【疾病吊】胆总管结石

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摩久贲
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1 疾病名胆总管结石英文名 calculus of common bile duct 缩写别名 common duct stones; 结石性胆总管炎 ICD 号 K80.8 概述胆总管结石多位于胆总管的中下段但随着结石增多增大和胆总管扩张结石堆积或上下移动, 常累及肝总管胆总管结石的含义实际上应包括肝总管在内的整个肝外胆管结石胆总管结石的来源分为原发性和继发性原发性胆总管结石为原发性胆管结石的组成部分, 它可在胆总管中形成, 或原发于肝内胆管的结石下降落入胆总管继发性胆总管结石是指原发于胆囊内的结石通过胆囊管下降到胆总管流行病学继发性胆总管结石的发生率, 各家报道有较大的差异国内报道胆囊及胆总管同时存在结石者占胆石病例的 5%~29%, 平均 18% 我国年和 1992 年的两次调查, 胆囊及胆总管均有结石者分别占胆石病的 11% 和 9.2%, 分别占胆囊结石病例的 20.9% 和 11.5% 国外报告胆囊结石病人的胆总管含石率为 10%~ 15%, 并随胆囊结石病程延长, 继发性胆总管结石相对增多原发性胆总管结石, 西方国家很少见, 东方各国多发我国 20 世纪 50 年代原发性胆管结石约占胆石病的 50% 左右年全国 ll307 例胆石症手术病例调查结果, 胆囊结石相对构成比平均为 52.8% 胆囊与胆管均有结石为 10.9% 肝外胆管结石占 20.1%, 肝内胆管结石 16.2%, 实际的原发性胆管结石应为 36.3% 1992 年我国第 2 次调查结果相对构成比有明显变化 : 胆囊结石平均为 79.9%, 胆囊胆管结石 9.2%, 肝外胆管结石 6.1%, 肝内胆管结石 4.7%, 原发性胆管结石平均为 10.8% 这与我国 20 世纪 80 年代以后生活水平提高饮食结构改变和卫生条件改善密切相关不过这两次调查资料主要来自各省市级的大医院, 对于农村和基层医院的资料尚觉不足我国幅员辽阔人口众多, 地理环境饮食结构和卫生条件的差异很大, 其发病构成比亦有较大差别总的状况为我国南方地区和农村的原发性胆管结石发病率要比西北地区和

2 城市的发病率高如广西地区年胆石病调查的构成比 : 肝外胆管结石和肝内胆管结石仍分别占 23.6% 和 35.8%, 农民占 36.7% 和 53.1% 因此目前我国原发性胆管结石仍然是肝胆外科的重要课题原发性胆总管结石, 可在胆总管内形成或原发于肝内胆管的结石下降至胆总管全国 4197 例肝内胆管结石病例同时存在肝外胆管结石者占 78.3% 提示在诊治胆总管结石过程中要高度重视查明肝内胆管的状况病因 1. 胆道感染原发性胆总管结石的主要表现为慢性和急性胆道感染等, 手术时抽取胆道内胆汁细菌培养阳性率很高, 约为 80%~90%, 胆汁中的细菌 85% 左右为大肠埃希菌, 说明引起胆道感染的细菌多来自肠道肝外胆管结石的患者初始时仅有反复发作的上腹痛, 经过多次发作后, 才开始出现急性胆管炎表现, 而且感染症状随着病程而逐步加重肠道细菌有三条途径进入胆道内, 其一是肠道细菌经门静脉血至肝脏下行随胆汁分泌进入胆总管内 ; 其二是通过 Oddi 括约肌上行至胆总管内, Oddi 括约肌功能紊乱可使肠液逆行 ; 其三是蛔虫等寄生虫进入胆道内时, 更可以携带细菌进入胆道内由于 Oddi 括约肌的存在, 其作用使胆道内的胆汁维持充盈状态, 而且胆汁流动缓慢, 有一定的停滞, 特别是当胆管有明显扩张时, 这种停滞尤为明显, 胆道感染在这种组织结构和生理状态下, 易成慢性化胆道对慢性感染的反应是黏膜上皮增生黏液细胞增多腺体增生胆管侧支增大, 有利于慢性感染时细菌繁殖和使感染慢性化胆道的慢性细菌感染组织的慢性炎症改变黏膜上皮细胞增生黏蛋白分泌增加, 成为原发性胆管结石的发生和复发的基本因素 2. 胆道寄生虫肝胆道内寄生虫病如中华分支睾吸虫胆道蛔虫等是引起原发性胆管结石的重要病因, 胆道寄生虫刺激胆管黏膜上皮, 引起胆管壁增厚胆管上皮呈腺瘤样增生及隐窝形成, 胆管壁及门静脉周围有显著的纤维组织增生, 寄生虫在胆道内经过一段时间后便死亡腐败解体, 部分虫体可随胆汁排出至肠道, 部分虫体可成为结石的核心, 尤其当寄生虫感染严重并继发细菌感染时, 更易发生结石 3. 胆汁停滞

