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Chinese Journal of General Surgery 第 5 卷第 3 期 016 年 3 月 Vol.5 No.3 Mar. 016 专题研究 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.016.03.003 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.016.03.003 Chinese Journal of General Surgery, 016, 5(3):31 36.

1 Chinese Journal of General Surgery 第 5 卷第 3 期 016 年 3 月 Vol.5 No.3 Mar. 016 专题研究 doi: /j.issn Chinese Journal of General Surgery, 016, 5(3): 梗阻型轻症急性胆源性胰腺炎不同治疗方式的疗效分析柳志王俊吕品蒋波段小辉张红辉陈勇治湖南师范大学第一附属医院 / 湖南省人民医院肝胆外科湖南长沙摘要目的探讨梗阻型轻症急性胆源性胰腺炎 MABP 的最佳治疗方案方法回顾性分析年收治的 13 例梗阻型 MABP 患者的临床资料其中 35 例行以内镜逆行胆胰管造影为基础的微创治疗内镜组 43 例行腹腔镜下胆囊切除胆总管探查术腹腔镜组 54 例行开腹手术开腹组比较各组的相关临床指标结果内镜组腹腔镜组开腹组间的腹痛缓解时间 3.31 d vs d vs d 白细胞恢复正常时间 4.0 d vs d vs. 8.7 d 差异均有统计学意义均 P<0.05 内镜组与腹腔镜组的血淀粉酶恢复正常时间 3.6 d vs d 住院时间 9.49 d vs d 差异无统计学意义均 P>0.05 但均短于开腹组 4.35 d 9.30 d 均 P< 组的治愈率均为 100% 均无死亡病例并发症发生率差异无统计学意义 P>0.05 内镜组术后 1 年内胰腺炎复发率 4.86% 明显高于腹腔镜组 % 和开腹组 1.85% 均 P<0.05 但后两组间差异无统计学意义 P>0.05 结论对于梗阻型 MABP 在大多数情况下腹腔镜途径是解除胆道梗阻的首选方法关键词胰腺炎胆汁淤积胰胆管造影术内窥镜逆行腹腔镜中图分类号 R657.5 Efficacy analysis of different treatment methods for obstructive mild acute biliary pancreatitis LIU Zhi, WANG Jun, LU Pin, JIANG Bo, DUAN Xiaohui, ZHANG Honghui, CHEN Yongzhi (Department of Hepatobiliary Surgery, Hunan Provincial People s Hospital/the First Affiliated Hospital, Hunan Normal University, Changsha , China) Abstract Objective: To investigate the best treatment choice for obstructive mild acute biliary pancreatitis (MABP). Methods: The clinical data of 13 patients with obstructive MABP treated during 008 to 014 were retrospectively analyzed. Of the patients, 35 cases underwent minimally invasive surgery based on endoscopic retrograde cholangiopancreatography (endoscopic group), 43 cases underwent laparoscopic cholecystectomy and common bile duct exploration (laparoscopic group) and 54 cases underwent open surgery (laparotomy group). The relevant clinical variable among the three groups were compared. Results: In endoscopic group, laparoscopic group and laparotomy group, the time to relief of abdominal pain 基金项目湖南省科学技术厅科技计划资助项目 014FJ3033 湖南省教育厅高校科研计划资助项目 15C0836 湖南省卫生厅科研计划资助项目 B 收稿日期修订日期作者简介柳志湖南师范大学第一附属医院 / 湖南省人民医院硕士研究生主要从事肝胆胰外科方面的研究通信作者王俊 @139.com 吕品 lvpinhn@163.com 31

