358 中华消化外科杂志 2016 年 4 月第 15 卷第 4 期 ChinJDigSurg,April2016,Vol.15,No.4 Clinicaleficacy ofcombined three endoscopicminimaly invasivesurgicaltreatmentofe

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唐走彭
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1 中华消化外科杂志 2016 年 4 月第 15 卷第 4 期 ChinJDigSurg,April2016,Vol.15,No 例肝外胆管结石三镜联合微创外科治疗的临床疗效论著孙晓东邱伟吕国悦王蒙柴文刚王广义摘要目的探讨腹腔镜胆道镜及十二指肠镜联合应用治疗肝外胆管结石的适应证及临床疗效方法采用回顾性队列研究方法收集 2008 年 1 月至 2015 年 12 月吉林大学第一医院收治的 2364 例肝外胆管结石患者 ( 胆总管直径 8mm 的胆囊结石合并肝外胆管结石 861 例, 胆总管直径 <8mm 的胆囊结石合并肝外胆管结石 720 例, 单纯肝外胆管结石或胆囊切除术后的肝外胆管结石 783 例 ) 的临床资料胆囊结石合并肝外胆管结石且胆总管直径 8mm 者, 行 LC+ 腹腔镜胆总管探查术 (LCBDE), 术中根据患者具体情况选择留置 T 管或一期缝合胆囊结石合并肝外胆管结石且胆总管直径 <8mm 者行内镜下乳头括约肌切开术 (EST) 或内镜下乳头气囊扩张术 (EPBD)+LC 单纯肝外胆管结石或胆囊切除术后复发结石行 EST 或 EPBD; 结石多发且最大直径 >2cm, 无法行 EST 或 EPBD 者行 LCBDE;LCBDE 术后残余结石有 T 管则行胆道镜取石, 无 T 管则行 EST 或 EPBD 取石观察患者治疗结果 ( 治疗方式微创取石成功率手术时间并发症发生率术后住院时间及治疗费用 ), 随访结果 ( 术后 1 3 年结石复发率 ) 采用门诊及电话方式随访所有患者术后 1 个月 3 个月 6 个月 1 年 3 年复查血常规肝功能及腹部彩色多普勒超声, 超声检查发现疑似残余胆管结石者以 CT 或 MRCP 等影像学检查确诊 ; 留置 T 管患者术后 2~3 个月行肝胆 CT 及胆道造影检查确定无残余结石后拔除 T 管随访时间截至 2016 年 1 月计量资料采用平均数 ( 范围 ) 表示结果 (1) 治疗结果 :2364 例患者中,2271 例微创取石成功 861 例胆总管直径 8mm 的胆囊结石合并肝外胆管结石患者中,836 例行 LC+LCBDE 微创取石成功, 微创取石成功率为 97 10% (836/861), 其余 25 例中转开腹手术 836 例患者中 703 例术中留置 T 管, 平均手术时间为 97min(41~ 167min), 并发症发生率为 3 70%(26/703), 平均术后住院时间为 6 7d(3 0~32 0d), 平均治疗费用为 3 4 万元 (1 5~6 7 万元 ) 836 例患者中 133 例行一期缝合, 平均手术时间为 89min(39~123min), 并发症发生率为 3 01%(4/133), 平均术后住院时间为 4 1d(2 0~17 0d), 平均治疗费用为 2 1 万元 (1 6~ 3 4 万元 ) 720 例胆总管直径 <8mm 的胆囊结石合并肝外胆管结石患者中,687 例行 EST 或 EPBD+LC, 微创取石成功率为 95 42%(687/720), 其余 33 例中转开腹手术 687 例患者平均手术时间为 101min (69~163min), 并发症发生率为 2 91%(20/687), 平均术后住院时间为 5 6d(2 0~15 0d), 平均治疗费用为 2 8 万元 (2 0~6 4 万元 ) 783 例单纯肝外胆管结石或胆囊切除术后复发结石患者中,725 例采用 EST 或 EPBD 取石, 成功率为 96 69%(701/725) 701 例患者平均手术时间为 47min(11~79min), 并发症发生率为 2 28%(16/701), 平均术后住院时间为 3 7d(2 0~19 0d), 平均治疗费用为 1 7 万元 (1 3~ 5 5 万元 ) 783 例患者中 58 例采用 LCBDE 取石, 成功率为 81 03%(47/58) 47 例患者平均手术时间为 124min(94~170min), 并发症发生率为 8 51%(4/47), 平均术后住院时间为 7 9d(5 0~21 0d), 平均治疗费用为 3 8 万元 (2 3~7 9 万元 ) (2) 随访结果 :2364 例患者中,2207 例获得随访, 平均随访时间为 38 个月 (1~72 个月 ) 行 LC+LCBDE 患者 1 3 年结石复发率分别为 2 74%(19/693) 和 5 08%(24/472); 行 EST 或 EPBD+LC 患者 1 3 年结石复发率分别为 3 10%(21/677) 和 5 69%(30/527) 单纯肝外胆管结石或胆囊切除术后复发结石患者中, 行 EST 或 EPBD 取石患者 1 3 年结石复发率分别为 3 22%(20/621) 和 6 11%(25/409); 行 LCBDE 取石患者 1 3 年结石复发率分别为 7 32%(3/41) 和 11 11%(2/18) 结论三镜联合治疗肝外胆管结石安全有效, 三镜互为补充, 恰当合理地选择适应证是提高疗效的关键 LCBDE 术中一期缝合可使部分患者免受 T 管之苦, 值得推广使用关键词胆石症 ; 微创治疗 ; 胆道镜检查 ; 十二指肠镜检查 ; 腹腔镜检查基金项目 : 吉林省科技厅创新课题 ( JC) DOI: /cma.j.isn 作者单位 : 长春, 吉林大学第一医院肝胆胰外一科通信作者 : 王广义, wgymd@sina.com

