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浑辞宫
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1 七年制专业学位论文论文题目 240 例胆总管结石患者诊断方法分析研究生姓名指导教师姓名专业名称研究方向王帅许春芳临床医学消化内科论文提交日期 2013 年 5 月

3 240 例胆总管结石患者诊断方法分析中文摘要 240 例胆总管结石患者诊断方法分析中文摘要目的研究血清生化指标 (ALT GGT ALP) 影像学方法(B 超 MRCP EUS) 及 ERCP 对胆总管结石诊断的作用方法对 240 例经 ERCP 确诊的胆总管结石患者回顾性分析其血清生化指标 B 超 MRCP 及 EUS 诊断胆总管结石的准确率收集的数据通过 SPSS 20.0 统计软件包进行分析结果胆总管结石好发于年龄大于 60 岁以上的老年人群中胆总管结石合并血清总胆红素升高的比率为 66.7%; 胆总管结石合并 ALT GGT ALP 升高判断结石存在的准确率分别为 56.7%,72.9%,67.1%,GGT 与 ALP 指标的上升具有一致性, 可作为诊断胆总管结石较为敏感的指标, 但 GGT 的升高作为判断可能存在的胆总管结石的意义更大三种影像学方法中,B 超的诊断符合率为 81.6%,MRCP 的诊断符合率 89.4%, EUS 的诊断符合率 97.4%, B 超组与 MRCP 组相比,P < 0.05, 差异有统计学意义 ;B 超组与 EUS 组相比,P <0.01, 差异有显著统计学意义 ;MRCP 组与 EUS 组相比,P > 0.05, 差异无统计学意义 B 超在一般情况下因快捷无创等优势仍可作为诊断胆总管结石的首选方法, 但诊断准确率在所有影像学诊断手段中最低 ;MRCP 诊断准确率高于 B 超, 能为临床提供十分直观的影像资料 ;EUS 诊断符合率最高结论血清生化指标 (ALT GGT ALP) 影像学方法(B 超 MRCP EUS) 对胆总管结石诊断都有一定的临床意义, 但 MRCP EUS 的诊断准确率较高, 可作为 ERCP 术前常规的检查手段关键词胆总管结石, 血清生化, 影像学检查,ERCP, 诊断价值作者 : 王帅指导教师 : 许春芳 I

4 Abstract Diagnostic analysis of 240 cases of patients with common bile duct stones Diagnostic analysis of 240 cases of patients with common bile duct stones Abstract Objective To research the role, serum biochemistry markers(alt GGT ALP), imaging inspection and ERCP in the diagnosis of common bile duct stones. Methods Retrospective analysis of 240 cases diagnosed by ERCP in patients with common bile duct stones serum biochemical parameters, B ultrasound, the accuracy of MRCP and EUS diagnosis of common bile duct stones. The data collected were analyzed by SPSS 20.0 statistical package. Results Common bile duct stones occur in the older than 60 years of age or older group. Serum total bilirubin diagnosis rate was 66.7%; ALT, GGT and ALP diagnosis rate is 56.7%, 72.9%, 67.1%, increasing in GGT and ALP indicators consistent, at the same time as the diagnosis of common bile duct stones more sensitive indicators; GGT increased as the diagnosis of the main indicators of significance. Three imaging methods in the diagnosis of type-b ultrasound rate of 81.6%, MRCP diagnosis rate of 89.4%, the EUS diagnosis rate was 97.4%, type-b ultrasound compared with the MRCP group, P <0.05, the difference between them was statistically significance; type-b ultrasound compared with the EUS group, P < 0.01, the difference was statistically significant; the MRCP group compared with EUS group, P> 0.05, the difference was not statistically significant; type-b ultrasound under normal circumstances, due to a fast, non-invasive and other advantages, is still the preferred method of diagnosis, but the diagnostic accuracy of the lowest in all imaging diagnostic tool; MRCP diagnosis with high accuracy in the B-very intuitive for clinical image data; EUS diagnosis in line is the highest rate of all above. Conclusion Serum biochemical markers, imaging methods (Type-B ultrasound, MRCP, EUS) and ERCP diagnosis of common bile duct stones, each with a different role, combined with the application can effectively improve the diagnosis rate. ERCP is still the diagnosis of common bile duct stones gold standard, an irreplaceable role. II

5 Diagnostic analysis of 240 cases of patients with common bile duct stones Abstract Keyword Common bile duct stone, Serum Biochemistry markers,(alt GGT ALP), Imaging Inspection,ERCP,Diagnosis value Written by:shuai Wang Supervised by:chun-fang Xu III