2 3 第 5 卷 (3.31 d vs d vs d) and time for white blood cells to return to normal level (4.0 d vs d vs. 8.7 d) were statistically different between each of them (all P<0.05); in endoscopic group and laparoscopic group, the time for recovery of blood amylase (3.6 d vs d) and length of hospital stay (9.49 d vs d) showed no statistical difference (both P>0.05), but were all shorter than that in laparotomy group (4.35 d and 9.30 d) (both P<0.05). In the 3 groups, the cure rate was 100% and no death occurred, and the incidence of complications showed no statistical difference between them (P>0.05); the incidence of recurrent pancreatitis within one year after operation in endoscopic group (4.86%) was significantly higher than that in laparoscopic group (%) and laparotomy group (1.85%) (both P<0.05), but showed no statistical difference between the latter two groups (P>0.05). Conclusion: For most cases of obstruction MABP, the laparoscopic approach is the preferred method to relieve biliary obstruction. Key words Pancreatitis; Cholestasis; Cholangiopancreatography, Endoscopic Retrograde; Laparoscopes CLC number: R657.5 急性胆源性胰腺炎 acute biliary pancreatitis ABP 是我国最常见胰腺炎类型 [1] 有胆囊结石或胆囊炎合并胆总管结石或胆总管扩约占我国急张 85例有胰腺肿胀胰周渗液等间质水肿型胰性胰腺炎的50%~75% 而轻症急性ABP mild 腺炎表现全组病例符合Balthazar CT分级的A acute biliary pancreatitis MABP 占ABP的绝大 B C级 APACHE-II评分<8 部分其中梗阻型MABP需紧急解除胆道梗阻的 1. 诊断标准 1..1 ABP 的诊断标准若不及时有效解除胆道梗阻可能发展成重症ABP [1] 符合中华医学会外科学 severe acute biliary pancreatitis SABP 分会胰腺外科学组急性胰腺炎诊治指南 014 故对梗阻型MABP的及时诊断选择合适的治疗方中 AP 的诊断标准式能提高治愈率加快患者的恢复减少患者的项即可诊断 AP ⑴ 与 AP 相符合的腹痛 [] [1] 临床上符合以下 3 项特征中的痛苦降低复发率笔者回顾性分析年 ⑵ 血清淀粉酶和或脂肪酶活性至少高于正常 9月 014年8月本院的收治的13例梗阻型轻症急上限值 3 倍 ⑶ 腹部影像学检查符合 AP 影像学性ABP患者的临床资料并进行随访探讨梗阻型改变影像学检查提示胆囊结石胆管结石或扩张 MABP的最佳治疗方案合并 AP [] 1.. 胆道持续梗阻的诊断标准 1 资料与方法 [3] ⑴ 实验室检查总胆红素和直接胆红素持续升高 ⑵ 影像学检查发现胆总管结石或胆总管扩张 ⑶ 胃肠减压时 1.1 一般资料本组男45例女87例年龄15~73 平均53 岁胃管无胆汁引出 ⑷ 术中证实胆总管结石的存在发病至入院时间3 h至15 d 13例均有不同程度 MAP 的诊断标准的上腹部疼痛或胀痛 79例Murphy征阳性或可疑类标准修订版共识 AP 中 MAP 的诊断标准阳性 6 5 例有胆囊结石病史 1 3 例总胆红素 3 0 ~ 无器官功能衰竭也无局部并发症或全身并发症 300 μmol/l 参考区间5.1~0.0 μmol/l 直接胆特指与 AP 有关的基础共存疾病如冠状动脉疾红素0~90 μmol/l 参考区间0~6.1 μmol/l 病或慢性肺部疾病加重 ⑵ APACHE-II 评分全组血淀粉酶 ~ U / L 参考区间 ~ <8 Balthazar 分级 U/L 血脂肪酶600~4 100 U/L 参考区间 ~190.0 U/L 谷丙转氨酶50~500 U/L 参考区符合上述 ABP 胆道持续梗阻轻症胰腺炎的诊间9~50 U/L 碱性磷酸酶130~570 U/L 参考区断标准间45~15 U/L 经影像学检查 B超13例 CT 1.3 治疗方法非手术治疗 13例 MRCP 97例 ERCP 35例发现全组均 1..3 轻症胰腺炎 mild acute pancreatitis ⑴ 符合 01 年亚特兰大分 [6] [4] 既 [5] 为 A B C 级梗阻型 MABP 的入组条件 [3] 全组 13 例入院后均先行非手术治疗