2 358 中华消化外科杂志 2016 年 4 月第 15 卷第 4 期 ChinJDigSurg,April2016,Vol.15,No.4 Clinicaleficacy ofcombined three endoscopicminimaly invasivesurgicaltreatmentofextrahepatic cholangiolithiasisin2364patients SunXiaodong,QiuWei,LyuGuoyue,WangMeng,ChaiWengang,Wang Guangyi.FristDepartmentofHepatopancreatobiliarySurgery,theFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun ,China CorespondingAuthor:WangGuangyi, wgymd@sina.com Abstract Objective Toinvestigatetheindicationsandclinicaleficacyofcombinedapplicationof laparoscope,choledochoscopeandduodenoscopeinthetreatmentofextrahepaticcholangiolithiasis.methods Theretrospectivecohortstudywasadopted.Theclinicaldataof2364patientswithextrahepaticcholangiolithiasis whowereadmitedtothefirsthospitalofjilinuniversityfromjanuary2008todecember2015werecolected.of the2364patients,861patientshadcholecystolithiasiscombinedwithextrahepaticcholangiolithiasisandthe diameterofcommonbileduct 8mm,720patientshadcholecystolithiasiscombinewithextrahepaticcholangio lithiasisandthediameterofcommonbileduct<8mm,783patientshadonlyextarhepaticcholangiolithiasis.in thepatientsdiagnosedascholecystolithiasiscombinedwithextrahepaticchangiolithiasis,laparoscopiccholecys tectomy(lc)+laparoscopiccommonbileductexploration(lcbde)wereappliedtopatientswiththediameterof commonbileduct 8mm,andtheT tubeplacementorprimarysuturewasusedintraoperativelyaccordingtothe statusofindividualizedpatients;endoscopicsphincterotomy(est) orendoscopicpapilarybaloondilation (EPBD)+LCwereappliedtopatientswiththediameterofcommonbileduct<8mm.Forpatientswithonly extrahepaticcholangiolithiasisorrecurentstonesaftercholecystectomy,estorepbdwasapplied,andlcbde wasappliedtopatientswithmultiplestonesandmaximum diameter>2cm andunsuitableforestorepbd.if residualstoneswerefoundafteroperationinpatientswitht tubeplacement,choledochoscopewasusedtoextract stone;otherwise,est orepbd wasused.treatmentoutcomesincludingtreatmentmethod,succesrateof