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健璩平
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1 第 22 卷第 5 期中国内镜杂志 Vol. 22 No 年 5 月 China Journal of Endoscopy May 2016 DOI: /j.issn 文章编号 : (2016) 论著腹腔镜胆总管探查鼻胆管引流与 T 管引流的疗效比较鄢李华林 1, 陈安平 2, 胡铤 1, 高原 1 (1. 遵义医学院研究生院, 贵州遵义 ;2. 四川省成都市第二人民医院肝胆胰外科, 四川成都 ) 摘要 : 目的比较分析腹腔镜胆总管探查取石术后鼻胆管引流与 T 管引流治疗胆囊结石合并胆总管结石 (CBDS) 的临床疗效探讨腹腔镜胆总管探查一期缝合并经腹置鼻胆管引流术的临床经验方法回顾性分析成都市第二人民医院肝胆胰外科 2014 年 5 月年 5 月 55 例胆囊结石合并 CBDS 患者分别行腹腔镜下胆囊切除术 + 胆总管探查 + 一期缝合术 + 经腹置鼻胆管引流 30 例 ( 鼻胆管组 ) 及腹腔镜下胆囊切除术 + 胆总管探查 +T 管引流 25 例 (T 管组 ) 的临床资料, 对比分析两组患者的临床治疗情况结果两组手术时间术后住院时间胃肠功能恢复时间和胆道引流管留置时间差异有统计学意义 ( <0.05), 鼻胆管组更具优势 ; 术中出血量, 术后第 1 天差异无统计学意义 ( >0.05); 术后第 2 和 3 天差异有统计学意义 ( < 0.05),T 管组优势更明显 T 管组术后并发症共 11 例 (44.0%), 鼻胆管组共 10 例 (33.3%), 差异无统计学意义 ( >0.05), 但术后水电解质紊乱致厌食恶心等消化道症状几乎均由 T 管引流造成, 两组差异有统计学意义 ( <0.05) 结论腹腔镜胆总管探查取石术后鼻胆管引流扩大了胆总管一期缝合的适应证, 避免了 T 管引流的一系列弊端, 并未增加胆漏结石残留及胆道狭窄等并发症发生率, 体现了微创外科技术的优越性, 适应证范围内治疗胆囊结石合并 CBDS 安全有效关键词 : 腹腔镜胆道探查术 ; 胆总管结石 ; 鼻胆管引流 ;T 管引流中图分类号 :R657.4 文献标识码 :A Comparison of efficacy of nasobiliary drainage and Ttube drainage after laparoscopic common bile duct exploration 鄢 Hua-lin Li 1,An-ping Chen 2,Ting Hu 1,Yuan Gao 1 (1.Graduate School of Zunyi Medical University, Zunyi, Guizhou , China; 2.Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, the Second People's Hospital, Chengdu, Sichuan , China) Abstract: Objective To analyze the clinical efficacy of laparoscopic common bile duct exploration with nasobil 原 iary drainage and Ttube drainage which the gallstone with common bile duct stones was treated. To explore the clinical experience of laparoscopic common bile duct exploration, primary suture and nasobiliary drainage. Methods 55 cases of gallbladder stones combined with common bile duct stones were divided into two groups from May 2014 to May cases in nasobiliary drainage group were treated with laparoscopic cholecystectomy +common bile duct exploration +primary suture +nasobiliary drainage, 25 cases in Ttube drainage group were treated by laparo 原 scopic cholecystectomy +common bile duct exploration +Ttube drainage. Then analyze the clinical efficacy com 原 paratively. Results There was significant