3 柳志等梗阻型轻症急性胆源性胰腺炎不同治疗方式的疗效分析第3期一般治疗包括禁食胃肠减压药物治疗包括解痉镇痛蛋白酶抑制剂和胰酶抑制治疗如生长抑素及其类似物液体复苏维持水电解质平衡和加强监护治疗使用敏感抗生素抗感染 1.3. 手术治疗在非手术治疗治疗的同时积极准备手术治疗 13 例梗阻型轻症急性 ABP 在入院 48 h 内均行手术解除胆道梗阻其中 43 例行腹腔镜下胆囊切除腹腔镜胆总管探查术 laparoscopic common bile duct exploration plus laparoscopic cholecystectomy LCBDE+LC T 管引流术腹腔冲洗引流 54 例行开腹胆囊切除胆总管切开取石 T 管引流术打开小网膜腔探查胰腺小网膜腔灌洗引流 35 例行内镜逆行胆胰管造影 ERCP 内镜下鼻胆管引流 ENBD 内镜下乳头括约肌切开术 EST 1.4 观察指标对比梗阻型MABP不同治疗方式腹痛缓解时间白细胞恢复正常时间血清淀粉酶恢复时 33 表 1 3 组患者的一般资料 [n % ] General data of the three groups of patients [n(%)] 内镜组腹腔镜组开腹组 P 项目 χ n=35 n=43 n=54 年龄岁 0~ ~ ~ ~ 性别男女 APACHE-II 评分 Balthazar CT 分级 A B C Table 1 间住院时间治愈率并发症发生率病死率术后1年内胰腺炎复发率 1.5 统计学处理采用统计软件SPSS 13.0进行数据处理采用非参数检验中的Kruskal-Wallis H检验进行3组等. 临床指标比较 ⑴ 腹痛缓解时间内镜组 3.31±1.13 d 腹腔镜组 3.84±0.87 d 开腹组 7.65±1.17 d 差异均有统计学意义均 P< 0.05 ⑵ 白细胞恢级资料的比较采用单因素方差分析对3组均值进复正常时间内镜组 4.0±0.93 d 腹腔镜组行比较在确定方差齐性后使用LSD法进行两组 5.35±1.04 d 开腹组 8.7±0.9 d 差间均值的比较采用行列χ 检验或者Fisher精确异均有统计学意义均 P< 0.05 ⑶ 血淀粉酶恢概率法进行3组样本率之间的比较 3组样本率有复正常时间内镜组 3.6±0.9 d 腹腔镜组统计学差异时使用χ 分割进行多组样本率的两 3.53±0.77 d 开腹组 4.35±0.97 d 内镜两比较 P< 0.05为差异有统计学意义组腹腔镜组与开腹组比较差异有统计学意义均P<0.05 内镜组与腹腔镜组比较差异无结果统计学意义 P> 0.05 ⑷ 住院时间腹腔镜组 9.30±1.10 d 内镜组 9.49±1.4 d 开腹.1 一般资料的比较内镜组腹腔镜组开腹组之间的年龄性组 14.07±1.34 d 内镜组腹腔镜组与开腹组别 Balthazar CT分级 APACHE-II评分无统计学与腹腔镜组比较差异无统计学意义 P>0.05 差异均 P> 0.05 具有可比性表1 表组别内镜组腹腔镜组开腹组 F P n 比较差异有统计学意义均P<0.05 内镜组表 3 组患者的临床指标比较 Table Comparison of the clinical variables among the three groups of patients 腹痛缓解时间 d 白细胞恢复正常时间 d 血淀粉酶恢复时间 d 3.31± ± ± ± ± ± ± ± ± 住院时间 d 9.49± ± ±

4 34 第 5 卷.3 手术预后比较内镜组腹腔镜组开腹组的治愈率均为的常见病因 CT主要用于观察胰腺的病变严重程 100% 并发症发生率分别为.86%.3% 度用来评估并发症和病死率的发生率 [16] MRCP 5.56% 病死率均为0 比较差异均无统计发现胆总管结石的敏感性是85%~90% 特异性是学意义均P>0.05 内镜组腹腔镜组开腹 93%~95% [17] 因此本组97例患者内镜治疗的组的术后1年内胰腺炎复发率分别为4.86% 0 35例因行ERCP未行MRCP 均行MRCP检查全 1.85% 腹腔镜组与开腹组比较差异无统计学意组均证实存在不同程度胆道梗阻义 P> 0.05 内镜组术后1年内胰腺炎复发率均高于腹腔镜组开腹组差异有统计学意义均 3. 梗阻型 MABP 不同治疗方式的疗效分析对于不伴胆道梗阻的MABP往往可以先现行保 P< 0.05 表3-4 守治疗待病情好转或稳定后择期行胆囊切除 [18] 不能发现<4 mm的小结石而这种小结石又是ABP 对于伴有胆道梗阻的MABP 应及时解除胆道梗表 3 各组患者术后指标比较 % Table 3 Comparison of the postoperative variables among the three groups of patients (%) 术后 1 年内复组别治愈率并发症率病死率发率内镜组 ) 腹腔镜组 10.3 开腹组阻 [1] 对于防止胰腺进一步坏死至关重要保守治疗往往不能迅速解除胆道梗阻内镜虽能短时间内有效解决胆道梗阻但胆源性胰腺炎的病因未解决单纯内镜治疗出院后胰腺炎复发率高达 3%~61% 在出院后6周内是复发高峰时间 [] 内镜治疗后需二期行胆囊切除才能减少胰腺炎的复发 [18] 延长了治疗周期 [19] 本内镜组的 3 5 例患者表 4 各组患者胰腺炎复发率的两两比较 Pairwise comparison of pancreatitis recurrence rate among the three groups of patients P1) 对比组 χ 内镜组 vs. 