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第 27 卷第 2 期 2018 年 2 月 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2018.02.016 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2018.02.016 Chinese Journal of General Surgery, 2018, 27(2):231-235.

1 第 27 卷第 2 期 2018 年 2 月 doi: /j.issn Chinese Journal of General Surgery, 2018, 27(2): Chinese Journal of General Surgery Vol.27 No.2 Feb 临床研究十二指肠乳头旁憩室致胆道梗阻的外科诊治李镜华 1, 吴韬 2, 杨孔杰 2, 杨永明 2 (1. 云南省大理市第二人民医院普通外科, 云南大理 ; 2. 昆明医科大学第一附属医院肝胆外科, 云南昆明 ) 摘要目的 : 探讨十二指肠乳头旁憩室 (JPPD) 引起的胆道梗阻的合理诊断与治疗方法方法 : 结合文献资料, 回顾分析昆明医科大学第一附属医院近年来收治的 22 例 JPPD 导致胆道梗阻的患者的临床资料结果 :22 例患者中,14 例通过内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 检查确诊,8 例通过磁共振胰胆管造影 (MRCP) 检查确诊 ;1 例行单纯憩室切除术,2 例行憩室切除 + 胆道探查术 +T 管引流术,15 例行 Billroth II 式胃大部切除术 + 胆道探查术 +T 管引流术,3 例行胆总管 - 空肠 Roux-en-Y 吻合术,1 例行胰十二指肠切除术 20 例获随访 1.5~10 年, 恢复良好结论 : 对于 JPPD 引起的胆道梗阻,MRCP 是目前确诊最佳方法, 单纯憩室切除术最为理想 ;Billroth II 胃大部切除术 + 胆道探查 +T 管引流术简单安全有效应用最为广泛 ;Oddi 括约肌狭窄者, 可行胆总管 - 空肠 Roux-en-Y 吻合术关键词胆汁淤积 / 诊断 ; 胆汁淤积 / 治疗 ; 十二指肠乳头旁憩室 ; 肝胰管壶腹中图分类号 :R657.4 Surgical diagnosis and treatment of biliary tract obstruction due to juxtapapillary duodenal diverticula LI Jinghua 1, WU Tao 2, YANG Kongjie 2, YANG Yongming 2 (1. Department of General Surgery, Dali Second People's Hospital, Dali, Yunnan , China; 2. Department of Hepatobiliary Surgery, the First Affiliated Hospital, Kunming Medical University, Kunming , China) Abstract Objective: To investigate the appropriate methods of diagnosis and treatment for biliary tract obstruction secondary to juxtapapillary duodenal diverticula ( JPPD). Methods: The clinical data of 22 patients with JPPD caused biliary tract obstruction treated in the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University in recent years were analyzed, along with literature review. Results: Of the 22 patients, 14 cases were definitely diagnosed by endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), 8 cases were confirmed by magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP); one case underwent diverticulum resection alone, 2 cases underwent diverticulum resection and choledochostomy with T-tube drainage, 15 cases underwent Billroth II gastrectomy and choledochostomy with T-tube drainage, 3 cases underwent Roux-en-Y choledochojejunostomy, and one case underwent 收稿日期 : ; 修订日期 : 作者简介 : 李镜华, 云南省大理市第二人民医院主治医师, 主要从事临床普通外科方面的研究通信作者 : 吴韬, wutao7219@163.com 231

232 第 27 卷 Key words pancreaticoduodenectomy. Twenty patients were followed up for 1.5 to 10 years, and all recovered well.

choledochostomy with T-tube drainage is a simple, safe and effective approach and is most widely used, and Roux-en-Y choledochojejunostomy can be performed for those with stenosis of the sphincter of