difference in operation time, hospitalization time, recovery time of gastroin 原 testinal function, and time of recovery of gastrointestinal function, and the time difference between the two groups ( <0.05), the nasalbile duct group has abetter advantage. There was no significant difference in the volume of 收稿日期 : 鄢基金项目 :2014 年成都市卫生局一般科研项目 (No: ) [ 通信作者 ] 陈安平, chenanping1954@163.com 12

2 第 5 期李华林, 等 : 腹腔镜胆总管探查鼻胆管引流与 T 管引流的疗效比较 blood loss during the operation, the first day after operation, the bile flow volume was not statistically significant ( > 0.05), there were significant differences in bile drainage volume between second and three days after operation ( < 0.05), Ttube group advantage is more obvious. There were 11 cases (44.0%) in Ttube group, 10 cases (33.3%) in nasal bile duct group, the difference was not statistically significant ( >0.05). But the Water and electrolyte disor 原 ders caused by anorexia, nausea and other gastrointestinal symptoms are almost caused by Ttube drainage, the dif 原 ference between the two groups was statistically significant ( <0.05). Conclusion Laparoscopic common bile duct exploration and postoperative drainage of the bile duct to expand the indication of primary suture of the common bile duc, to avoid aseries of drawbacks of Ttube drainage, and it was not increase the incidence of complications such as bile leakage, stone and biliary stricture. The advantages of minimally invasive surgical techniques were embodied, it was safe and effective in the treatment of common bile duct stones. Keywords: laparoscopic bile duct exploration; common bile duct stones; nasobiliary drainage; Ttube drainage 胆总管结石 (common bile duct stone,cbds) 在我国发病率较高, 占全国胆结石患者的 5%~29%, 平均 18% [1] 传统手术方法为开腹胆囊切除术 + 胆总管探查取石术 +T 管引流术近年来, 国内李波 [2] 等尝试腹腔镜下胆总管探查取石术后一期缝合胆总管治疗胆囊结石合并 CBDS, 有较大宗成功病例的报道现将 2014 年 5 月年 5 月本院为 55 例胆囊结石合并 CBDS 患者行腹腔镜胆囊切除术 + 胆总管探查取石术 + 一期缝合 + 经腹置鼻胆管引流 (30 例 ) 和腹腔镜胆囊切除术 + 胆总管探查取石术 +T 管引流 (25 例 ) 作一对比研究, 进一步探讨腹腔镜胆总管探查鼻胆管引流的可行性现报道如下 : 1 资料与方法 1.1 一般资料本研究共 55 例, 男 22 例, 女 33 例年龄 12~ 87 岁, 平均 52 岁, 其中鼻胆管组 30 例,T 管组 25 例术前影像诊断主要依据 B 超磁共振成像 (magnetic resonance imaging,mri) 和磁共振胰胆管成像 (magnetic resonance cholangio pancreatography, MRCP) 