口苦咽干 ;(3) 大便不爽 ;(4) 舌淡红, 苔薄白 证型确定 : 主症 2 项加次症 2 项 肝胆湿热证主症 :(1) 右胁或上腹部疼痛拒按, 多向右肩部放射 ;(2) 小便黄赤, 大便不爽 ;(3) 身热恶寒, 身目发黄 ;(4) 舌红苔黄腻 ;(5) 脉弦滑数 次症 :(1)

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1 胆石症中西医结合诊疗共识 中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会 胆石症 (cholelithiasis) 是指胆道系统, 包括胆囊和胆管内发生结石的疾病 其临床表现取决于胆结石的部位 是否造成胆道梗阻和感染等因素 胆结石的成因非常复杂, 目前尚未有明确的结论 一般认为胆汁的物理化学因素的改变 胆汁的淤积, 以及胆道系统的感染是发病的主要因素 流行病学调查显示, 本病在我国发病率为 0.9%~10.1%, 平均 5.6%, 女性明显多于男性, 随着人口的老龄化 饮食结构的改变, 其发病率还在逐年上升 本病属中医 胁痛 黄疸 腹痛 胆胀 等范畴 1 临床表现及类型临床表现取决于结石的部位与大小, 如位于肝内胆管及无嵌顿之胆囊结石仅有上腹不适 隐痛 嗳气 腹胀等症状 ; 或类似消化不良与慢性胃炎症状 ; 胆总管 总肝管及胆囊颈部之结石, 一旦发生梗阻可出现黄疸, 有上腹绞痛 胆石阻塞胆道最易诱发感染, 胆囊结石阻塞胆囊管可引起急性胆囊炎 ; 胆总管结石嵌顿可引起急性化脓性胆管炎或胆源性胰腺炎, 临床表现为胆绞痛 黄疸 发热寒战 脉速, 白细胞计数增高等感染全身症状, 并可迅速出现休克 胆石在胆道内移动阻塞胆道而无感染时, 表现为单纯的胆绞痛, 呈持续性疼痛, 阵发性加重, 剧烈时辗转不安, 大汗淋漓, 可伴恶心呕吐 疼痛多由饱餐或油腻食物引起 有个别胆总管或肝总管结石患者仅表现为黄疸 1.1 西医分类按结石发生部位不同, 可分为胆囊结石 肝外胆管 ( 或胆总管 ) 结石和肝内胆管结石 按结石化学成分可分为胆固醇结石 胆红素结石和混合性结石 ; 按病情的急缓, 分为缓解期和发作期 1.2 中医证型参考文献 [1,2] 肝郁气滞证主症 :(1) 右胁或剑突下轻度疼痛, 或间歇性隐痛, 或绞痛, 可牵扯至肩背部疼痛不适 ;(2) 食欲不振 ;(3) 遇怒加重 ;(4) 脉弦 次症 :(1) 胸闷嗳气或伴恶心 ;(2)

2 口苦咽干 ;(3) 大便不爽 ;(4) 舌淡红, 苔薄白 证型确定 : 主症 2 项加次症 2 项 肝胆湿热证主症 :(1) 右胁或上腹部疼痛拒按, 多向右肩部放射 ;(2) 小便黄赤, 大便不爽 ;(3) 身热恶寒, 身目发黄 ;(4) 舌红苔黄腻 ;(5) 脉弦滑数 次症 :(1) 口苦口黏 ;(2) 脘腹胀满 ;(3) 胸闷纳呆 ;(4) 恶心呕吐 证型确定 : 主症 2 项加次症 2 项 肝阴不足证主症 :(1) 右胁隐痛或略有灼热感 ;(2) 舌红或有裂纹或见光剥苔 ;(3) 午后低热, 或五心烦热 ;(4) 双目干涩 次症 :(1) 口燥咽干 ;(2) 少寐多梦 ;(3) 急躁易怒 ;(4) 头晕目眩 ;(5) 脉弦细或沉细 证型确定 : 主症 2 项加次症 2 项 瘀血阻滞证主症 :(1) 右胁部刺痛, 痛有定处拒按 ;(2) 入夜痛甚 ;(3) 舌质紫黯, 或舌边有瘀斑 瘀点 次症 :(1) 口苦口干 ;(2) 黑便 ;(3) 胸闷纳呆 ;(4) 大便干结 ;(5) 面色晦黯 ;(6) 脉弦涩或沉细 证型确定 : 主症 2 项加次症 2 项 热毒内蕴证主症 : (1) 寒战高热, 右胁及脘腹疼痛拒按 ;(2) 黄疸加重 ;(3) 尿短赤, 大便秘结 ;(4) 舌质绛红或紫, 舌质干燥, 苔腻或灰黑无苔 次症 :(1) 神昏谵语, 呼吸急促 ; (2) 声音低微, 表情淡漠, 四肢厥冷 ;(3) 脉弦数或细数 证型确定 : 主症 2 项加次症 2 项 2 诊断 2.1 分期诊断 发作期临床表现 : 右上腹或剑突下持续性隐痛 胀痛或阵发性痉挛性剧痛, 向右肩背放射, 伴有恶心 呕吐 嗳气 反酸 腹胀 食欲不振等消化不良症状, 进食油腻食物后加重, 严重时可见寒战 高热 黄疸 血常规 : 合并感染时白细胞计数增高, 中性粒细胞升高, 缓解期可正常 血生化 : 血清碱性磷酸酶或 γ- 谷氨酰转肽酶可升高, 丙氨酸氨基转氨酶 (ALT) 升高, 梗阻明显时血清胆红素亦较高, 以直接胆红素为主, 尿胆红素阳性 缓解期疼痛不明显, 或时发时止, 可伴有嗳气 反酸 腹胀 食欲不振等消化不良症状 2.2 影像诊断

