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琬织蓝
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1 第 22 卷第 5 期中国内镜杂志 Vol. 22 No 年 5 月 China Journal of Enoscopy May 2016 DOI: /j.issn 文章编号 : (2016) 论著胆总管结石患者的内镜逆行胰胆管造影联合内镜括约肌切开术取石的效果研究唐万峰 1, 依玛木买买提江阿布拉 2, 王海久 3, 任利 3, 侯立朝 3 (1. 青海大学附属医院放射科, 青海西宁 ;2. 新疆医科大学附属肿瘤医院肝胆胰外科, 新疆乌鲁木齐 ;3. 青海大学附属医院肝胆胰外科, 青海西宁 ) 摘要 : 目的探讨将内镜逆行胰胆管造影术 (ERCP) 联合内镜括约肌切开术 (EST) 应用于胆总管结石的临床效果方法选取 2014 年 1 月年 12 月于该院手术治疗的 300 例胆总管结石患者为研究对象, 采用随机数字表法将患者分为 ERCP 联合 EST 组和开腹组, 每组 150 例, 比较两组患者术中及术后恢复情况术后并发症的发生率医疗费用及生活质量结果与开腹组相比,ERCP 联合 EST 组的手术时间术中出血量黄疸消退时间术后肛门排气时间卧床时间术后抗感染时间及住院时间均明显缩短, 差异有统计学意义 ( < 0.05) ERCP 联合 EST 组的手术费用明显高于开腹组 ( <0.05), 但其住院总费用与开腹组差异无统计学意义 ( >0.05) 两组患者术后胆管炎胰腺炎及结石复发率差异无统计学意义 ( >0.05),ERCP 联合 EST 组患者高淀粉酶血症的发生率为 18.7%(28/150), 明显高于开腹组 6.0%(9/150)( <0.05) 出院时,ERCP 联合 EST 组患者生活质量的改善程度优于开腹组患者, 差异有统计学意义 ( <0.05) 结论采用 ERCP 取石术联合 EST 治疗胆总管结石有较高的有效性和安全性, 能够更好地改善患者的生活质量关键词 : 胆总管结石 ; 内镜逆行胰胆管造影手术 ; 开腹手术 ; 术后并发症中图分类号 :R 文献标识码 :A Effect of ERCP combine EST on patients with common bile uct calculi Wan-feng Tang 1,Abla Imamumaimaitine 2,Hai-jiu Wang 3,Li Ren 3,Li-chao Hou 3 (1.Department of Raiology, the Affiliate Hospital of Qinghai University, Xining, Qinghai , China; 2.Department of Hepatobiliary an Pancreatic Surgery, Cancer Hospital of Xinjiang Meical University, Urumqi, Xinjiang , China; 3.Department of Hepatobiliary an Pancreatic Surgery, the Affiliate Hospital of Qinghai University, Xining, Qinghai , China) Abstract: Objective To explore the effect of ERCP combine enoscopic sphincterotomy (EST) on patients with common bile uct calculi. Methos 300 patients with choleocholithiasis amitte in our hospital from January 2014 to December 2014 were ranomly ivie into ERCP an EST group ( =150) an the control group ( =150). Compare the surgery conition an postoperative recovery, incience of postoperative complications, health care costs an quality of life between the two groups. Results Compare with open surgery group, operative time, bloo loss, jaunice subsie time, postoperative anal exhaust