中华消化外科杂志 2008 年 8 月第 7 卷第 4 期型等, 然而这些分型都仅仅是针对胆囊切除术所引起的胆管损伤目前尚缺乏全面涵盖准确概括各种胆管损伤的病理特征对各类胆管损伤的防治和预后评估具有指导意义的分型方法基于胆管树损伤的解剖部位致伤因素病变特征和防治策略, 可将胆管损伤分为

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琇匹齐
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1 260 中华消化外科杂志 2008 年 8 月第 7 卷第 4 期 ChinJDigSurg,August2008,Vol.7,No.4 防治指南胆管损伤的预防与治疗指南 (2008 版 ) 中华医学会外科学分会胆道外科学组 Guidelineforthepreventionandmanagementofbileduct injury(2008 edition) BiliarySurgeryGroupofSurgery BranchofChineseMedicalAsociation Corespondingauthor: DONG Jia hong, InstituteofHepato biliarysurgery, GeneralHospitalofPLA, Beijing , China;InstituteofHepatobiliarySurgery& SouthwestHospital, ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400038,China, E mail:dongjh301@163.com Abstract Bileductinjuryisanimportantclinical problemasociatedwithsignificantlyhighperioperativemorbidity andmortality,reducedlong term survivalandpoorqualityof life, aswelashigh rateofmalpracticelitigation folowing iatrogeniccauses.themanagementofbileductinjuryremainsa considerablechalengeforeventhemostskiledhepatobiliary surgeons.basedonthissituation,thebiliarysurgerygroupof SurgeryBranchofChineseMedicalAsociationcompiledthe Guidelinefortheprevention and managementofbileduct injury.the guideline systematicaly explains the concept, causes,clasification, diagnosisand treatmentofbile duct injury.threecategoriesofbileductinjury,includingintra hepaticbileductinjury,extrahepaticbileductinjuryandbile ductinjury in the pancreaticoduodenalregion are proposed accordingtotheanatomicalsite,causes,pathologicalcharac ters,preventionandtreatmentofbileductinjury.fourtypes and4subtypesoftheextrahepaticbileductinjuryareclasified accordingtotheanatomicalplaneoftheinjuredbileductandthe pathologicalcharacterofthemainbileduct,respectively. Keywords Bileductinjury; Prevention; Management; Guideline 关键词胆管损伤 ; 预防 ; 治疗 ; 指南中图法分类号 R657.4 文献标识码 A 胆管损伤仍然是当前腹部外科中的难题之一为了最大限度地降低胆管损伤的发生率, 规范胆管损伤的诊断与治疗, 改善胆管损伤患者的预后, 中华医学会外科学分会胆道外科学组组织国内相关领域的专家, 经过深入研讨, 制定了胆管损伤的预防与治疗指南 (2008 版 ) 随着有关胆管损伤预防与治疗循证研究的进展和证据的积累, 本指南将定期进行修订和更新通讯作者 : 董家鸿, 北京, 解放军总医院全军肝胆外科研究所 ; 重庆, 第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所, E mail:dongjh301@163.com 1 胆管损伤的概念与定义任何因外伤性或医源性因素造成的胆道结构破坏和胆流异常即为胆管损伤医源性胆管损伤特指因医源性因素如外科手术或其他有创性诊疗操作造成的胆管损伤损伤性胆管狭窄系指因胆管损伤导致的胆管管腔狭窄甚至闭塞, 其中包括胆管损伤直接造成的原发性损伤性胆管狭窄和损伤后因胆管壁纤维化而形成的继发性损伤性胆管狭窄 2 胆管损伤的致伤因素和机制胆管损伤的致伤因素包括医源性和外伤性医源性因素是当前胆管损伤的主要致伤原因外伤性胆管损伤则比较少见, 主要见于腹部刀刺伤枪击伤和交通伤等, 损伤多发生于胆管相对固定的区域胆管损伤的致伤机制复杂多样, 主要包括机械性电热性化学性和缺血性部分患者的胆管损伤可能涉及多种致伤机制 (1) 机械性损伤 : 最为多见, 包括切割伤撕裂伤缝扎伤钳夹伤穿通伤等多数患者胆管损伤的部位单一范围明确 (2) 电热性损伤 : 电外科手术器械使用不当可导致胆管组织的热力损伤肝内占位病变的热消融治疗如微波射频等, 也可伤及肝内胆管甚至肝门部胆管电热性损伤早期病变范围不明确, 直接对端吻合或缝合易发生胆漏或瘢痕狭窄 (3) 化学性损伤 : 福尔马林无水乙醇等溶液可导致胆管组织变性或坏死如在化学性消融治疗中上述液体进入胆管, 可损伤胆管壁组织并导致迟发性胆管硬化狭窄化学性损伤常涉及较大范围的胆管树结构, 严重者可累及整个肝外胆道系统 (4) 缺血性损伤 : 任何导致胆管血运障碍的操作均可造成胆管缺血性损伤如肝动脉栓塞时栓塞部位或栓塞剂应用不当, 胆管周围组织的过多剥离等缺血性胆管损伤多呈迟发性的病理过程, 常在术后数月甚至数年出现胆管狭窄的表现 3 胆管损伤的临床类型国际上常用的胆管损伤分型方法包括 Bismuth 分型 Strasberg 分型 Stewart Way 分型 Neuhaus 分

2 中华消化外科杂志 2008 年 8 月第 7 卷第 4 期型等, 然而这些分型都仅仅是针对胆囊切除术所引起的胆管损伤目前尚缺乏全面涵盖准确概括各种胆管损伤的病理特征对各类胆管损伤的防治和预后评估具有指导意义的分型方法基于胆管树损伤的解剖部位致伤因素病变特征和防治策略, 可将胆管损伤分为肝内胆管损伤肝外胆管损伤和胰十二指肠区胆管损伤 3 类 Ⅰ 类损伤 ( 肝内胆管损伤 ): 指位于肝实质内的三级和三级以上肝管的损伤, 包括在肝实质外异位汇入肝外胆管的副肝管和变异的三级肝管损伤以及来源于胆囊床的迷走肝管损伤 Ⅱ 类损伤 ( 肝外胆管损伤 ): 指位于肝脏和胰十二指肠之间的肝外胆管损伤依据胆道主干 ( 自二级肝管至胆管末端的胆汁主流道, 不包括胆囊和胆囊管 ) 损伤的解剖平面将 Ⅱ 类损伤分为 4 型 : Ⅱ1 型 : 汇合部以下至十二指肠上缘的肝外胆管损伤 ( 包括胆囊和胆囊管的损伤 ) Ⅱ2 型 : 左右肝管汇合部损伤 Ⅱ3 型 : 一级肝管损伤 ( 左和 / 或右肝管 ) Ⅱ4 型 : 二级肝管损伤依据胆道主干损伤的病变特征将每型损伤分为 4 个亚型 : a: 非破裂伤 ( 胆道主干的管壁保持完整的损伤, 包括胆管挫伤缺血性损伤以及因缝扎钛夹夹闭或其他原因造成的原发性损伤性胆管狭窄 ) b: 裂伤 c: 组织缺损 d: 瘢痕性狭窄 ( 指胆管损伤后因管壁纤维化而形成的继发性胆管狭窄 ) 具体患者的分型由以上两组参数的组合来确定如 Ⅱ 2c 型为汇合部胆管损伤伴组织缺损, BismuthⅠ 型和 Ⅱ 型胆管损伤均属 Ⅱ1d 型, 胆囊和胆囊管损伤 ( 如外伤造成的胆囊破裂胆囊切除术后胆囊管残端漏 ) 属于 Ⅱ1a 型损伤 Ⅲ 类损伤 ( 胰十二指肠区胆管损伤 ): 根据胆管损伤部位以及是否合并胰腺和 / 或十二指肠损伤可分为 5 型 : Ⅲ1 型 : 远段胆管单纯损伤 Ⅲ2 型 : 远段胆管损伤合并胰腺损伤 Ⅲ3 型 : 远段胆管损伤合并十二指肠损伤 Ⅲ4 型 : 远段胆管损伤合并胰腺及十二指肠损伤 Ⅲ5 型 : 胆胰肠结合部损伤 4 医源性胆管损伤的常见原因和预防 ChinJDigSurg,August2008,Vol.7,No.4 医源性胆管损伤最常见的原因是胆囊切除术, 其次是胆道探查术肝切除术和内镜下 Oddi 括约肌切开术 (EST) 少见原因包括胃切除术肝动脉栓塞术 (TAE) 经皮肝穿刺胆道引流术 (PTBD) 内镜下逆行胆管造影术 (ERC) 内镜下胆道引流术 (ERBD) 肝胆病变的物理或化学消融术等不同类型的胆管损伤与致伤原因密切相关 Ⅰ 类损伤致伤因素复杂多样, 胆囊切除术肝切除术肝胆病变的消融治疗术 TAE 等均可造成肝内胆管损伤 Ⅱ 类损伤主要见于胆囊切除术和肝切除术 Ⅲ 类损伤主要发生于胆管远段探查术和 EST 4.1 胆囊切除术造成胆管损伤的原因和预防胆囊切除术造成胆管损伤的原因 : 胆囊切除术中诸如解剖病理以及手术等危险因素的存在使之容易发生胆管损伤 (1) 解剖因素 : 肝外胆管系统位于肝门与十二指肠之间狭小的区域, 存在多种与胆囊切除时胆管损伤相关的解剖变异, 这些变异增加胆囊切除术的复杂性和危险性胆囊管可有长度汇入肝外胆管的部位及汇合形式等多种变异, 术中容易将胆总管误认为胆囊管而予以切断低位汇合的变异右肝管或副肝管, 多位于胆囊三角内或肝门附近, 与胆囊管胆囊动脉肝右动脉的毗邻关系密切, 术中容易被误认为胆囊管或粘连带而予以切断 (2) 病理因素 : 急性化脓性胆囊炎慢性萎缩性胆囊炎胆囊颈部结石嵌顿 Mirizi 综合征合并门静脉高压症等均可导致胆囊三角区结构模糊胆囊壶腹胆囊管与肝总管粘连, 胆囊管缩短或缺如, 术中难以清晰辨认胆囊管胆总管和肝总管之间的解剖关系而导致损伤 (3) 手术因素 : 初学者由于缺乏训练和经验不足, 而有经验者会因轻视胆囊切除术的潜在危险, 从而在术中容易出现对肝外胆道结构的误认和误伤腹腔镜二维成像系统缺乏深度感和定位感的局限性也是造成 LC 术中易损伤胆管的手术因素基于上述危险因素的影响, 胆囊切除术中可因技术性错误或解剖认知性错误而损伤胆管绝大多数损伤是因错误的解读肝外胆管结构, 误将胆总管或变异右肝管认作胆囊管而分离钳夹或切断胆囊管夹闭不全胆囊床分离过深胆管电热损伤是胆囊切除术中最常见的技术性错误, 多发生于经验不足的手术医师胆囊切除术时胆管损伤的预防 261 (1) 基本准则 :1 严格专科医师培训体系及手术准入制度, 只有经过正规腹腔镜技术培训和考核合格的医生才能获准实施 LC 2 重视胆囊切除术

3 262 的危险性, 警惕胆管损伤的潜在可能性, 严格遵循防脏的胆管肝胆管的异常汇合也是造成肝切除术损止胆管损伤的手术操作规程 3 正视腹腔镜技术和伤胆管的重要因素, 常见于异位汇入左肝管横部的术者技能的局限性, 当病变复杂程度超出术者腹腔右后区肝管或右前区肝管损伤肝切除术胆管损伤镜技能时应选择开腹手术或中转开腹手术多涉及高位肝管, 因同时伴有局部或大块肝实质缺 (2) 预防技术性错误 :1 避免过度牵拉胆囊导失, 常造成复杂的诊治局面致胆管解剖变形 2 合理使用电外科器械, 以冷分精准的肝切除术是预防胆管损伤的关键术前离为主解剖胆囊三角 3 保持手术野清晰, 避免盲通过精确的解剖影像学检查明确肝内外胆管有无变目的电凝或钳夹止血 4 沿正确的解剖层面剥离胆异, 评估拟切除病变组织与预留肝脏胆管和血管间囊, 避免分离肝床过深 5 增粗水肿的胆囊管应以的解剖关系, 并依此制定完善的手术计划术中通丝线结扎代替钛夹夹闭过自然解剖学标志和实时超声检查精确定位预留肝 (3) 预防解剖认知性错误 :1 术者应熟知肝外脏的主要胆管和血管, 在恰当的层面上离断拟切除胆道系统的正常结构解剖变异特点与病理改变特的肝实质及其胆管和血管预先解剖处理拟切除肝征 2 利用 Hartmann 袋或前哨淋巴结等解剖标识脏的肝蒂以及分离降低肝门板均有助于预防胆管损来辨认胆囊管和胆囊动脉 3 以肝右切迹及其延长伤的发生线为肝外胆管参照点, 在其平面以上安全地解剖胆 4.4 医源性胆管损伤的其他原因和预防囊三角 4 术中反复确认肝外胆管结构和当前的解任何涉及右上腹部的外科手术及其他有创性诊剖分离位置, 