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1 消化系统 肝胆胰脾影像学 上海交通大学医学院 附属仁济医院放射科

2 胆系检查技术 普通 X 线检查 超声 CT MRI

3 口服胆囊造影 胆道常用影像学检查方法

4 胆道常用影像学检查方法 普通 X 线检查和造影检查术后经 T 管逆行造影 主要用于了解术后胆管内是否残余结石 胆管和十二指肠通畅情况及有无术后并发症等 夹闭或拔除 T 管前需常规作 T 管造影检查来评价胆道情况

5 胆道常用影像学检查方法 普通 X 线检查和造影检查术后经 T 管逆行造影 T 管造影时发现胆管内有残余结石, 可经 T 管行体外取石 T 管造影对这类术后病人随访检查及治疗处理有较大作用 T 管造影检查需在透视下进行

6 术后经 T 管逆行造影

7 胆道常用影像学检查方法 普通 X 线检查和造影检查经内镜逆行胆胰管造影 (ERCP) 通过内镜, 将导管插入十二指肠乳头胰胆管开口处, 逆行注射入对比剂, 使胆系及胰管显影

8 胆道常用影像学检查方法 普通 X 线检查和造影检查经内镜逆行胆胰管造影 (ERCP) 主要用于确定胆系梗阻原因和诊断胰腺疾病 可进行病灶活检 胆总管取石和胆总管狭窄内支架置入术等操作

9 经内镜逆行胆胰管造影 (ERCP)

10 胆道常用影像学检查方法 普通 X 线检查和造影检查经皮肝穿刺胆管造影 (PTC) 用针经皮肤穿刺胆道注入对比剂诊断胆管疾病

11 胆道常用影像学检查方法 普通 X 线检查和造影检查经皮肝穿刺胆管造影 (PTC) 主要用于确定梗阻部位和鉴别阻塞性黄疸病因 PTC 目前仅用于无创性影像检查不能确诊或进行胆管引流减轻黄疸

12 经皮肝穿刺胆管造影 (PTC)

13 胆道常用影像学检查方法 CT 平扫检查 清晰显示大多数含钙胆石和胆固醇 类胆石

14 胆道常用影像学检查方法 CT 增强检查 能更清晰地显示平扫不能发现或可疑病灶 能观察病灶血供情况和显示肿瘤与周围血管关系 有助于病灶定性和鉴别诊断 全面了解腹部有无与肿瘤相关继发改变

15 胆道常用影像学检查方法 MRI 检查 普通检查 增强检查 MR 胆胰管造影

16 胆道常用影像学检查方法 MRI 检查 MRI 平扫可对大多数肝脏疾病做出准确定位诊断和初步定性诊断 MRI 增强检查主要用于进一步明确平扫不能显示的等信号病灶或可疑病灶的性质及其解剖关系

17 胆道常用影像学检查方法 MRCP 利用水成像原理无创性检查 不需注射对比剂可清晰显示含有液体的胆管和胰管全貌, 对胆胰管梗阻性病变的诊断有很好敏感度 特异度和准确度

18 MRCP

19 胆系解剖及正常影像表现 胆囊正常解剖 长 7~12 厘米, 宽 3~5 厘米 容量约 40 毫升 胆囊壁厚 2~3 毫米 形态近似梨形

20 胆系解剖及正常影像表现 胆囊正常解剖根据体型和张力, 胆囊可分为 圆形 : 张力高, 位置高, 矮胖体型 梨形 : 张力中等, 中等体型 长形 : 张力低, 位置低, 瘦长体型

21 胆系解剖及正常影像表现 胆囊正常解剖胆囊分为 胆囊底 胆囊体 胆囊颈 胆囊管四个部分

22 胆系解剖及正常影像表现 胆囊正常解剖 胆囊底 : 为钝圆盲端, 突向前下方 胆囊体 : 占胆囊中央大部分, 与胆囊底无明显界限 胆囊颈 : 较细, 以直角弯向左侧与胆囊管相接 胆囊管 : 长 3~4 厘米, 直径 2~3 毫米

23 胆系解剖及正常影像表现

24 胆囊正常 ERCP 表现

25 胆系解剖及正常影像表现 胆囊正常 CT 表现 胆囊位于胆囊窝内, 即肝左叶内侧段后外侧方, 相当于肝左右叶分界平面 显示于肝门层面以下 胆囊为一圆形或椭圆形水样低密度影

