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1 第 25 卷第 8 期 2016 年 8 月 Chinese Journal of General Surgery doi: /j.issn Chinese Journal of General Surgery, 2016, 25(8): Vol.25 No.8 Aug 专题研究不留置 T 管引流治疗胆囊结石并胆总管结石的临床疗效尹飞飞 1, 李学民 1, 段希斌 1, 王忠振 1, 李连涛 1, 杨鹏生 1, 梁马可 1, 孙世波 (1. 郑州大学附属郑州中心医院肝胆胰外科, 河南郑州 ;2. 哈尔滨医科大学附属第二医院普通外科, 黑龙江哈尔滨 ) 2 摘要目的 : 探讨不留置 T 管引流治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效方法 : 回顾性分析 2013 年 9 月 2014 年 9 月收治的 100 例胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料, 其中 45 例行腹腔镜胆囊切除 (LC)+ 胆总管探查胆道一期缝合术 ( 一期缝合术组 ),55 例行 LC+ 经内镜下十二指肠乳头括约肌切开术 ( 括约肌切开术组 ); 所有患者随访 12~24 个月对比分析两组患者的相关临床资料结果 : 两组术前年龄性别胆红素转氨酶及胆管结石直径差异均无统计学意义 ( 均 P>0.05), 但一期缝合术组胆总管扩张直径明显大于括约肌切开术组 (P<0.05) 100 例均顺利完成手术术后痊愈出院两组患者术后第 1 天均可下床活动, 手术时间总住院时间结石残余情况差异均无统计学意义 ( 均 P>0.05); 但一期缝合术组术中出血量术后禁食水时间术后住院时间住院费用均少于括约肌切开术组 ( 均 P<0.05); 并发症方面, 一期缝合术组术后胆汁漏 5 例, 括约肌切开术组术后急性胰腺炎 6 例, 差异有统计学意义 ( 均 P<0.05) 结论 : 不留置 T 管引流的腹腔镜胆总管探查胆道一期缝合术, 可保留 Oddi 括约肌功能避免长期留置 T 管, 更显微创技术优势, 是一种有效可行的术式, 值得临床应用关键词胆囊结石病 ; 胆总管结石 ; 腹腔镜 ; 胆道外科手术中图分类号 :R657.4 Clinical efficacy of T-tube-free approach in treatment of gallbladder stones and concomitant common bile duct stones YIN Feifei 1, LI Xuemin 1, DUAN Xibin 1, WANG Zhongzhen 1, LI Liantao 1, YANG Pengsheng 1, LIANG Make 1, SUN Shibo 2 (1. Department of Hepatopancreatobiliary Surgery, Affiliated Zhengzhou Central Hospital, Zhengzhou University, Zhengzhou , China; 2. Department of General Surgery, the Second Affiliated Hospital, Harbin Medical Univerisity, Harbin , China) Abstract Objective: To investigate the clinical efficacy of T-tube-free approach in treatment of patients with gallbladder stones and concomitant common bile duct (CBD) stones. Methods: The clinical data of 100 patients with gallbladder stones and CBD stones treated during September 2013 to September 2014 were retrospectively studied. Of the patients, 45 cases underwent laparoscopic cholecystectomy (LC), common bile duct exploration and primary suture (primary closure group), and 55 cases 基金项目 : 河南省郑州市普通科技攻关资助项目 ( ) 收稿日期 : ; 修订日期 : 作者简介 : 尹飞飞, 郑州大学附属郑州中心医院住院医师, 主要从事肝胆胰外科及腹腔镜微创外科方面的研究通信作者 : 李学民, zzlxm@msn.com 1112