time, postoperative recovery time, postoperative anti-infec 原 tion an hospitalization time in ERCP an EST group were significantly shortene, the ifferences were statistically significance ( <0.05). Costs of ERCP an EST operation were significantly higher than control group ( <0.05), but the total cost of hospitalization in the two groups ha no significant ifference ( >0.05). The inciences of postop 原 erative cholangitis, pancreatitis an stone recurrence in the two groups ha no significant ifference ( >0.05). The rate of hyperamylasemia in ERCP an EST group rate was 18.7% (28/150), significantly higher than the control 收稿日期 : [ 通信作者 ] 依玛木买买提江阿布拉, e9cc3be@163.com;Tel:

2 中国内镜杂志第 22 卷 group 6.0% (9/150) ( <0.05). The ischarge time, improvement egree of life quality of patients in ERCP an EST group was more than control group, the ifferences were statistically significant ( <0.05). Conclusion Stone extrac 原 tion via ERCP an EST has higher efficacy an safety in the treatment of eholeocholithiasis, which is better for im 原 proving the quality of life of patients. Keywors: choleocholithiasis; enoscopic retrograe cholangiopancreatography surgery; open surgery; postop 原 erative complications 胆总管结石的发病率随着年龄增长而增加, 是胆道系统的常见疾病, 在同期行胆囊切除的患者中, [1] 大约有 3.0%~10.0% 患者合并有胆总管结石我国胆总管结石的发病率较高, 具有发病急疼痛重且易复发的特点, 通过切开取石能够有效地解除梗阻, 但 [2] 所造成的创伤也较大内镜逆行胰胆管造影术 (enoscopic retrograe cholangiopancreatography,ercp) 是目前肝胆胰疾病诊断及治疗的有效手段, 其具有创伤小, 术后恢复快, 且不受前次胆石症术后胆管周 [3-4] 围粘连的限制等优点, 现已在临床广泛开展近期研究报道 ERCP 术后的并发症发生率为 5.0%~ 10.0%, 最常见的不良反应包括 ERCP 术后胰腺炎 [5] 出血穿孔及感染 ( 胆管炎 ) 等本研究将经 ERCP 联合内镜括约肌切开术 (enoscopic sphincterotomy, EST) 应用于胆总管结石的治疗, 评价其疗效及安全性现报道如下 : 1 资料与方法 1.1 一般资料选取 2014 年 1 月年 12 月于本院手术治疗的 300 例胆总管结石患者为研究对象其中, 男 164 例, 女 136 例, 年龄 22~78 岁, 平均 (56.7±9.6) 岁纳入标准 :1 所有患者术前经彩色多普勒超声 CT 或磁共振胰胆管成像 (magnetic resonance cholangio pancreatography,mrcp) 检查, 结果提示胆总管结石伴或不伴胆囊结石 ;2 均为首次进行胆道手术的患者 ;3 患者及家属对本研究知情同意, 签署知情同意书排除标准 :1 既往进行过胆道手术, 复发的患者 ;2 排除合并肝内胆管结石或肝叶严重纤维化萎缩的患者 ;3 排除有手术禁忌证的患者 ;4 排除术前已发生急性胰腺炎或严重肝肾功能障碍的患者本研究通过我院伦理委员会的批准采用随机数字表法将患者分为 ERCP 联合 EST 组和开腹组, 每组 