并与助手交换意见 5 解剖结构辨认疗操作均有可能造成胆管损伤 EST 已成为医源性不清时应通过术中胆道造影或术中 B 超检查正确胆管损伤的重要原因之一 EST 可因十二指肠乳头辨认胆管结构 6 暴露不充分的小切口胆囊切除术切开方位的错误或切开过深造成胆胰管汇合部的损应予避免伤, 常同时伴有十二指肠穿孔预防 EST 时胆管损 4.2 胆道探查术造成胆管损伤的原因和预防伤的重点在于严格掌握 EST 的适应证切开十二指对隐匿于胰腺和十二指肠背部的远段胆总管进肠乳头时选择正确的方位且避免切开过长过深行探查时可因探查技法的错误造成胆总管远段贯通胃切除术中预防胆管损伤的重点是谨慎游离十伤损伤多发生在胆总管远段向右外侧弯曲处, 该二指肠, 注意保护肝十二指肠韧带内结构, 对于切除处胆管壁薄, 加之十二指肠壁内段因 Oddi 括约肌包困难的慢性穿透性十二指肠溃疡, 应选用溃疡旷绕形成前方阻力, 术者用力不当可造成金属器械穿置术通胆管, 损伤多同时累及胰腺和 / 或十二指肠预防肝肿瘤消融术应在穿刺肿瘤前通过 B 超或 CT 胆道探查术时胆管损伤应重视金属器械盲目探查远检查确定安全的进针路径, 避免直接穿刺大胆管或段胆管的危险性, 摒弃用胆道探条等金属器械试探紧邻大胆管穿刺胆管下端有无狭窄, 代之以用胆道镜和胆道造影等肝动脉栓塞术应尽可能使用超选择性栓塞技可靠诊断方法进行远段胆管取石等操作时, 只能术, 避免使用易导致胆管损伤的栓塞剂如鱼肝油酸随着胆管远段走行的生理弧度向下轻柔试探, 缓慢钠等推进, 必要时作 Kocher 切口游离十二指肠胰头后以手法引导遇有阻力时, 应该改用胆道镜直视下处 5 胆管损伤的诊断理, 切忌用金属器械向胆管远段粗暴推进胆管损伤必须及时诊断和处理延误诊断可造胆道探查后 T 管放置不当或胆管切口缝合不成更为严重的并发症甚至患者死亡当也可造成肝外胆管损伤性狭窄应避免放置与胆 5.1 胆管损伤的即时诊断管内径不匹配的过粗 T 管纤细胆管的切口应选外科医师必须意识到任何右上腹手术和外伤均用无损伤针线细致缝合, 忌用大针大线粗糙缝合有导致胆管损伤的可能性, 应在手术中仔细检查确缝合胆管切口时应边距针距适当, 既要避免针距过认胆管结构的完整性大造成胆漏, 也需防止缝合过密造成胆管缺血胆囊切除术应常规剖检所切除的胆囊标本, 确 4.3 肝切除术导致胆管损伤的原因和预防认其有无异常的管道开口 LC 术中如发现胆漏或任何涉及肝门区的肝切除术均有可能造成主要不典型的解剖结构而怀疑胆管损伤时, 应立即中转胆管损伤损伤可发生于因肝门处管道未预先解剖开腹胆道探查术中应在缝合胆管后常规采用 T 分离, 术者在匆忙和视野不清的情况下误伤剩余肝管注水试验, 检查腹膜后间隙及肝十二指肠韧带内

4 263 有无渗漏如怀疑远段胆管损伤, 应通过 Kocher 切 1~2 周内出现胆汁外漏, 腹痛腹胀, 皮肤巩膜黄口显露胰头十二指肠的背面检查胰腺段和十二指肠染, 寒战发热或胆系酶谱持续异常者, 均应怀疑胆段胆管术中胆道镜和胆道造影检查均有助于远段管损伤而作进一步的检查 B 超和 / 或 CT 应作为首胆管损伤的诊断和定位选检查方法, 以评估患者有无腹腔积液胰周及腹膜腹部外伤的患者存在以下情况均应怀疑胆管损后间隙渗液和积气肝内外胆管扩张存在腹腔积伤的可能 : 累及肝门区的严重肝外伤, 肝门部穿透液时, 可在 B 超或 CT 引导下行诊断性腹腔穿刺或伤, 腹腔内有胆汁或肝十二指肠韧带腹膜后间隙胆置管引流, 如发现胆汁样液体即可确诊为胆管损伤汁染色, 肝十二指肠韧带血肿或门静脉肝动脉伤, 术后发生或加重的肝内外胆管扩张, 在排除结石及十二指肠后血肿等肿瘤等其他非手术因素引起的胆道梗阻后, 可确诊怀疑胆管损伤而部位不明确时, 均应行 ERC 为胆管损伤胆管远段探查或 EST 术后发现胰周术中胆道造影胆道镜或胆道美兰染色检查以明确及腹膜后间隙渗液和积气, 结合临床表现和手术情诊断况, 在排除急性胰腺炎后可确诊为远段胆管损伤 ; 如 5.2 胆管损伤的早期诊断腹腔引流液中淀粉酶和胆红素升高 T 管造影见造胆管损伤的早期临床表现 : 大多数胆管损伤影剂外渗口服美兰后腹腔引流液中见美兰流出有患者在损伤后早期均表现出与胆漏和 / 或胆道梗阻助于进一步明确诊断相关的症状与体征胆漏和胆道梗阻可独立或同时 5.3 胆管损伤的远期诊断存在, 