2 第 8 期尹飞飞, 等 : 不留置 T 管引流治疗胆囊结石并胆总管结石的临床疗效 1113 Key words were subjected to LC and endoscopic sphincterotomy (sphincterotomy group). All patients were followed-up for months. The relevant clinical variables between the two groups were compared and analyzed. Results: There was no statistical difference in gender, age, bilirubin and transaminase levels and mean diameter of the CBD stones between the two groups (all P>0.05), but the mean diameter of the dilated CBD in primary closure group was significantly larger than that in sphincterotomy group (P<0.05). All the 100 patients successfully underwent operation and were discharged after recovery. In all patients, ambulation was resumed on postoperative day one, and no statistical difference was noted in operative time, total length of hospital stay and remnant stones (all P>0.05), but the intraoperative blood loss, time to postoperative food and water consumption, length of postoperative stay and hospitalization costs were all reduced in primary closure group compared with sphincterotomy group (all P<0.05). As for complications, postoperative bile leakage occurred in 5 cases in primary closure group, and postoperative acute pancreatitis occurred in 6 cases in sphincterotomy group, and both differences had statistical significance (both P<0.05). Conclusion: Laparoscopic common bile duct exploration and primary suture without T-tube drainage can preserve the function of sphincter of Oddi and avoid long-term T-tube placement, which shows the benefits of the minimally invasive techniques, and it is an effective and feasible approach worthy of clinical use. Cholecystolithiasis; Choledocholithiasis; Laparoscopes; Biliary Tract Surgical Procedures CLC number: R657.4 胆总管结石 (choledocholithiasis) 是普外科常见病之一, 其患病率随着年龄的增长而增加胆道外科微创技术的不断发展, 使胆总管结石的治疗目前已趋于多样化 [1] 传统方式是胆总管切开取石置 T 管引流术, 但术后长期留置 T 管不仅给患者的生活护理带来不便, 同时也会造成大量胆汁电解质等的丢失, 不利于患者术后恢复 [2] 最小的创伤和最好的疗效也是医患人员不断追求的目标为了避免术后留置 T 管, 也更能显出微创技术优势, 笔者回顾性分析了腹腔镜胆总管探查胆道一期缝合术 (1aparoscopie common bile duct exploration and primary suture,lbeps) 和经内镜下十二指肠乳头括约肌切开术 (endoscopic duodenal papilla sphincterotomy,est) 治疗胆总管结石的临床疗效, 现报告如下 1 资料与方法 1.1 一般资料收集 2013 年 9 月 2014 年 9 月郑州大学附属郑州中心医院肝胆胰外科和哈尔滨医科大学附属第二医院胆道腹腔镜外科收治的 100 例胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料, 其中 45 例行腹腔镜胆囊切除术 (LC)+LBEPS( 一期缝合术组 ), 另 55 例行 LC+EST( 括约肌切开术组 ) 一期缝合术组 45 例入组标准为 : 术前经 B 超 MRCP 等检查确诊为胆囊结石合并胆总管结石, 无肝内胆管结石, 胆总管扩张直径 0.8 cm [3], 胆管无狭窄及占位, 术中胆道探查显示胆管远端通畅而括约肌切开术组入组标准为 : 术前影像学检查明确诊断为胆囊结石并胆总管结石, 且无肝内胆管结石所有患者均有不同程度的腹痛黄疸或发热等症状, 无合并急性梗阻性化脓性胆管炎及急性胰腺炎, 