3 腹部平片价值不大, 阳性检出率不足 20%; 彩色超声检查诊断胆石的特异性和敏感性均很高, 应作为首选常规检查 超声内镜 (EUS) 对胆总管结石的敏感性和特异性更高,B 超阴性的胆总管末端结石可以选用 ; 胆道放射核素显像对证实或排除急性胆囊炎有较大价值 ;C T 可显示胆囊 胆管的结石 胆管有无扩张及肿块, 有助于鉴别诊断 ; 内镜下逆行胰胆管造影 (ERCP) 是诊断胆管结石的 金标准, 有资料显示其对于胆总管结石诊断的敏感性和特异性分别为 92% 和 97% [3] ; 磁共振胰胆管成像 (MRCP) 是近年来用于诊断胆道疾病的新技术, 为非侵入性检查, 是显示胆道系统的有前景的方法 [4] ERCP 和 EUS MRCP 相比, 其优点在于同时可以提供治疗的选择 3 疗效判定标准痊愈 : 临床症状 体征消失, 胆石完全取石或排出 显效 : 右胁部或剑突下疼痛及消化道症状消失, 无明显压痛, 影像学检查提示胆结石体积缩小 ( 直径 )>0.5cm, 或结石数目减少 >1/3 有效 : 疼痛减轻, 消化道症状改善, 影像学检查提示胆结石有消融变化, 结石体积缩小 ( 直径 )>0.2cm, 或结石数目减少 <1/3 无效或加重 : 症状未见改善, 影像学检查证实结石无消融变化, 甚或出现嵌顿 感染 穿孔等并发症 4 治疗 4.1 西医治疗 胆囊结石急性发作期 : 主要由胆石嵌顿于胆囊颈所致, 胆囊急性炎症时, 应选用抗生素治疗, 常用的药物有 : 阿莫西林 左氧氟沙星 头孢哌酮 替硝唑等 缓解期 : 限制脂肪 胆固醇过多之食物 溶解胆固醇结石的药物有 : 鹅去氧胆酸 (CDCA), 剂量为每日 12~15mg/kg, 副作用有腹泻与 ALT 升高 ; 熊去氧胆酸 (UDCA), 剂量为每日 8~ 10mg/kg, 副作用较少 ; 促进胆汁分泌的药物有 : 胆酸钠 0.2g, 每日 3 次口服或去氧胆酸 0. 25g, 每日 3 次口服 对有腹痛患者可用解痉剂