等两组患者性别年龄胆总管直径最大结石直径结石数目和术前肝功能差异无统计学意义 ( >0.05), 有可比性见表手术主要器械及材料电视腹腔镜系统 (Storz 德国 ), 胆道镜及光源 (Olympus, 日本 ), 十二指肠镜 (Olympus 公司, 日本 ), 液电碎石仪 (Acmi 美国 ), 腹腔镜下手术器械, 腹腔镜下冲吸装置, 针式刀, 弓式刀, 取石网 (Olympus 公司, 日本 ), 各种型号的腹腔引流管, 各种型号 T 管, Boston 鼻胆管,4-0 或者 5-0 可吸收带针缝合线等 1.3 手术方法患者仰卧位, 头高足低 15~20, 手术台向左侧倾斜 15, 腹内压保持在 12~14 mmhg, 标准四孔法完成腹腔镜胆囊切除术 (laparoscopic cholecystectomy,lc) 手术后, 解剖肝十二指肠韧带, 根据解剖标志辨认胆总管或用一次性输液器头皮针穿刺胆总管抽出胆汁以确认, 纵行剪开胆总管前壁 0.5~1.0 cm ( 以能取出最大结石的横径或能进入胆管镜的先端为度 ), 经胆总管前壁切口入路直接钳取已挤达或冲吸至胆总管切口周围的结石, 或经剑突下 10 mm Trocar 插入胆道镜, 用取石网取净结石若结石直径 [3] 较大或者结石嵌顿则行液电碎石术后再取石胆道镜反复检查, 明确结石已取尽, 胆总管下端通畅鼻胆管组 30 例 : 在十二指肠镜辅助下经腹腔顺行法留置鼻胆管引流后一期缝合胆总管前壁切口, 用 4-0 或 5-0 可吸收缝线全层连续锁边缝合, 针距及表 1 鼻胆管组与 T 管组一般资料的比较组别注 : 覮为 χ 2 值性别 / ( 男 / 女 )/ 例年龄 / 岁胆总管直径 /cm 最大结石直径 /cm 结石数目 / 枚谷氨酸天冬氨酸氨基总胆红素 / 转氨酶 /(u/l) 转移酶 /(u/l) (μmmol/l) 结合胆红素 / (μmmol/l) 鼻胆管组 ( =30) 13/ ± ± ± ± ± ± ± ±32.7 T 管组 ( =25) 9/ ± ± ± ± ± ± ± ±47.4 χ 2 / 值 0.31 覮值

3 中国内镜杂志第 22 卷边距均为 1.5 mm T 管组 25 例 : 取号 T 管, 剪去约 1/2 或 1/3 横臂横径, 使横臂横径细而软且长度适中将 T 管横臂放置于胆总管内, 胆总管切口两侧用 4-0 可吸收缝线间断缝合数针 0.9% 生理盐水反复冲洗腹腔, 吸尽残余胆汁, 再用清洁干净纱布拭擦胆总管缝合切口处, 若有胆汁渗出, 可加缝数针术后于 Winslow 孔附近常规放置 1 根腹腔引流管及 1 根 16F 的脑室引流管 1.4 观察指标比较两组手术时间术中出血量术后住院时间胃肠功能恢复时间胆道引流管留置时间术后第 1 2 和 3 天以及术后相关并发症发生率 1.5 统计学方法采用 SPSS 19.0 软件进行统计分析, 组间计量资料用均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 采用检验, 计数资料采用 χ 2 检验, <0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 两组各观察指标比较两组患者均顺利完成手术, 围手术期无死亡病例两组术中出血量差异无统计学意义 ( >0.05); 手术时间术后住院时间胃肠功能恢复时间和胆道引流管留置时间差异有统计学意义 ( <0.05), 鼻胆管组手术时间 (100.7±8.0)min, 术后住院时间 (7.1±1.3)h, 胃肠功能恢复时间 (32.4±4.8)h, 鼻胆管留置时间 (4.1±1.0)d, 较 T 管组更具优势术后第 1 天两组差异无统计学意义 ( > 0.05), 术后第 2 和 3 天差异有统计学意义 ( <0.05),T 管引流较鼻胆管引流更具有优势见表两组术后并发症比较两组病例总并发症发生率差异无统计学意义 ( >0.05); 两组在胆汁引流失败胆道引流管早期滑脱胆漏胆道出血和胰腺炎等具体并发症发生率差异无统计学意义 ( >0.05), 而电解质紊乱致厌食恶心等消化系统并发症发生率差异有统计学意义 ( <0.05), 鼻胆管组发生率较 T 管组低, 见表 3 以上并发症均经保守治疗治愈出院, 未再次手术术后 3~12 个月经 MRCP 或 T 管造影复查 41 例 ( 复查率 74.5%), 均未发现胆管残留结石, 未报告胆管切口区狭窄影像表 2 鼻胆管组与 T 管组住院情况比较 (x±s) 组别手术时间 / min 术中出血量 /ml 术后住院时间 /d 胃肠功能恢复时间 /h 胆道引流管留置时间 /d ( 第 1 天 )/ml ( 第 2 天 )/ml ( 第 3 天 )/ml 鼻胆管组 ( =30) 100.7± ± ± ± ± ± ± ±141.0 T 管组 ( =25) 107.8± ± ± ± ± ± ± ±119.1 值值表 3 鼻胆管组与 T 管组术后并发症比较例组别总并发症引流失败早期滑脱胆漏胆道出血胰腺炎电解质紊乱致厌食恶心鼻胆管组 ( =30) T 