既往均无上腹部手术史及明显手术禁忌证 1.2 手术方法 LC+LBEPS 采用气管插管全麻, 常规法游离胆囊三角显露胆囊管, 分离结扎胆囊动脉及胆囊管, 胆囊管暂不切断游离胆总管前方浆膜, 于胆囊管与肝总管汇合下约 1 cm 处纵行切开胆总管前壁, 置入胆道镜进行探查在胆道镜直视下加压冲洗, 置入网篮取石或体内冲击波碎石仪碎石并取石再次探查胆总管肝总管左右肝管及二级胆管, 以保证无结石残留且胆总管远端通畅使用可吸收薇桥线连续锁扣或间断缝合胆总管切口游离并切除胆囊, 冲洗术区, 仔细观察局部有无出血及胆汁渗漏置 2 根引流管分别放于肝下及文氏孔处 LC+EST 麻醉满意后, 在内镜下插入造影导管胆胰管显影, 显露胆管扩张及结石充盈缺损情况将切开刀插入胆总管内, 沿十二指肠乳头开口 11 点钟方向逐步切开, 在 X 线监视下应用取石网篮进行取石在导丝引导下置入鼻胆管引流,

3 1114 第 25 卷见胆汁流出后给予固定术后根据病情情况择期常规行 LC 术 1.3 统计学处理数据结果均采用 SPSS 18.0 软件包进行统计学分析计量资料用均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 采用 t 检验 ; 计数资料采用 χ 2 检验 ;P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 两组临床资料比较两组患者的术前一般资料 ( 年龄性别胆红素转氨酶及胆管结石直径 ) 手术时间及总住院时间方面差异均无统计学意义 ( 均 P>0.05); 而两组患者的胆总管扩张直径差异有统计学意义 (P<0.05)( 表 1) 100 例患者均顺利完成手术, 无中转开腹病例, 术后均痊愈出院两组患者术后第 1 天均可下床活动, 同时一期缝合术组的术中出血量术后禁食水时间术后住院时间住院费用要明显少于括约肌切开术组, 组间差异均有统计学意义 ( 均 P<0.05)( 表 2) 表 1 两组患者术前临床资料 (x±s) Table 1 Preoperative clinical data of the two groups of patients (x±s) 临床资料一期缝合术组括约肌切开术组 (n=45) (n=55) P 年龄 ( 岁 ) 52.5± ± 性别 ( 男 / 女 ) 24/21 26/ 直接胆红素 (μmol/l) 32.99± ± 总胆红素 (μmol/l) 49.80± ± ALT(U/L) ± ± AST(U/L) 81.57± ± 胆管结石直径 (cm) 0.64± ± 胆总管扩张直径 (cm) 1.30± ± 表 2 两组患者术中及术后临床资料 (x±s) Table 2 Intra- and postoperative variables of the two groups of patients ( x±s) 指标一期缝合术组括约肌切开术组 (n=45) (n=55) P 手术时间 (min) 104.5± ± 术中出血量 (ml) 39.0± ± 术后禁食水时间 (h) 52.0± ± 总住院时间 (d) 10.86± ± 术后住院时间 (d) 6.00± ± 住院费用 ( 元 ) ± ± 术后胆汁漏 [ n(%)] 5(11.1) 0(0.0) 结石残余例数 [ n(%)] 0(0.0) 2(3.6) 术后并发急性胰腺炎 [ n(%)] 0(0.0) 6(10.9) 术后并发症及处理一期缝合术组术后并发胆汁漏 5 例, 经过通畅引流保守治疗 3~5 d 后均痊愈 ; 括约肌切开术组术后并发急性胰腺炎 6 例, 经过抑制胰液分泌等治疗病情好转后择期行 LC 术 ; 两组术后并发胆汁漏及急性胰腺炎情况有统计学差异 ( 均 P<0.05) ( 表 2) 2.3 随访术后两组患者均随访 12~24 个月, 括约肌切开术组术后并发结石残余 2 例, 其中 1 例行二次 EST 术取石, 另 1 例行腹腔镜下胆总管探查 T 管引流术,2 例均痊愈出院 ; 随访期间未见胆管狭窄胆管炎等其他并发症发生 3 讨论胆总管结石是普外科常见病之一, 目前对其治疗已趋于多样化, 既有传统开放手术, 也包含内窥镜腹腔镜等在内的各种微创治疗方法腹腔镜胆总管探查 T 管引流术 (laparoscopic choledocholithotomy T-tube drainage,lctd) 已是较为成熟的外科术式, 但术后 T 管的留置给患者及家属在生活护理上造成诸多不便, 且会带来 T 管相关弊端 [4-5] 为了更显微创技术优势, 本研究着重探讨了 LBEPS 和 EST 治疗肝外胆管结石的临床疗效结果表明 LBEPS 对肝外胆管结石的治疗是安全可行的, 术中配合应用纤维胆道镜取石网篮等可提高结石的清除率, 且在胆道镜直视下扩大了胆道探查和取石的范围, 对高位胆管结石治疗亦有效相比 EST,LBEPS 既可同时处理胆囊结石肝外胆管结石, 也能保留 Oddi 括约肌功能的完整性, 避免了术后并发反流性胆管炎可能另外,LBEPS 能避免二次麻醉二次手术, 相应就减少了患者术前的紧张情绪, 利于患者术后快速恢复, 且术后不予置 T 管引流, 能够最大程度的体现出微创技术优势, 也符合加速康复外科 (enhanced recovery after surgery,eras) 的基本理念 3.1 术后并发胆汁漏胆汁漏是肝胆外科常见的术后并发症之一, 一般认为腹腔引流管引出胆汁 100 ml/24 h, 或者超声提示腹腔或盆腔积液并经穿刺证实为胆汁即可判定为胆汁漏 [6] 本研究一期缝合术组术后胆汁漏发生率为 11.1%, 而括约肌切开术组未见胆汁