3 形成原发性胆总管结石的必需条件是胆汁停滞当胆道内胆汁流通缓慢, 胆汁内的细菌可能有机会分解胆色素为游离胆红素, 与钙结合并沉淀下来, 并且在胆管内逐渐增大慢性胆管炎导致的 Oddi 括约肌痉挛胆道黏膜炎症水肿等, 都是造成胆汁停滞的原因 4. 胆道免疫反应正常胆道系统黏膜下固有层中有少数的免疫球蛋白分泌细胞, 可分泌部分 SIgA, 可能对胆道的局部免疫防御的防止细菌黏附方面起作用当出现胆石症或胆道感染时, 其固有层中的免疫球蛋白分泌细胞大增, 胆汁中存在的抗原物质可启动胆道免疫反应并参与结石形成发病机制本症可能引起的病理变化基本上决定于两个因素 :1 梗阻是否完全 : 视结石的大小和部位而有不同, 亦与胆总管括约肌的功能状态有关 ;2 有无续发感染 : 常视结石的成因和性质而异, 其炎症的范围和严重性亦有甚大差别由结石而引起的胆总管阻塞通常是不完全或间歇性的, 因结石在胆道内可以移动或滑动 ; 但有时也可造成完全性的急性梗阻自胆囊进入胆总管的继发性结石虽然体积较小, 但所引起的梗阻常呈急性, 特别是当结石嵌顿在壶腹部时, 可能造成一时性的完全梗阻相反, 如为胆总管原发性结石, 因系逐渐长大, 后期虽可至巨大的程度, 但因胆总管可有相应的代偿性扩张, 一般不致引起完全梗阻, 有时甚至可以完全没有梗阻症状, 这与结石所处的部位有关, 若位于胆总管中段的结石一般仅有不完全梗阻, 但嵌顿在壶腹部或阻塞在肝管内的结石有时可引起完全性梗阻结石阻塞胆总管后, 胆汁的排出首先将受到障碍, 于是已经通过肝细胞泌入的胆红素将重新回入血液中, 形成阻塞性黄疸如阻塞是属完全性或长期性, 则由于胆道内的压力增高, 不仅胆总管有增厚扩大, 并将进一步影响胆汁分泌, 造成肝细胞之损害长时期的胆道阻塞也可以使肝内的毛细胆管发生扩张, 肝细胞发生坏死, 胆管周围有纤维组织增生, 形成胆汁性肝硬化有阻塞性黄疸时由于肠内缺乏胆汁, 影响维生素 K 的吸收, 且因肝细胞之损害致凝血酶原的制造减少, 结果造成凝血酶原时间延长容易发生出血现象胆汁之分泌作用停止后, 滞留在胆管内的胆汁和胆色素也会被吸收而代之以胆管黏膜之透明黏液性分泌, 称