7 目录引言...1 临床资料与方法...2 结果...4 讨论...8 结论...15 参考文献...16 综述...19 缩略词表...30 附图...31 致谢...33

9 240 例胆总管结石患者诊断方法分析引言引言胆总管结石 (common bile duct stones,cbds) 是我国的常见病多发病, 目前诊断方法主要包括 B 超 CT MRCP ERCP 和血清肝酶等它们各有优缺点, 临床应用范围各有差异, 但是仍无法互相取代胆总管结石分为原发性和继发性两种原发 [1] 性胆总管结石成石原因较为复杂, 与胆囊结石有相似的发病机理, 继发性胆总管结石一般来自于胆囊结石胆总管结石以性质分为胆固醇结石胆色素结石及混合性结石胆固醇结石常为单发, 体积较大, 胆色素性结石常为多发, 体积较小, 混合性结石性质多介于二者之间按结石所在部位分为肝内胆管结石和肝外胆管结石, 肝外胆管结石即胆总管结石, 多发生于胆总管中下端 [2] 多种影像资料上以圆形或类圆形显示, 且易随胆汁冲刷沉积于胆道系统下部而产生腹痛黄疸等梗阻症状目前认为胆总管结石形成的机制为肝细胞释放或者感染胆汁中的细菌产生的 β- 葡萄糖醛酸苷酶水解直接胆红素 (T-Bil) 成间接胆红素 (I-Bil) 和葡萄糖醛酸,I-Bil 再 [3] 和钙离子结合析出胆红素钙而形成结石, 这就是 Maki 等 60 年代提出的 β- 葡萄糖醛酸苷酶在胆管结石形成中作用的中心内容本文结合我院 2010 年 3 月至 2012 年 8 月间收治的 240 例胆总管结石患者, 分别对其年龄因素血清生化指标 (ALT GGT ALP) 腹部彩色 B 超 MRCP EUS 及 ERCP 的诊断价值做出比较并简要分析 1

10 临床资料与方法 240 例胆总管结石患者诊断方法分析临床资料与方法 1 临床资料 2010 年 3 月至 2012 年 8 月, 苏州大学附属第一医院消化科连续收治的拟诊为胆总管结石的患者, 经 ERCP 证实有胆总管结石并行取石治疗的患者作为胆总管结石诊断的金标准胆总管结石患者总计 240 例, 其中男 109 例, 女 131 例, 年龄岁, 平均 (60.12±16.73) 岁 240 例患者中, 胆囊切除术后胆总管结石 56 例, 胆囊结石伴胆总管结石 14 例, 胆囊在位但胆总管有结石的患者 140 例发病时的症状主要为反复发作的上腹部疼痛, 伴或不伴皮肤及巩膜黄染单发结石 170 例, 多发结石及泥沙样结石 70 例 2 诊断方法全部患者均在入院第二日常规抽取静脉血送检验科行血清生化全套 ( 全自动干化学法 ) 检查, 主要观察指标包括总胆红素 (TB) 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 碱性磷酸酶 (ALP) 谷胺酰氨基转肽酶(GGT) 以 TB>17.1μmol/L,ALT>40U/L,GGT>50U/L, ALP>125 U/L 作为升高参考值 191 例行 B 型超声检查,161 例行腹部 MRCP 检查并行最大密度投影 (maximum intensity projection,mip ) 重建胆道树图像,78 例因 B 超或 MRCP 显像结果不满意行大探头超声内镜检查全部 240 例行 ERCP 检查并同时行 EST 切开取石术或胆管支架置入术术前禁食 12 小时以上, 术前 30 min 肌肉注射安定 10 mg, 杜冷丁 mg, 山莨菪碱 (654-2) 针剂 20 mg, 患者取俯卧位, 经选择性胆道插管成功后, 注入造影剂欧乃派克 20mL 显示胆道树, 明确结石位置大小数量等然后将切开刀插入胆总管, 在 11~12 点方向做乳头括约肌切开, 切开长度取决于乳头形态及结石大小用取石网篮套取结石, 结石大于 1.5cm 用碎石网篮碎石后取石, 然后用气囊清理胆道, 再次造影证实胆总管没有结石后拔出内镜手术后 3h 复查血淀粉酶正常及次日无腹痛征象者进食, 观察 2-3 天后无并发症予以出院 2

11 240 例胆总管结石患者诊断方法分析临床资料与方法 3 统计学方法应用 SPSS 20.0 软件包进行统计学分析经 ERCP 证实存在胆总管结石作为最终诊断的金标准, 有明确 B 超 MRCP EUS 诊断结果报告例数与之相比较所得百分比作为诊断符合率所有数据经成组卡方检验,P 值以 P<0.05 时认为差异有统计学意义,P<0.01 时认为有显著统计学意义 3