并可因继发感染表现出与胆管炎腹膜炎腹未及时发现和处理的胆管部分性损伤以及早期膜后间隙炎症等相关的症状和体征发现但处理不当的胆管损伤, 均可在损伤后数月乃 (1) 胆漏 : 胆管损伤破裂后胆汁可流入腹腔形至数年出现继发性损伤性胆管狭窄患者表现为胆成腹腔内漏, 也可进入腹膜后间隙形成腹膜后漏, 术道梗阻和胆管炎的症状, 总胆红素和碱性磷酸酶升后患者胆汁可经腹腔引流管引出或通过手术切口渗高诊断应首先选用 B 超和 / 或 CT 检查显示扩张出形成胆汁外漏 Ⅰ Ⅱ 类胆管损伤引起的腹腔内的胆管树及胆管狭窄的部位, 结合既往有胆囊切除胆汁漏表现为腹痛腹胀以及局限性或弥漫性腹膜术等右上腹手术史, 并在排除肿瘤等其他因素引起刺激征 Ⅲ 类胆管损伤引起的腹膜后胆汁漏则表现的胆道梗阻后可确诊为损伤性胆管狭窄为显著的腰背部胀痛压痛和水肿, 但腹膜刺激征轻 5.4 胆管损伤的解剖影像学评估与分型诊断微以胆漏为主要表现的胆管损伤患者其肝功能检确定性治疗前应通过胆道显像技术精确评估胆查多显示总胆红素基本正常或轻度升高管损伤的解剖部位与严重程度, 并借此确定胆管损 (2) 胆道梗阻 : 黄疸出现的时间和程度主要取伤的类型如果术前没有进行全面系统的胆道解剖决于胆管损伤的程度损伤胆管累及的胆管树范围影像学评估,90% 以上的胆管损伤修复手术会失败以及未受累区域肝脏的代偿功能胆管损伤所致的切忌通过探查性手术代替术前的解剖影像学评估胆道主干完全梗阻一般于术后 2~3d 内出现梗阻常用的胆道显像技术包括 : 性黄疸 ; 而胆道主干的不完全梗阻或部分二级和二 (1)MRCP: 作为一种无创性胆道成像技术, 可级以上肝管的梗阻则未必出现黄疸, 此类患者可无多方位全面显示各种损伤类型的胆管树解剖结构, 任何临床症状或仅有轻度的上腹部不适胆道梗阻准确提供胆管狭窄的部位范围和程度以及近端胆时影像学检查可发现广泛或局限性胆管扩张血清管扩张程度等信息, 从而为手术方案的设计提供可酶学检查可显示碱性磷酸酶谷氨酰基转移酶持续靠依据对于胆道灌注造影难以显示其胆管树全貌升高以及丙氨酸氨基转移酶轻度升高的孤立性肝胆管损伤胆管横断伤损伤后胆道闭塞 (3) 继发感染 : 腹腔内胆漏可继发局限性或弥等患者,MRCP 尤其具有独特诊断价值但是对于漫性腹膜炎, 腹膜后胆漏常因合并十二指肠漏和胰以胆漏为主要特征的新近胆管损伤则难以提供直接漏而继发腹膜后间隙感染性坏死和脓肿形成一旦的证据继发感染, 胆漏的局部症状即显著加重, 并出现寒 (2) 胆道灌注造影 : 经皮肝穿刺胆道造影战高热白细胞显著升高等脓毒症表现部分胆道 (PTC) ERC 经引流管造影等胆道灌注造影技术对梗阻患者可因继发胆道感染而出现胆管炎的症状和胆管损伤均具有不同的诊断价值 PTC 可显示损伤体征部位近端胆管树的解剖结构, 为修复手术方式的设胆管损伤的早期诊断方法 : 右上腹手术后计提供重要依据, 尤其是针对胆道不连续的横断伤

5 264 和损伤后胆道完全梗阻的患者但对于伴有胆漏而精准的手术技术, 而且包括正确地选择手术医师和胆管不扩张的新近胆管损伤患者 PTC 常常难以实手术时机施 ERC 可清晰显示连续性完整的胆管树结构 6.1 胆管损伤手术医师的选择对以胆漏为主要特征的胆管损伤,ERC 可通过造影大量证据支持应该由经验丰富的胆道外科专科剂的外溢提供诊断胆管破裂的直接证据但是对孤医师实施胆管损伤及损伤性胆管狭窄的确定性修复立性肝胆管损伤胆管横断伤损伤后胆道闭塞等患手术由专科医师实施初次修复的远期疗效显著优者 ERC 难以完整显示其胆管树全貌, 需联合 PTC 显于由缺乏经验的非专科医师实施的初次修复面对示损伤部位近端胆管的结构 PTC 和 ERC 均同时任何时间发现的胆管损伤或胆管狭窄, 经验不足的具有治疗作用, 可通过放置支架或胆道引流管以控医师若不能及时获得专科技术的支持, 明智的选择制胆漏和胆道感染是及早将患者转至专科医疗中心进行处理然而目临床诊疗中应以 MRCP 作为首选的胆道解剖前大多数医源性胆管损伤仍然是由原手术医师或非影像学评估方法对于 MRCP 难以准确判断胆管专科医师实施初次修复因此, 有必要针对胆管损损伤情况的患者, 应根据胆管扩张范围和程度胆道伤的处理建立完善的准入制度和转诊机制, 强化基的连续性以及有无胆漏等选择合适的胆道直接造影层医院外科医师的转诊意识检查以补充诊断胆管无明显扩张连续性完整的 6.2 胆管损伤的治疗策略与手术时机患者可选择 ERC; 