4 为白胆汁此外, 胆总管阻塞后由于胆汁滞留, 在阻塞部位以上的胆总管内极易发生继发性感染当然感染的来源不仅是胆汁, 与结石的成分和性质亦有关例如继胆道寄生虫病而形成的结石多数含有细菌, 它本身就有感染的因素感染的范围和严重性亦有甚大差别, 它可以仅限于胆总管, 形成一般的急性胆管炎 ; 也可以上升而累及肝内毛细胆管和肝组织, 形成毛细胆管炎肝炎甚至肝脓肿 ; 或者如结石嵌顿在壶腹部者, 由于共同通路的阻塞而激发急性胰腺炎感染的程度取决于病程的长短和胆道有否梗阻及程度一般早期感染较轻, 而当胆石的阻塞与胆管黏膜的炎症水肿相互作用, 导致胆总管之急性完全性阻塞时, 阻塞部位以上的胆管中的脓液和细菌毒素将被迅速吸收入血液循环 ( 所谓胆血反流 ), 导致所谓的急性梗阻性化脓性胆管炎, 患者可因严重的中毒性休克而死亡偶尔, 胆总管结石并发感染后还可以导致胆管穿孔发生胆汁性腹膜炎临床表现决定于胆管之梗阻程度和有无感染, 多数患者过去曾有一次或多次急慢性胆囊炎发作史或胆道蛔虫病史, 然后在一次剧烈的胆绞痛后出现黄疸, 表示结石已进入胆总管, 或在胆总管内形成后已发生嵌顿和阻塞胆石所致的胆道阻塞通常是不完全和非持续性的, 完全性阻塞毕竟属少见, 故约 20% 患者可以不感右上腹绞痛,40% 的患者虽有绞痛但无黄疸, 其余患者则多数在腹痛发生后数小时至 1~2 天开始有黄疸, 且持续数天后即可逐渐消退如胆总管内结石不能排出至十二指肠, 则腹痛势必再发, 并可再度出现黄疸, 且复发的次数往往愈趋频繁, 程度亦多愈加严重 ; 但也有病例在一次发作后相隔 10 余年不再复发, 至下次发作时胆总管内之结石已大至 l~2cm 直径以上, 或者发作时仅有轻微腹痛而不复出现黄疸者少数病例于某次发作后可致胆道完全阻塞, 黄疸持续不见消退, 颜色甚深呈黄绿色, 皮肤瘙痒显著, 粪便呈陶土色, 且有明显消瘦现象, 与胰头癌很难鉴别此类患者胆道探查时往往可见巨大的结石嵌顿在壶腹部 ; 或有多量之泥沙样结石壅塞在胆总管或肝管内少数情况术中胆总管内见不到结石, 其结石大多系胆管内压力过大而自行排入肠内或由于麻醉后括约肌松弛而有利于结石排出然而, 在结石移动的过程中, 患者多有反复的胆绞痛发作史, 发作时除阻塞外常并有胆道感染症状, 胆囊不肿大, 一般仍可与胰

5 头部癌区别患者发作时多无腹肌强直, 但上腹部或右上腹可有轻度触痛肝脏肿大, 质地坚实, 稍有触痛, 但一般胆囊则多不可扪及脾脏有时也可肿大, 多数患者黄疸明显, 病容憔悴, 神情抑郁, 时有消瘦现象有并发症时则有相应的体征如黄疸和休克征等并发症 1. 急性化脓性胆管炎是原发性胆管结石最常见的并发症, 又称胆道感染原发性胆管结石的临床表现大多与它有关主要表现为右上腹痛寒战高热和黄疸, 引起胆道感染的常见细菌为革兰阴性杆菌或是厌氧菌, 以大肠埃希杆菌为多见, 更常是混合性感染当结石嵌顿于胆管下端即出现急性化脓性胆管炎, 经过消炎解痉治疗, 局部炎症水肿消退, 结石浮动, 嵌顿解除, 上述症状和体征消退, 因而表现为波动性黄疸 B 超可发现肝内外胆管扩张或胆管结石 ; 可有白细胞增多等实验室发现一般认为急性化脓性胆管炎应先进行消炎解痉利胆补液治疗, 症状缓解后再行择期手术但在非手术治疗过程中要严密观察, 一旦出现急性梗阻性化脓性胆管炎, 应考虑手术 2. 胆源性肝脓肿由于肝胆管结石并发感染未能及时手术引流或肝内小肝管结石嵌顿所致化脓性小胆管炎, 炎症波及周围组织而形成以多发性小脓肿多见可有右上腹痛也可能没有腹痛, 表现为寒战高热, 为弛张热型, 黄疸可有可无, 病程一般较长本病经过短期非手术治疗未能奏效, 应手术引流胆道, 若为弥漫性小脓肿, 引流胆道即可若为单个大脓肿或多发性脓肿外尚有较大的脓肿时, 除作胆道引流外, 同时要行脓肿引流 3. 胆道出血是原发性胆管结石的较严重的并发症 4. 胆源性肝硬化是原发性胆管结石的晚期并发症, 属于晚期胆道病严重时伴有门静脉高压脾大及脾功能亢进除有肝胆管结石的症状外, 还有肝硬化和门静脉高压的表现如果病人无门静脉高压症, 则应尽早行胆道探查术, 将肝内结石尽量取净, 一部分病人肝功能可望恢复若伴有门静脉高压症则处理较复杂困难, 病人情况允许可一期行胆道探查取石和脾切除手术, 然后再行彻底的肝胆管结石手术来处理复杂的肝内病变否则应行分期手术, 首先作胆道探查取石, 再次行门静脉高压手术, 最后处理复杂的肝胆管手术这类病人病情重, 处理困

