第 2 期郎轶群, 等 : 不同部位胆结石患者实验室指标与影像学结果的对比分析 243 Key words and γ-glutamyltransferase in intrahepatic group were significantly lower than those in gallbladd

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阅壕异裴
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第 24 卷第 2 期 2015 年 2 月 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.02.017 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(2):242 246. Chinese Journal of General Surgery Vol.24 No.2 Feb.

1 第 24 卷第 2 期 2015 年 2 月 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(2): Chinese Journal of General Surgery Vol.24 No.2 Feb 临床研究不同部位胆结石患者实验室指标与影像学结果的对比分析郎轶群, 宗新宇 ( 首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科, 北京 ) 摘要目的 : 比较不同部位胆结石患者实验室指标与影像学检查的差异, 为临床诊断及鉴别诊断提供参考方法 : 回顾性分析 2011 年 2 月 2013 年 9 月收治的 146 例胆结石患者相关资料, 按照发病部位的不同分为胆囊组 (35 例 ) 肝内组(49 例 ) 和肝外组 (62 例 ), 分析比较 3 组相关实验室指标检测结果与影像学检查结果结果 :⑴ 肝功能相关指标 : 胆囊组胆红素和转氨酶水平明显低于肝内组和肝外组, 肝内组碱性磷酸酶与 γ- 谷氨酰基转移酶水平明显低于胆囊组和肝外组 ( 均 P<0.05) ⑵ 三大常规检查 : 肝内组白细胞数中性粒百分比明显低于胆囊组和肝外组, 胆囊组尿胆原水平明显高于肝内组和肝外组 ( 均 P<0.05); 胆囊组尿胆红素呈阴性或弱阳性, 而肝内组和肝外组呈强阳性 ; 胆囊组粪颜色为黄色, 肝内组和肝外组为陶土样或变浅 ⑶ 影像学检查 : 胆囊组 B 超与 CT 的显示率较高 (88.6%,91.4%), 肝内组 CT 的显示率较高 (87.8%), 肝外组 MRCP 显示率较高 (90.3%) 结论 : 实验室指标与影像学检查结果对于不同部位胆结石的诊断与鉴别诊断具有一定参考价值, 应该充分了解各自特点, 实现优势互补, 做出正确的判断关键词胆结石 ; 胆囊结石病 ; 胆总管结石 ; 实验室技术和方法 ; 诊断显像中图分类号 :R657.4 Comparative analysis of laboratory indexes and imaging results among patients with gallstones in different locations LANG Yiqun, ZONG Xinyu (Department of Emergency Medicine, Beijing Chaoyang Hospital, Capital Medical University, Beijing ) Abstract Objective: To compare the difference in laboratory indexes and imaging results among patients with gallstones in different locations, so as to provide reference for clinical diagnosis and differential diagnosis. Methods: The data of 146 patients with gallstones admitted from February 2011 to September 2013 were retrospectively analyzed. According to the location of stones, the patients were divided into gallbladder group (35 cases), intrahepatic group (49 cases) and extrahepatic group (62 cases), and the results of relevant laboratory indexes and imaging examinations among the three groups were compared and analyzed. Results: Liver function-related parameters: the levels of bilirubin and transaminases in gallbladder group were significantly lower than those in intrahepatic group and extrahepatic group, and the levels of alkaline phosphatase 基金项目 : 国家医学教育发展中心课题资助项目 ( ) 收稿日期 : ; 修订日期 : 作者简介 : 郎轶群, 首都医科大学附属北京朝阳医院住院医师, 主要从事急腹症腹部外伤方面的研究通信作者 : 郎轶群, langyiqun01@163.com 242