胆管明显扩张或胆道不连续的患胆管损伤的治疗依据干预的时机可分为即时处者可选择 PTC 或 PTC 联合 ERC; 放置腹腔引流或胆理早期处理和延期处理正确选择手术时机是决道外引流的胆漏患者, 可通过引流管进行造影无定胆管损伤治疗效果的关键因素之一论是直接还是间接的胆道显像技术均只能显示胆管胆管损伤的最佳手术时机是在损伤后即时修内的病变, 而不能发现胆管壁肝实质及胰腺组织的复然而 70% ~90% 的医源性胆管损伤是在术后病变, 因此必须结合 CT 或 MRI 检查才能全面评估 1~2 周内才被确诊, 因而损伤后 2 周内的早期处理肝胆胰系统的病变范围和性质值得重视对于损伤后即时发现和早期发现的胆管 5.5 胆管损伤合并症的诊断与评估损伤患者, 只要局部条件良好如损伤范围明确胆管 Ⅰ Ⅱ 类胆管损伤可因合并血管损伤造成受累及其周围组织炎症轻微胆管壁经适当修剪后血运肝脏的严重损害 Ⅰ 类胆管损伤中因肝动脉栓塞或正常者, 可以一期修复或重建胆道但是对于重度肝脏病变消融术等特殊原因致伤者可伴有复杂的肝胆管电热损伤左右肝管汇合部损伤合并血管损胆病理改变和相应的临床表现 Ⅲ 类胆管损伤常因伤合并胆道感染继发腹腔或腹膜后间隙感染肝合并胰腺和十二指肠损伤而呈现复杂的临床表现, 脏功能显著损害和全身炎症反应严重者则应选择延有时难以与急性坏死性胰腺炎相鉴别长期的胆道期修复, 即先予内镜介入或初期手术等损伤控制性梗阻反复发作的胆管炎可造成继发性肝实质损害治疗措施控制胆漏胰漏肠漏和感染, 等待损伤范如肝萎缩肝脓肿肝硬化和门静脉高压症等围明确局部炎症反应消退后择期进行确定性修复针对以上合并症,Ⅰ Ⅱ 类胆管损伤者术前应常手术规进行肝功能和凝血功能检查以评估肝脏功能的代延期修复的手术时机尚存在很大争议传统观偿状态, 并通过 B 超 CT 或 MRI 检查明确肝脏病变念认为至少应在损伤 3 个月后实施确定性修复手的部位性质和程度, 对长期胆道梗阻的患者可行胃术, 其目的在于等待狭窄上方的近端胆管充分扩张镜检查以明确有无食管胃底静脉曲张 Ⅲ 类胆管损胆管壁及胆管周围炎症消退近年来, 一些临床与伤者应常规进行腹部 B 超和 CT 检查, 以明确胰腺实验研究的结果都对这一传统观念提出了质疑临和腹膜后间隙的病变 ; 怀疑合并十二指肠损伤者可床观察发现部分患者狭窄近端胆管常因持续的胆道作上消化道碘水造影检查或口服美兰溶液试验以确高压和 / 或反复发作的胆管炎使胆管壁呈现进行性定诊断纤维组织增生, 而不能扩张至要求的程度 ; 持续胆道梗阻可导致肝脏不可逆损害甚至继发胆汁性肝硬 6 胆管损伤的治疗化 ; 医疗技术的进步已使得局部炎症大多能在短期胆管损伤治疗的目的是恢复或重建胆管的结构内得到较好的控制而对于经验丰富的专科医师, 和功能, 成功的治疗最终需要通过正确的确定性处成功的胆管修复手术未必需要等待胆管扩张近期理来实现正确的处理不仅包括正确的治疗方法和研究表明, 损伤局部的病理状态是决定手术时机的

6 265 首要因素, 延期修复应在炎症得到有效控制后尽早括约肌的修复手术 ( 胆管缝合术胆管对端吻合术实施损伤 2~4 周后或者胆漏和感染得到有效控带血管蒂的组织瓣修补术 ) 胆管结扎术肝切除术制 2~4 周后实施延期修复手术可以获得满意的远和肝移植术决定手术方式的主要因素包括胆管损期疗效伤的类型胆道梗阻的时间既往胆道修复手术史 6.3 胆管损伤的损伤控制性治疗与支持治疗肝脏功能的损害程度患者的全身状况以及手术医对于复杂类型和伴有合并症的胆管损伤, 应采师的经验等胆管损伤修复术后是否需要放置胆道取分期治疗的策略, 先予简约有效的方法控制局部引流管以及放置的时程尚存在争议部分专家认为损伤和继发性病理损害并恢复患者全身生理稳态, 满意的胆管修复重建手术不必放置吻合口支架, 或为安全有效地实施旨在重建解剖结构的确定性手术仅短期放置胆道引流以预防胆漏部分专家则主张创造条件胆管修复重建后应常规放置吻合口支架, 寄希望于对于已确定实施分期治疗的胆管损伤患者, 应长期留置的支架促进吻合口的最佳愈合, 并以此作采用 B 超或 CT 引导下经皮穿刺置管引流处理腹腔为观察评估吻合口的造影通道局限性的胆汁性积液, 合并弥漫性胆汁性腹膜炎者 (1)Ⅰ 类胆管损伤 ( 肝内胆管损伤 ) 则应及时剖腹清创和引流在腹腔引流的同时, 可不涉及胆道主干的 Ⅰ 类胆管损伤, 一般不需要通过 PTBD ERBD 