6 难, 病死率高, 有时不管怎样做手术都预后极差因而对于肝胆管结石最好在没有出现症状或才出现症状时即行手术, 以减少肝功能损害 5. 胆管癌大多数学者认为胆管癌的发生与原发性胆管结石有关特别是肝内胆管结石并感染者发生肝内胆管癌较多, 又称胆管细胞型肝癌往往被原发性胆管结石的症状所掩盖, 术前容易漏诊原发性胆管结石病人近来出现上腹痛发作频繁并加剧, 且局限于某一个部位腹部查体右上腹或剑突下明显压痛, 尚可扪及有压痛的包块, 应怀疑此病进一步作 B 超和 CT 检查可同时发现肝内结石及肝内局限性或弥漫性占位性病变, 基本可明确诊断这类病人一般 AFP 为阴性由于为肝胆管结石反复炎症纤维化增生所致, 胆管细胞型肝癌多为硬癌, 内有较多的纤维结缔组织主要为局部浸润性生长, 肝内跳跃性转移及远处转移较少湖南医科大学附属第二医院肝胆外科近年手术发现 17 例胆管细胞型肝癌, 均伴有肝胆管结石, 其中 13 例位于左半肝和左肝外叶,4 例在右前叶或右后叶行胆道探查和肝叶或半肝切除术, 其中 10 例已存活达 3 年以上,2 例已存活 2 年, 3 例在 1 年左右 2 例死亡于术后 6 个月及 14 个月若肿块巨大已累及周围组织及邻近器官, 行肿块大部切除, 即减体积手术, 也有较好疗效 6. 胆源性胰腺炎原发性胆管结石合并急性胰腺炎大大少于继发性胆管结石, 可能与原发性胆管结石病人大多存在 Oddi 括约肌呈松弛状态有关实验室检查在急性梗阻性胆管炎时主要为白细胞增多和中性粒细胞增加等急性炎症的血液像, 血胆红素增高和转氨酶增高等梗阻性黄疸和肝功受损的表现若较长时间的胆管梗阻黄疸或短期内反复发作胆管炎肝功明显受损, 可出现低蛋白血症和贫血征象其他辅助检查 1.X 线平片胆总管的原发结石和继发结石, 分别是以胆色素和胆固醇为主的混合结石 X 线平片不能显示 2. 口服或静脉胆道造影胆管的影像浅淡, 难以作出准确诊断 3.B 型超声波检查虽然价廉无创, 对胆囊结石的准确率达 98%, 但因受十二指肠等空腔脏器的影响, 对胆总管结石的准确率仅为 50% 左右 ( 图 1), 特别对十二指肠后段胆管难以显示假阳性及假阴性率均较高