4 第 8 期尹飞飞, 等 : 不留置 T 管引流治疗胆囊结石并胆总管结石的临床疗效 1115 漏病例发生, 两组术后并发胆汁漏情况差异有统计学意义 (P<0.05) 一期缝合术组 5 例胆汁漏, 经过腹腔引流管的通畅引流, 引流量逐渐减少, 同时给予抑酸抑制胰液分泌等保守治疗 3~5 d 后漏胆停止若术后引流不畅, 可经彩超引导下置管引流, 若胆汁漏较严重者需行经内镜鼻胆管引流术 (ENBD) 甚至再次手术本组使用 4-0 或 5-0 可吸收缝线缝合胆总管时,40 例给予连续锁扣缝合,5 例行间断缝合, 其中 3 例胆汁漏发生于间断缝合组, 术后胆汁漏的发生率要显著高于连续锁扣缝合组, 考虑其可能与间断缝合过程中反复牵拉缝线及进针出针等有关对于胆总管探查取石后胆道一期缝合, 笔者建议采取连续锁扣缝合胆管切口, 此法更能减少术后胆汁漏发生的可能, 且连续锁扣缝合时对针距边距更易把握目前, 对于 LBEPS 术的适应证尚无统一标准 [7-8] 因此对于胆管无明显炎症狭窄, 术中胆道探查显示胆管远端通畅结石取尽者, 不应常规放置 T 管, 这样可进一步减轻患者痛苦和避免 T 管长期留置及拔除时所导致的并发症 [9], 更能显出微创优势熟练掌握腔镜下缝合技术, 严格把握 LBEPS 术式的适应证, 也能有效防止胆汁漏的发生另外, 一期缝合术后胆汁漏的发生与可吸收缝合线的选择及患者自身胆管壁水肿程度等也有一定相关性 [10] 3.2 术后并发胰腺炎随着内窥镜技术的发展,EST 也是治疗肝外胆管结石的一种有效方案, 其术后痛苦小恢复快, 且不用放置 T 管, 重复性较好由于 Oddi 括约肌具有调节和控制胆总管胰管排放的重要功能, 因此对 EST 取石过程中行 Oddi 括约肌切开的利弊目前仍有争议 EST 术易并发急性胰腺炎十二指肠穿孔出血及胆道损伤等并发症, 行内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 过程中可诱发 2%~10% 患者发生胰腺炎 [11] 本研究中括约肌切开术组术后胰腺炎发生率为 10.9%, 经过抑制胰酶分泌等治疗后逐渐好转, 而一期缝合术组术后未并发胰腺炎, 两组术后并发急性胰腺炎情况差异有统计学意义 (P<0.05) 行 EST 治疗肝外胆管结石一旦合并胰腺炎等并发症, 其住院费用势必会再次增加本研究结果显示 : 括约肌切开术组住院费用要显著高于一期缝合术组另外,EST 对于巨大或高位胆管结石的治疗也具有一定局限性理想的手术方式应是依据患者的具体情况而合理选择, 在去除结石的同时尽可能减少损伤和保护脏器功能因此, 应用 EST 治疗肝外胆管结石应严格掌握适应证, 可适用于高龄或病情危重又不耐受胆管切开探查者, 合并急性胆管炎采用 EST 配合 ENBD 效果更佳 LBEPS 适宜于治疗胆囊结石合并肝外胆管结石, 相比 EST 更经济实用, 可减少诱发胰腺炎等并发症发生, 尤其对于中青年患者, 更应先考虑保留 Oddi 括约肌功能的完整性, 亦能有效避免反流性胆管炎的发生 3.3 术后胆管结石残余两组患者术后均随访 12~24 个月, 括约肌切开术组术后并发胆管结石残余 2 例 (3.6%), 其中 1 例二次行 EST 术取石, 另 1 例行腹腔镜下胆总管切开取石 T 管引流术,2 例均痊愈出院一期缝合术组术后未见结石残余病例随访期间未见胆管狭窄等其他并发症发生本研究中括约肌切开术组术后并发胆管结石残余 2 例, 考虑其可能与胆管结石多发结石直径较大有关因此,EST 对于单发或少发 ( 3 枚 ) 直径 1 cm 的肝外胆管结石治疗效果更好在 EST 取尽胆管结石等待择期行 LC 的间期, 存在胆囊小结石再次落入胆总管的机会, 也增加了胆管结石残余发生的可能 [12] 而 LBEPS 术中借助纤维胆道镜取石网篮及体内冲击波碎石仪可显著提高肝外胆管结石的清除率, 对于嵌顿性结石亦有效 [13], 本组结石清除率达 100% LBEPS 术在胆道镜直视下可探查胆总管肝总管左右肝管及二级肝管, 能够有效确保肝外胆管结石取净, 避免小结石残留可能另外, 对应用 EST 取石失败后或结石复发的患者,LBEPS 亦可做为一种有效的方法行 LBEPS 与置 T 管引流相比, 可避免 T 管相关弊端, 并且能缩短住院时间减少住院费用, 利 [9, 于患者术后快速康复 14-15] 本研究中一期缝合术组的术中出血量术后禁食水时间术后住院时间住院费用也明显少于括约肌切开术组研究结果表明 LBEPS 相比 EST 更能体现出微创技术优势, 也更符合 ERAS 的基本理念因此, 只要熟练掌握腹腔镜胆道镜微创技术, 严格掌握适应证,LBEPS 治疗胆囊结石合并胆总管结石是有效可行的 LBEPS 既能保留 Oddi 括约肌功能, 亦可避免术后长期留置 T 管, 更能显出微创技术优势, 值得临床进行推广应用

