新的里程碑 LC 不适合急性胆囊炎并发化脓坏疽或穿孔以及胆囊周围广泛粘连者 2 腹腔镜下胆道探查术 (LCBDE): 是在 LC 基础上近年来逐渐发展起来的一项技术, 适合于胆囊和 ( 或 ) 肝外胆管结石的患者, 即在完成 LC 后即刻经胆囊管断端或胆总管切口行胆总管的胆道镜探查并取石该手术方法要求术者既要有丰富的胆道外科经验, 又能熟练掌握腹腔镜及胆道镜的操作技术 (2) 开腹手术治疗 : 本法以前是治疗该病惟一有效的方法近年来, 随着非手术疗法的开展, 手术率有所降低, 但仍为常规疗法主要的手术治疗适应证有 1 胆管结石伴有严重梗阻感染中毒性休克, 或有肝脏并发症者 ;2 并发急性化脓性胆囊炎, 经治疗无效, 即将危及生命者 ;3 长期发作的感染梗阻经非手术治疗无效者, 应以手术治疗为宜 ;4X 线造影发现胆道有机械性梗阻 ( 狭窄或结石嵌顿 ) 者 ;5 胆结石伴有严重胆囊病变者, 如较大的胆囊结石, 症状发作频繁, 胆囊管结石造成嵌顿引起积水积脓, 急性化脓性及坏疽性胆囊炎或穿孔伴有弥漫性腹膜炎等除胆囊切除术和胆总管探查取石术外, 对于胆总管结石伴有难

18 以解除的胆总管狭窄或缩窄性乳头炎, 而近端胆管明显扩张者, 可施行胆总管十二指肠吻合术或胆管空肠 Roux-y 吻合术肝叶切除术适用于肝内胆管结石多局限于一侧肝叶 ( 段 ) 内, 不能采用其他手术取净结石, 或肝组织有萎缩, 应切除病变肝叶 ( 段 ), 以根除病灶预后胆石症虽为良性疾病, 但各种治疗方法的效果至今仍不够满意非手术治疗虽然能短期内将患者已形成的结石部分或完全溶化排出或取净, 但成功率较小, 且代价太大 ( 不良反应并发症及价格昂贵 ), 再者, 不能根本解决结石的复发, 尤其对胆红素类肝内外胆管结石而手术治疗虽然能较彻底地清除结石本身及其发源地, 但手术的并发症仍较高, 手术治疗胆管结石, 尤其肝内胆管结石仍有下列常见的并发症及一定的病死率 1. 术中胆管损伤根据国内统计, 胆囊切除合并胆管损伤者约占 0.17%~ 7.14% 术中能及时发现者仅 30%, 多数患者发现较晚, 病情严重者可因治疗延误而死于并发症发生原因多为医源性者, 发生后处理较困难, 需及时行各种修补成形术关键在于加强对年轻医生的技术训练及指导 2. 胆囊切除术后综合征指胆囊切除术后, 患者感觉仍然存在与原胆道疾病有关的症状本症多见于 50 岁左右的女性其发生反映出术前对病情观察和判断的不足每个患者实际是由不同的原因引起的有些可能本来就不是胆道病作了手术 ; 有些可能是医源性的, 例如胆囊胆囊管残端炎或胆管狭窄 ; 还有部分可能与术中未发现的残留结石或十二指肠乳头狭窄有关应仔细进行各种造影检查, 针对原因分别进行治疗 3. 结石残留和复发临床上以手术后 2 年为限, 区分残留或复发结石多数在术后 T 管造影时发现应争取用胆道镜经 T 管窦道取石, 如有困难还可经冲洗溶石或经内镜切开括约肌从远端取石也可综合体内碎石等手段清除残留结石复发结石常为多发性者通常合并胆管扩张及远端狭窄有些与前次手术金属探子损伤有关此外缝线异物也是结石复发的原因约占 30% 4. 胆石与胆囊癌虽然两者的确切病因尚未彻底了解, 但两者在许多方面有显著相关例如胆囊结石与胆囊癌同是老年女性及肥胖病患者的常见病另外, 胆囊癌患者中约 75%~90% 有胆石症尤其是单个体积较大的胆囊结石, 容易

19 诱发恶变有的研究已证实胆石中的胆汁酸盐具有强致癌作用, 故一种看法认为 : 胆囊癌是由于胆囊黏膜长期经受胆汁酸盐刺激所致如在我国西北, 胆固醇性胆囊结石发生率高的地区同时发现胆囊癌发生率也很高, 便是证据此外, 结石长期滞留在胆道内还可引起继发胰腺及肝脏损害等. 预后远不如胆囊结石预防胆囊结石的一级预防主要有以下 2 方面 :1 由于胆囊结石的形成与胆汁中胆固醇浓度过饱和有关, 因此, 控制饮食中胆固醇的过多摄入是维持胆汁保持一定稳定性的重要手段在日常生活中, 合理调整膳食结构, 少食含胆固醇较多的脂肪类食物, 多食富含高蛋白的食物蔬菜及新鲜水果, 妊娠期妇女尤其要引起足够的重视另外, 平时要进行适当的体育锻炼, 以防止脂肪在体内过度积存 2 每年应定期体检, 包括肝胆 B 超检查, 便于早期发现早期治疗肝内胆管结石主要是针对继发性肝内胆管结石而言, 肝外胆管结石及胆道蛔虫病是引起肝内胆管结石的主要原因因此, 肝内胆管结石的一级预防主要有以下两方面 :1 积极治疗肝外胆管结石的同时, 预防肝内胆管结石的发生明确诊断后应尽早手术探查胆总管, 取净结石, 通畅胆汁引流, 同时早期应用敏感抗生素, 积极有效地控制胆道感染胆汁引流通畅和控制胆道感染是预防肝内胆管结石的重要环节 2 防治胆道蛔虫症胆道蛔虫病是肝胆管结石的重要成因, 对其的防治不容忽视

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µ¨Ê¯Ö¢ 疾病名胆石症英文名 cholelithiasis 缩写别名胆石病 ICD 号 K80 概述胆石症 (cholelithiasis) 是世界范围的常见病, 我国也不例外, 其发病率随年龄增长而增高近 20 余年来, 随着影像学 (B 型超声 CT 及 MRI 等 ) 检查的普及, 在自然人群中, 胆石症的发病率达 10% 左右, 国内尸检结果报告, 胆石症的发生率为 7% 随着国人的生活条件及营养状况的改善,