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舍伟於
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1 第 3 卷第 10 期中国内镜杂志 Vol. 3 No 年 10 月 China Journal of Endoscopy Oct. 017 DOI: /j.issn 文章编号 : (017) 论著腹腔镜下套管乳头扩张术与内镜下乳头微切开术治疗细径胆总管结石合并 Oddi 括约肌狭窄的疗效对比 * 周华波 1 1, 陈安平, 刘安, 张胜龙, 高原, 何伊嘉 (1. 遵义医学院研究生院, 贵州遵义 ;. 四川省成都市第二人民医院肝胆外科, 四川成都 ) 摘要 : 目的分析比较腹腔镜下经肝穿刺套管行十二指肠乳头扩张术与十二指肠镜下行乳头微切开术处理胆总管结石合并胆道良性狭窄及 Oddi 括约肌狭窄患者的临床资料, 探讨细径胆总管结石合并 Oddi 括约肌狭窄的临床治疗经验 ; 腹腔镜下经导管乳头扩张术的安全性优越性及在扩大一期缝合范围上的临床价值方法回顾性分析该科 016 年 1 月 -017 年 1 月收治的细径胆总管结石合并 Oddi 括约肌狭窄患者 60 例其中腹腔镜下套管乳头扩张术 30 例, 十二指肠镜下行乳头微切开术 30 例对比分析腹腔镜下套管乳头扩张术组 ( 以下简称套管扩张组 ) 及十二指肠镜下行乳头微切开术组 ( 以下简称乳头微切开组 ) 的临床治疗情况结果 60 例手术均成功, 围手术期无死亡发生两组资料对比, 手术前后谷丙转氨酶 (ALT) 及谷草转氨酶 (AST) 差异值直接胆红素 (DBIL) 差异值以及术后并发胆道出血情况差异无统计学意义 (P >0.05), 而手术时间手术前后血淀粉酶差异值脂肪酶差异值术后消化道症状并发胰腺炎和胃肠功能恢复时间等, 差异均具有统计学意义 (P <0.05) 其中套管扩张组出现 1 例胆漏, 经术中常规放置腹腔引流管引流自愈而因其未切开乳头括约肌, 术后胃肠功能恢复快, 不易并发胰腺炎结论腹腔镜下套管乳头扩张术并未增加术后肝功能损害 DBIL 异常结石残留胆道出血和胆道狭窄等, 同时能有效减少术后胰腺炎胆汁反流和消化道症状等并发症的发生率, 体现出了其在微创技术方面的优越性在合适的应用范围 ( 术者操作熟练 ) 内选择该术式治疗细径胆总管结石伴 Oddi 括约肌狭窄安全有效且术后并发症相对减少关键词 : 胆道镜 ; 十二指肠镜 ; 细径胆总管结石 ; 套管乳头扩张术 ; 乳头微切开术中图分类号 :R657.4 文献标识码 :A Comparison of laparoscopic papillary dilation and Endoscopic sphincterotomy with small incision treating fine stones in common bile duct with stricture of oddi sphincter* Hua- bo Zhou 1, An-ping Chen, An Liu, Sheng-long Zhang, Yuan Gao 1, Yi-jia He (1.Graduate School of Zunyi Medical University, Zunyi, Guizhou , China;.Department of Hepatobiliary Surgery, the Second People s Hospital, Chengdu, Sichuan , China) Abstract: Objective Analyze and compare the clinical data of patients with choledocholithiasis combined with benign biliary stricture and Oddi sphincter received laparoscopic percutaneous endoscopic dilation of duodenal papilla and endoscopic sphincterotomy, to explore the clinical experience and investigate the safety and superiority of 收稿日期 : * 基金项目 :013 成都市卫生局重大基金课题 (No :013001) [ 通信作者 ] 陈安平, chenanping1954@163.com [ 作者简介 ] 周华波在成都市第二人民医院肝胆外科工作 11

