【疾病吊】奥迪括约肌功能异常

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仪凉锺
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1 疾病名奥迪括约肌功能异常英文名 sphincter of Oddi dysfunction 缩写别名 Oddi 括约肌异常 ; 奥狄括约肌功能异常 ; 奥狄氏括约肌异常 ; 胆道口括约肌异常 ICD 号 K83.4 概述 Oddi 括约肌运动功能障碍 (sphincter of dysfunction,sod) 指 Oddi 括约肌运动功能异常致患者胆汁胰液排出受阻, 使胆管胰管内压升高, 临床上表现为胆源性腹痛梗阻性黄疸胰源性腹痛或急性胰腺炎早在 1887 年 Oddi 发现该括约肌时就指出, 部分患者不明原因的腹痛发热或黄疸可能是 Oddi 括约肌功能或器质性病变引起此后, 部分学者在临床 X 线以及手术研究的基础上, 曾提出过乳头炎 (papillitis) 乳头狭窄 (papillary stenosis) 胆道运动功能紊乱 (biliary dyskinesia) 及 Oddi 括约肌运动功能紊乱 (sphincter of Oddi dyskinesia) 等诊断, 由于缺乏令人信服的诊断手段,SOD 一直未得到普遍认可近 10 余年, 随着内镜术中或经 T 管 Oddi 括约肌测压技术的出现, 人们对 Oddi 括约肌的生理与病理生理有了深入的了解 SOD 已被大部分学者接受, 本病的诊断分类及治疗也有了较大的发展 Oddi 括约肌器质性病变及功能紊乱均可致其运动功能障碍但目前很难在组织学水平研究人体 Oddi 括约肌, 尸检结果亦常发现 Oddi 括约肌有组织学改变, 同时对 Oddi 括约肌轻度的组织学改变亦无明确的标准, 因此, 很难将功能性紊乱与器质性改变区分开因此,SOD 既包括 Oddi 括约肌永久的器质性病变, 如 Oddi 括约肌狭窄 (sphincter of Oddi stenosis), 又包括短暂的功能紊乱, 即所谓的 Oddi 括约肌功能紊乱 (sphincter 0f Oddi dyskinesia) 流行病学 SOD 可以发生在小儿或任何年龄的成人, 但 SOD 病人主要是中年女性胃肠道功能紊乱的调查结果证实女性比男人更易患 SOD 虽然 SOD 最常发生于胆囊切除术后, 但它也可能发生于未行胆囊切除术者对胆囊切除术前的病人, 研究 SOD( 有压力测定证明 ) 发生率的学者不多

2 Guelrud 等在行胆囊切除术之前, 通过 SOM 研究了 121 例有症状的胆囊结石和正常直径胆总管 ( 通过超声波 ) 的病人 14 例 (11.6%) 基础压力升高 4.1% 的 SOD 病人 (4/96) 血清碱性磷酸酶正常, 血清碱性磷酸酶升高的 SOD 病人占 40%(10/25) Ruffolo 等通过胆囊闪烁扫描和经内镜的 SOM 评估了 81 例症状提示胆道疾病但 ERCP 正常且超声波检查无胆囊结石的病人, 结果 53% 的病人有 SOD,49% 的病人胆囊排出分数异常异常胆囊排出分数 (50%) 和正常排出分数 (57%) 的病人,SOD 发生率相似至少 10%~20% 的病人, 胆囊切除术后的疼痛类似于病人手术前的胆绞痛因选择病人的标准所用 SOD 的定义及诊断仪器不同, 诊断 SOD 发生率的数据变化很大在一项英国的报道中, 连续 451 例胆囊切除术后发生疼痛的病人,9% 诊断为 SOD Roberts Thomson 评估了 431 例相似的病人, 发现 11% 的为 SOD 