minimalyinvasivelithotomy,operationtime,incidenceofcomplication,durationofpostoperativehospitalstayand treatmentexpenses,andtheresultsoffolow upincluding1,3 yearrecurencerateofstoneswererecorded.the folow upwasdonebyoutpatientexaminationandtelephoneinterviewtiljanuary2016.althepatientswere reexaminedbloodroutine,liverfunctionandcolordopplerultrasonographyoftheabdomenat1month,3months, 6months,1yearand3yearsafteroperation.Suspectedresidualcholangiolithiasisfoundbyultrasoundwasvarified bycomputertomography(ct)ormagneticresonancedcholangiopancreatography(mrcp)imagingexamination. ForpatientswithT tubeplacement,ctscanandbiliaryphotographywereperformedat2-3monthspostoperatively todeterminewhetherresidualstonesexistedandttubecouldbepuledout.measurementdatawerepresentedas mean(range).results Of2364patients,2271patientsreceivedminimalyinvasivelithotomysuccesfuly.Of 861patientsofcholecystolithiasiscombinedwithextrahepaticcholangiolithiasisandthediameterofcommonbile duct 8mm,836succeededinminimalyinvasivelithotomy,withasuccesrateof97 10%(836/861),the other25patientswereconvertedtoopensurgery.sevenhundredandthreepatientsof836patientsreceivedt tube placementinlcbde,andthemeanoperationtime,incidenceofcomplications,durationofpostoperativehospital stayandtreatmentexpenseswere97minutes(range,41-167minutes),3 70%(26/703),6 7days(range, days)and yuan(range, yuan),respectively.onehundredandthirty threepatientsof836patientsreceivedprimarysuture,andthemeanoperationtime,incidenceofcomplications, durationofpostoperativehospitalstayandtreatmentexpenseswere89minutes(range,39-123minutes),3 01% (4/133),4 1days(range, days), yuan(range, yuan), respectively.of720patientswiththediameterofcommonbileduct<8mmwhounderwentestorepbd+lc, 687succeededinminimalyinvasivelithotomy,withasuccesrateof95 42%(687/720),theother33patients wereconvertedtoopensurgery.themeanoperationtime,incidenceofcomplications,durationofpostoperative hospitalstayandtreatmentexpensesof687patientswere101minutes(range,69-163minutes),2 91%(20/687), 5 6days(range, days)and yuan(range, yuan),respectively.in783 patientswithonlyextrahepaticcholangiolithiasisorrecurentstonesaftercholecystectomy,701of725patientswho weretreatedwithestorepbdsucceededinminimalyinvasivelithotomy,withasuccesrateof96 69%(701/ 