4 手术治疗 : 对于症状反复发作或 B 超显示胆囊壁显著增厚者, 应行手术切除胆囊以根治 近来也有腹腔镜胆囊取石而保留胆囊者 对于无症状性胆囊结石, 是否手术应以结石大小为判断标准, 结石直径 >1.5cm 者, 应当手术以防癌变 手术方式可根据病情选择开腹或腹腔镜下胆囊切除术 胆总管结石有腹痛 黄疸或肝内外胆管扩张者, 宜早治疗, 方法有 : 切开胆总管取石或行内镜乳头切开术 (EST) 取石 ERCP 括约肌切开取石已普遍采用, 特别对已做胆囊切除, 或有胆囊而手术有危险性, 或发生严重急性胆管炎, 或某些急性胆源性胰腺炎患者的胆总管结石, 以通过括约肌切开取石为好 腹腔镜胆总管探查联合胆道镜也是常采用的方法 开腹胆总管探查取石术虽然是一种安全的方法, 但常常限于在开腹手术中或其他治疗方法失败的一种最后选择 肝内胆管结石治疗应当遵循 去除病灶, 取净结石, 矫正狭窄, 通畅引流和防止复发 的原则 在肝内胆管结石引起的急性梗阻化脓性胆管炎的病例, 应首选急诊经皮肝穿胆汁引流 (PTBD), 而不是急诊腹腔镜探查或 ERCP 可以通过激光和液电震波碎石使结石变小取出 当肝内胆管结石伴发下列情况时, 应采取肝部分切除的方法进行治疗 :(1) 结石伴发肝段或肝叶萎缩 ;(2) 结石伴胆管癌 ;(3) 结石伴外周肝内胆管多发性狭窄或囊性扩张, 不能采取内镜或放射介入方法处理时 体外震波碎石治疗 (ESWL) 包括体外振动碎石 体内激光碎石和体内机械碎石 一般体内激光碎石用于结石较大而硬, 体内机械碎石不成功者 体外振动碎石适用于肝内胆管结石, 对内镜下取石失败者, 仍可用体外振动碎石 胆石击碎后可在内镜下通过取石网篮或球囊取出, 或自行排出, 但有的碎片通过时仍会有困难, 常需要先行 EST 后再碎石 碎石后同时服用利胆药, 以免碎石阻塞胆总管 4.2 中医药治疗 [1,2] 一般认为胆囊功能好 胆总管下端无狭窄的肝外和肝内胆管结石以及胆道术后残留结石均可用中药排石或溶石, 胆石以直径不超过 10mm 为宜, 结合 EST 排石效果更佳 辨证论治

5 (1) 肝郁气滞证 治则 : 疏肝理气, 利胆排石 方药 : 柴胡疏肝散加减 ( 柴胡 白芍 枳壳 香附 川芎 陈皮 金钱草 炙甘草 ) 加减: 兼脾虚者加四君子汤 ; 伴有口干苦, 苔黄, 脉弦数, 气郁化火者加丹皮 栀子 ; 伴有头晕 失眠, 气郁化火伤阴者加制首乌 枸杞子 白芍 ; 胁下刺痛固定不移, 面青 舌紫有血瘀者加元胡 丹参 莪术 ; 精神困倦 大便溏, 舌苔白腻, 质淡体胖, 脉缓, 寒湿偏重者加干姜 砂仁 (2) 肝胆湿热证 治则 : 清热祛湿, 利胆排石 方药 : 大柴胡汤加减 ( 柴胡 黄芩 厚朴 枳实 金钱草 茯苓 茵陈 郁金 大黄 甘草 ) 加减: 热毒炽盛, 黄疸鲜明者加龙胆草 栀子 ; 腹胀甚, 大便秘结者, 大黄用至 20~30g, 并加芒硝 莱菔子 ; 小便赤涩不利者加淡竹叶 ; 热迫血溢 吐血 便血者, 去厚朴, 加水牛角 生地 丹皮 地榆 (3) 肝阴不足证 治则 : 滋阴清热, 利胆排石 方药 : 一贯煎加减 ( 生地黄 沙参 麦冬 阿胶 赤芍 白芍 枸杞子 川楝子 鸡内金 丹参 枳壳 ) 加减: 内热口干 舌红少津者加天花粉 玄参 ; 腹胀明显者加莱菔子 大腹皮 ; 阴虚火旺者加知母 黄柏 ; 低热明显者加青蒿 地骨皮 (4) 瘀血阻滞证 治则 : 疏肝利胆, 活血化瘀 方药 : 旋复花汤加减 ( 旋复花 茜草 郁金 桃仁 延胡索 当归 ) 加减: 瘀血较重者, 可用复元活血汤加减 ; 胁胁刺痛甚而正气未衰者加三棱 莪术 虫 (5) 热毒内蕴证 治则 : 清热解毒, 泻火通腑 方药 : 大承气汤合茵陈蒿汤加减 ( 大黄 芒硝 厚朴 枳实 茵陈蒿 栀子 蒲公英 金钱草 虎杖 郁金 青皮 陈皮 ) 加减: 神昏谵语者, 倍用大黄 ; 高热不退合安宫牛黄丸 ; 黄疸明显者加茵陈蒿 金钱草用至 30~6 0g 溶石疗法分口服溶石和灌注溶石 口服溶石中药有辨证溶石和专方溶石, 常用药物 : 柴胡 金钱草 大黄 郁金 鸡内金 青皮 枳壳 川楝子 威灵仙 茵陈等 灌注溶石是将溶石中药通过 T 型管, 经皮肝导管 鼻胆管等将药液灌入胆道而溶石, 可使结石变小 变软, 利于结石排出或取出 溶石后随胆汁自行排出, 前提条件为胆囊功能良好, 结石直径为 5~10mm, 结石充盈不到胆囊的一半, 胆管通畅