同样这样一组病人, 在 ERCP 正常和反复腹痛 3 个月以上的病人组中,68% 的诊断为 SOD Sherman 等通过 SOM 评估了 115 例胰源性和胆源性疼痛 ( 有或没有肝脏功能检查异常 ) 的病人 51% 的病人 SO 基础压力异常, 超过 40mmHg 这些病人用 Hogan-Geenen SOD 分类系统进一步分类,Ⅰ Ⅱ 和 Ⅲ 型病人压力异常的发生率分别为 86%,55% 和 28% 在 Ⅲ 型病人, 异常 SO 基础压力发生率从 12% 至 55% 不等, 这如此大的差别可用病人选择的不同来解释 SOD 包括胆道括约肌胰管括约肌的异常, 或者两者均异常 SOD 的真实发生率依赖于是否研究一或两个括约肌在 360 例胰源性和胆源性腹痛病人的系列研究中,19% 有单一胰管括约肌基础压力的异常,11% 有单一胆道括约肌基础压力异常,31% 的病人既有胆道又有胰管括约肌基础压力的异常 (SOD 总的发生率是 61%) 在 214 例 Ⅲ 型病人中, 单一胰管括约肌单一胆道括约肌或两个括约肌基础压力均升高的发生率分别为 17%,11% 和 31%(SOD 总的发生率为 59%) 在 123 例 Ⅱ 型病人中,SOD 的发生率为 65%, 单一胰管括约肌单一胆道括约肌或两个括约肌基础压力均升高的发生率分别为 22%,11% 和 32% 功能异常可能发生在 SO 的胰管部分, 引起复发性胰腺炎和胰源性疼痛虽然也有一个胰腺的 SOD 分类系统 ( 类似胆道的 SOD 分类系统 ), 但它没被广泛应用测压诊断 SOD 显示,15%~72% 的复发性胰腺炎病人先前被诊断为特发性胰腺炎病因

3 SOD 可分为原发性和继发性原发性 SOD 的病因是由于炎症引起 Oddi 括约肌纤维化腺体增生括约肌肥厚增生导致管腔阻塞 ; 或肌紧张性过高 ( 痉挛 ) 神经肌肉失协调导致 Oddi 括约肌在测压中表现为 Oddi 括约肌 (SO) 基础压升高收缩幅度升高逆行性收缩增多对胆囊收缩素 (CCK) 起矛盾反应继发性 SOD 的病因可有损伤 ( 胆石手术内镜 ) 含结石胆汁感染胆汁炎症性疾病先天异常导致括约肌炎症纤维化, 引起管腔阻塞发病机制 SOD 主要表现为 Oddi 括约肌痉挛和狭窄, 此型最常见, 可由于神经内分泌功能紊乱或由于与胆囊功能协调障碍及周围邻近器官病变引起此型也是继发性胆道运动功能障碍中最常见的原因胆囊增大, 胆总管压力增加, 脂肪餐后胆汁排入十二指肠受阻, 胆总管压力增加, 胆囊继续增大, 张力增高, 患者有腹痛的表现由于 SOD 在胆囊切除术后比较常见, 因此, 推测正常胆囊于在位的情况下, Oddi 括约肌与胆囊在神经 - 内分泌的调节下协调运动在进食期间, 胆囊收缩, Oddi 括约肌松弛, 胆汁及胰液排入十二指肠参与消化过程, 而在非进食期间则胆囊松弛,Oddi 括约肌张力增高, 因此, 可以贮存胆汁并防止十二指肠内容物反流入胰胆管系统而引起感染目前了解到,CCK 胰高糖素(GLU) 及胃泌素对 Oddi 括约肌和胆囊运动均有调节作用, 因某种疾病而行胆囊切除术的患者, 术后由于失去胆囊与 Oddi 括约肌运动的协调作用及内分泌功能的紊乱, 导致 Oddi 括约肌运动异常及功能紊乱, 出现高张力性 Oddi 括约肌运动障碍这种胆囊与 Oddi 括约肌二者功能之间的平衡作用失调后, 必将引起另一方的功能紊乱, 其表现即 Oddi 括约肌痉挛这种改变的发生可以在术后不久即出现, 也可以于数年以后出现 Oddi 括约肌的痉挛发作持续时间可以为数分钟或数小时, 在此期间内反复出现, 间歇期则可以表现如常这种痉挛在 Oddi 括约肌测压记录上主要表现为基础压力明显增高, 其次为蠕动波幅及频率过高及过快如此, 可以出现胆汁及胰液排泌受阻, 胆总管增宽, 胆总管壁张力增高而导致疼痛黄疸及发热 Toouli 和 Tanaka 的研究中也发现胆囊切除术后患者存在 Oddi 括约肌运动障碍的情况 Tanaka 还曾在 7 例胆囊切除术后患者用吗啡 0.2mg/kg 肌内注射以