2 中国内镜杂志第 3 卷 laparoscopic papillary dilatation and the clinical value in extending the first phase suturing.. Methods From January 016 to January 017, 60 patients with choledocholithiasis combined with Oddi sphincter received laparoscopic nipple expansion (30 cases, Group L) and the others received endoscopic sphincterotomy (30 cases, Group E). All the patients clinical data was retrospectively compared and analyzed to explore the clinical experience. Results All operation were successfully performed with no perioperative deaths occurred.. By comparison of the clinical data before and after surgery, we learned that the changes of alanine aminotransferase (ALT), aspartate transaminase (AST), direct bilirubin and postoperative biliary tract bleeding has no statistically significant difference (P > 0.05), while the operation time, the changes of blood amylase and lipase, postoperative gastrointestinal symptoms, postoperative pancreatitis, gastrointestinal function recovery time has statistically significant differences (P < 0.05). There has one self-healing bile leakage case in Group L thanks to routine placement of abdominal drainage tube intraoperatively. The patients gastrointestinal function recovered quick and not suffered pancreatitis because of there s no incision of nipple sphincter. Conclusion Laparoscopic papillary dilation reflects its superiority for not increase postoperative liver function damage, DBIL abnormalities, residual stones, biliary tract bleeding and biliary stricture, while can effectively decrease the incidence of complications such as postoperative pancreatitis, bile reflux and gastrointestinal symptoms. It is safe and effective with less postoperative complications in appropriately application in treatment of fine diameter common bile duct stones with sphincter of Oddi stenosis. Keywords: choledochoscopy; duodenoscopy; fine stones in common bile duct; papillary dilatation of the nipple; micro-papillotomy 胆总管结石在我国已为多发病 [1], 在胆结石患者中占 5.0% ~ 9.0% [] 既往大多数胆总管结石患者由于胆总管下端结石梗阻常引起肝内外胆管扩张明显, 而近年来收治的下端未完全梗阻的胆总管结石患者中细径胆总管 ( 胆总管直径 0.8 cm) 结石占比呈逐年上升趋势胆总管下端狭窄及 Oddi 括约肌狭窄在肝胆外科病例中较常见其中, 胆道狭窄大多数为良性炎性狭窄,Oddi 括约肌狭窄分为机械性狭窄和功能性狭窄, 而机械性狭窄又分为膜性狭窄和管状狭窄, 以膜性狭窄多见临床上胆管结石时常合并胆总管下端炎性狭窄及 Oddi 括约肌机械性狭窄存在目前国内外大多数医院治疗该疾病主要采用分期手术方式, 如一期胆总管取石 + 胆道引流, 二期十二指肠乳头切开术 (endoscopic sphincterotomy,est); 也有少部分人 ( 国 [3] [4] 内孙科和李波等 ) 已开展在同期内镜下胆总管取石 +EST+ 一期缝合处理胆总管结石伴 Oddi 括约肌狭窄者我院曾于 004 年 -010 年使用导管行术后胆 [5] 道镜下胆管扩张术, 已取得良好治疗效果, 