150 例, 两组患者在年龄性别体质指数结石类型直径胆总管直径等方面差异无统计学意义 ( > 0.05), 具有可比性见表手术方法两组患者均采用全身麻醉,ERCP 联合 EST 组患者麻醉后, 经口插入十二指肠镜, 内镜经过胃到达十二指肠降段, 确定大乳头的位置, 在导丝引导下采用乳头切开刀进行胆管超选插管, 插管成功后注入造影剂, 明确胆总管结石的位置大小及数目, 根据结石大小及乳头隆起部做乳头切开, 然后利用取石网篮经乳头开口取出结石, 对于较多结石的患者给予二次取石, 术后常规放置鼻胆引流管, 密切观察患者生命体征开腹组患者, 全麻后, 进入腹腔, 进行胆总管切开胆道镜辅助取石, 术毕胆道镜确认无结石残留后放置 T 管 1.3 观察指标记录两组患者的术中情况包括手术时间及术中出血量, 评价两组患者的治疗效果, 主要指标包括黄疸消退时间术后肛门排气时间术后卧床时间抗感染治疗时间及住院时间统计两组患者的手术费用及住院总费用观察并记录两组患者术后并发症的发生率, 主要包括结石残留胰腺炎胆道感染高淀粉酶症切口感染及胆总管结石复发率 ( 术后半年内影像学检查发现新的肝内外胆管结石 )术后对患者进行随访, 术前和出院时采用 SF-36 健康调查简表 1 两组患者一般资料比较组别年龄 / 岁男 / 女 / 例体质指数 / (kg/m 2 ) 结石类型 / 例胆总管合并胆囊结石直径 / cm 胆总管胆总管结石直径 /mm 数 / 个基础疾病 / 例糖尿病高血压 ERCP 联合 EST 组 ( =150) 57.3± / ± ± ± ±0.5 开腹组 ( =150) 56.2±9.5 85/ ± ± ± ±0.4 /χ 2 值值注 : 为值 48

3 第 5 期唐万峰, 等 : 胆总管结石患者的内镜逆行胰胆管造影联合内镜括约肌切开术取石的效果研究表 (themos36-itemshortformhealthsurvey,sf-36) 对患者的生活质量进行评价, 该量表包括总体健康精力社会功能生理功能生理职能躯体疼痛情感职能和精神健康 8 个维度, 共 36 个条目, 各个维度得分为 0~100, 得分越高表示生活质量越高 1.4 统计学方法采用 SPSS 17.0 软件对数据进行分析, 计量资料以均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 计数资料用率表示两组正态分布的计量资料比较采用检验, 计数资料采用 χ 2 检验, 以 <0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 两组患者手术中及术后恢复情况比较与开腹组相比,ERCP 联合 EST 组的手术时间术中出血量黄疸消退时间术后肛门排气时间卧床时间及术后抗感染时间均明显缩短, 差异具有统计学意义 ( <0.05) 见表 2 表 2 两组患者手术中及术后恢复情况比较 (x±s) 组别术中出血量 / ml 手术时间 / min 黄疸消退时间 / 肛门排气时间 / 术后卧床时间 / 术后抗感染时间 / ERCP 联合 EST 组 ( =150) 11.5± ± ± ± ± ±0.3 开腹组 ( =150) 41.6± ± ± ± ± ±0.5 值值两组患者住院时间及医疗费用比较与开腹组患者相比,ERCP 联合 EST 组患者的住院时间明显缩短 ( <0.05);ERCP 联合 EST 组的手术费用明显高于开腹组 ( <0.05), 但其住院总费用与开腹组差异无统计学意义 ( >0.05) 见表两组患者术后并发症比较两组患者术后胆管炎胰腺炎及结石复发率差异无统计学意义 ( >0.05),ERCP 联合 EST 组患者高淀粉酶血症的发生率明显高于开腹组, 差异具有统计学意义 ( <0.05) 见表两组患者生活质量比较与住院时比较, 两组患者 SF-36 各维度评分均有所改善,ERCP 联合 EST 组患者的改善程度优于开腹组患者, 差异有统计学意义 ( <0.05) 见表 5 表 3 组别住院时间 / 手术费用 / 元住院总费用 / 元 ERCP 联合 EST 组 ( =150) 两组患者住院时间及医疗费用比较 (x±s) 13.5± ± ± 开腹组 ( =150) 18.6± ± ± 值值组别胆管炎胰腺炎高淀粉酶血症复发 ERCP 联合 EST 组 ( =150) 表 4 两组患者术后并发症比较例开腹组 ( =150) χ 2 值值表 5 两组患者术前及出院时 SF-36 量表评分 ( 分,x±s) 组别总体健康身体疼痛活力社会功能生理功能生理职能情感职能精神健康 ERCP 联合 EST 组 ( =150) 术前 50.4± ± ± ± ± ± ± ±9.1 出院时 59.6± ± ± ± ± ± ± ±8.3 值值开腹组 ( =150) 术前 49.7± ± ± ± ± ± ± ±8.2 出院时 51.5± ± ± ± ± ± ± ±9.7 值值注 : 为出院时与开腹组比较, <