7 4.CT 断层扫描 CT 对胆总管结石的诊断优于 B 超, 准确率可达 80% 左右但难以显示胆管系统病理改变和结石数量大小分布等状况 5.ERCP 和 PTC 检查均可清晰显示胆管系统的全貌, 能比较准确提供肝内外胆管和胆囊结石的大小数量位置以及肝内外胆管扩张狭窄等病理改变状况, 是获得术前准确诊断最重要的检查方法 ERCP 基本无创并发症较少,PTC 为有创并发症稍多, 可根据病人和病变的具体情况选择一般情况下多选择 ERCP 检查 ( 图 2) 6. 磁共振胆胰管造影 (MRCP) 无创不需造影剂, 可以良好显示胆胰管的管道系统能显示胆总管内结石, 但不如 ERCP 或 PTC 的影像清晰诊断

8 胆总管结石急性梗阻炎症发作期, 根据病史和典型表现, 一般的临床诊断并不困难但由于胆总管结石的病因病理和治疗与整个胆道系统密不可分因此对其诊断除了明确胆总管的结石和病理状况以外, 还必须全面了解包括胆囊和肝脏在内的整个胆道系统的病理状况是否存在胆囊和肝内胆管结石及其数量分布有无肝胆管的狭窄扩张和解剖变异并发肝脓肿肝硬化肝组织萎缩等改变, 以便选择合理的治疗方法, 争取最佳效果为此必须依靠现代影像学诊断鉴别诊断需注意与下列疾病鉴别 : 1. 肾绞痛疼痛部位始于腰或胁腹部, 向股内侧或外生殖器放射, 肾区叩击痛, 伴血尿, 无发热, 腹部柔软, 无腹膜刺激征腹部平片可显示肾或输尿管区结石影 2. 肠绞痛以脐周为主, 伴有恶心呕吐停止排气排便, 腹部有肠型, 肠鸣音亢进并有气过水声, 不同程度的腹部压痛腹膜刺激征, 腹部平片可见阶梯状气液平面 3. 心绞痛心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征, 亦可表现为剑突下疼痛, 是冠状动脉粥样硬化性心脏病 ( 冠心病 ) 的最常见表现通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在 50% 以上的患者, 当体力或精神应激时, 冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要, 导致心肌缺血, 而引起心绞痛发作, 因此在发作时可出现心肌缺血的心电图改变 4. 壶腹癌和胰头癌起病缓慢, 腹痛轻或仅有上腹部不适, 黄疸进行性加重, 不伴有寒战高热, 无腹膜刺激征, 常可扪及肿大的胆囊和肝脏 ; 晚期可出现腹水和恶病质表现, 借助影像学检查有助于诊断此外, 应特别注意明确患者是单纯的肝外胆管结石还是同时合并有肝内结石的肝外胆管结石, 因为二者治疗方针和方法有很大的差别, 因此必须在术前对此通过影像学方法加以明确诊断和鉴别诊断治疗肝外胆管结石目前仍以手术治疗为主, 由于结石梗阻可引起胆道感染甚至 ACST, 给患者带来致命的危险, 因此无论是在绞痛发作期或间歇期, 均应尽早手术为宜肝外胆管结石的主要治疗目的和原则为 : 取出结石, 解除梗阻, 引流胆