26 胆系解剖及正常影像表现 胆囊正常 CT 表现 正常胆囊壁厚约 1~2 毫米, 大于 3.5 毫米为异常 胆囊内容物 CT 值为 -5~15Hu CT 增强扫描时胆囊壁明显强化, 胆囊内容物不强化

27 胆囊正常 CT 表现 CT 平扫图像

28 胆囊正常 CT 表现 CT 增强图像

29 胆系解剖及正常影像表现 胆囊正常 MRI 表现 胆囊在不同 MRI 成像方位上形态不一, 一般呈圆形 椭圆形或类圆形, 边缘光整清晰 由于胆汁沉积, 胆囊在 T1WI 上可见明显分层现象, 即上层为低信号, 下层为高信号

30 胆系解剖及正常影像表现 胆囊正常 MRI 表现 一般胆囊 T1WI 呈低信号或较高信号 ( 随成分不同而改变 ),T2WI 呈高信号 胆囊壁 T1WI 常呈中等信号, T2WI 往往不能显示, 其显示情况主要取决于胆汁信号强度, 增强扫描时显示较清楚, 可见均匀强化

31 胆系解剖及正常影像表现 胆囊正常 MRI 表现 胆囊管与肝总管呈锐角汇合 胆囊管横断位较难分辨 MRCP 上易观察胆囊管形态和走行

32 胆囊正常 MRI 表现 MRIT1WI 图像

33 胆囊正常 MRI 表现 MRIT2WI 图像

34 胆囊正常 MRI 表现 MRIT2WI 脂肪抑制图像

35 胆囊正常 MRI 表现 MRCP 图像

36 胆系解剖及正常影像表现 胆管正常解剖 正常时整个胆道系统呈树枝状, 称为胆管树 肝内胆管纤细 整齐, 逐级汇合成左 右肝管 左 右肝管在肝门区再汇合成肝总管 肝总管与胆囊管汇合后形成胆总管

37 胆系解剖及正常影像表现 ERCP 图像

38 胆系解剖及正常影像表现 胆管正常 CT 表现 正常肝内胆管表现为直径 1~2 毫米左右线条状或点状低密度影 增强 CT 扫描正常肝内胆管表现为斜行放射状分布, 与肝门静脉分支伴行, 并向肝门区移行且逐渐增粗

39 胆系解剖及正常影像表现 胆管正常 CT 表现 肝内胆管形成左右肝管主干, 在肝门区汇合成肝总管, 与门静脉和肝总动脉一起走行于肝十二指肠韧带内 CT 横断面上表现为圆点状低密度影

40 胆系解剖及正常影像表现 胆管正常 CT 表现 增强 CT 扫描显示更清晰,CT 值同胆囊内胆汁 以此圆点状低密度结构向足侧逐层移行可观察胆总管全程

41 胆系解剖及正常影像表现 胆管正常 MRI 表现 正常肝内胆管 MRI 平扫时不能显示 增强 MRI 扫描时可清晰显示肝内胆管, 表现为圆点状或条形低密度影, 沿门静脉走行呈放射状分布并向肝门区汇合增粗

42 胆系解剖及正常影像表现 胆管正常 MRI 表现 胆总管 ( 位于门静脉主干前方和胰头内 ) 可在 MRI 上显示,T1WI 呈低信号,T2WI 呈高信号 MRCP 可清晰显示整个胆系

43 胆系解剖及正常影像表现 胆管正常 MRI 表现 MRCP 上肝内胆管分支表现为树枝状高信号, 呈放射状向肝门区集中 由细及粗移行经左右肝管汇合成肝总管 下行与胆囊管汇合成胆总管 最后经门静脉主干前方及胰头止于十二指肠乳头

44 胆系解剖及正常影像表现 MRCP 图像

45 胆系基本病变 胆囊大小 形态 数目和位置异常 胆系钙化灶 胆管扩张 胆管狭窄或阻塞 充盈缺损

46 胆系常见疾病 胆系结石 胆囊炎 胆囊癌 胆管癌

47 胆系结石 胆系结石 胆道系统最多见疾病 按结石所在部位分为胆囊结石及肝内外胆管结石

48 胆系结石 胆系结石病理与临床胆囊结石按其化学成分分为三类 胆固醇性结石 ( 最为常见 ) 胆色素性结石 混合性结石

49 胆系结石 胆系结石病理与临床 胆囊结石临床表现与结石大小 数量 位置及有无合并感染等密切相关 结石较小时, 可无症状或仅有上腹部不适 消化不良等胃肠道症状 当结石嵌顿于 Hartman 袋时, 可出现典型胆绞痛症状