5 1116 第 25 卷参考文献 [1] 尹飞飞, 孙世波. 肝外伴肝内胆管结石的微创治疗现状与进展 [J]., 2014, 23(8): Yin FF, Sun SB. Minimally invasive treatment of concomitant extraand intrahepatic bile duct stones: current status and progress[j]. Chinese Journal of General Surgery, 2014, 23(8): [2] 刘洋, 纪文斌, 罗英, 等. 腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石一期缝合术 46 例报告 [J]. 腹腔镜外科杂志, 2012, 17(1): Liu Y, JiWB, Lou Y, et al. Laparoscopic common bile duct exploration with choledochoscope and primary suture of common bile duct:with a report of 46 cases[j]. Journal of Laparoscopic Surgery, 2012, 17(1): [3] 菅志远, 沈先锋, 黄林生, 等. 三种微创方式治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效分析 [J]., 2015, 24(2): Jian ZY, Shen XF, Huang LS, et al. Clinical therapeutic outcome of 3 different minimally invasive procedures for calculi of gallbladder associated with choledocholithiasis[j]. Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(2): [4] Wu X, Yang Y, Dong P, et al. Primary closure versus T-tube drainage in laparoscopic common bile duct exploration: a metaanalysis of randomized clinical trials[j]. Langenbecks Arch Surg, 2012, 397(6): [5] 段希斌, 李学民, 李连涛, 等. 腹腔镜下放置双猪尾胆管支架胆管一期缝合与 T 管引流治疗肝外胆管结石的比较 [J]. 中华肝胆外科杂志, 2014, 20(10): Duan XB, Li XM, Li LT, et al. Laparoscopic placement of doublepigtail stent and primary bile duct closure versus T-tube drainage for extrahepatic bile duct stones[j]. Chinese Journal of Hepatobiliary Surgery, 2014, 20(10): [6] Zhang WJ, Xu GF, Wu GZ, et al. Laparoscopic exploration of common bile duct with primary closure versus T-tube drainage: a randomized clinical trial[j]. J Surg Res, 2009, 157(1):e1-5. [7] 张智勇, 杜立学, 郑伟, 等. 腹腔镜胆总管探查术与内镜下十二指肠乳头括约肌切开术治疗胆总管结石的临床对照研究 [J]., 2015, 24(8): Zhang AY, Du LX, Zheng W, et al. Clinical comparative study of laparoscopic common bile duct exploration versus endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis[j]. Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(8): [8] 彭沙沙, 黄汉飞, 段键, 等. 胆囊结石继发胆总管结石行胆道探查一期缝合 125 例 [J]., 2014, 23(8): Peng SS, Huang HF, Duan J, et al. Common bile duct exploration with choledochoscope and primary suture of common bile duct in treatment of cholecystolithiasis and secondary choledocholithiasis with a report of 125 cases[j]. Chinese Journal of General Surgery, 2014, 23(8): [9] Khaled YS, Malde DJ, de Souza C, et al. Laparoscopic bile duct exploration via choledochotomy followed by primary duct closure is feasible and safe for the treatment of choledocholithiasis[j]. Surg Endosc, 2013, 27(11): [10] 尹飞飞, 孙世波, 李志钰, 等. 