4 十二指肠乳头旁憩室 (juxtapapillary duodenal diverticulum,jppd) 的部分患者可合并胆胰系统症状, 临床上称为 Lemmel 综合征, 可导致胆道机械性梗阻和黄疸, 是一种相对较为少见的临床疾病, 因其特殊的解剖位置, 临床上常容易漏诊误诊, 其手术治疗也呈现多样化昆明医科大学第一附属医院外科, 自 2006 年 1 月 2017 年 1 月共收治

2 岁 ; 病程 24 h 至 45 年既往有手术史者 6 例, 其中因胆囊结石行胆囊切除术 3 例, 因胆总管结石行胆囊切除 + 胆道探查取石术 3 例主要临床表现为突发或反复发作的程度不一的上腹部和 / 或右上腹疼痛, 体检均有不同程度的上腹或右上腹压痛, 且伴有不同程度的肉眼黄疸血中白细胞和血清胆红素均有不同程度升高, 总胆红素 (TBIL)51.2~187.

2 232 第 27 卷 Key words pancreaticoduodenectomy. Twenty patients were followed up for 1.5 to 10 years, and all recovered well. Conclusion: For JPPD caused biliary tract obstruction, MRCP is the best diagnostic method at present; simple diverticulum resection is the most ideal surgical approach, Billroth II gastrectomy and choledochostomy with T-tube drainage is a simple, safe and effective approach and is most widely used, and Roux-en-Y choledochojejunostomy can be performed for those with stenosis of the sphincter of Oddi. Cholestasis/diag; Cholestasis/ther; Diverticulum; Ampulla of Vater CLC number: R657.4 十二指肠乳头旁憩室 (juxtapapillary duodenal diverticulum,jppd) 的部分患者可合并胆胰系统症状, 临床上称为 Lemmel 综合征, 可导致胆道机械性梗阻和黄疸, 是一种相对较为少见的临床疾病, 因其特殊的解剖位置, 临床上常容易漏诊误诊, 其手术治疗也呈现多样化昆明医科大学第一附属医院外科, 自 2006 年 1 月 2017 年 1 月共收治 JPPD 致胆道梗阻患者 22 例, 现分析报告如下 1 资料与方法 1.1 一般资料本组共 22 例患者, 其中男 8 例, 女 14 例 ; 年龄 22~75 岁, 中位年龄为 63.2 岁 ; 病程 24 h 至 45 年既往有手术史者 6 例, 其中因胆囊结石行胆囊切除术 3 例, 因胆总管结石行胆囊切除 + 胆道探查取石术 3 例主要临床表现为突发或反复发作的程度不一的上腹部和 / 或右上腹疼痛, 体检均有不同程度的上腹或右上腹压痛, 且伴有不同程度的肉眼黄疸血中白细胞和血清胆红素均有不同程度升高, 总胆红素 (TBIL)51.2~187.6 mmol/l, 直接胆红素 (DBIL)37.4~145.3 mmol/l 1.2 影像学检查资料本组所有患者术前均经 B 超检查提示肝内外胆管扩张, 其中胆囊结石 5 例, 胆总管结石 5 例 ( 其中 3 例为既往曾行胆囊切除术 ), 胆总管扩张但无结石 9 例 ( 其中既往曾行胆囊切除术 + 胆道探查术 3 例 ), 慢性胰腺炎 3 例, 其中 1 例合并胰头癌为进一步确诊, 经内窥镜逆行胰胆管造影 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ercp) 检查确诊 JPPD 者 14 例 ( 其中经上消化道钡餐检查疑有 JPPD 4 例, 后经 ERCP 检查确诊 ); 经磁共振胰胆管成像 (magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP) 检查确诊 JPPD 者 8 例 ( 图 1) 22 例中单纯憩室 19 例, 双憩室 2 例, 多发憩室 1 例 ;20 例为乳头旁憩室,2 例为憩室内乳头型, 憩室直径 1.0~3.8 cm, 平均 1.9 cm A B C D 图 1 影像学检查情况 A: 上消化道钡餐检查显示憩室 ;B-D:MRCP 示憩室压迫胆管下端引起梗阻 Figure 1 Imaging examinations A: Barium meal examination of upper gastrointestinal tract presenting diverticulum; B D: MRCP showing obstruction due to oppression of the inferior bile duct by the diverticulum