并发表 [6] 相应文献现成都市第二人民医院肝胆外科自 016 年 1 月起针对术前上腹磁共振胰胆管成像 (magnetic resonance cholangiopancreatography,mrcp) 显示细径胆总管结石且术中胆道镜探查见胆总管下端炎性狭窄及 Oddi 括约肌膜性狭窄者, 又逐步实行在三镜下同期完成腹腔镜下胆囊切除术 + 胆总管切开取石 + 胆道镜下套管扩张术或十二指肠镜下乳头微切开术 + 一期缝合术, 术后效果满意本研究从 016 年 1 月立题, 将 016 年 1 月 -017 年 1 月收治的细径胆总管 ( 胆总管直径 0.4 ~ 0.8 cm) 结石合并 Oddi 括约肌狭窄患者术中施行胆道镜下套管扩张术或十二指肠镜下乳头微切开术处理胆道狭窄及 Oddi 括约肌狭窄问题现随机选择使用胆道镜下套管扩张术和十二指肠镜下乳头微切开术术后临床资料各 30 例进行统计分析, 探讨胆道镜下套管扩张术的安全性临床疗效, 并与目前国内多数医院开展的十二指肠下乳头微切开术进行比较, 探讨其优越性 1 资料与方法 1.1 一般资料病例选择标准 : 胆总管内径约 0.4 ~ 0.8 cm 者, 胆总管末端狭窄长度 <1.5 cm 者, 胆囊结石合并胆总管结石且术中胆道镜探查见 Oddi 括约肌开口呈膜性狭窄者采用回顾性队列研究方法, 收集相关资料共 60 例其中, 男 3 例, 女 8 例, 年龄 18 ~ 86 岁, 平均 51 岁分为套管扩张组 30 例, 乳头微切开组 30 例术前诊断依据腹部 B 超磁共振成像 (magnetic 1

第 10 期周华波, 等 : 腹腔镜下套管乳头扩张术与内镜下乳头微切开术治疗细径胆总管结石合并 Oddi 括约肌狭窄的疗效对比 resonance imaging,mri) 及 MRCP, 术前两组患者性别年龄胆总管直径胆结石的大小胆总管下端炎性狭窄长度术前谷丙转氨酶 (alanine aminotransferase, ALT) 及谷草转氨酶 (aspartate

05), 具有可比性, 见表 1 本研究通过我院伦理委员会审批 ( 批号 016003), 患方术前均签署手术同意书 Table 1 表 1 套管扩张组和乳头微切开组一般资料比较 (x±s) Comparison of preoperative related information between the two groups (x±s) 组别年龄 / 岁胆总管直径 / cm 最大结石直径

3 第 10 期周华波, 等 : 腹腔镜下套管乳头扩张术与内镜下乳头微切开术治疗细径胆总管结石合并 Oddi 括约肌狭窄的疗效对比 resonance imaging,mri) 及 MRCP, 术前两组患者性别年龄胆总管直径胆结石的大小胆总管下端炎性狭窄长度术前谷丙转氨酶 (alanine aminotransferase, ALT) 及谷草转氨酶 (aspartate transaminase,ast) 血淀粉酶和直接胆红素 (direct bilirubin,dbil) 差异均无统计学意义 (P >0.05), 具有可比性, 见表 1 本研究通过我院伦理委员会审批 ( 批号 ), 患方术前均签署手术同意书 Table 1 表 1 套管扩张组和乳头微切开组一般资料比较 (x±s) Comparison of preoperative related information between the two groups (x±s) 组别年龄 / 岁胆总管直径 / cm 最大结石直径 /cm 胆总管狭窄长度 /cm ALT/ AST/ 血淀粉酶 / DBIL/ (μmol/l) 套管扩张组 (n =30) 51.80± ± ± ± ± ± ± ±11.95 乳头切开组 (n =30) 54.43± ± ± ± ± ± ± ±10.63 t 值 P 值手术主要器械及材料采用 Storz 电视腹腔镜系列,Olympus P0 胆道镜十二指肠镜和内镜圈套器系列, 乳头切开刀,Acmi 液电碎石仪或国产冲击波碎石仪,Boston 斑马导丝, Bard 肝穿刺逐级扩张套 / 导管 ( 含内导管与外导管 ) 1.3 手术方法基本步骤两组患者均按照标准四孔法完成腹腔镜胆囊切除术 (laparoscopic cholecystectomy,lc) 根据解剖标志辨认出胆总管或从右侧 5 mm 套管放入一次性输液器针穿刺胆管抽出胆汁后确认, 沿穿刺孔细头电钩纵行切开胆总管前壁 1.0 ~.0 cm, 剑下 10 mm 套管插入胆道镜探查, 取石网下取净结石分别行胆道镜下套管扩张术或十二指肠镜下乳头微切开术 1.3. 