2 第 2 期郎轶群, 等 : 不同部位胆结石患者实验室指标与影像学结果的对比分析 243 Key words and γ-glutamyltransferase in intrahepatic group were significantly lower than those in gallbladder group and extrahepatic group (all P<0.05). Three routine tests: the number of white blood cells percentage of neutrophils in intrahepatic group were significantly lower than those in gallbladder group and extrahepatic group, and the urobilinogen level in in gallbladder group was significantly higher than that in intrahepatic group and extrahepatic group (all P<0.05); urine bilirubin test showed negative or weakly positive result in gallbladder group, and strongly positive result in intrahepatic and extrahepatic group; the color of stool in the gallbladder group was yellow, which was pale or clay-colored in intrahepatic and extrahepatic group. Imaging examinations: the detection rates of B-ultrasound and CT were relatively high in gallbladder group (88.6%, 91.4%), the detection rate of CT in intrahepatic group was relatively high (87.8%), and the detection rate of MRCP in extrahepatic group was relatively high (90.3%). Conclusion: The laboratory indexes and imaging results have certain reference value for diagnosis and differential diagnosis of gallstones in different locations, so a better understanding of their respective characteristics and complementary advantages may help in making a correct judgment. Cholelithiasis; Cholecystolithiasis; Choledocholithiasis; Laboratory Techniques and Procedures; Diagnostic Imaging CLC number: R657.4 胆结石是临床常见的消化系统疾病, 其发病率约为 4%~11%, 随着人们生活方式以及饮食结构的改变, 胆结石的发病率正逐年上升 [1] 胆结石按病变部位的不同可以分为胆囊结石和胆管结石, 胆管结石又可细分为肝内胆管结石和肝外胆管结石 [2] ; 胆结石按结石成分不同可以分为胆固醇性胆色素性以及混合性结石, 胆囊结石以胆固醇性多见, 而胆管结石以胆色素性多见 [3] 胆结石的治疗方式与结石的部位有较大关系, 故在治疗前明确结石的类型具有重要意义临床明确患者结石的部位需结合患者的症状检验结果以及影像学表现进行综合评判 [4] 笔者为研究胆囊结石与胆管结石生化指标和影像指标的差异进行了相关的研究, 现报告如下 1 资料与方法 1.1 一般资料研究 2011 年 2 月 2013 年 9 月 146 例来我科住院治疗的胆结石患者, 临床表现为发热 108 例, 腹痛 117 例, 呕吐 78 例, 黄疸 93 例 ; 按照发病部位的不同分为胆囊结石 ( 胆囊组 ) 肝内胆管结石 ( 肝内组 ) 和肝外胆管结石 ( 肝外组 ) 胆囊组 35 例, 男 14 例, 女 21 例 ; 年龄 24~79 岁, 平均年龄 (56.4±4.7) 岁 ; 肝内组 49 例, 男 21 例, 女 28 例 ; 年龄 26~81 岁, 平均年龄 (58.2±5.1) 岁 ; 肝外组 62 例, 男 23 例, 女 39 例 ; 年龄 25~82 岁, 平均年龄 (57.4±4.9) 岁 3 组患者的年龄性别临床表现等方面相比较差别无意义 ( 均 P>0.05), 具有可比性 1.2 病例选取纳入标准 :⑴ 具有典型的胆结石症状, 如 : 发热黄疸腹痛恶心呕吐等 ;⑵ 经手术或经皮肝穿刺胆管造影 (percuaneous transhepatic cholangiography,ptc) 或经内镜逆行胆管造影 (endoscopic cholangio pancreatography, ERCP) 确诊为胆结石 ⑶ 患者自愿加入研究计划, 并签署知情同意书排除标准 :⑴ 合并消化系统其它疾病, 如病毒性肝炎原发性肝癌胆囊癌等 ;⑵ 合并其它系统严重疾病而不适合进行手术 PTC 或 ERCP 检查或治疗患者 ;⑶ 由于其它原因造成的胆管梗阻, 如肿瘤压迫 1.3 方法患者入院后均行血常规尿常规粪常规 B 超 CT 磁共振胆胰管成像 (MRCP) 检查, 并记录检查结果 ; 若有必要可进一步通过 PTC ERCP 明确诊断 ; 明确诊断后可采取手术或内镜下取石等方式进行治疗 [5] ; 余治疗按胆结石处理方式处置比较并分析经手术 PTC 或 ERCP 证明为胆结石患者的相关生化指标以及影像学指标 1.4 实验室指标指标各指标参考值范围 [6] : 白细胞 (WBC)