3 第 2 期李镜华, 等 : 十二指肠乳头旁憩室致胆道梗阻的外科诊治结果 2.1 手术方式单纯憩室切除术 1 例, 憩室切除 +( 胆囊切除 )+ 胆道探查 +T 管引流 2 例,Billroth II 胃大部切除术 + 胆道探查 +T 管引流 15 例 ( 其中 3 例为既往曾行胆囊切除术,3 例曾行胆囊切除 + 胆道探查术 ), 胆总管 - 空肠 Roux-en-Y 吻合术 ( 常规放置 T 管引流 )3 例, 胰十二指肠切除术 1 例 2.2 手术结果术后恢复顺利, 黄疸渐进消退, 无严重并发症发生 3 例患者有少许漏胆, 引流后痊愈术后 1 个月复查血清胆红素正常, 黄疸消退, 经 T 管造影, 胆管通畅, 胆管扩张程度均减轻 2.3 随访情况 22 例中 20 例获得随访, 随访 1.5~10 年, 其中合并胰头癌患者 1.5 年后失访 1 例伴慢性胰腺炎患者行胃大部切除术后仍有上腹疼痛, 但症状较前明显减轻 ;1 例胆总管结下端狭窄行胆总管 - 空肠 Roux-en-Y 吻合术后仍偶感上腹疼痛, 伴发热黄疸, 经抗感染治疗后症状可控制, 其余患者症状均完全消失, 取得较好的临床效果 3 讨论 3.1 病因 JPPD 约占十二指肠憩室的 70%, 憩室距离乳头 <3 cm, 目前认为十二指肠憩室好发于乳头周围的机制为 :⑴ 该部是胚胎前肠和中肠的愈合部, 有胆管血管通过, 为一薄弱区 [1] ;⑵ 先天性肠肌发育不全, 内在肌张力低下 ;⑶ 年龄增长致十二指肠壁发生退行性变, 导致黏膜下肌层缺损或薄弱 ;⑷ 肠腔内压增高, 以及 Oddi 括约肌收缩牵拉, 易使黏膜从此处突出 JPPD 多见于 50 岁以上患者, 并随年龄增大呈逐渐升高的趋势 [2-3] 根据 JPPD 与乳头的位置关系, 目前普遍认同将 JPPD 分为 3 类 [3-4] : 憩室内型, 边缘型, 旁型从外科治疗的角度, 一般将 JPPD 分为 2 型 : 即憩室开口于乳头旁的乳头旁型 ( 周围型 ), 乳头开口于憩室内的憩室内型本组患者中乳头旁型 20 例, 憩室内型 2 例 JPPD 与胆总管原发性结石及胆囊切除术后胆管复发结石密切相关 [4-5], 据报道 JPPD 患者同时患胆总管结石概率是未患 JPPD 者的 8 倍 [6] 一般认为可能的发病机制包括 :⑴ 憩室与胆胰管及十二指肠乳头在解剖学上关系密切, 扩张的憩室压迫胆总管下段, 导致胆汁淤积, 流出不畅, 引起胆道梗阻的发生 [7] ⑵ 憩室内食物淤积继发胆道感染, 产生内毒素, 激活葡萄糖醛酸酶, 引起胆色素沉着, 促进胆色素结石形成 ⑶ JPPD 可导致缩窄性乳头炎, 胆道压力增高, 影响经十二指肠乳头排出结石的自然过程, 促使了胆总管结石的形成 [8] 3.2 诊断大部分 JPPD 患者没有临床症状, 仅约 2%~22% 的患者可能产生症状, 易造成漏诊和误诊 [9] 临床上如患者出现腹痛胆道扩张, 而无结石和肿瘤等因素者, 需警惕 JPPD 的可能本组中有 9 例患者胆管扩张, 但未发现结石目前常用的检查手段主要有上消化道钡餐内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 磁共振胰胆管成像(MRCP) 等常规的上消化道造影目前仍是诊断本病的重要手段, 简单易行, 价格低廉, 采用低张造影可提高 JPPD 检出率, 缺点是不能显示胆胰系统情况 ; ERCP 能直视乳头区憩室开口的大小和位置以及显示胆胰管的病变, 但具有一定的侵害性 MRCP 明显优势是非侵害, 可观察到梗阻近端的胆道情况, 不受限于术后解剖结构改变的患者, 可重复性强, 结合 MRI 扫描还能判断肝胆胰腺腹膜后隙有无病变及腹腔血管状况, 可提供更加完整的局部情况, 有助于手术方案的选择现认为 MRCP 为首选的检查手段 [10-12] 本组患者中, 采用上消化道钡餐检查疑诊 JPPD 4 例, 经 ERCP 的确诊的患者 14 例, 经 MRCP 确诊的 8 例, 考虑与早期 MRCP 未能普及推广使用有关随着 MRCP 的推广普及,JPPD 的漏诊和误诊有望大大降低 3.3 治疗 JPPD 致胆道梗阻常用的手术方式有 : 憩室切除术憩室内翻缝合术及转流手术转流手术又分十二指肠旷置或十二指肠转流术, 胆总管 - 空肠 Roux-en-Y 吻合术等 [13] 理论上对容易显露解剖的憩室应首选切除术 [14], 但因十二指肠乳头区解剖结构复杂, 特别是炎性粘连严重时, 游离或切除憩室时易损伤胆管胰管或十二指肠, 甚或造成患者死亡 [15] 因此, 一般仅用于憩室较大, 游离较容易的少数病例对憩室炎等致粘连难于解剖游离的, 可行内翻缝合术但内翻后可能再次引起胆道梗阻和十二指肠梗阻, 一般较少采用 [10]