套管扩张术组右下腹 LC 术中吸引孔 ( 右腋前线肋缘下 5 mm 套管 ) 插入肝穿刺扩张导管 ( 内置斑马导丝 ) 形成套管 ( 图 1), 双手持腹腔镜弯钳夹持扩张导管进入胆总管下端胆管狭窄上方, 胆道镜监视下, 扩张导管内导管先端贴近狭窄上方, 助手反复推拉或抖动斑马导丝向下通过狭窄进入肠腔约 0.0 cm 以上, 内导管 ( 软管 ) 沿斑马导丝通过狭窄约 5.0 cm, 外导管 ( 稍硬管 ) 沿内导管缓慢加力推过狭窄约 3.0 cm 同法反复扩张三次后胆道镜下见张开的取石网顺利通过大乳头 ( 图 ) 乳头微切开术组术者下台, 将十二指肠镜经口插至十二指肠乳头, 予乳头切开刀行十二指肠乳头微切开, 助手在胆道镜下见张开的取石网顺利通过大乳头术后常规处理胆道镜反复检查胆管, 确认结石取净常规使用 4-0 薇乔线连续扣锁一期缝合胆囊 [6] 管汇合部切口或胆总管前壁切口 Winslow 孔附近常规放置 1 枚腹腔引流管 +1 枚 16 F 的脑室引流管 Fig.1 图 1 逐级扩张套管安置 The placement of expansion casing step by step Fig. 1.4 观察指标图行逐级套管乳头扩张术 Step by step casing nipple dilatation 1 手术情况 : 手术时间术中出血量 ; 术后基本情况 : 术后 ALT AST DBIL 血淀粉酶和脂肪酶等实验室指标 ;3 术后并发症情况 : 术后消化道症状胆道狭窄胆漏胆道出血胆道反流和并发胰腺炎等情况 1.5 统计学方法采用 SPSS 19.0 软件进行数据分析, 正态分布计量 13

4 中国内镜杂志第 3 卷资料采用均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 比较采用 t 检验 ; 计数资料采用 χ 检验,P <0.05 为差异有统计学意义结果.1 两组手术前后相关指标的比较两组患者均全部顺利完成手术, 术后安返病房, 围手术期无死亡病例两组患者手术前后 ALT 和 AST 的差异值以及术后 DBIL 的比较, 差异无统计学意义 (P >0.05) 而套管扩张组的手术时间(94.80± 16.71)min 术后住院时间 (7.56±1.39)d 明显少于乳头切开组的手术时间 (105.6±3.00)min 及术后住院时间 (11.31±1.58)d 术后第 3 天行血液相关指标检查, 套管扩张组的血淀粉酶差值 (36.67± 13.60)u/L 和血脂肪酶差值 (103.0±14.11)u/L 明显低于乳头切开组的血淀粉酶差值 (84.67± 36.99)u/L 及血脂肪酶差值 (135.87±30.64) 见表 Table 表两组术中和术后相关实验室资料比较 (x±s) Comparison of related surgery information between the two groups (x±s) 组别手术时间 / min 术后住院日 / d ALT 差异 / AST 差异 / 血淀粉酶差值 / 血脂肪酶差值 / DBIL/ 套管扩张组 (n =30) 94.80± ± ± ± ± ± ±7.50 乳头切开组 (n =30) 105.6± ± ± ± ± ± ±7.93 t 值 P 值两组术后并发症情况比较术后两组均各有 1 例患者出现胆漏, 另套管扩张组出现 1 例胆道出血患者, 均术后经留置腹腔引流管 10 ~ 14 d 后治愈出院 ; 而消化道症状 ( 恶心呕吐 ) 胆道反流大多数出现在乳头微切开组其中套管扩张组因未切开乳头括约肌, 术后胃肠功能恢复快 ( 恢复时间 : 套管扩张组术后或 3 d, 乳头切开组 4 ~ 6 d), 不易并发胰腺炎术后 3 ~ 6 个月复查腹部 MRCP 5 例 ( 复查率 86.7%) 均未见胆道结石残留及术后胆道狭窄 3 讨论 3.1 相关手术开展情况位于胆胰管汇合末端十二指肠壁内的 Oddi 括约肌, 能调控胆汁及胰液流入十二指肠, 临床中有不 [7] 少细径胆管结石常合并 Oddi 括约肌部分狭窄该 [8] 良性狭窄多数是膜状机械性狭窄, 主要由慢性炎症及纤维化所致, 常导致括约肌基础压力升高和收缩时相的改变, 不能被平滑肌松弛剂松解, 常需经手术处理而国内外针对该病例大多数医院采用经内镜逆行胰胆管造影术 (encoscopic retrograde cholangio [9-10] pancreatography,ercp) 行乳头切开, 术后加大胰腺炎电解质紊乱和胃肠综合征等并发症的发生率 [11] 对于是否应该行十二指肠乳头切开, 切开直径多少, [1] 存在争论, 目前尚没有临床规范及共识我院近些年选择合适的细径胆总管结石合并 Oddi 括约肌狭窄患者, 在三镜下同期完成腹腔镜下胆囊切除术 + 胆总管切开取石 + 胆道镜下套管扩张术 + 一期缝合术, 在术中同时三级套管 ( 含斑马导丝及肝穿刺内外导管 ) 扩张细径胆管及 Oddi 括约肌该术式无需切开十二指肠乳头, 同时能解决胆道狭窄及 Oddi 括约肌机械性狭窄引起的术后梗阻性黄疸, 能减少术后并发胰腺炎胃肠功能紊乱等问题细径胆总管 ( 直径 <0.8 cm) 下端结石梗阻合并 Oddi 括约肌狭窄是腹腔镜胆总管探查术 (laparoscopic common duct exploration,lcde) 中胆道镜治疗的难点, 采用腹腔镜下胆总管扩张导管扩张术 (laparoscopic catheter dilation,lpcd) 扩张胆道及乳头, 开辟一个能使张开的取石网篮顺利进入肠腔的通道 ( 保障一期缝合胆总管的标准 ), 是近年探索的一种新技术只要选择合适的病例, 该手术方式是有效安全简便的, 值得推广 3. 扩张导管技术 + 一期缝合术的应用范围胆道及 Oddi 括约肌狭窄患者, 术中要达到胆管结石取净且胆道及十二指肠乳头通过扩张的取石网才能一期缝合, 否则术后存在较大的胆道狭窄引起并发梗阻性黄疸的风险 3.3 该术式的适应证和禁忌证适应证术前上腹 MRCP 显示胆总管下端狭窄长度 <1.5 cm 者总管下端狭窄长度 >1.5 cm 应选择胆肠吻合胆道镜探查取石网不能通过乳头通过乳 14