4 中国内镜杂志第 22 卷 3 讨论胆总管结石引起机体发生的病理生理变化十分复杂, 尤其是导致急性梗阻性化脓性胆管炎发生时, 患者的病情凶险, 进展迅猛, 胆管梗阻时间越长, 胆道内压力越大, 造成肝损害及发生菌血的风险越大, 严重者进展为多器官功能障碍引起患者死亡 [6-7] 因此, 解除梗阻的时间越短对患者越有利, 传统开腹胆道探查术需全面评估患者心肺功能麻醉风险等, 术前时间长随着微创技术的不断发展, 内镜被广泛应用于胆总管结石患者研究报道内镜的使用缩短了手术时间, 避免了腹部切口及组织的较大创伤, 同时减少了承担麻醉风险及损伤, 这些微创优势对患者生理和免疫功能恢复更为有益 [8] ERCP 取石术是通过经口的十二指肠镜, 在胆总管开口处插入各种特制的导丝及工具, 完成造影取石等一系列过程的微创手术对 3881 例行 ERCP 的患者的回顾性分析结果发现 : 造影成功率 98.7% (3 830/3 881), 治疗成功率 97.6%(3 787/3 881), 并发症发生率 2.9%(112/3 881) [9] 本研究将其应用于胆总管结石患者的治疗, 结果显示 : 与开腹组相比, ERCP 联合 EST 组的手术时间术中出血量黄疸消退时间术后肛门排气时间卧床时间及术后抗感染时间均明显缩短, 差异均具有统计学意义 ( <0.05) 这一结果说明 ERCP 取石术能够减少患者创伤, 患者术后恢复较快, 这与目前的研究报道一致 [9-10] 术后并发症是考虑选择治疗方法的重要衡量指标, 感染急性胰腺炎及高淀粉酶血症等并发症仍然是 ERCP 术后常见的并发症, 据统计诊断性 ERCP 的并发症发生率约为 3.0%, 治疗性 ERCP 的发生率则高达 6.3%~11.0% [11-12] 研究报道术后急性胰腺炎的发生除与患者自身因素相关外, 提高医师操作技术采用术后鼻胆管引流药物预防术后积极治疗能有效预防或减轻术后胰腺炎的发生 [13] 本研究显示,ERCP 取石术和开腹手术后胆管炎胰腺炎及结石复发率差异无统计学意义 ( >0.05),ERCP 联合 EST 组患者高淀粉酶血症的发生率为 18.7% (28/150), 明显高于开腹组 6.0%(9/150)( <0.05) 对于高淀粉酶血症的发生, 在今后的 ERCP 手术前, 可以通过预防性药物的使用或给予预见性护理干预措施, 降低患者术后高淀粉酶血症发生的概率 [14-15] 50 此外本研究对两组患者的生活质量进行评估, 结果显示 : 出院时,ERCP 联合 EST 组患者生活质量的改善程度优于开腹组患者, 差异有统计学意义 ( < 0.05) 本研究对患者的住院费用进行统计结果显示 : 虽然 ERCP 取石术的手术费用明显高于开腹手术, 但是两者的住院总费用差异无统计学意义 ( > 0.05) 这与开腹手术患者术后恢复时间长, 用于抗感染治疗的费用多有关综上所述,ERCP 治疗胆总管结石具有手术时间短手术出血少和术后恢复快等诸多优点, 其有效性和安全性较高在 ERCP 临床推广使用中, 为了进一步减少其术后并发症, 需要进一步提高手术条件和医师手术操作技能参考文献 : [1] 陈新桂, 黄河, 杨培生, 等. 腹腔镜下胆总管切开取石术治疗胆总管结石患者的临床研究 [J]. 中华肝脏外科手术学电子杂志,2013, 2(1): [2] ZENG Q, HE Y, QIANG D C, et al. Prevalence an epiemiological pattern of gallstones in urban resients in China[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2012, 24(12): [3] SHIMATANI M, TAKAOKA M, TOKUHARA M, et al. Review of iagnostic an therapeutic enoscopic retrograe cholangiopancreatography using several enoscopic methos in patients with surgically altere gastrointestinal anatomy[j]. Worl J Gastrointest Enosc, 2015, 7(6): [4] MOON J H, CHOI H J, LEE Y N. Enoscopic retrograe cholangiopancreatography [J]. Gastrointest Enosc, 2014, 80 (3): [5] RUSTAGI