4 234 第 27 卷本组病例中行憩室切除术 1 例, 憩室切除 +( 胆囊切除 )+ 胆道探查术 2 例, 与憩室难于游离及既往曾行胆道手术, 局部粘连有关实际工作中, 对 JPPD 致胆道梗阻的患者, 临床医生需兼顾憩室及同时存在的胆道梗阻, 胆道压力较大的情况, 若单纯行胆囊切除和 ( 或 ) 胆道探查术, 术后胆管结石复发复发性胆管炎或胰腺炎的发生率很高 [3] 本组 22 例中 6 例复发胆管结石和胆管炎 ( 既往曾行手术 ), 检查后发现乳头旁憩室, 再次手术行 Billroth II 式胃大部切除术 + 胆道探查 +T 管引流后治愈对于显露困难, 多发性憩室或憩室内乳头的患者, 可采用十二指肠旷置或十二指肠转流术 + 胆道探查减压该手术既解除了憩室食物潴留对胆道的压迫, 又解除了胆道压力十二指肠旷置或十二指肠转流术有多种方式,Billroth II 式胃大部切除术操作简单易行, 转流效果确切, 并发症 [13, 少, 为一种较满意的手术方式 16] [13, 17] 有学者建议采用保留幽门的十二指肠旷置术, 十二指肠空肠吻合术, 可保留胃和幽门的完整性和功能, 减少吻合口溃疡的发生, 和 / 或同时附加胆肠内引流术本组有 15 例患者行 Billroth II 式胃大部切除术 + 胆道探查 +T 管引流术, 疗效满意对于部分反流严重或 Oddi 括约肌狭窄, 胆总管显著扩张者, 可采用胆总管 - 空肠 Roux-en-Y 吻 [13, 合术 17], 本组 3 例行此术式, 缺点主要是破坏了 Oddi 括约肌的功能, 后期可致胆汁反流, 胆道感染等如憩室癌变或胰腺内十二指肠憩室并发严重出血, 且憩室无法切除时, 则可行胰十二指肠切除术由于该手术复杂, 创伤大, 常可导致严重并发症, 需慎行本组仅 1 例行此术式随着内镜的发展, 内镜下的微创治疗手段也 [18] 日趋丰富有学者采用乳头括约肌切开术联合乳头扩张术, 治疗胆总管结石合并 JPPD 的患者, 创伤小, 安全有效另有学者报道针对乳头旁憩室 ERCP 术后反复再生胆总管结石的患者, 取净结石后置入胆道塑料支架取得较满意的效果 [19] 现多认为内镜治疗对于初期解除胆道梗阻疗效确切, 但憩室未处理, 后期复发率较高, 可作为无法耐受手术或拒绝手术的患者的一种治疗选择 JPPD 是一种相对较为少见的疾病, 临床在处理胆道疾病时, 尤其对于胆管扩张伴有黄疸, 但未发现有胆管结石梗阻的患者或胆囊切除和 ( 或 ) 胆道探查术后胆管结石复发复发性胆管炎或胰腺炎应警惕 JPPD 致胆道梗阻的可能 [20] 随着核磁共振检查的普及, 目前 MRCP 为最为理想的检查手段具体手术方式的选择应根据憩室的解剖特点, 并发胆道梗阻的情况和医生临床经验作出个体化合理化的选择结合本组病例, 憩室切除为最理想术式, 对于憩室难于显露或游离的, 十二指肠旷置或十二指肠转流术 + 胆道探查 ( 置管引流 ) 是一种较为简单安全, 合理的术式, 对于乳头开口明显狭窄的, 可行胆总管 - 空肠 Roux-en-Y 吻合术参考文献 [1] Egawa N, Anjiki H, Takuma K, et al. Juxtapapillary duodenal diverticula and pancreatobiliary disease[j]. Dig Surg, 2010, 27(2): doi: / [2] 鲁科翔. 