4 诱发 Oddi 括约肌痉挛, 并监测胆总管和 Oddi 括约肌内压力, 结果表明胆囊切除以后胆囊作为压力的储备功能消失, 因此, 导致胆囊切除术后胆总管对吗啡的反应表现为压力增高这一现象的临床意义就是为所谓胆囊切除术后高张力性 Oddi 括约肌运动障碍提供了一个可能的解释如果 Oddi 括约肌痉挛发生在胆囊切除术后者, 易引起胆总管压力升高, 患者可以出现腹痛因此胆总管壁的张力在胆囊切除术后 Oddi 括约肌运动障碍的疼痛发生中起着扳机的作用, 而 Oddi 括约肌基础压增高和高大蠕动波的出现则是促发扳机发生作用的直接因素导致本病的另一机制可能是胆囊切除术中损伤 Oddi 括约肌, 引起后者出现炎症, 并引起狭窄, 也可出现胆汁及胰液排出受阻, 胆总管增宽, 压力增高, 出现腹痛但 CCK 不能影响 Oddi 括约肌压力的事实表明, 固定结构的狭窄是其特点 SOD 是一种胆管的功能性改变, 病理表现为 Oddi 括约肌痉挛收缩压力增高, 由于胆汁排泌受阻, 胆总管和肝内胆管增宽, 胰管增宽如 Oddi 括约肌由于炎症或术中损伤可引起结构狭窄, 表现为括约肌增厚变硬蠕动消失原发性 Oddi 括约肌狭窄见于纤维化肌增生肌肥大和肌张力过高 ( 痉挛 ); 继发性 Oddi 括约肌狭窄可见于胆道损伤炎症结石和肿瘤以及胰腺疾病等临床表现腹痛是最常见的症状腹痛通常位于上腹部或右上腹, 可较剧烈, 持续 30min 到几个小时不等部分病人腹痛呈持续性阵发性加剧, 可向背或肩部放射, 伴有恶心呕吐食物或麻醉药可能使疼痛加重腹痛可在因胆囊运动障碍或结石行胆囊切除术之后的几年开始, 腹痛的性质相似于导致胆囊切除术原发病的疼痛, 病人可能仍有胆囊切除术不能缓解的持续性疼痛黄疸发烧或寒战较少见罗马 ⅡSOD 的诊断标准是发作性上腹部和右上腹的剧烈疼痛, 且伴下列各项表现 : 症状持续 30min 或更长后有无痛间歇 ; 在早先的 12 个月内有 1 次或较多次的类似症状发作 ; 腹痛是持续的, 并且常影响每天的活动或需就诊 ; 没有结构异常的证据能解释这些症状体格检查的特征是缺乏任何异常发现最常见的体征是轻微非特异性的腹部压痛针对消化性溃疡或肠易激综合征的试验性药物治疗不能减轻 SOD 的腹痛典型腹痛发作时, 实验室检查异常者不超过病人的 50%, 包括短时的肝功能升高在最初的评估之后, 通常将病人依照 Hogan-Geenen SOD

5 分类系统进行分类 SOD 病人可以表现出典型的胰源性腹痛 [ 放射到背部的上腹部和 ( 或 ) 左上腹痛 ] 和复发性胰腺炎并发症黄疸多为轻度巩膜黄染, 疼痛缓解 1~2 天后黄疸可完全消退发热多数不超过 38 其次常见有恶心呕吐嗳气和腹泻等实验室检查部分患者有反复发作或持续性的血清胆红素胆汁酸 ALP 氨基转移酶和淀粉酶升高特别常见的是 ALP 升高并且胆系酶常随着腹痛发作而升高, 随着腹痛缓解而恢复正常其他辅助检查 1. 