3 244 第 24 卷 (4~10) 10 9/ L; 中性粒细胞百分比 40%~75%; 谷氨酸氨基转移酶 (ALT)9~50 U/L; 天门冬氨酸转移酶 (AST)15~40 U/L; 碱性磷酸酶 (ALP) 45~125 U/L;γ- 谷氨酰基转移酶 (γ-gt) 10~60 U/L; 总胆红素 (TBIL)1.7~21 μmmol/l; 尿胆红素阴性 ; 尿胆原 3.2~16.0 μmmol/l; 粪颜色为黄色 1.5 统计学处理使用 SPSS 16.0 软件统计分析, 计量资料用均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 多组间比较采用方差分析, 两两组内比较采用 LSD-t 检验 ; 计数资料采用 χ 2 检验,P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 肝功能相关指标比较胆囊组 ALT AST TBIL 明显低于肝内组和肝外组, 肝内组 ALP γ-gt 明显低于胆囊组和肝外组, 差异均有统计学意义 ( 均 P<0.05)( 表 1) 表 1 各组肝功能相关指标比较 Table 1 Comparison of the liver function-related parameters 组别 n ALT(U/L) AST(U/L) ALP(U/L) γ-gt(u/l) TBIL(μmmol/L) 胆囊组 ± ± ± ± ±2.9 肝内组 ±4.6 1) 79.9±3.8 1) 151.9±4.7 1), 2) 85.7±3.8 1), 2) 35.8±4.5 1) 肝外组 ±3.8 1) 78.7±4.1 1) 157.1± ± ±4.2 1) 注 :1) 与胆囊组比较,P<0.05;2) 与肝外组比较,P<0.05 Note: 1) P<0.05 vs. gallbladder group; 2) P<0.05 vs. extrahepatic group 2.2 血尿粪常规相关指标比较肝内组 WBC 中性粒百分比明显低于胆囊组和肝外组, 胆囊组尿胆原明显高于肝内组和肝外组, 差异均有统计学意义 ( 均 P<0.05); 胆囊组尿胆红素呈阴性或弱阳性, 而肝内组和肝外组呈强阳性 ; 胆囊组粪颜色为黄色, 肝内组和肝外组为陶土样或变浅 ( 表 2) 表 2 各组血尿粪常规相关指标比较 Table 2 Comparison of the relevant indexes of routine tests of blood urine and stool 组别 n WBC(109/L) 中性粒百分比 (%) 尿胆红素尿胆原 (μmmol/l) 粪颜色胆囊组 ± ±2.4 (-)/(+) 11.6±3.3 黄色肝内组 ±1.5 1), 2) 76.4±3.1 1), 2) (+++) 1.1±0.8 1) 陶土样或变浅肝外组 ± ±3.5 (+++) 1.3±0.7 1) 陶土样或变浅注 :1) 与胆囊组比较,P<0.05;2) 与肝外组比较,P<0.05 Note: 1) P<0.05 vs. gallbladder group; 2) P<0.05 vs. extrahepatic group 2.3 各组影像学检查结果比较胆囊组的 B 超显示率较高, 为 88.6%; 胆囊组和肝内组 CT 的显示率较高, 分别为 91.4% 和 87.8%; 肝外组 MRCP 的显示率较高, 为 90.3% ( 表 3) 表 3 各组影像学显示情况比较 [n(%)] Table 3 Comparison of the detection efficacy of imaging examinations [n(%)] 组别 n B 超 CT MRCP 胆囊组 35 31(88.6) 32(91.4) 24(68.6) 肝内组 49 26(53.1) 1) 43(87.8) 2) 39(79.6) 肝外组 62 28(45.2) 1) 37(59.7) 1) 56(90.3) 1) 注 :1) 与胆囊组比较,P<0.05;2) 与肝外组比较, P<0.05 Note: 1) P<0.05 vs. gallbladder group; 2) P<0.05 vs. extrahepatic group 3 讨论胆结石是临床常见疾病, 主要包括胆囊结石和胆道结石 [7] ; 临床中胆结石并发症发生率较多, 晚期可导致严重的肝损害, 甚至危及生命故早期的诊断可降低胆结石患者并发症的发生率, 保障患者生命安全 B 超 CT MRCP 检查是 3 种无创的影像学检查方式, 在胆结石患者的检查中使用较广 [8-9] 但因其各有特点, 所以在临床中的适应证也不同本研究显示, 胆囊组的 B 超显示率较高, 为 88.6%; 胆囊组和肝内组 CT 的显示率较高, 分别为 91.4% 和 87.8%; 肝外组 MRCP 的显示率较高, 为 90.3%