管组 ( =25) χ 2 值 ) ) ) ) ) ) 值 ) 注 :1)Pearsonχ 2 检验 ;2) 连续校正 χ 2 检验 ;3)Fisher s 精确概率法 3 讨论自 1890 年瑞士学者 LUDWIG COURVOSSIOR 首创并用胆道探查 T 管引流术治疗 CBDS 以来 [4], 该手术方式就成为了治疗 CBDS 的标准术式传统观念认为 T 管引流具有引流胆汁减轻胆道压力 14 术后胆道支撑术后胆道造影及处理残石等作用但通过对 T 管引流术的深入研究, 临床中逐渐发现 T 管置留可引起一系列严重并发症 :1 胆汁长期大量丢失致水电解质紊乱 [5], 从而导致厌食恶心和呕吐等消化道症状 [6] ;2T 管早期滑脱或拔除后, 胆汁流

4 第 5 期李华林, 等 : 腹腔镜胆总管探查鼻胆管引流与 T 管引流的疗效比较入腹腔, 造成胆汁性腹膜炎 ;3T 管长期刺激胆管致胆管壁增生肥厚 [7], 胆管腔内黏膜溃疡, 后期瘢痕性狭窄等 [8], 文献报道, 动物实验术后第 5 天, 胆总管黏膜开始出现糜烂溃疡 [9] ;4 拔管时易导致胆管损伤和出血 [10] ;5 腹腔镜手术后 T 管留置时间长, 长期带管增加了身体痛苦和精神负担 [11] 腹腔镜手术对腹腔损伤小,T 管窦道不易形成, 加上腹腔镜操作本身的局限性, 留置 T 管引流可能较开腹手术并发症发生率更高更严重, 使腹腔镜手术的微创优势大打折扣 [12] 本研究比较分析了腹腔镜胆总管探查取石术后鼻胆管引流与 T 管引流治疗胆囊结石合并 CBDS 的临床资料结果显示两组术中出血量差异无统计学意义, 鼻胆管组手术时间住院时间胃肠功能恢复时间和胆道引流管留置时间均比 T 管组短术后第 1 天两组差异无统计学意义, 而术后第 2 和 3 天 T 管明显比鼻胆管多显示 T 管引流效果更佳, 可能与 T 管管径较大, 鼻胆管管径细, 侧孔较小, 容易赌塞有关本研究中,T 管组术后并发症共 11 例 (44.0%), 鼻胆管组共 10 例 (33.3%), 两组差异无统计学意义 ( >0.05) 其中 T 管早期滑脱 1 例 (4.0%), 鼻胆管 2 例 (6.7%) T 管滑脱多由于腹腔镜下放置 T 管难度大, 致 T 管放置不当扭曲,T 管固定不牢所致 ; 鼻胆管早期滑脱多系鼻胆管在胆总管腔内留置段较短在胃肠腔内拉得太直, 随着胃肠道的蠕动而掉入肠道术后鼻胆管引流失败 ( 无胆汁流出 )3 例 (10.0%), 可能与鼻胆管堵塞鼻胆管头侧段插入过深导致头端打折闭管以及鼻胆管早期滑脱有关术后鼻胆管组发生胆漏 1 例 (3.3%), 可能与腹腔镜下胆总管切口缝合技术有关 [13] ;T 管组发生胆漏 4 例 (16.0%), 可能与腹腔镜手术后腹腔粘连少,T 管窦道不易形成有关 ; 也有可能是拔出 T 管时损伤胆总管所致,T 管组术后 2 例 (8.0%) 发生胆道出血也可能与此有关鼻胆管组术后发生胰腺炎 4 例 (13.3%), 多由于放置鼻胆管时行十二指肠镜下乳头切开鼻胆管长时间压迫乳头所致 T 管组术后由于长期大量胆汁丢失, 致水电解质紊乱, 进而引起厌食和恶心等消化道症状共 6 例 (24.0%), 两组差异有统计学意义 ( <0.05) 以上结果表明, 腹腔镜胆总管探查鼻胆管引流并不增加术后因胆汁引流不畅胆道高压致胆漏并发症的发生, 与文献报道结果 15 相似 [14] ; 也不增加无 T 管支撑致胆管狭窄的发生, 相反, 鼻胆管引流大大减少了水电解质紊乱等并发症的发生此外, 术中应用胆道镜直视下探查胆道, 可最大限度地减少结石残留的发生, 两组患者术后 3~12 个月经 MRCP 或 T 管造影复查 41 例 ( 复查率 74.5%), 均未发现胆管残留结石可见术后需要经 T 管窦道处理残石的几率很小对于一期缝合鼻胆管引流者, 即使术后发现结石残留, 绝大多数可行内镜逆行胰胆管造影术 (endoscopic retrograde cholangio pancreatography,ercp)/ 十二指肠乳头处切开 (endoscopic sphincterotomy,est) 处理, 无需再次外科手术腹腔镜胆总管探查鼻胆管鼻胆管引流术的适应证 :1 胆总管炎症明显且需胆道引流减压减黄者 ;2 结石取净后合并有乳头开口不够通畅或有不同程度的狭窄者 ;3 乳头切开不满意或切开后仍有乳头水肿及狭窄者 ;4 薄壁胆总管探查后施行一期缝合术者对于术前合并急性梗阻性化脓性胆管炎急性胆源性胰腺炎肝内胆管结石术中 CBDS 不能取净者, 留置 T 管引流可能更有优势对于细经胆总管 ( 内径 <0.8 cm) 结石, 选择腹腔镜经胆囊管胆总管探查术 [15](laparoscopic transcystic common bile duct exploration,ltcbde) 或者 ERCP/EST 联合 LC 比较合理本次研究入选病例已排除具有上述情况的患者综上所述, 与胆总管探查 T 管引流相比较, 鼻胆管引流保留了胆总管解剖完整和正常的生理功能, 保证了胆汁正常的生理流动方向, 避免了胆汁长期大量丢失, 在一定程度上可预防水电解质及酸碱平衡紊乱 ; 鼻胆管经人体自然生理腔道途径引流, 且留置时间短 (4~7 d), 避免了 T 管的腹壁戳孔且长期带管 (3 个月 ); 鼻胆管引流较 T 管引流具有愈合快住院时间短患者心理恐惧及身体痛苦少等优点 [16] 但是在胆道探查术中其并不能完全代替 T 管引流术因此, 需要根据具体情况选择参考文献 : [1] 黄志强. 