6 4.2.3 中成药治疗参照文献 [1,5] (1) 舒胆通 : 每次 1 粒, 每日 3 次, 适于各型胆石症 (2) 胆宁片 : 每次 2~3 粒, 每日 3~4 次, 适于肝胆湿热证 (3) 胆石利通片 : 每次 6 片, 每日 3 次, 适于肝郁气滞或瘀血阻滞证 (4) 利胆排石片 : 每次 6~10 片, 每日 2 次, 适于肝胆湿热证 (5) 利胆石颗粒 : 每次 1 袋, 每日 2 次, 适于肝郁气滞证 (6) 胆舒胶囊 : 每次 4 粒, 每日 3 次, 适于各型胆石症 针灸疗法体针取穴常选阳陵泉 丘墟 太冲 胆囊穴 日月 期门 胆俞 足三里等 耳针常取胆 ( 胰 ) 肝 三焦 脾 十二指肠 胃 肾 交感 神门 小肠 耳迷根等 也有以王不留行籽贴压耳穴 4.3 总攻疗法总攻疗法是在短期内并用中药 针刺 口服硫酸镁 注射阿托品等, 以期提高胆汁冲击性排泄, 提高排石机会 总攻中药常选金钱草 茵陈 郁金 木香 枳壳 黄芩 黄连 川楝子 鸡内金 大黄等 5 预防与调护少进高脂肪 高胆固醇的饮食, 如动物内脏 蛋黄等, 以碳水化合物 低脂肪 多维生素的清淡易消化饮食为佳 并重视早餐 共识意见起草执笔者 : 王长洪 陈治水 吕冠华 李春雷 任光荣共识意见讨论专家委员会成员 ( 按姓氏笔画排列 ): 毛小龙 王长洪 王新月 甘淳 冯五金 吕宾 吕冠华 危北海 任光荣 刘成海 肖冰 沈洪 张万岱 吴云林 李岩 李天望 李军祥 李茁然 李道本 李春雷 陈誩 陈治水 劳绍贤 何晓辉 林寿宁 杨强 杨胜兰 杨春波 柯晓 胡玲 赵文霞 姚希贤 姚树坤 姜春萌 唐旭东 唐志鹏 唐艳萍 徐克成 龚梅 梁健 琚坚 黄国美 谢晶日 雷正荣 潘阳 魏品康等 106 位专家 参考文献 [1] 罗云坚, 余绍源, 主编. 消化科专病. 中医临床诊治 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2000:

7 Luo YJ, Yu SY, editors. Clinical diagnosis and treatment of traditional Chinese med icine on special diseases of gastroenterology [M]. Beijing: People's Medical Publishi ng House, 2000: [2] 危北海, 张万岱, 陈治水, 主编. 中西医结合消化病学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2003: Wei BH, Zhang WD, Chen ZS, editors. Digestive diseases of integrative medicine [M]. Beijing: People's Medical Publishing House, 2003: [3] 刘信, 苗欣欣.ERCP 诊治胆总管结石 [J]. 中国医疗前沿, 2010,5(11): Liu X, Miao XX. ERCP diagnosis and therapy of choledocholithiasis [J]. Nat Med F rontiers China,2010,5(11):9-11. [4] 陆明园, 赵幼冰, 杨勇.CT MRI 及 MRCP 诊断胆总管结石临床价值评价 [J]. 中国临床医学影像杂志,2003,14(4): Lu MY, Zhao YB, Yang Y. Clinical evaluation of CT, MRI and MRCP diagnosis of common bile duct stone [J]. J Chin Clin Med Imaging,2003,14(4): [5] 宋民宪, 郭维佳, 主编. 新编国家中成药 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2002:112,467,468,757. Song MX, Guo WJ, editors. The new edition of national Chinese patent medicine [M]. Beijing: People's Medical Publishing House, 2002: 112, 467, 468, 757.

总结腹腔镜手术诊治先天性胆管扩张症 的经验 评价腹腔镜肝外扩张胆管切除 肝管空肠吻合术的可行性及安全性 回顾 年腹腔镜手术治疗 例 患者的临床资料 分析其手术技术 围手术期并发症及随访情况 例胆总管呈囊状扩张 例呈梭形扩张 其中 例行术中胆道造影 例显示胰胆管合流异常 例成功完成腹腔镜手术 例中转开腹 其中 例囊肿巨大 例 型囊肿损伤十二指肠 例合并炎性血管瘤出血 例伴有肝内胆管局限性扩张 型 同时行肝门胆管狭窄段切开或切除扩大成形术

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