5 第 10 期周华波, 等 : 腹腔镜下套管乳头扩张术与内镜下乳头微切开术治疗细径胆总管结石合并 Oddi 括约肌狭窄的疗效对比头困难乳头开口呈膜状狭窄或轻度管状狭窄者梗阻结石尾端局部肝侧胆管明显扩张而非狭窄者超出上述适应证者斑马导丝和扩张导管不能进入肠腔者插管后插镜监视困难者或扩张无效者改行其他术式 3.3. 禁忌证 1 斑马导丝不能进入十二指肠腔者 ; 胆总管直径 <0.4 cm 者 ( 扩张导管容易完全撕裂或穿破胆管壁 );3 乳头部管状狭窄者, 可术中行十二指肠乳头微切开术 ;4 细径胆管处结石完全嵌顿者 ; 硬质嵌顿性结石直径 1.0 cm 结石肠侧乳头狭窄长度 <1.0 cm 者, 术后拟行 EST ; 硬质嵌顿性结石直径 >1.0 cm 结石肠侧狭窄长度 >1.0 cm 者, 宜中转开腹手术 3.4 可能出现的损伤性并发症及其预防采用扩张导管技术扩张胆总管下端狭窄和十二指肠时, 如果斑马导丝中途退回扩张导管腔内, 极有可能造成胆总管末端薄弱部位穿通伤, 此处胰腺段的胆总管末端从左向右约以 135 左右的角度斜向十二 [] 指肠降部并前倾入肠腔, 此种损伤和以往报道的 Bake's 扩张器弯形取石钳致胆总管远端穿通伤机制一样, 而且更容易发生, 保持斑马导丝始终突出扩张导管前端腔外并进入肠腔约 0.0 cm 以上是预防此种损伤唯一有效和可靠的方法本研究证明, 在腹腔镜下完成细径胆总管结石合并 Oddi 括约肌狭窄的治疗过程中, 与乳头切开术相比, 逐级套管扩张术因未行乳头切开, 保留了括约肌功能, 减少了胆汁的反流, 其治疗后血淀粉酶脂肪酶升高相对较低, 不易并发术后急性胰腺炎同时因其胃肠道恢复时间更早, 有利于患者的早期康复参考文献 : [1] 黄志强. 我国胆道外科五十年的进展 [J]. 中华外科杂志, 1999, 37(9): [1] HUANG Z Q. Progress biliary surgery for 50 years in China[J]. Chinese Journal of Surgery, 1999, 37(9): Chinese [] 吴孟超, 吴在德. 黄家驷外科学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社, 008: [] WU M C, WU Z D. Huang Jia Si surgery[m]. Beijing: People s Medical Publishing House, 008: Chinese [3] 孙科, 肖宏, 陈安平, 等. 腹腔镜下经胆囊管逆向乳头插管法治疗胆囊结石合并细径胆总管结石的临床疗效 [J]. 中华消化外科杂志, 016, 15(4): [3] SUN K, XIAO H, CHEN A P, et al. Laparoscopic via the cystic duct reverse nipple intubation treatment of gallbladder stone with fine diameter of common bile duct calculi clinical curative effect[j]. Chinese Journal of Digestive Surgery, 016, 15(4): Chinese [4] 李波, 陈安平, 索运生, 等. 腹腔镜胆总管探查术中十二指肠镜下乳头狭窄切开术 91 例报告 [J]. 中华腔镜外科杂志 : 电子版, 010, 3(5): [4] LI B, CHEN A P, SUO Y S, et al. Laparoscopic common bile duct exploration in narrow dissection, 91 cases of duodenal microscopically nipple report[j]. Chinese Journal of Laparoscopic Surgery: Electronic Edition, 010, 3(5): Chinese [5] 陈安平, 鲁美丽, 高珂, 等. 扩张导管技术在腹腔镜胆总管探查术中的应用价值 [J]. 中华肝胆外科杂志, 004, 10(7): [5] CHEN A P, LU M L, GAO K, et al. The expansion pipe technology in the application of laparoscopic common bile duct surgical exploration value[j]. Chinese Journal of Hepatobiliary Surgery, 004, 10(7): Chinese [6] 刘安, 陈安平, 高珂, 等. 