胆道外科学 [M]. 济南 : 山东科学技术出版社,1999: [2] 李波, 陈安平, 索运生, 等. 腹腔镜胆总管探查及时缝合术 983 例 [J]. 中华腔镜外科杂志 : 电子版,2010,3(5): [3] TOPAL B, AERTS R, PENNINCKX F. Laparoscopic common

5 中国内镜杂志第 22 卷 bile duct stone clearance with flexible choledochoscopy[j]. Surg Endosc, 2007, 21(12): [4] BAKERRJ, FISCHER JE. 临床外科学 (Master of surgery)[m]. 天津 : 天津科技翻译出版公司,2002:6. [5] 张鸿涛, 崔云峰, 苗彬, 等. 胆总管探查一期缝合的临床研究 [J]. 中国普通外科杂志,2011,20(2): [6] AHMED I, PRADHAM C, BECKINGHAM I J, et al. Is a T tube necessary after common bile duct exploation[j]. World J Sury, 2008, 32(7): [7] ZHAO LD, WANG BP, SHU G, et al. Arangdomized comparison of primary closure and T-tube drainage of the common bile duct after laparoscopic choledochotomy[j]. Sury Endosc, 2008, 22 (7): [8] 纪柏, 王广义, 刘亚辉, 等. 腹腔镜胆总管探查胆道一期缝合与 T 管引流疗效比较 [J]. 临床肝胆病杂志,2011,27(3): [9] 李茂竹, 解郭琦, 张式暖, 等. 胆总管探查后胆总管一期缝合术的实验研究与临床应用 [J]. 中国医学科学院学报,1996,18(1): [10] 张礼才, 赵士冲. 胆总管探查术后选择性一期缝合 106 例临床研究 [J]. 肝胆胰外科杂志,2012, 24(2): [11] 晁志涛, 曹月敏, 刘常利, 等. 胆总管置管内引流一期缝合治疗胆总管结石 16 例报告 [J]. 中国微创外科杂志,2007,7(1): [12] MARTIN IJ, BAILEY IS, RHODES M, et al. Towards T-tube free laparoscopic bile duct exploration, a methodologic evolution during 300 consecutive procedures[j]. Ann Surg, 1998, 228(1): [13] 陈安平, 赵聪, 索运生, 等. 腹腔镜胆总管探查即时缝合术后胆漏的原因及对策 [J]. 肝胆胰外科杂志,2008,20(5): [14] 索运生, 张明哲, 尹思能, 等. 腹腔镜胆总管探查一期缝合和 T 管引流术后胆道压力变化比较 [J]. 中国微创外科杂志,2006, 6 (1): [15] 李华林, 陈安平, 胡铤, 等. 经胆囊管入路同期三镜治疗细径胆总管结石的临床应用 [J]. 肝胆胰外科杂志,2015, 27(5): [16] 廖南生, 林峰, 幸栋佚, 等. 鼻胆管引流在腹腔镜胆总管切开一期缝合中的临床应用 [J]. 中国内镜杂志,2016, 22(1): ( 曾文军编辑 ) 16

nasobiliary drainage postoperatively. Three (5.1%) cases developed mild pancreatitis and were conservatively cured. The rate of overall postoperative

nasobiliary drainage postoperatively. Three (5.1%) cases developed mild pancreatitis and were conservatively cured. The rate of overall postoperative 在线投稿 : http://www.baishideng.com/wcjd/ch/index.aspx 帮助平台 : http://www.wjgnet.com/esps/helpdesk.aspx DOI: 10.11569/wcjd.v23.i31.5050 世界华人消化杂志 2015 年 11 月 8 日 ; 23(31): 5050-5055 ISSN 1009-3079