非侵入性诊断技术 (1) 超声 - 胰泌素试验 (US-S 试验 ): 胰管与胆道具有运动功能胰液和胆汁排泌的过程中, 上述管道的舒缩活动会有相应的动态变化 20 世纪 80 年代提出的 US-S 技术, 是运用超声影像检测胰管段 SO 功能的一种检测方法 US-S 应用经腹部体表超声的方法, 测量主胰管直径在胰泌素 ( 促使胰管分泌胰液 ) 注射刺激前后的变化胰泌素的剂量为 1 IU/kg, 静脉注射以后约 4min, 健康志愿者出现胰液分泌高峰, 主胰管直径增大注射胰泌素后主胰管扩张的机制与 SO 受胰泌素的早期兴奋效应和胰液分泌量增加有关 10min 以后 SO 松弛, 胰液排出, 超声影像显示主胰管直径恢复到原状 US-S 检测反映的是 SO 功能的改变 SO 功能异常时,US-S 检测将出现异常结果主胰管直径扩张的时间可能持续在 20min 以上这见于复发性急性胰腺炎患者 Di Francesco 等做了 US-S 与 SO 测压的对照比较, 结果显示两者相关性较好因此,US-S 可以看作 SOM 那些价格昂贵并具有侵入性检查的替代技术, 用于复发性急性胰腺炎患者 US-S 检测方法价格低廉无侵入性创伤如操作准确, 其重复性较好, 结果也可靠但是, 进行 US-S 检测时, 通常需要 60min 才能完成 l 例患者的检测工作 ( 包括胰泌素注射和主胰管排空恢复原状 ) 另外, 主胰管直径测量可能因胰腺解剖位置位于后腹膜腹部气体干扰等而发生困难据报道, 能完成测量的受检对象约占 55%-90%

6 (2) 胰泌素激发核磁共振胰管显影 (MRP-S 试验 ):MRP-S 试验是以核磁共振胰胆管显影 (MRCP) 为前提的无创检查技术, 特别适用于进行 ERCP 有禁忌或失败的患者加用胰泌素注射激发, 可以更为有效地观察胰管的动态变化胰泌素使用的剂量与 US-S 相同经对照研究证实,MRP-S 试验对胰管内径变化检测的准确性与其他检测技术包括加用胰泌素激发试验相似正常者主胰管的内径一般为 2mm( 几乎所有的受检对象均 <3mm) 在胰泌素静脉注射以后, 主胰管在注射后 2min 增大最为明显, 达到 3mm, 并在 15min 内回复到原来状态胰管型 SOD 或十二指肠乳头狭窄者主胰管明显增宽,15min 以后仍然显示扩张 MRP-S 试验可以更好地观察胰管系统, 获得更多的涉及胰管形态改变的相关资料, 并由此得出反复发作性胰腺炎的器质性病因而且, 对副胰管 (santoxini 管 ) 的显像观察有助于确定有无背侧胰管主导综合征存在, 还可以评价十二指肠充盈后胰腺和主胰管的分泌和排空的功能 MRP-S 试验诊断 SOD 具有较高的敏感性和特异性, 既可以提供形态学依据, 又能反映胰管的排空功能, 且属于无创检查, 患者易于接受但目前只有少数医疗单位开展这一检查, 费用较高 (3) 核素肝胆显像 (HBS): 肝胆 HBS 可以用来间接评价 SO 功能 HBS 应用的显像剂为 99m Tc-DISIDA 静脉注射以后, 经过放射性测定, 能定量定性地获得放射性核苷物自肝脏向胆道排泄的信号 HBS 可以定量测定胆道胆汁流量如果 Oddi 括约肌部位有病变影响胆汁流量, 如肿瘤结石, 或者肝脏实质性疾病影响胆汁流量, 肝胆放射性核素排泄量明显减低诊断胰管型 SOD 时应用 HBS 的目的主要是了解有无合并胆管系统疾病, 并与胆管型 SOD 鉴别胆道部分梗阻导致排空延迟有关 HBS 阳性指标的测定值目前还未确定, 但大多数单位规定将核素到达十二指肠时间 >20min, 肝门至十二指肠的时间 >lomin 为阳性标准大部分研究认为, 肝胆 HBS 与 SOM 的相关性不高, 预测 SO 切开 (EST) 的效果准确性不高不过也有研究显示,HBS 与 SO 基础压测定有良好的相关性总的来说, 对于有胆管扩张胆道高位梗阻的患者, 核素定量闪烁显影的敏感性高 HBS 诊断 SOD 的主要指标如下 :1 检测的部位基础放射值至最大放射值的时间 (min), 包括肝脏肝门部以及肝外胆管 245min 时胆道放射值与最大放射值之间的比值 (%) 3