9 管, 控制感染, 预防复发常用的治疗方法有 : 1. 胆总管切开取石加 T 管引流适用于单纯胆管结石, 胆管上下端通畅, 无狭窄或其他病变者若伴有胆囊结石或胆囊炎, 可同时行胆囊切除术有条件者可采用术中 B 超纤维胆道镜或术中胆道造影检查, 明确胆总管远端通畅, 胆管内无结石残留, 有助于提高净石率该术式可采用开腹手术或腹腔镜手术对 ACST 尤其是老年患者, 应争分夺秒, 尽早切开胆管减压, 引流感染的胆汁, 取出结石, 使之转危为安 ; 若有其他复杂情况, 可留二期手术处置如为普通肝外胆管结石, 开腹手术一般先行胆囊切除, 再切开胆总管探查取石, 安置 T 管引流腹腔镜下胆总管探查术有两种术式 : 一是通过胆囊颈管取石, 先行腹腔镜胆囊切除或暂时保留胆囊, 用以牵拉胆囊支撑肝脏和维持胆囊管的张力, 显露胆囊管, 远端关闭, 在胆囊管近肝总管处 (<1cm) 切开前壁, 由此将器械进入胆总管探查和处理结石如果选用悬吊式腹腔镜手术, 可使用普通取石钳取石配合使用胆道镜检查有无残留结石, 若有残留结石, 可经胆道镜网篮取石或用胆道镜将结石推入十二指肠 ; 对于嵌顿较紧的结石可先用液电或激光碎石后再取石这种经胆囊管取石且胆道镜证实肝内胆管和胆总管远端确无结石残留者, 术后可不放置 T 管, 避免长期带 T 管带来的生活不便另一种是腹腔镜下直接切开胆总管前壁取石, 应先保留胆囊, 用于支撑肝脏和提供胆囊管张力, 以利于胆总管的暴露, 取石方法同前, 术后 T 管放置的时间要比开腹手术长, 使之形成粘连, 瘘管形成满意近年对胆总管探察术后是否放 T 管引流有所争议, 目前一般认为, 对胆管内多发结石, 胆管炎症明显, 特别是胆总管远端有结石嵌顿可能造成炎性狭窄, 或是术中用探条或胆道镜反复推挤结石有可能造成 Oddi 括约肌一定的机械性损伤者, 仍应常规放置 T 管引流安置 T 管应注意稳妥固定, 防止受压扭曲或脱落术后仔细观察胆汁的量色性质及有无沉淀物, 拔管前应常规行胆道造影, 拔管时切忌暴力对低蛋白血症营养不良长期使用激素年老体弱患者, 因 T 管周围瘘管形成慢, 应适当推迟拔管时间 2. 胆肠吻合术该术式最常见的远期并发症为反复发作胆道逆行感染及吻合口狭窄, 因而应慎重选用适用于 :

10 (1) 胆总管扩张 2.5cm, 下端有炎性狭窄等梗阻性病变, 且难以用手术方法解除者但上段胆管必须通畅无狭窄, 若有胆管狭窄或肝内胆管结石伴狭窄未处理梗阻因素未解除即行胆肠吻合, 势必会招致术后引流不畅逆行感染加剧而影响疗效, 应视为禁忌证 (2) 结石呈泥沙状不易取尽, 有结石残留或结石复发者常用胆管空肠 Roux-en-Y 吻合术注意胆肠吻合口采用侧侧外翻大口 (4cm) 吻合, 确保吻合口通畅 ; 旷置肠袢长度大于 40cm; 空肠 Y 形端侧吻合可采用同步半周径吻合, 借助两固定肠袢的同向同步蠕动, 预防肠内容物反流对年老体弱而病情又需行胆肠吻合术者, 亦可行胆总管十二指肠吻合术, 但术后极易发生反流性胆管炎, 且远期易发生吻合口狭窄, 应特别注意 3. 内镜下乳头括约肌切开取石术内镜下乳头括约肌切开术 (endoscopic sphincterotomy,est) 于 1973 年 Karvai 首次应用 4. 中西医结合非手术治疗一般性胆管炎发作在有力的抗炎保守治疗过程中使用一些中药方剂舒肝利胆解痉止痛作为辅助治疗, 有一定效果中西医结合排石法, 对于结石小数量少不伴胆管狭窄 Oddi 括约肌功能正常者, 曾有排石成功的报道但较大的结石, 不能排出, 多发结石难以排净, 并易再发特别是明显胆管梗阻并发重症胆管炎不明结石数量和大小是否存在胆管狭窄等情况下, 经非手术治疗不能在短时间内缓解好转者, 仍应及时进行胆总管手术探查引流, 以免发展成严重的胆源性感染性休克等严重后果预后目前暂无相关资料预防目前暂无相关资料

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µ¨×Ü¹Ü½áÊ¯ 疾病名胆总管结石英文名 calculus of common bile duct 缩写别名 common duct stones; 结石性胆总管炎 ICD 号 K80.8 概述胆总管结石多位于胆总管的中下段但随着结石增多增大和胆总管扩张结石堆积或上下移动, 常累及肝总管胆总管结石的含义实际上应包括肝总管在内的整个肝外胆管结石胆总管结石的来源分为原发性和继发性原发性胆总管结石为原发性胆管结石的组成部分,