50 胆系结石 胆系结石病理与临床 肝内胆管结石临床表现与结石数量 位置 胆管梗阻情况及有无合并感染等密切相关 间隙期可无症状

51 胆系结石 胆系结石病理与临床 急性发作时可有所谓 Charcot 三联征, 即疼痛 发热寒战及黄疸, 病情危重者可出现五联征 ( 三联征加休克及精神症状 )

52 胆系结石 胆系结石病理与临床 胆总管结石临床表现不典型, 仅有腹痛 食欲差 消化不良等 黄疸反复发作是其特点 胆总管结石引起急性梗阻性化脓性胆管炎时表现为 Charcot 三联征, 进一步发展表现为五联征

53 胆系结石 胆系结石 X 线诊断 胆囊结石约 10%~20% 为不透 X 线 ( 阳性 ) 结石 胆囊结石大多为透 X 线 ( 阴性 ) 结石 胆囊结石位置可随膈肌运动而上下移动

54 胆系结石 胆系结石 X 线诊断 胆囊不透 X 线 ( 阳性 ) 结石在 X 线平片上表现为胆囊内单发或多发类圆形 环形高密度影 大量结石聚在一起时呈石榴籽样致密影

55 胆囊不透 X 线 ( 阳性 ) 结石

56 胆囊不透 X 线 ( 阳性 ) 结石

57 胆囊不透 X 线 ( 阳性 ) 结石

58 胆囊 胆总管不透 X 线 ( 阳性 ) 结石

59 右中下腹钙化影鉴别 胆囊结石 腹腔淋巴结钙化 输尿管结石

60 胆系结石 胆系结石 X 线诊断 胆囊透 X 线 ( 阴性 ) 结石在口服胆囊造影和 ERCP 检查胆囊显影良好时表现为胆囊内类圆形透亮影

61 胆系结石 胆系结石 X 线诊断 肝内外胆管结石在 ERCP 上表现为柱状 不规则充盈缺损, 也可为圆形或卵圆形 受累胆管扩张, 远端可有或无狭窄 胆管树呈枯枝状改变

62 胆系结石

63 胆囊透 X 线 ( 阴性 ) 多发结石

64 胆囊多发结石

65 胆囊结石

66 胆囊多发结石

67 胆囊结石与胆总管结石

68 胆囊结石与胆总管结石

69 胆总管多发结石

70 胆总管多发结石

71 胆总管及肝内胆管多发结石

72 胆系结石 胆系结石 CT 诊断根据结石成分不同, 胆囊结石在 CT 上可表现为 5 种不同类型 : 均匀高密度结石 均匀略高密度结石 等密度结石

73 胆系结石 胆系结石 CT 诊断 可见肝内外胆管或胆囊内单发或多发 圆形 多边形或泥沙样高密度阳性结石影 阴性结石不能显示 CT 二维或三维重建更容易显示扩张的胆管或结石

74 胆系结石 胆系结石 CT 诊断 大多数胆总管结石在 CT 上可见胆总管扩张 有时可见胆管壁增厚 增强后可见强化

75 胆囊结石

76 胆系结石 胆系结石 MRI 诊断 胆囊结石和肝内外胆管结石 T1WI 和 T2WI 均表现为低或无信号 T2WI 高信号胆汁衬托可显示出低信号结石影 可伴有胆总管和肝内胆管扩张 MRCP 可更清晰地显示肝内外胆管结石

77 胆囊结石

78 胆囊结石, 胆总管结石

79 胆囊及胆总管结石

80 胆总管多发结石

81 胆囊炎 胆囊炎 胆囊炎分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎 急性胆囊炎主要病因是胆道梗阻和感染 慢性胆囊炎可以是急性胆囊炎反复发作所致或开始就为慢性过程 慢性胆囊炎基本病因为感染 胆汁排空受阻及化学刺激