7 60min 时胆道放射值排空比值前两项指标检测的部位定于肝门区域, 是诊断 SOD 并将其与正常人群区分的主要指标 HBS 对于 SO 器质性狭窄可能更为敏感, 而对于 SOD 敏感性较低为提高 HBS 敏感性, 有的学者提出进行 HBS 时加用胆囊收缩素吗啡等激发剂, 使 SOD 患者与正常者的 HBS 检测结果出现更大的差值有的学者改进了 HBS 的评价方法, 提出多种指标如肝脏放射计数峰值肝内胆管系统开始显示时间总胆管排空时间等, 以提高 HBS 诊断 SOD 的敏感性与特异性 HBS 对于 SOD 胆管 I 型的敏感性很高, 而对于 SOD 胆管 Ⅱ Ⅲ 型敏感性较低, 而且加用胆囊收缩素刺激仍然不能提高敏感性需要指出,HBS 对于胆管型 SOD 检测可获得很好的阳性结果, 而对于胰管型 SOD 阳性结果较低这样, 对于 SOD 发生在胰管段时, 便难于检出虽然 HBS 检测过程费时长, 但比较可靠, 重复性好不同检测单位可以获得相同检测结果 (4) 激发试验 (Nardi 试验 ): 一些激发试验也可以用于 SOD 诊断最著名的是吗啡 - 新斯的明激发试验, 即 Nardi 试验方法为 : 肌内注射吗啡 10mg 和新斯的明 lmg, 刺激 SO 发生痉挛和胰腺外分泌增加此时,SOD 患者会出现典型的上腹痛 ( 胆管或胰管痉挛排出障碍 ) 如果患者出现上腹痛或血液生化有胰酶或肝酶的增高, 则视为阳性研究认为激发试验可以预测阳性患者对 EST 或成型术是否有效最近, 有学者提出 HBS 与激发试验 ( 吗啡 0.04mg/kg) 联合应用, 可以发现 SO 压力增高的患者如果患者出现核素排泄明显异常, 则表明行 EST 或成型术有效 Nardi 激发试验费用低廉, 操作方便, 但敏感性与特异性不高临床一般不作为复发性胰腺炎疑有 SOD 患者诊断的首选方法 2. 侵人性诊断技术内镜下 Oddi 括约肌测压 (SOM) 是目前诊断 SOD 最有价值的检查方法, 通过该项检查可了解胆管或胰管内压 Oddi 括约肌基础压 Oddi 括约肌收缩幅度收缩频率与收缩间期 Oddi 括约肌收缩传播方式 SOM 检查的主要适应证为特发性胰腺炎反复发作原因不明的胰胆疼痛伴或不伴有肝脏酶学指标的异常通过测压,SOD 可分为狭窄型及功能紊乱型两型狭窄型患者 Oddi 括约肌测压表现为基础压明显升高, 达 40mmHg 或更高其原因可能是 Oddi 括约肌肥厚或纤维化, 后者可能继发于排石或手术损伤, 也可能是长期运动功能异常而致局部反复发生炎症该类患者是 SOD 中最严重的一类, 部分患者 ERCP 可查

8 见胆管或胰管扩张, 急性发作时还可伴血丙氨酸氨基转移酶或血淀粉酶升高功能紊乱患者表现为多种测压异常具体表现有 : 时相性收缩频率过快,Oddi 括约肌自发性收缩频率每分钟超过 7 次, 发作时患者可出现腹痛, 部分学者将其命名为 Oddi 括约肌运动过速 ; 间歇性基础压升高,Oddi 括约肌基础压间歇性升高, 且常伴有时相性收缩频率增快, 与 Oddi 括约肌狭窄不同, 这种基础压升高可被硝酸甘油阻断, 不发作时基础压可降至正常 ; 逆行性收缩过多,Oddi 括约肌时相性收缩的传播方式以顺行性或自发性为主, 逆行性收缩即 Oddi 括约肌时相性收缩从 Oddi 括约肌十二指肠开口部位向胆总管方向传导, 如其所占比例超过 50%, 则可明显影响胆汁胰液排出 ; 胆囊收缩矛盾反应, 正常情况下, 胆囊收缩素通过刺激非肾上腺素能非胆碱能抑制性神经纤维, 抑制 Oddi 括约肌运动功能, 使 Oddi 括约肌基础压降低, 基础收缩频率减慢,SOD 患者由于抑制性神经纤维的损伤或缺失, 可致胆囊收缩素直接作用于平滑肌而起兴奋性作用测压发现静脉注射胆囊收缩素后,Oddi 