十二指肠乳头旁憩室的临床诊疗进展 [J]. 外科研究与新技术, 2012, 1(1): Lu KX. Clinical progression of diagnosis and treatment for juxtapapillary duodenal diverticulum[j]. Surgical research and new technique, 2012, 1(1): [3] 庞尔君, 陈巍, 杨俊, 等. 十二指肠乳头旁憩室与胆胰疾病的关系 [J]. 肝胆胰外科杂志, 2012, 24(1): doi: / j.issn Pang EJ, Chen W, Yang J, et al. Relationship between periampullary diverticula and pancreaticobiliary disease[j]. Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery, 2012, 24(1): doi: / j.issn [4] Karayiannakis AJ, Bolanaki H, Courcoutsakis N, et al. Common bile duct obstruction secondary to a periampullary diverticulum[j]. Case Rep Gastroenterol, 2012, 6(2): doi: / [5] 骆梦华, 雷婷, 代忠明, 等. 十二指肠乳头旁憩室对胆总管结石的影响 [J]. 胃肠病学, 2017, 22(8): doi: / j.issn Luo MH, Lei T, Dai ZM, et al. Influence of Periampullary Diverticulum on Common Bile Duct Stone[J]. Chinese Journal of Gastroenterology 2017, 22(8): doi: / j.issn [6] Lobo DN, Balfour TW, Iftikhar SY, et al. Periampullary diverticula and pancreaticobiliary disease[j]. Br J Surg, 1999, 86(5): [7] Furukawa M, Izumi S, Tsukuda K, et al. Duodenal carcinoma from a duodenal diverticulum mimicking pancreatic carcinoma[j]. Acta Med Okayama, 2012, 66(5): [8] 胡国潢, 段炼, 周军, 等. 十二指肠乳头旁憩室致梗阻性黄疸的诊治 [J]., 2006, 15(3): doi: /

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5-25袁宏钧.indd 第 24 卷第 5 期 2015 年 5 月碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of