T, JAMIDAR P A. Enoscopic retrograe cholangiopancreatography-relate averse events: general overview [J]. Gastrointest Enosc Clin NAm, 2015, 25(1): [6] BIN O Y, ZENG K W, HUA H W, et al. Enoscopic nasobiliary rainage an percutaneous transhepatic biliary rainage for the treatment of acute obstructive suppurative cholangitis: a retrospective stuy of 37 cases[j]. Hepatogastroenterology, 2012, 59 (120): [7] SINGH A, FENG Y, MAHATO N, et al. Role of high-mobility group box 1 in patients with acute obstructive suppurative cholangitis-inuce sepsis[j]. J Inflamm Res, 2015, 8: [8] 方兰, 黎朝良, 王斌, 等. 胆总管结石内镜下取石与开腹取石对机体炎症反应和免疫功能的影响 [J]. 中华消化内镜杂志,2012, 29(10):

5 第 5 期唐万峰, 等 : 胆总管结石患者的内镜逆行胰胆管造影联合内镜括约肌切开术取石的效果研究 [9] 张锎, 丁辉, 李芸. 经内镜逆行胰胆管造影术治疗高龄胆总管结石疗效观察及安全性评估 [J]. 中国内镜杂志,2015,21(3): [10] 邹瑞, 杨玉龙, 祁春春, 等. 内镜逆行胰胆管造影取石术与开腹手术治疗胆总管结石的疗效对比研究 [J]. 中华普通外科杂志, 2014,29(11): [11] PARK J Y, JEON T J, HWANG M W, et al. Comparison between ulinastatin an nafamostat for prevention of post-enoscopic retrograe cholangiopancreatography complications: a prospective, ranomize trial [J]. Pancreatology, 2014, 14 (4): [12] 邱洪清, 何斌. 鼻胃管引流术对 ERCP 所致术后并发症的预防作用 [J]. 中华胰腺病杂志,2013, 13(6): [13] 肖茂林, 缪林, 李全朋. 内镜下逆行胰胆管造影术后胰腺炎相关危险因素分析及对策 [J]. 中国内镜杂志,2013, 19(6): [14] YANG J, PENG J Y, PANG E J, et al. Efficacy of enoscopic nasobiliary rainage for the prevention of post-enoscopic retrograe cholangiopancreatography pancreatitis an cholangitis after repeate clearance of common bile uct stones: experience from achinese center[j]. Dig Enosc, 2013, 25(4): [15] 刘娟娟, 杨柳, 刘红梅. 预见性护理在预防胆总管结石患者 ER- CP 术后并发症中的效果观察 [J]. 现代诊断与治疗,2014, 25(19): ( 吴静编辑 ) 51

211 better than those in the control group, with significant difference between two groups (P < 0.05). The ocular hypertension of patients in the cont

211 better than those in the control group, with significant difference between two groups (P < 0.05). The ocular hypertension of patients in the cont 210 毛果芸香碱联合拉坦前列素治疗原发性急性闭角型青光眼的疗效观察符元党 1, 郑振优 2, 林再雄 2, 周吉良 1. 昌江黎族自治县中西医结合医院, 海南昌江 572700 2. 海南医学院附属医院眼科, 海南海口 570100 1 摘要 : 目的探讨