或胆道支架置入进行胆道减压引重建损伤的胆管对于损伤后即时和早期发现的三流控制胆漏对于因胆道梗阻和胆道感染造成重级或三级以上的肝内胆管损伤可以直接结扎, 只要度肝功能损害的胆管损伤患者, 应通过 PTBD 进行未受累区域的肝脏功能代偿充分胆道减压引流 (2)Ⅱ 类胆管损伤 ( 肝外胆管损伤 ) 对于局部和全身炎症反应严重手术耐受性差 Ⅱ 类胆管损伤大多累及胆道主干, 通常需要修的 Ⅲ 类胆管损伤患者, 应遵循损伤控制性手术的原复或重建受损胆管例外的情况见于, 无症状的孤则, 通过彻底的胆胰分流十二指肠憩室化通畅的立性二级肝管损伤性狭窄无需处理, 胆囊和胆囊管腹腔和腹膜后间隙引流有效的抗生素和营养支持损伤可选择切除受损的胆囊和结扎胆囊管残端, 损治疗, 以最小创伤术式达到控制消化道漏以及局部伤后难以修复重建的二级肝管可考虑予以结扎和全身感染的目的, 为二期修复重建手术创造条件肝外胆管损伤的即时和早期修复方法的选择主如对于胆管损伤合并胰腺和十二指肠损伤者, 可选要根据胆管损伤类型和组织缺损的范围胆管轻度择胆总管 T 管引流远段胆管结扎和胃窦部可吸收裂伤胆管壁无缺损或仅有轻度缺损者, 可作单纯缝线缝扎闭合术, 同时作 Kocher 切口在胰头十二指肠合对于组织缺损长度 <1.5cm 能完成近远端无后间隙放置外引流张力对合的胆管横断伤可采用胆管对端吻合术组在损伤控制性处理的同时, 应给予积极的支持织缺损范围较大的胆管损伤若部分管壁保持完整或治疗, 包括营养支持抗生素纠正水电解质紊乱可无张力对合者, 可选择带血管蒂的组织瓣修补术针对合并胰腺和十二指肠损伤的患者, 可应用药物组织缺损大损伤严重而无法修补的胆管损伤宜选抑制胰腺外分泌功能择胆管空肠吻合术 6.4 胆管损伤的确定性治疗对于大多数损伤性胆管狭窄, 胆管空肠吻合术胆管损伤的确定性治疗包括手术治疗和内镜介是远期疗效最为确切的胆道重建术式胆总管中段入治疗 EST 和放置支架作为确定性治疗方法只适的局限性狭窄胆管壁及周围组织瘢痕增生轻近远合少数没有组织缺损的轻微胆管损伤术后发现的端胆管口径差异较小者也可采用狭窄段胆管切除后肝内末梢胆管损伤或胆囊床迷走肝管损伤可以通过胆管对端吻合术狭窄段较长的胆管切开后, 局限放置腹腔引流获得治愈对于损伤性胆管狭窄或手性胆管缺损可以考虑采用自体带血管蒂的组织瓣进术后胆肠吻合口狭窄采用狭窄段胆管球囊扩张或支行修复适用的替代性组织补片可选择胃瓣空肠架置入并不能获得满意的长期疗效目前内镜和介瓣胆囊瓣或脐静脉瓣等由于缺乏大宗病例的长入技术在胆管损伤治疗中最重要的价值是作为辅助期随访结果, 此类保留 Oddi 括约肌修复术式的确切性治疗手段用于确定性手术前控制胆漏以及腹腔和治疗价值尚有待进一步评估, 因此需严格掌握其手胆道感染术适应证外科手术是胆管损伤的主要确定性治疗手段难以重建的一级肝管和二级肝管损伤且合并化确定性手术方法主要有胆管空肠吻合术保留 Oddi 脓性胆管炎继发肝脓肿或肝胆管结石的患者, 若未

7 266 受累区域的肝脏功能代偿充分, 可考虑将病变胆管和受累区段的肝脏一并切除肝管损伤合并毁损性肝外伤或合并血管损伤导致区域性肝脏缺血坏死者, 应切除受损的肝脏和胆管 (3)Ⅲ 类胆管损伤 ( 胰十二指肠区胆管损伤 ) 损伤后即时和早期发现的 Ⅲ 类胆管损伤, 及时修补和有效引流是治愈的关键对于十二指肠后段和胰腺段的胆管单纯损伤, 可作 Kocher 切口或经胰头后径路将十二指肠及胰头向左翻起后在直视下修补破口, 同时在胆总管内放置 T 管引流和在破口附近放置外引流对于难以成功缝合修补的远段胆总管重度破损胰腺段胆管末端和十二指肠壁内段胆管损伤, 可选择胆总管横断和近端胆管空肠吻合术, 并在远段胆管内放置外引流对于胆管损伤合并十二指肠损伤者, 应同时修补肠壁破损合并胰腺损伤者, 需切开后腹膜游离胰头和十二指肠, 放置充分的胰周引流 Ⅲ 类胆管损伤经初期损伤控制手术处理后, 可通过二期手术选择近端胆管空肠吻合术和胃空肠吻合术恢复胆肠连续性和胃肠连续性 (4) 胆管损伤合并血管损伤的处理胆管损伤合并血管损伤主要见于肝右动脉损伤, 多因胆囊切除术中误将其认作胆囊动脉而结扎切断, 或在解剖胆囊三角时因出血盲目钳夹所致多数学者认为肝右动脉损伤不影响胆管损伤修复后的长期效果, 因而不主张积极的血管重建手术但是对于部分因胆管血管联合伤造成受累区域肝坏死或肝脓肿的患者, 可能需要切除受累的肝脏组织胆管损伤合并门静脉损伤很少发生, 