括约肌基础压升高, 时相性收缩频率增快上述测压异常经常同时出现在同一患者, 目前尚无精确方法将它们完全区分, 因此, 统称为 Oddi 括约肌运动功能紊乱这一检查需要在 ERCP 条件下进行, 先观察十二指肠乳头以及造影了解胰胆管的情况, 获得可能解释患者病情的异常信息 Ⅰ 型胰管或胆管型 SOD 比较肯定虽然 SOM 对建立 SOD 的诊断有重要意义, 但这些患者并不一定要先进行 SOM 后才作 EST 或外科括约肌成型术, 可以不做 SOM 便进行 EET 等治疗 Ⅱ 型胰管或胆管型 SOD 患者,SO 异常者约 50%~65%, 非常需要进行 SOM 加以确定而且,SOM 检测对于预测 EST 的效果非常重要至于 Ⅲ 型胰管或胆管型 SOD 患者, 虽然存在胰胆疼痛, 但一般无胰液或胆汁流出受阻的依据其他检查也可能阴性 SOM 对他们也是必须的除了证实有否 SOD 外, 对于预测这类患者 EST 的效果也同样重要 SO 的基础压正常与否是确定 SOD 和是否需做进一步治疗的主要依据因此, 进行 SOM 前至少 8~12h 以及测压期间内, 停用所有影响 SO 活动的药物, 如松弛 SO 的胆碱能药物 SOD 的治疗原则是降低 Oddi 括约肌胆汁和胰液排出的阻力对胆总管结石患者术前应进行 Oddi 括约肌功能检查, 伴有 Oddi 括约肌运动功能障碍时应行内镜下十二指肠乳头切开取石术, 以同时降低 Oddi 括约肌的阻力,

9 无 Oddi 括约肌运动功能障碍者则应行手术胆总管切开取石术, 以便保留完整的 Oddi 括约肌功能诊断在做出诊断前必须明确 :1 是否存在 Oddi 括约肌运动功能障碍 ;2 是否继发于胆道或胰腺器质性病变 ;3 是表现为 Oddi 括约肌原发器质狭窄, 还是表现为 Oddi 括约肌运动功能紊乱根据罗马 Ⅲ 标准 SOD 诊断标准为上腹或右上腹发作性疼痛, 并满足以下所有条件 :1 发作持续 30 分钟或以上 ;2 疼痛间歇 ( 不是每天 ) 发作, 间歇期不等 ;3 疼痛发作时逐渐加重至一个稳定水平 ;4 疼痛呈中到重度, 足以干扰患者的日常活动或需急诊 ;5 排便后疼痛不缓解 ;6 改变体位疼痛不缓解 ;7 应用制酸剂疼痛不缓解 ;8 排除可以解释症状的其他器质性疾病支持条件为, 疼痛可以伴有以下 1 条或多条 :1 痛时伴有恶心和呕吐 ;2 疼痛放射至背部和 ( 或 ) 右侧肩胛下区 ;3 半夜痛醒鉴别诊断 SOD 需与胆道或胰腺器质性病变, 非胆道或胰腺原因功能性或器质性消化不良以及肠道易激综合征相鉴别 1. 胆囊结石胆囊结石常见的症状为胆绞痛, 部分患者可在饮食过量后诱发, 部分患者可在毫无诱因情况下突然发作并持续加重,15~60 分钟达到顶点, 随后常可持续 1 小时左右方可逐渐缓解, 疼痛多位于上腹右季肋部或上腹正中及心前区约半数患者感觉疼痛放射至肩胛区及后背, 少数放射到右肩疼痛剧烈者辗转不宁, 不少患者合并呕吐和出汗, 呕吐后疼痛有一定缓解, 常无明显体征通常一次发作缓解后, 又可再发, 间隔期从数周至数年不定 SOD 患者症状发作时与胆囊结石患者胆绞痛发作非常相似, 仅当胆囊结石患者合并急性胆囊炎时, 患者出现全身中毒症状, 局部出现腹膜炎体征, 从临床表现易于鉴别诊断不明时, 可进行腹部 B 超检查, 胆囊结石患者可很快明确诊断 SOD 患者常见于胆囊切除术后, 因此对胆囊切除术后症状复发患者应高度怀疑 SOD 的可能 2. 胆管结石肝外胆管结石患者, 因结石滞留可影响胆汁排泄, 继发胆管炎时, 症状表现明显, 患者常表现为胆绞痛寒战或发热梗阻性黄疸三联症虽然 SOD 患者可有典型的胆绞痛发作, 严重患者可有发热甚至黄疸, 但患者黄疸常较轻发热亦多为低热, 表现为典型的三联症患者少见因此, 对于症状典型