术后胆道镜下胆管扩张术的临床应用 [J]. 中国内镜杂志, 004, 10(10): [6] LIU A, CHEN A P, GAO K, et al. The clinical application of postoperative bile duct dilatation under choledochoscope[j]. China Journal of Endoscopy, 004, 10(10): Chinese [7] 朱庆云, 陈石伟, 蔡晓燕, 等. 经皮肝穿刺球囊扩张十二指肠乳头括约肌取石术治疗胆总管结石 3 例 [J]. 介入放射学杂志, 016, 5(7): [7] ZHU Q Y, CHEN S W, CAI X Y, et al. Percutaneous transhepatic balloon dilation of duodenal papilla sphincter for common bile duct stone removal: preliminary results of three cases[j]. Journal of Interventional Radiology, 016, 5(7): Chinese [8] 冯明明, 孙万日, 王庆元, 等. EST 治疗伴或不伴有胆石症的 Oddi 括约肌乳头狭窄 [J]. 中国普通外科杂志, 014, 3(): [8] FENG M M, SUN W R, WANG Q Y, et al. EST treatment with or without cholelith disease of Oddi sphincter papillary stenosis [J]. Chinese Journal of General Surgery, 014, 3(): Chinese [9] MENON S. Pancreatic duct manipulation and risk of post-ercp pancreatitis[j]. Gastrointestinal Endoscopy, 015, 8(1): 184. [10] FREEMAN M L. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography[j]. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy, 01, 14(3): [11] 张莉, 吴瑜, 秦鸣放. 胆总管下端良性狭窄患者内镜下十二指肠乳头括约肌切开术前后 Oddi 括约肌压力变化的分析 [J]. 中国内镜杂志, 014, 0(11): [11] ZHANG L,WU Y, QIN M F. Changes of the sphincter of Oddi pressure before and after endoscopic sphincterotomy in the lower end of common bile duct with benign stenosis[j]. China Journal of Endoscopy, 014, 0(11): Chinese [1] 周正辉, 王征. 胆总管结石患者不同手术方式选择的疗效分析 [J]. 浙江临床医学, 016, 18(1): [1] ZHOU Z H, WANG Z. Choose the curative effect of patients with common bile duct calculi by different surgical procedures analysis[j]. Zhejiang Clinical Medical Journal, 016, 18(1): Chinese ( 吴静编辑 ) 15

nasobiliary drainage postoperatively. Three (5.1%) cases developed mild pancreatitis and were conservatively cured. The rate of overall postoperative

nasobiliary drainage postoperatively. Three (5.1%) cases developed mild pancreatitis and were conservatively cured. The rate of overall postoperative 在线投稿 : http://www.baishideng.com/wcjd/ch/index.aspx 帮助平台 : http://www.wjgnet.com/esps/helpdesk.aspx DOI: 10.11569/wcjd.v23.i31.5050 世界华人消化杂志 2015 年 11 月 8 日 ; 23(31): 5050-5055 ISSN 1009-3079

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