12 结果 240 例胆总管结石患者诊断方法分析结果 1 年龄因素 240 例患者均通过 ERCP 造影后并行取石手术获得确诊年龄平均为 (60.12±16.73) 岁, 最大为 92 岁, 最小为 21 岁年龄层分布表及分布图分别可见表 1 图 1 表例胆总管结石患者年龄层分布表 (n=240) 年龄层及以上人数比例 5.83% 5.41% 12.50% 17.92% 26.67% 22.08% 9.58% 及以上图例胆总管结石患者年龄层分布表 (n=240) 2 生化指标 2.1 胆红素指标 240 例胆总管结石患者中, 只有 66.7%(160/240) 患者总胆红素大于正常值 17.1μmol /L,46.3%(111/240) 患者直接胆胆红素升高,28.3%(68/240) 间接胆红素高于正常值它们之间的测定水平比较见表 2: 4

13 240 例胆总管结石患者诊断方法分析结果表 2 胆红素指标检查结果比较 (n=240) 胆红素分类升高例数正常例数诊断符合率总胆红素 % 直接胆红素 % 间接胆红素 % 2.2 肝脏酶谱改变在 240 例胆总管结石患者中,ALT GGT ALP 三种常见肝酶指标的诊断符合率分别为 56.7%(136/240) 72.9%(175/240) 67.1%(161/240), 且肝酶活性在多种不同的肝胆疾病中均有不同程度上升, 诊断特异性较差, 故在临床上只能作为筛选指标之一, 诊断时应结合其他相应疾病的特异性指标进行综合分析 ALT GGT ALP 之间的诊断符合率比较见表 3: 表 3 ALT GGT ALP 对胆总管结石诊断符合率的比较 (n=240) 肝酶指标升高例数正常例数诊断符合率 ALT 136 GGT 175 ALP 161 ALT 组与 GGT 组比较,χ 2 = 13.89,P < 0.01 ALT 超组与 ALP 组比较 χ 2 = ,P = <0.05 GGT 组与 ALP 组比较,χ 2 = 3.853,P =0.163 > % 72.9% 67.1% ALT 组与 GGT 组比较,P < 0.05, 可认为二者之间差异有显著统计学意义 ;ALT 组与 ALP 相比 P < 0.01, 有显著统计学差异 GGT 组与 ALP 组相比,P > 0.05, 差异无明显统计学意义 3 影像学诊断 3.1 B 超诊断结果本资料显示,240 里患者中有 ERCP 取石术前 B 超检查结果报告的为 191 例, 其中明确报告胆道内结石 156 例, 确诊率为 81.6% 其主要超声声像表现为:1) 全部病例胆总管扩张内径 >8mm,84.2%(180/191) 胆总管内有一枚至数枚形态恒定的致密的强回声团伴声影, 多呈椭圆形类圆形等形状, 其余 11 例提示胆总管内泥沙样结石改变 ;2) 39.2%(75/191) 出现肝内胆管呈轻中度扩张 ;3) 6.1%(13/191) 伴有胆囊内 5

14 结果 240 例胆总管结石患者诊断方法分析结石, 胆囊壁增厚伴有囊内炎性回声等感染性征象 ( 见图 A) 明确报告无结石, 最终通过 ERCP 造影及取石后证明为漏诊病例 19 例, 漏诊率为 9.9%; 其余 16 例诊断不明确, 均提示为胆总管结石可能, 建议其他进一步诊断手段确诊 3.2 MRCP 诊断结果 240 例患者中有 161 例有明确的 ERCP 取石术前 MRCP 报告资料, 其中有 144 例做出正确诊断, 确诊率 89.4%( 见图 B) 有 15 例未报告有胆总管结石,2 例未能确定, 报告为疑似结石病例 3.3 EUS 诊断结果有 78 例在患者知情同意后进行了大探头超声内镜 (EUS) 检查,76 例诊断为胆总管结石, 其中仅有 2 例排除胆总管结石, 但最终通过 ERCP 证实存在胆总管微小结石或泥沙样结石最终诊断 76 例患者, 诊断准确率高达 97.4%( 见图 C) 3.4 三种影像资料结果汇总比较 240 例患者中, 均至少进行了其中一种术前检查, 所有检查均有明确结果回报, 各项检查手段结果及确诊率对比见表 4: 表 4 B 超 MRCP EUS 对胆总管结石诊断确诊率的对比 (n=240) 影像学检查检查例数确诊例数诊断符合率 B 超 191 MRCP 161 EUS 78 B 超组与 MRCP 组比较,χ2 =4.184,P =0.041 <0.05 B 超组与 EUS 组比较 χ2 =11.597,P <0.001 MRCP 组与 EUS 组比较,χ2 =3.853,P =0.088 > % 89.4% 97.4% 由上表可见,B 超组与 MRCP 组相比,P < 0.05, 差异有统计学意义 ;B 超组与 EUS 组相比,P < 0.01, 差异有显著统计学意义 ;MRCP 组与 EUS 组相比,P > 0.05, 差异无统计学意义 6