双镜联合胆总管探查胆道一期缝合术后胆汁漏的防治 [J]. 中华肝胆外科杂志, 2015, 21(2): Yin FF, Sun SB, Li ZY, et al. Prevention and treatment of bile leakage after laparoscopic common bile duct exploration and choledochoscopy followed by primary suturing of choledochal incision[j]. Chinese Journal of Hepatobiliary Surgery, 2015, 21(2): [11] 陈孝平, 汪建平. 外科学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社, 2013:484. Chen XP, Wang JP. Surgery[M]. Beijing: People's Medical Publishing House, 2013:484. [12] 刘志毅, 金虎, 李亚刚, 等. LC+EST 一期治疗胆囊结石合并胆总管结石 [J]. 中华普通外科杂志, 2015, 30(7): Liu ZY, Jin H, Li YG, et al. One-stage endoscopic sphincterotomy plus laparoscopic cholecystectomy for the treatment of cholecystocholedocolithiasis[j]. Zhong Hua Pu Tong Wai Ke Za Zhi, 2015, 30(7): [13] 白宇, 孙世波. 腹腔镜胆道镜联合体内冲击波碎石仪治疗胆管嵌顿性结石 ( 附 50 例报告 )[J]. 腹腔镜外科杂志, 2014, 19(2): Bai Y, Sun SB. Laparoscopy, choledochoscopy and shock-wave lithotripsy in vivo for impacted bile calculi:with a report of 50 cases[j]. Journal of Laparoscopic Surgery, 2014, 19(2): [14] 王贵阳, 李可为, 李甫, 等. 腹腔镜胆总管探查术后一期缝合与 T 管留置的疗效比较 [J]., 2013, 22(2): Wang GY, Li KW, Li F, et al. Primary closure versus T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration[j]. Chinese Journal of General Surgery, 2013, 22(2): [15] 潘峥, 程张军, 刘胜利, 等. 胆总管结石腹腔镜胆总管探查术后一期缝合与 T 管引流的临床比较 [J]., 2015, 24(8): Pan Z, Cheng ZJ, Liu SL, et al. Primary closure versus T-tube drainage following iaparoscopic common bile duct exploration for choledocholithiasis[j]. Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(8): ( 本文编辑宋涛 ) 本文引用格式 : 尹飞飞, 李学民, 段希斌, 等. 不留置 T 管引流治疗胆囊结石并胆总管结石的临床疗效 [J]., 2016, 25(8): doi: /j.issn Cite this article as: Yin FF, Li XM, Duan XB, et al. Clinical efficacy of T-tube-free approach in treatment of gallbladder stones and concomitant common bile duct stones[j]. Chin J Gen Surg, 2016, 25(8): doi: /j.issn

nasobiliary drainage postoperatively. Three (5.1%) cases developed mild pancreatitis and were conservatively cured. The rate of overall postoperative

nasobiliary drainage postoperatively. Three (5.1%) cases developed mild pancreatitis and were conservatively cured. The rate of overall postoperative 在线投稿 : http://www.baishideng.com/wcjd/ch/index.aspx 帮助平台 : http://www.wjgnet.com/esps/helpdesk.aspx DOI: 10.11569/wcjd.v23.i31.5050 世界华人消化杂志 2015 年 11 月 8 日 ; 23(31): 5050-5055 ISSN 1009-3079