10 胆管结石患者不难与 SOD 鉴别但部分胆管结石患者可无发热黄疸, 此时, 较难与 SOD 鉴别应进行相应的辅助检查, 腹部 B 超检查两者共同的表现为胆管轻度扩张, 一部分胆总管结石患者可发现胆管内结石对于 B 超仍不能明确诊断者, 应进行核磁共振胆管胰管显影术 (MRCP), 胆管结石患者常可查见结石影少数患者 MRCP 仍不能明确诊断, 可进行 ERCP 检查, 检查时注意造影剂不可太浓, 术中仔细操作, 避免气泡干扰肝内胆管结石临床表现依结石的部位及并发症的情况而异患者多诉患侧肝区闷胀及隐痛, 有时有一过性发热和黄疸史当结石向肝外胆管排出引起结石梗阻时, 情况同肝外胆管结石与 SOD 的鉴别常通过辅助检查, 腹部 B 超常可明确诊断 3. 急性胰腺炎急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活而发生胰腺自身消化的化学性炎症临床上通常具有急性上腹痛和血清胰酶升高 95% 的急性胰腺炎患者腹痛是首发症状常突然起病, 程度轻重不一, 可为钝痛钻痛或刀割样痛, 呈持续性, 可有阵发性加剧, 不能为一般解痉剂缓解多数位于中上腹部, 也可位于左右上腹部, 并向腰背部放射进食可加剧疼痛急性水肿性胰腺炎患者从症状上很难于 SOD 鉴别, 重症胰腺炎患者全身炎症反应综合征表现明显时不难与 SOD 鉴别虽然 SOD 胰腺型患者发作时可有血淀粉酶升高, 但胰腺炎的表现不明显, 症状缓解较快近年来亦有学者认为 Oddi 括约运动功能障碍可能为部分不明原因特发性胰腺炎患者病因之一因此临床上鉴别特发性胰腺炎与 SOD 常较困难必要时需进行内镜下 Oddi 括约肌测压 4. 慢性胰腺炎慢性胰腺炎是胰腺实质胰管慢性进行性炎症破坏和纤维化的病理过程, 常伴有钙化假性囊肿及胰岛细胞减少或萎缩, 导致胰腺内外分泌功能不全主要临床表现为反复发作或持续腹痛消瘦腹泻或脂肪泻等腹痛是最常见症状疼痛轻重不一, 常甚剧烈, 多呈钝痛, 轻者仅有压迫感或烧灼感, 重者需用麻醉剂方可止痛多位于上腹正中或左右上腹, 可放射至背部两肋前胸等处疼痛多因饮酒饱食高脂肪餐或劳累诱发疼痛和体位变换有关, 平卧时加重, 前倾坐位或弯腰侧卧蜷腿时可减轻当存在胰腺外分泌功能明显不足时患者常伴有腹泻, 典型的腹泻为脂肪泻, 粪便量大味酸臭, 表面有油腻感慢性胰腺炎患者以腹痛为主要表现时需与 SOD 进行鉴别, 有时两者在腹部 B 超检查时可无明显异常, 必要时可进行腹部平片检查, 仍不能明确诊断时

11 可进行腹部 CT 或 MRI 检查 5. 胰腺癌约 70% 的胰腺癌患者可出现腹痛, 腹痛常位于中上腹部, 可为持续或间断性钝痛, 部分患者餐后加重并与体位有关, 仰卧位与脊柱伸展时疼痛加剧, 蹲位弯腰坐位可使腹痛减轻与 SOD 患者相比, 其疼痛无阵发性发作的特点, 常持续发生由于胰腺位置较深, 腹部 B 超检查可因胃肠气体干扰而显示不清如患者伴有胰腺癌其他表现, 如体重减轻黄疸及转移症状时, 常不难与 SOD 鉴别, 对于仅表现为腹痛的患者, 必要时应进行胰腺 CT 或 MRI 检查治疗 1. 