725),andthemeanoperationtime,incidenceofcomplications,durationofpostoperativehospitalstayand treatmentexpensesof701patientswere47minutes(range,11-79minutes),2 28% (16/701),3 7days (range, days), yuan(range, yuan),respectively;47of58patients whoweretreatedwithlcbdesucceededinlithotomy,withasuccesrateof81 03%(47/58),andthemean operationtime,incidenceofcomplications,durationofpostoperativehospitalstayandtreatmentexpenseswere124 minutes(range,94-170minutes),8 51%(4/47),7 9days(range, days)and yuan (range, yuan),respectively.of2364patients,2207werefolowedupforameantimeof 38months(range,1-72months).The1,3 yearrecurencerateswere2 74%(19/693)and5 08%(24/472) inpatientsreceivinglc+lcbde,3 10%(21/677)and5 69%(30/527)inpatientsreceivingESTorEPBD+ LCforcholecystolithiasiscombinedwithextrahepaticcholangiolithiasis.The1,3 yearrecurencerateswere 3 22%(20/621)and6 11%(25/409)inpatientsreceivingESTorEPBD+LC,7 32%(3/41)and11 11% (2/18) in patients receiving LCBDE for only extrahepatic cholangiolithiasis or recurentstones after cholecystectomy.conclusions Itissafeandefectivetotreatextrahepaticcholangiolithiasisbasedoncombined

3 中华消化外科杂志 2016 年 4 月第 15 卷第 4 期 ChinJDigSurg,April2016,Vol.15,No applicationoflaparoscope,choledochoscopeandduodenoscope,withchoosingappropriateindicationsasthekeyto improvethetherapeuticefect.primarysutureinthelcbdeisrecommendedbecauseitcanprotectpatientsfrom T tubeplacement. Keywords Cholangiolithiasis; Minimalyinvasivetreatment; Choledochoscopy; Duodenoscopy; Laparoscopy Fundprogram:InnovativeProgramofScienceandTechnologyOficeofJilinProvince( JC) 我国成年人胆囊结石的患病率为 7%~10%, 其中 10%~15% 胆囊结石患者同时合并肝外胆管结石 [1] 因结石大小部位胆管直径患者状态等情况不同, 治疗方法的选择及次序也多种多样 70%~ 80% 的肝外胆管结石可采用腹腔镜胆道镜十二指肠镜三镜联合微创手术治疗 [2-3] 目前国内各地区医疗单位之间技术水平发展不一致, 医疗设备配置不均衡, 三镜一般归属于不同科室, 导致出现了多种以腹腔镜胆道镜和十二指肠镜为主的微创治疗模式组合, 各治疗模式目前尚无公认一致的适应证 [4-7] 本研究回顾性分析 2008 年 1 月至 2015 年 12 月我科收治的 2364 例肝外胆管结石患者的临床资料, 探讨肝外胆管结石的微创外科治疗, 旨在为患者提供更加合理与规范的治疗策略 1 资料与方法 1.1 一般资料采用回顾性队列研究方法收集 2364 例肝外胆管结石患者的临床资料, 其中男 1451 例, 女 913 例 ; 年龄 4~93 岁, 平均年龄 60 岁患者均经 B 超 CT MRCP 术中胆道造影等检查确诊为肝外胆管结石, 肝外胆管的直径以 CT 或 MRCP 检查测量为准其中胆总管直径 8mm 的胆囊结石合并肝外胆管结石 861 例, 胆总管直径 <8mm 的胆囊结石合并肝外胆管结石 720 例, 单纯肝外胆管结石或胆囊切除术后的肝外胆管结石 783 例本研究通过医院伦理委员会审批, 患者及家属术前均签署手术知情同意书 1.2 纳入标准和排除标准纳入标准 :(1) 肝外胆管结石诊断明确 (2) 术前评估无严重心肺功能障碍, 可以耐受麻醉及手术 [8] 排除标准 :(1) 严重凝血功能障碍 (2) 合并严重肝硬化及门静脉高压症, 门静脉海绵样变性, 食管胃底静脉重度曲张, 肝功能 ChildC 级或严重失代偿 [8] (3) 临床病理资料不完整 1.3 治疗方法根据结石大小及多少胆管直径患者的一般状态等选择手术方式胆囊结石合并肝外胆管结石且胆总管直径 8mm 者, 行 LC+ 腹腔镜胆总管探查术 (laparoscopic commonbileductexploration,lcbde), 术中如肝门粘连严重或探查胆道及取石困难者中转开腹手术手术采用 4 孔法操作, 取石时经剑突下主操作孔的一次性 Trocar 将电子胆道镜送入胆管进行检查, 根据结石情况采用冲洗吸引法器械取石法胆道镜网篮取石法液电碎石取石法等, 争取一次性取尽结石取石后胆道镜再次反复探查肝内外胆管确认无残留结石, 必要时行术中胆道造影或术中腹腔镜下超声协助检查对于胆总管无明显炎症胆管下段通畅及确定无结石残留者可行胆总管一期缝合, 否则留置 T 管引流如术后需行经 T 管窦道胆道镜检查, 则 T 管应至少放置 6~8 周胆囊结石合并肝外胆管结石且胆总管直径 < 8mm 者行内镜下乳头括约肌切开术 (endoscopic sphincterotomy,est) 或内镜下乳头气囊扩张术 (en doscopicpapilarybaloondilation,epbd)+lc 先行十二指肠镜下 EST 或 EPBD, 并争取一次性取尽结石, 若无相关并发症, 待患者病情稳定 1~3d 后行 LC 所有患者术前禁食 6~8h, 患者取左侧俯卧位, 于静脉麻醉下插入十二指肠镜寻找到十二指肠乳头, 选择性胆管插管, 回抽胆汁行胆道减压, 注入 30% 泛影葡胺或碘海醇注射液行 ERCP 检查明确胆总管内结石位置大小和数量后, 沿乳头 11~ 12 点方向行 EST 根据结石大小及乳头解剖结构决定乳头切口大小, 原则上应尽可能小切开或行 EPBD, 以保留乳头括约肌功能应用内镜下取石网篮取石, 对于结石较大者先行机械性碎石后再取出, 术后留置 ENBD 单纯肝外胆管结石或胆囊切除术后复发结石行 EST 或 EPBD; 结石多发且最大直径 >2cm, 如预计 1~2 次 EST 或 EPBD 难以取尽或因其他原因无法行 EST 或 EPBD 者行 LCBDE;LCBDE 术后残余结石有 T 管则行胆道镜取石, 无 T 管则行 EST 或 EPBD 取石 1.4 观察指标观察患者治疗结果 ( 治疗方式微创取石成功率手术时间并发症发生率术后住院时间及治疗

4 360 中华消化外科杂志 2016 年 4 月第 15 卷第 4 期 ChinJDigSurg,April2016,Vol.15,No.4 费用 ), 随访结果 ( 术后 1 3 年结石复发率 ) 1.5 随访采用门诊及电话方式随访所有患者术后 1 个月 3 个月 6 个月 1 年 3 年复查血常规肝功能及腹部彩色多普勒超声, 超声检查发现疑似残余胆管结石者以 CT 或 MRCP 等影像学检查确诊 ; 留置 T 管患者术后 2~3 个月行肝胆 CT 及胆道造影检查确定无残余结石后拔除 T 管随访时间截至 2016 年 1 月 1.6 统计学分析计量资料采用平均数 ( 范围 ) 表示 2 结果 2.1 治疗结果 2364 例患者中,2271 例微创取石成功 861 例胆总管直径 8mm 的胆囊结石合并肝外胆管结石患者中,836 例行 LC+LCBDE 微创取石成功, 微创取石成功率为 97.10%(836/861), 其余 25 例中转开腹手术 836 例患者中,703 例术中留置 T 管, 平均手术时间为 97min(41~167min), 并发症发生率为 3.70% (26/703), 平均术后住院时间为 6.7d (3.0~32.0d), 平均治疗费用为 3.4 万元 (1.5~ 6.7 万元 ) 836 例患者中,133 例行一期缝合, 平均手术时间为 89min(39~123min), 并发症发生率为 3.01%(4/133), 平均术后住院时间为 4.1d(2.0~ 17.0d), 平均治疗费用为 2.1 万元 (1.6~3.4 万元 ) 720 例胆总管直径 <8mm 的胆囊结石合并肝外胆管结石患者中,687 例行 EST 或 EPBD+LC, 微创取石成功率为 95.42%(687/720), 其余 33 例中转开腹手术 687 例患者平均手术时间为 101min (69~163min), 并发症发生率为 2.91%(20/687), 平均术后住院时间为 5.6d(2.0~15.0d), 平均治疗费用为 2.8 万元 (2.0~6.4 万元 ) 783 例单纯肝外胆管结石或胆囊切除术后复发结石患者中,725 例采用 EST 或 EPBD 取石, 成功率为 96.69%(701/725) 701 例患者平均手术时间为 47min(11~79min), 并发症发生率为 2.28%(16/ 701), 平均术后住院时间为 3.7d(2.0~19.0d), 平均治疗费用为 1.7 万元 (1.3~5.5 万元 ) 783 例患者中,58 例采用 LCBDE 取石, 成功率为 81.03% (47/58) 47 例患者平均手术时间为 124min(94~ 170min), 并发症发生率为 8.51%(4/47), 平均术后住院时间为 