腹腔镜组.8 <0.015 内镜组 vs. 开腹组 4. <0.015 开腹组 vs. 腹腔镜组 0.80 >0.015 注 1 此处使用 χ 分割 P<0.015 差异有统计学意义 Note: 1) Using partitioning χ method, P-value set at <0.015 Table 4 行EST治疗出院后1年内有15例复发其中7例再次行内镜治疗后二期行预防性胆囊切除而治愈其中有5例因胰腺炎反复发作最后行腹腔镜胆囊切除 3例或LCBDE 例治愈其中有3例由于胰腺炎复发而发展成重症胰腺炎最后通过行开腹胆囊切除胆总管切开取石胰腺背膜松解术坏死组织清除引流术才治愈内镜组有1例行 EST治疗后出现十二肠出血最后经内镜下止血禁食抑酸护胃等营养支持治疗后治愈有4例因 3 讨论 Oddi括约肌水肿明显先行单纯鼻胆管引流抗感染治疗一段时间待水肿消退后再行EST治疗这 3.1 ABP 的发病机制及影像学检查 ABP发病的危险因素包括<5 mm的多发小结 [7] [8] 些都明显增加了患者的经济负担延长患者的住院时间此外 ERCP并发症包括胰腺炎出血石管径较大的胆囊管 A B P 的发病机制错综十二指肠穿孔 Oddi括约肌术后狭窄 Oddi括约复杂包括胆石胆泥阻塞Vater壶腹导致胆胰肌功能障碍致返流性胆管炎 [19] A B P 大多数为中 [9] 液返流和胰腺外分泌的分泌液流出受阻较为广泛接受的发病机制是胆石移动学说等 [11] [10] 徐贤刚老年女性患者 [0] 往往合并基础疾病由于胰腺炎本身基础疾病开腹手术的多重打击易认为早期Oddi括约肌基础压升高收缩峰压引发全身性炎症反应综合征和多器官功能不全综降低可能是胆道不全性梗阻时易诱发ABP的重要合征 [1] 且传统开腹手术风险大创伤大恢复机制之一但ABP具体机制至今仍不明确在90% 慢费用高 [] 本开腹组 5 4 例腹痛缓解住院时的ABP的患者粪便中可找到胆石 [1] 说明与胆石病密切相关因ABP发病的解剖基础为共同通道 [13] 间明显比内镜组腹腔镜组长患者痛苦大恢复慢还有1例胆汁漏例切口感染并发症最因此ABP的治疗首先需鉴别有无胆道梗阻此时影后虽经通畅引流治愈但增加患者的痛苦延长像学对明确有无胆道梗阻显得尤为重要 ABP往了住院时间已有充分的证据证明对于合并胆往肠蠕动明显减慢导致B超易受肠气干扰现胆总管结石的敏感性只有5%~60% [15] [14] 发总管结石的轻型胰腺炎腹腔镜胆囊切除加腹腔 B超常镜胆总管探查是安全有效的方法 [, 3-4] 腹腔镜胆

5 第3期柳志等梗阻型轻症急性胆源性胰腺炎不同治疗方式的疗效分析 35 总管探查应用于临床已经超过了 0 多年 [1] 技术 Association. Guidelines for the diagnosis and treatment of acute 已经十分成熟在处理胆管结石方面可以达到 pancreatitis (014 edition)[j]. Chinese Journal of Digestive Surgery, ERCP的安全性和有效性 [4] 甚至有学者 [5-6] 认为 015, 53(1): 腹腔镜在治疗再次胆道手术的胆总管结石方面具有安全有效且出血量少术后感染率低恢复快的优点本腹腔镜组的43例无1例中转开腹虽发生1例皮下气肿并发症但患者并无特殊不适保守治疗治愈而且并未延长住院时间 43例全部治愈其住院时间与内镜组相当明显短于开腹组腹痛缓解时间白细胞恢复正常时间血清淀粉酶恢复正常时间也少于开腹组其 [] Yokoe M, Takada T, Mayumi T, et al. Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis: Japanese Guidelines 015[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 015, (6): [3] 张奇, 孙备梗阻型胆源性胰腺炎内镜治疗时机的选择[J]. 中国普通外科杂志, 008, 17(3): Zhang Q, Sun B. The timing of endoscopic therapy of obstructive acute biliary pancreatitis[j]. Chinese Journal of General Surgery, 008, 17(3): [4] Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute 术后1年内胰腺炎复发率明显低于内镜组所以腹 pancreatitis--01: revision of the Atlanta classification and 腔镜组不仅患者恢复快而且大大减少患者二次 deﬁnitions by international consensus[j]. Gut, 013, 6(1): 手术的痛苦 [5] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组. 急性胰腺炎的临床诊 3.3 本临床研究的局限性不同治疗方式有其适应证和禁忌证不同医断及分级标准(1996年第二次方案)[J]. 