然而一旦发生必须及时修复 (5) 胆管损伤所致终末期胆病的处理对于复杂胆管损伤后继发胆汁性肝硬化造成终末期胆病者, 肝移植是惟一有效的治疗手段 6.5 胆管损伤修复手术的技术要求精准的胆道外科技术是保证确定性修复手术成功的关键其核心技术涉及肝门的解剖近端胆管的显露胆管组织的制备以及精确的吻合技法等手术步骤在损伤后即时和早期实施的胆管损伤修复应在去除缺血失活的胆管组织后, 选择健康的胆管壁进行直接缝合对端吻合或与空肠行 Roux en Y 吻合损伤性胆管狭窄修复的技术难点在于近端胆管的显露, 尤其是累及左右肝管汇合部的高位胆管狭窄以及多次修复失败后的复杂病例手术时应沿肝中华消化外科杂志 2008 年 8 月第 7 卷第 4 期 ChinJDigSurg,August2008,Vol.7,No.4 脏脏面细致锐性解剖至肝门, 可根据肝动脉或门静脉走行追踪近端胆管高位损伤性胆管狭窄的修复常需要通过分离肝门板和 Ⅳ 段基底部以降低左右肝管汇合部, 从而充分显露切开肝门部胆管, 同时需仔细辨别确认左肝管右前区肝管和右后区肝管三支肝管的开口, 避免遗漏受损的右前或右后肝管适于胆管对端吻合的损伤性胆管狭窄患者, 应在切除狭窄段和瘢痕化胆管组织后, 将血供良好无瘢痕和炎症的健康胆管壁进行吻合胆管空肠吻合术一般不需要切除胆管周围瘢痕组织, 关键是要在黏膜正常的近端胆管上建立足够口径的吻合吻合口的选择取决于胆管损伤狭窄的分型 Ⅱ1d 型胆管狭窄者需切开狭窄近端肝外胆管的前壁, 必要时延长切口至左肝管后行胆管空肠侧侧吻合 Ⅱ2d 型狭窄中左右肝管尚连通者, 可先显露切开左肝管前壁, 再向右延长切口至右肝管前壁 ; 左右肝管不通或分隔者, 可在分别切开左右肝管后切除汇合部瘢痕组织, 将左右肝管的内侧缘整形缝合成一个吻合口后壁与空肠吻合, 或将两侧肝管切口分别与空肠吻合 ;Ⅱ3d 型狭窄者可在分离肝门板解剖肝门后切开狭窄近端的左肝管或右肝管 Ⅱ4d 型狭窄者右侧二级肝管的充分显露和切开, 常需切断固着于右肝蒂 Glision 鞘前壁的胆囊板和切除部分 S5 段基底部的肝组织无论采用何种修复重建术式均应选用无损伤针线进行间断或连续的单层缝合, 要求黏膜对黏膜的准确对合, 缝合针距和边距适当疏密均匀, 保证吻合口无张力纤细而壁薄的胆管应使用 6 0 细针线缝合, 延期修复行胆管对端吻合时可使用 6 0 或 5 0 细针线, 胆肠吻合时可根据胆管壁的厚薄选择 5 0 或 4 0 的细针线缝合 ; 可吸收线与不可吸收缝线均可选用, 但应避免在腔内遗留不可吸收的线结 7 胆管损伤患者的随访由于胆管损伤修复重建术后复发性和迟发性并发症较为常见, 对患者的长期随访评估和对复发性狭窄患者的及时处理甚为重要随访内容应包括 (1) 临床表现 : 黄疸瘙痒胆管炎 ;(2) 肝功能检查 : 碱性磷酸酶谷氨酰基转移酶和胆红素水平 ;(3) 影像学检查 :B 超和胆道显像 ;(4) 生活质量评估 ( 董家鸿黄志强梁力建王秋生赵青川王坚曾建平执笔 ) ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 陈敏 )

82 中华消化外科杂志 2013 年 2 月第 12 卷第 2 期的分析结果显示 : 约 4% 的患者最终走向司法诉讼, 其中胆管损伤患者寻求司法诉讼的比例为 20%~ 30% [15] 2 方法胆管损伤的诊断和治疗困难损伤的诊断时机和诊断方法治疗方式的选择手术时机和手术方式临床医师的经

82 中华消化外科杂志 2013 年 2 月第 12 卷第 2 期的分析结果显示 : 约 4% 的患者最终走向司法诉讼, 其中胆管损伤患者寻求司法诉讼的比例为 20%~ 30% [15] 2 方法胆管损伤的诊断和治疗困难损伤的诊断时机和诊断方法治疗方式的选择手术时机和手术方式临床医师的经 81 指南与共识胆管损伤的诊断和治疗指南 (2013 版 ) 中华医学会外科学分会胆道外科学组摘要胆管损伤的诊断和治疗仍然是当前腹部外科中的难题之一为最大限度降低胆管损伤的发生率, 规范胆管损伤的诊断与治疗, 改善胆管损伤患者的预后, 中华医学会外科学分会胆道外科学组于 2008 年组织相关领域的专家制订了胆管损伤的预防与治疗指南 (2008 版 ) 该指南首刊于中华消化外科杂志, 并多次在全国学术会议上向国内胆道外科医师解读和推广