7.9d(5.0~21.0d), 平均治疗费用为 3.8 万元 (2.3~7.9 万元 ) 2.2 随访结果 2364 例患者中,2207 例获得随访, 随访率为 %(2207/2364), 平均随访时间为 38 个月 (1~72 个月 ) 行 LC+LCBDE 患者 1 年结石复发率为 2 74% (19/693),3 年结石复发率为 5 08% (24/472); 行 EST 或 EPBD+LC 患者 1 年结石复发率为 3 10% (21/677),3 年结石复发率为 5 69% (30/527) 单纯肝外胆管结石或胆囊切除术后复发结石患者中, 行 EST 或 EPBD 取石患者 1 年结石复发率为 3.22%(20/621),3 年结石复发率为 6.11% (25/409); 行 LCBDE 取石患者 1 年结石复发率为 7.32%(3/41),3 年结石复发率为 11.11%(2/18) 3 讨论肝外胆管结石是微创外科的重要治疗领域, 以腹腔镜胆道镜十二指肠镜为代表的微创技术, 组合模式众多, 各镜互为补充, 不能完全相互替代 LC+LCBDE 与 EST 或 EPBD+LC 是治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的两种基本微创治疗模式相关 Meta 分析结果显示 : 两者具有相似的结石清除率和并发症发生率, 并且手术时间及住院时间比较, 差异无统计学意义 [9] 这与本研究结果一致因胆道镜镜身直径均为 5mm, 为保证术中取石顺利及预防术后胆管狭窄, 施行 LC+LCBDE 手术方式时, 最好选择胆管直径 8mm 的患者, 笔者中心行 LCBDE 患者随访尚未发现术后胆管狭窄如患者胆管直径 <8mm, 目前大多数中心选择 LC 术前行 EST 或 EPBD, 这不仅可以提前了解胆管结石的部位大小和数目, 还可以显示肝外胆道解剖及留置 ENBD, 对于 LC 有指导作用, 也避免了 LC 后行 EST 或 EPBD 失败需再次手术的风险 [10-11] EST 会造成 Oddi 括约肌的结构和生理功能紊乱, 导致十二指肠内容物易反流入胆道, 增加胆道感染和结石复发等远期并发症的危险性近年来, 胆道外科学者愈发重视 Oddi 括约肌功能的保护, 建议严格掌握 EST 的手术适应证 [12] 目前笔者中心对直径 10mm 的胆管结石, 多采用 EST 联合 EPBD 的方案行十二指肠乳头括约肌小切开 ( 切开长度不超过乳头长度的 1/3), 再行 EPBD 扩张, 可扩张至 15~20mm, 这样可以减少对十二指肠乳头括约肌损伤, 也降低了穿孔及术后胰腺炎发病率 LCBDE 术后 T 管需留置较长时间 ( 视患者状态及营养状况不同 4~8 周 ), 降低了患者生命质量, 个别患者甚至出现 T 管扭曲脱落等并发症, 严重

5 中华消化外科杂志 2016 年 4 月第 15 卷第 4 期 ChinJDigSurg,April2016,Vol.15,No 时会影响其术后康复及疾病诊断与治疗效果自电子胆道镜应用于临床以后,LCBDE 术后残余结石发生率已大大降低, 这也使胆管一期缝合成为一种可行手术方式 [13-15] 一期缝合术中可通过胆道镜观察胆道末端情况, 如壶腹部括约肌功能正常, 胆道镜可深入壶腹内观察到十二指肠乳头开口及有节律的收缩和舒张, 如胆道迂曲无法观察到壶腹及十二指肠乳头情况, 可根据术前肝功能黄疸变化及术中胆道造影检查确认是否通畅缝合时根据胆管直径及壁厚可选用 4 0 或 5 0 的可吸收线, 连续锁边或间断缝合均可, 边距及针距 1~2mm, 缝合后可用纱布蘸染缝合口观察有无胆汁染色, 也可经胆囊管残端注水或脂肪乳检查有无胆汁漏少量胆汁漏术后经引流多可自愈, 引流量较大或 1 个月后尚未自愈可行 ERCP 置入 ENBD 或胆道内支架治疗胆管因一期缝合而狭窄较少见, 主要由于适应证选择不当, 胆管直径太细, 或镜下缝合技术不熟练胆管一期缝合可避免 LCBDE 术后长期留置 T 管的各种不足, 最大程度体现其微创优势目前大多数医疗中心认可的一期缝合适应证为 :(1) 术前近期无急性胆管炎病史, 术中见胆管无明显急性炎症 (2) 术中证实结石取尽 (3) 确认胆总管下端及十二指肠乳头通畅 [16-18] 但该适应证较严格, 总体行一期缝合者并不多这与本研究结果一致因此, 在保证患者安全及治疗效果的基础上, 应探索如何逐步扩大一期缝合的适应证, 其关键在于确保术后胆道下端通畅及控制胆道感染, 以避免术后胆汁漏及感染恰当合理地选择各种微创治疗组合的适应证是保证治疗成功率的前提单纯肝外胆管结石或胆囊切除术后复发患者通常首选 EST 或 EPBD, 但如结石较多, 预计 1~2 次 EST 或 EPBD 难以取尽结石者, 则选择 LCBDE, 而此类患者由于结石较多或胆囊切除术后胆管代偿性扩张, 即使存在术区粘连, 胆道的寻找与切开也相对容易, 多可一次解决问题此外, 术前进行多学科会诊, 避免了手术医师个人或医疗组自行选择治疗方式的局限及随意性三镜操作均归属于一个科室, 这样保证了可根据患者病情选择最恰当合理的治疗方式, 提高临床疗效综上, 腹腔镜胆道镜十二指肠镜三镜联合治疗肝外胆管结石安全有效, 三镜互为补充根据是否合并胆囊结石胆管结石大小及多少胆管直径术前感染情况及患者一般状态等多因素恰当合理地选择各种微创外科治疗技术的适应证, 才能取得满意的临床效果 LCBDE 术中一期缝合可使部分患者免受 T 管之苦, 值得推广使用, 但需恰当选择适应证参考文献 [1] 黄志强. 