中华外科杂志, 1997, 生的专业不同腹腔镜操作水平不同患者的意 Division of Pancreatic Surgery, Branch of Surgery, Chinese Medical 愿不同选择的治疗方式有所倾向比如菅志远 Association. The clinical diagnosis and grading of acute pancreatitis 等 [ 7 ] 认为对于<60岁的患者应尽量避免施行EST (1996)[J]. Chinese Journal of Digestive Surgery, 1997, 35(1):773- 对于胆总管直径>8 mm的患者 LCBDE可作为首选 EST适用于老年胆总管过于细小的患者索运生等 [8]提出胆总管直径 > 4 m m 为 L C B D E 一期缝合术的适应证之一张智勇等 [9]认为 L C B D E 的适应证是 ⑴ 结石>1 cm胆管结石者 ⑵ 高位胆管结石包括肝内胆管结石者 ⑶ 嵌顿型胆管结石者 ⑷ 充满型胆管结石者 ⑸ 丧失行为能力的患者难以配合术者完成EST操作的胆管结石患者 ⑹ 有毕II式胃肠吻合手术史的胆管结石患者龙建武等 [30] 认为妊娠合并ABP患者早期内镜介入治疗安全有效尽管内镜组腹腔镜组开腹组之间的年龄性别 Balthazar CT分级 APACHE-Ⅱ 评分无统计学差异但不同医生针对不同患者选择的治疗方式有所倾向未达到真正的随机性原则故本临床研究有一定的局限性 35(1): [6] Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, et al. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis[j]. Radiology, 1990, 174(): [7] Venneman NG, Buskens E, Besselink MG, et al. Small gallstones are associated with increased risk of acute pancreatitis: potential beneﬁts of prophylactic cholecystectomy?[j]. Am J Gastroenterol, 005, 100(11): [8] Sugiyama M, Atomi Y. Risk factors for acute biliary pancreatitis[j]. Gastrointest Endosc, 004, 60():10-1. [9] Lerch MM, Aghdassi AA. The role of bile acids in gallstoneinduced pancreatitis[j]. Gastroenterology, 010, 138(): [10] Acosta JM, Ledesma CL. Gallstone migration as a cause of acute pancreatitis[j]. N Engl J Med, 1974, 90(9): [11] 徐贤刚, 石承先, 汤可立, 等. 豚鼠不全性胆道梗阻早期Oddi括约肌功能的变化[J]., 015, 4():1-5. 综上所述对于大多数的梗阻型MABP患者 Xu XG, Shi CX, Tang KL, et al. Changes of function of sphincter LC+LCBDE具有微创治愈率高并发症少病 of Oddi after short-term partial bile duct obstruction[j]. Chinese 死率低复发率低患者痛苦少恢复快的优 Journal of General Surgery, 015, 4():1-5. 点可作为治疗梗阻型MABP首选方法参考文献 [1] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组. 急性胰腺炎诊治指南 [1] Cucher D, Kulvatunyou N, Green DJ, et al. Gallstone pancreatitis: a review[j]. Surg Clin North Am, 014, 94(): [13] Acosta JM, Pellegrini CA, Skinner DB. Etiology and pathogenesis of acute biliary pancreatitis[j]. Surgery, 1980, 88(1): [14] Tenner S, Dubner H, Steinberg W. Predicting gallstone pancreatitis (014)[J]. 中华外科杂志, 015, 53(1): with laboratory parameters: a meta-analysis[j]. Am J Gastroenterol, Division of Pancreatic Surgery, Branch of Surgery, Chinese Medical 1994, 89(10): [15] Sugiyama M, Atomi Y. Endoscopic ultrasonography for diagnosing

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5-25袁宏钧.indd 第 24 卷第 5 期 2015 年 5 月碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of