药物治疗 (1) 抗胆碱能药物 : 该类药物主要通过抑制平滑肌上胆碱能受体而起作用, 常用药物有阿托品颠茄类生物碱及其衍生物实验研究表明, 按 12μ g/kg 静脉注射阿托品可显著降低 Oddi 括约肌基础压与时相收缩幅度, 且对 S0D 患者的作用强于 Oddi 括约肌功能正常者由于该药在心血管方面的副作用, 目前仅适用于急性发作时缓解症状 (2) 硝酸甘油类 : 三硝酸甘油可降低 Oddi 括约肌基础压和时相收缩幅度, 同时对 Oddi 括约肌痉挛有解痉作用该药物作用短暂, 长期疗效有待进一步研究 (3) 钙通道阻滞剂 : 该类药物通过阻滞钙通道而松弛平滑肌,Staritz 对健康志愿者及测压表现为 Oddi 括约肌基础压升高者, 分别予以 20mg 硝苯地平, 结果发现受试者 Oddi 括约肌基础压较健康对照下降更明显, 提示该药可能成为治疗 SOD 的有效药物 (4) 促胃肠动力药 : 虽目前尚无促胃肠动力药对 Oddi 括约肌运动功能影响的报道, 但 1990 年 Baker 等观察了西沙比利对澳洲付鼠 Oddi 括约肌运动功能的影响结果发现用药后 Oddi 括约肌运动功能明显受抑制, 进一步研究表明, 西沙比利通过非胆碱能非肾上腺素能及非 5-HT 能产生一种独特的神经机制而影响 Oddi 括约肌的功能西沙比利还可促进胆囊排空, 说明它可促进胆囊及 Oddi 括约肌的协调运动, 因此, 在临床上有较好的应用前景 2. 内镜下介入治疗 (1) 球囊扩张 : 该法适用于临床胆道型 Ⅰ 型和 Ⅱ 型 SOD 伴有 Oddi 括约肌基础压升高者, 经内镜下十二指乳头插管球囊扩张后症状改善, 基础压下降, 但对 Ⅲ

12 型患者疗效较差对胰腺型 SOD 亦无明显疗效常见并发症为急性胰腺炎, 选择性胰管括约肌扩张时发生率更高 (2) 内镜下括约肌切开术 : 内镜下括约肌切开术 (endoscopic sphincterotomy EST) 是目前治疗胆囊切除术后胆总管残余结石以及 SOD 的最常用方法与手术治疗比较, 它有安全经济等优点切开术后测压显示 Oddi 括约肌基础压减低, 胆汁排出通畅 SOD 患者如测压异常, 切开术后症状明显改善, Geenen 等报道一组患者, 术后随访 4 年, 症状改善率高达 94.4% 将 Oddi 括约肌测压与临床分型相结合, 对治疗 SOD 有较高的指导意义伴有测压异常的胆道型 Ⅰ 型患者,EST 术后症状 100% 改善,Ⅱ 型患者症状改善 91%,Ⅲ 型患者症状改善 50% 胰腺型 SOD 患者 EST 治疗疗效较差, 但选择性进行胰管括约肌切开术可大大提高症状改善率 EST 对表现为胆囊收缩素起矛盾反应的 Oddi 括约肌运动功能紊乱者亦有较好疗效国内上海长海医院报道对胆囊切除术后复发腹痛患者,Oddi 括约肌测压发现基础压力明显升高, 进行 EST 治疗有效率为 91.7% 3. 手术治疗手术方式有括约肌切开术十二指肠乳头成形术以及十二指肠乳头切开术等由于手术治疗 SOD 报道较少, 手术治疗的疗效及其必要性尚待进一步研究预后有关协助诊断和治疗 SOD 的技术正在改进成功的内镜 SOM 需要熟练全面的 ERCP 技术和小心注意 SOM 的主要细节如果疑为 Ⅲ 型或轻至中度疼痛的 Ⅱ 型 SOD 病人, 一般先试行药物治疗如果药物治疗失败, 推荐行 ERCP 和测压评估括约肌切开常用于有症状的 Ⅰ 型病人和异常压力的 Ⅱ 和 Ⅲ 型病人初治无效者需要彻底评估胰管括约肌和胰腺实质侵入的检查或治疗有相当高的并发症发生率, 应全面比较它们给每个病人带来的危险和益处预防针对有明确病因 ( 如 : 胆囊切除术后, 某些能升高括约肌张力的药物 ) 等进行预防

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中草药致谢李沛赵继敏郑智敏江亚楠等病理生理学教研室老师在实验中给予的指导和帮助狄建彬顾振纶赵笑东钱培刚蒋小岗郭次仪中草药中草药 Chinese Traditional and Herbal Drugs 第 41 卷第 8 期 10 年 8 月 1324 LDL C 非常明显升高 (