胆道外科基础与临床 [M]. 北京 : 人民卫生出版社, 2003:3 7. [2] PaganiniAM,GuerieriM.SarnariJ,etal.Long termresultsaf terlaparoscopictransversecholedochotomyforcommonbileduct stones[j].surgendosc,2005,19(5): DOI: / s [3] BerthouJCh,DronB,CharbonneauPh,etal.Evaluationoflapa roscopictreatmentofcommonbileductstonesinaprospectivese riesof505patients:indicationsandresults[j].surgendosc, 2007,21(11): DOI: /s [4] 王广义, 蒋超. 三镜联合治疗肝外胆管结石 [J]. 腹部外科, 2013,26(5): DOI: /j.isn [5] 商昌珍, 陈亚进. 胆囊结石合并肝外胆管结石的诊治策略 [J]. 中国实用外科杂志,2015,35(9): DOI: / CJPS.ISSN [6] 华玉明, 王京立, 杨敖霖, 等. 双镜或三镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石 [J]. 中国微创外科杂志,2014,14(5): DOI: /j.isn [7] 张宗明, 苑海明, 张罛. 双镜联合同期治疗胆囊结石合并胆总管结石的策略 [J]. 中华消化外科杂志,2015,14(4): DOI: /cma.j.isn [8] 王广义. 腹腔镜胆总管探查手术适应证探讨 [J]. 中国实用外科杂志,2009,29(3): [9] LiuJG,WangYJ,ShuGM,etal.Laparoscopicversusendoscopic managementofcholedocholithiasisinpatientsundergoinglaparo scopiccholecystectomy:ameta analysis[j].jlaparoendoscadv SurgTechA,2014,24(5): DOI: /lap [10] SahooMR,KumarAT,PatnaikA.Randomisedstudyonsingle stagelaparo endoscopicrendezvous(intra operativeercp)proce dureversustwostageapproach(pre operativeercpfolowedby laparoscopiccholecystectomy)forthemanagementofcholelithiasis withcholedocholithiasis[j].jminimaccessurg,2014,10(3): DOI: / [11]RogersSJ,CeloJP,HornJK,etal.ProspectiveRandomizedTri aloflc+lcbdevsercp/s+lcforcommonbileductstone Disease[J].ArchSurg,2010,145(1):28 33.DOI: / archsurg [12]KennyR,RichardsonJ,McGloneER,etal.Laparoscopiccom monbileductexplorationversuspreorpost-operativeercpfor commonbileductstonesinpatientsundergoingcholecystectomy: isthereanydiference?[j].intjsurg,2014,12(9): DOI: /j.ijsu [13]YinZ,XuK,SunJ,etal.IstheendoftheT TubeDrainageEra inlaparoscopiccholedochotomyforcommonbileductstonesis Coming?AsystematicReviewandMeta Analysis[J].AnnSurg, 2013,257(1):54 66.DOI: /SLA.0b013e b. [14] El GeidieAA.IstheuseofT tubenecesaryafterlaparoscopic choledochotomy?[j].jgastrointestsurg,2010,14(5): DOI: /s y. [15] DeckerG,BorieF,MilIatB,etal.Onehundredlaparoscopic choledochotomieswithprimaryclosureofthecommonbileduct