4 第 2 期郎轶群, 等 : 不同部位胆结石患者实验室指标与影像学结果的对比分析 245 B 超检查操作简单价格便宜, 能够敏感的发现肝内胆管结石和胆囊结石, 且能很好的反应肝实质的改变, 从而常作为胆管结石和胆囊结石的首选但是 B 超检查分辨率不高, 结果判断对检查者经验要求较高, 且 B 超在肝外胆管出现结石时易受到肠道气体的影响, 从而难以作出正确判断, 故 B 超不能作为进行手术治疗的依据 CT 是根据组织的密度而成像, 对于肝实质胆管结石都有较高的分辨率, 通过各个断层的分析, 可以整体了解胆管的扩张情况以及结石的大小数量与分布情况, 对肝内胆道结石和肝外胆道结石的判断有重要参考意义 CT 检查的误诊率比 B 超低, 对指导手术有较大作用但因结石成分的不同, 其密度也有差异胆色素性结石密度较胆固醇性结石密度较高, 故在胆固醇性结石发生脱落造成梗阻时容易出现假阴性, 且 CT 是断层扫描, 无法直观的了解整个胆道的情况, 也存在有一定局限性 MRCP 是利用组织含水量的不同, 从而在图像上显示出差别 [10] MRCP 不仅可以进行断层扫描, 还可以观察胆道整体的改变情况, 对了解肝内及肝外结石的大小数量分布及肝实质的病变都有较大作用, 也可以作为肝内胆道结石和肝外胆道结石判断的重要依据但是由于胆囊内胆汁积聚的影响, 其对胆囊结石的判断不如 B 超和 CT [11] 胆结石由于结石所处位置不同, 其临床表现不同, 对肝功能的损害也不同 [12] 胆囊结石梗阻位置较高, 胆汁排出影响较胆道结石小, 对肝功能损害较轻, 转氨酶不出现明显升高而肝内胆管结石和肝外胆管结石发生梗阻后, 胆汁蓄积直接对肝细胞造成影响, 造成肝细胞功能障碍 ; 继发的细菌感染也对肝细胞有较大的损伤, 转氨酶升高明显肝内外胆管结石肝功能损害差异不大, 但肝外胆道结石感染征象较肝内胆管结石明显, 可能是由于继发胆囊炎导致 ALT 与 AST 是反映肝细胞损伤程度的指标, 轻度损伤时 ALT 升高较 AST 明显, 重度损伤时 AST 升高较 ALT 明显 [13] γ-gt 是反映胆道炎症或梗阻的敏感指标, 随着炎症的控制和梗阻的解除短时间内就可下降到正常水平 [14] ALP 是反映胆汁淤积的指标, 其价值判断需结合 γ-gt TB 也是判断梗阻情况的指标之一, 在胆道结石时升高明显故胆道结石与胆囊结石相比, 肝功能损害的各项指标都明显升高 [15-17] 本研究显示, 胆囊组 ALT AST TBIL 明显低于肝内组和肝外组, 肝内组 ALP γ-gt 明显低于胆囊组和肝外组 ( 均 P<0.05) 胆囊结石梗阻位置较高, 梗阻后胆囊内细菌异常繁殖, 导致出现急性或慢性胆囊炎症, 血常规检查表现为感染征象 ; 且胆囊持续分泌水分, 使胆囊扩张明显, 胆囊血供也受到影响, 从而加重细菌感染 [18] 肝内胆管结石与肝外胆管结石时, 由于胆汁的排出障碍, 出现梗阻性黄疸表现 [19] 即尿中胆红素呈强阳性, 而尿胆素原减少或消失 ; 粪胆素原减少或消失, 粪便颜色变浅或呈陶土样便 [20] 而在胆囊结石时, 尿胆红素尿胆素原粪胆素原升高不明显 [21] 本研究显示, 肝内组 WBC 中性粒百分比明显低于胆囊组和肝外组, 胆囊组尿胆原明显高于肝内组和肝外组 ( 均 P <0.05); 胆囊组尿胆红素呈阴性或弱阳性, 而肝内组和肝外组呈强阳性 ; 胆囊组粪颜色为黄色, 肝内组和肝外组为陶土样或变浅综上, 肝功能血常规尿常规粪常规相关指标以及影像学相关指标对于诊断及鉴别诊断胆囊结石肝内胆管结石以及肝外胆管结石具有重要参考价值, 临床医生应该充分了解各项生化指标与影像学指标的优缺点, 实现各项检查的优势互补, 从而做出正确的判断参考文献 [1] 马辉, 杨连招, 莫新少, 等. 胆结石合并胆道感染患者胆汁病原菌分布特征研究 [J]. 广西医学, 2013, 35(9): [2] 张玲燕, 柳庆君, 王世佑, 等. 高血脂与胆结石的关系探讨 [J]. 中国医药导报, 2012, 9(15): [3] Ierardi AM, Fontana F, Petrillo M, et al. Percutaneous transhepatic endoscopic holmium laser lithotripsy for intrahepatic and choledochal biliary stones[j]. Int J Surg, 2013, 11(Suppl 1):S [4] 虞卫新. 胆结石并胆道感染者胆汁与血细菌培养比较 [J]. 安徽医药, 2013, 17(2): [5] 汤亲青, 王兴宇, 张剑林, 等. 腹腔镜内镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石疗效分析 [J]. 肝胆外科杂志, 2013, 21(5): [6] 张鹏, 赵大龙, 高强. 腹腔镜与开腹手术治疗急性结石性胆囊炎 [J]. 肝胆外科杂志, 2012, 20(6): [7] Yang XM, Hu B. Endoscopic sphincterotomy plus large-balloon dilation vs endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis:

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5-25袁宏钧.indd 第 24 卷第 5 期 2015 年 5 月碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of