15 240 例胆总管结石患者诊断方法分析结果 4 ERCP ERCP 兼具诊断及治疗作用, 在完成诊断的同时可完成取石对于存在的胆道内泥沙样结石患者,ERCP 造影虽然很难完整清晰显示结石大小及部位, 但经取石球囊进行清理后, 发现胆泥也作为是胆总管结石的病例术中发现, 共有 61 例为胆总管多发结石, 占患者总数比例为 25.4%, 单发胆总管结石为 170 例, 占总患者比例为 70.8%, 其余 9 例为胆道内泥沙样结石在造影及取石过程中, 发现直径 1.5cm 以上巨大结石 11 例, 其中 7 例行二次 ERCP 方才取出全部结石, 经取石网篮碎石取石后, 经胆道清理术造影未见有明显结石残余 ; 有 2 例因结石过大, 操作时间过长而放弃操作 ;1 例因胆总管走行迂曲伴有多发结石, 取石未能成功共有 24 例患者接受了胆道支架置入, 全部成功 7

16 讨论 240 例胆总管结石患者诊断方法分析讨论由图 1 表 1 可见, 在 240 例患者中, 以年龄大于 60 岁患者比例占到大部分, 以 61 至 70 岁为最高发年龄层, 所占比例为 26.67%; 整体年龄层基本呈一正态分布, 符合相关临床流行病学资料可认为在老年患者人群中胆总管结石的发病率较高 [4] 据文献报道, 如果患者年龄大于 55 岁, 且血清总胆红素大于 30 mmol/l,b 超提示胆总管扩张, 则其胆总管结石的可能性为 72%, 若患者低于 55 岁, 血总胆红素小 [5] 于 30mmol/L,B 超提示胆总管无扩张, 则可基本排除胆总管结石的可能可见年龄因素为诊断的参考依据之一胆总管结石是临床上一种常见多发病, 尤其是老年性胆总管结石发病率有随年龄上升而增长的趋向, 随着年龄的增大, 胆囊排空延缓, 胆汁潴留时间延长, 胆石病的发病率随之增加其临床症状因老年腹肌松弛感觉不敏锐合并其他并发症而隐 [6] 匿模糊及不典型, 仅仅依靠患者年龄考虑, 较为误诊及漏诊但同时也应该看到, 年轻患者比例正成上升态势本案例中, 最年轻的患者年龄为 21 周岁 ;240 例患者中, 40 岁以下有 27 例, 中青年患者 ( 年龄小于 40 周岁 ) 比例超过 10%, 与胆总管结石好发于 60 岁及以上老年患者传统概念有着一定差异同时本研究中未包括同时期内 18 周岁以下儿童发病情况, 需对人群中胆总管结石总体年龄分布情况有待进一步完善总胆红素升高在全部病比例只占到 66.7%, 故单纯以血清胆红素上升判断胆总管结石不完全可靠临床上以血清总胆红素超过 17.1μmol/L 作为胆红素升高的指标, 出现明显黄疸症状的患者总胆红素通常超过 34.2μmol/L, 提示胆道梗阻较重, 胆总管结石可能性较大因此胆红素是肝功能检测中主要指标在胆总管结石患者中, 并不是所有的患者都会出现胆红素升高的表现, 一般认为总胆红素含量在 μmol/L 时不会表现为明显的皮肤巩膜黄染现象, 即隐性黄疸, 最终经 ERCP 造影探查并行取石术后发现此类病人多为泥沙样结石伴有或不伴有胆总管扩张当胆道梗阻时, 肝细胞正常代谢受影响, 间接胆红素酯化下降, 从而导致直接胆红素升高而易血清中钙离子结合形成沉淀 ; 沉淀的形成进一步阻塞了胆汁酸和胆红素的排出, 故常出现血清总胆红素直接胆红素及间接胆红素同时显著上升的情况胆总管结石发生时胆红素上升的机制目前主要认为是胆总管结石可致胆道梗阻胆汁淤 8

instillation therapy combined with Western medicine can reduce the levels of ALT, TBA, ALP, TBIL, DBIL and GGT, and improve the anti-cmv-igm negative

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