6 362 中华消化外科杂志 2016 年 4 月第 15 卷第 4 期 ChinJDigSurg,April2016,Vol.15,No.4 [J].SurgEndosc,2003,17(1):12 18.DOI: /s [16] 李波, 陈安平, 索运生, 等. 腹腔镜胆总管探查即时缝合术 983 例报告 [J]. 中华腔镜外科杂志,2010,3(5):26 30.DOI: /cma.j.isn [17] 纪柏, 王广义, 刘亚辉, 等. 腹腔镜胆总管探查胆道一期缝合与 T 管引流疗效的比较 [J]. 临床肝胆病杂志,2011,27(3): [18] 张红卫, 罗旋, 曹君, 等. 腹腔镜胆总管探查取石术后一期缝合不放置引流管的安全性 [J]. 中华消化外科杂志,2014,13(9): DOI: /cma.j.isn ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 夏浪 ) 对 2364 例肝外胆管结石三镜联合微创外科治疗的临床疗效的点评张永杰上海, 第二军医大学附属东方肝胆外科医院胆道二科 Commentson Clinicaleficacyofcombinedthree endo scopicminimalyinvasivesurgicaltreatmentofextrahepatic cholangiolithiasisin2364patients ZhangYongjie.Second Departmentof,SecondDepartmentofBiliarySurgery,Eastern HepatobiliarySurgeryHospital,SecondMilitaryMedicalUniver sity,shanghai200438,china 胆管结石是胆道系统良性疾病的代表, 可导致胆道梗阻胆道感染, 病程较长者经常合并胆管炎性狭窄, 部分患者还可出现后期癌变, 是临床常见疾病与复杂棘手的肝内胆管结石不同, 肝外胆管结石的实际病情和临床处理相对简单, 但两者在治疗原则方面并无本质差别, 均应按照黄志强院士提出的十二字方针具体实施就肝外胆管结石的治疗而言, 其基本目标为取尽现存结石避免或减少结石复发胆管切开取石 +T 管引流或附加胆肠吻合曾经是肝外胆管结石的手术标准, 但创伤较大不能彻底避免结石复发是其明显缺陷随着微创理念的普及, 三镜联合治疗肝外胆管结石已日趋普遍, 相关优点不再赘述然而, 微创手段仍然只是从技术层面解决了取石的问题, 对避免结石复发少有贡献, 而 EST 尚存在破坏 Oddi 括约肌结构造成瘢痕狭窄影响闸门功能可能出现严重并发症等不足如何在微创理念的指引下, 做到既清除胆管结石又不破坏胆道系统的正常结构和功能, 依然是各交叉专业需要持续关注和解决的现实问题将来是否会有可用于胆道系统的智能微机器人面世, 值得期待本文介绍了三镜联合治疗肝外胆管结石的经验, 属大宗病例总结, 基本确认了该治疗策略的可行性合理性和安全性但文中表述的一些具体问题仍有探讨空间 :(1) 该研究总结只描述了三种微创组合的相关情况, 若能加入开腹手术的实际内容, 则更具科学性和说服力 (2) 在描述胆囊结石合并肝外胆管结石的治疗时, 还应区分胆管结石系继发性或原发性两者除远期疗效可能不同外, 取石方法也有差异继发性胆总管结石患者胆囊管常较宽大, 适当扩张后有可能完成经胆囊管探查取石, 从而避免切开胆总管且不需放置 T 管 (3) 可对三镜联合策略的远期疗效进一步阐明尽管其 3 年结石复发率较低, 但患者的生存时间常远超于此, 还不能说明远期疗效已非常满意对已行 EST 及 EPBD 者是否存在结石复发的差异, 也是需要重点观察的问题 (4) 可对复发结石的性状特点及临床特征未予描述, 观察复发结石取除后是否再次复发其实结石反复复发临床并不罕见, 与内镜取石或开腹手术取石无关这不仅涉及成石机理, 也直接关乎治疗策略笔者曾处理多例此类患者, 最短的在证实结石取尽后的 1 个月便再现新结石, 这提示仅改变取石方法不能解决结石复发胆总管结石多次复发者常有十二指肠乳头区域松弛宽大的特点, 对胆管狭窄及胆道感染是成石核心因素的现有认识是一种颠覆, 也是笔者特别关注 EST 及 EPBD 之后结石复发实际情况的主要原因对该类患者应如何治疗显然已超出单纯改变取石方法的范畴行肝外胆管切除联合胆肠 Roux en Y 吻合是笔者目前采用的基本手术方式, 已经获得满意疗效总之, 重视微创的理念, 但不拘泥于微创的形式, 根据患者的实际病情选择可行合理安全有效的治疗策略和手段, 是当前外科实践中需要着重强调的观点 ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 夏浪 )

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11-尹飞飞.indd 第 25 卷第 8 期 2016 年 8 月 Chinese Journal of General Surgery doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2016.08.004 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2016.08.004 Chinese Journal of General Surgery, 2016, 25(8):1112