82 胆囊炎 胆囊炎病理与临床急性胆囊炎病理改变 胆囊黏膜充血水肿 胆囊肿大 胆囊壁增厚 严重者可出现并发症

83 胆囊炎 胆囊炎病理与临床慢性胆囊炎病理改变 纤维组织增生 慢性炎性细胞浸润 胆囊壁增厚 胆囊肌组织萎缩, 胆囊收缩功能减退

84 胆囊炎 胆囊炎病理与临床急性胆囊炎临床表现 右上腹疼痛, 可放射至右肩部 伴有恶心 呕吐 严重者可有发热 畏寒 右上腹压痛 肌紧张等

85 胆囊炎 胆囊炎病理与临床慢性胆囊炎临床表现 症状轻重不一 常有胆绞痛发作史

86 胆囊炎 胆囊炎 CT 诊断 急性胆囊炎 CT 表现为胆囊扩大, 横径可达 5 厘米以上 胆囊壁增厚 ( 是胆囊炎重要依据 ) 通常表现为胆囊壁弥漫性 向心性增厚

87 胆囊炎 胆囊炎 CT 诊断 CT 增强扫描胆囊壁明显强化, 且持续时间较长 胆囊周围可见低密度水肿带 可合并胆囊结石 胆囊积气 出血 穿孔和肝内脓肿等

88 胆囊炎 胆囊炎 CT 诊断 慢性胆囊炎 CT 诊断价值有限 可见胆囊壁增厚及胆囊结石影 若胆囊充盈良好, 胆囊壁厚大于 3 毫米有一定意义

89 胆囊炎 胆囊炎 CT 诊断 若无结石, 仅发现胆囊壁增厚不能作出明确诊断 胆囊体积多缩小, 少数可增大, 但均无特征性

90 胆囊炎

91 胆囊炎 胆囊炎 MRI 诊断 急性胆囊炎 MRI 平扫表现为胆囊增大 胆囊壁弥漫性均匀增厚, 超过 3 毫米 胆囊窝积液 胆囊周围水肿带 T1WI 呈低信号, T2WI 呈高信号

92 胆囊炎 胆囊炎 MRI 诊断 MRI 增强扫描示胆囊壁明显强化 可见三层囊壁结构, 即黏膜 浆膜层线状强化和中间不强化的水肿带

93 胆囊炎 胆囊炎 MRI 诊断 慢性胆囊炎 MRI 平扫表现为胆囊缩小 胆囊壁均匀增厚, 但很少超过 5 毫米 增强扫描胆囊壁呈中度强化 有时可见胆囊结石征象

94 胆囊炎

95 慢性胆囊炎

96 慢性胆囊炎

97 慢性胆囊炎

98 胆囊癌 胆囊癌 胆道系统最常见恶性肿瘤 好发于老年女性 约 80% 胆囊癌合并胆囊结石 胆囊癌发生与胆囊结石所伴发慢性感染造成长期刺激有关

99 胆囊癌 胆囊癌病理与临床 病理上胆囊癌以腺癌多见, 鳞癌少见 腺癌可分为浸润型 粘液型和乳头型三种 多发生于胆囊体部或胆囊底部 胆囊癌易于扩散转移, 常直接侵犯邻近组织

100 胆囊癌 胆囊癌病理与临床 早期症状多系伴发的结石引起, 无特异性 后期可出现右上腹痛 黄疸 右上腹包块等症状

101 胆囊癌 胆囊癌 CT 表现 厚壁型 腔内型 肿块型

102 胆囊癌

103 胆囊癌

104 胆囊癌

105 胆囊癌

106 胆囊癌

107 胆囊癌

108 胆囊癌

109 门静脉癌栓 胆囊癌

110 胆囊癌

111 胆囊癌

112 胆囊癌

113 胆囊癌 胆囊癌 MRI 诊断 胆囊壁不规则增厚或突向腔内乳头状结节 胆囊被软组织肿块占据, 失去正常形态 几乎都有邻近肝实质侵犯

114 胆囊癌 胆囊癌 MRI 诊断 病变信号无特异性,T1WI 呈不均匀稍低信号,T2WI 呈中等高信号 MRI 增强扫描可见明显强化且持续时间长

115 胆囊癌

116

117 胆囊癌

118 胆囊癌

119 胆管癌 左右肝管以外的肝外胆管癌, 不包括肝内胆管细胞癌 其中 80% 为腺癌, 少数为鳞癌 分为结节型 浸润型 乳头型, 浸润型多见 好发于上段胆管, 占 50%

120 胆管癌 肿块形成型 管壁浸润型 ( 最多见 ) 腔内生长型

121 胆管癌 临床表现 进行性黄疸 脂肪泻 陶土样大便 上腹包块 胆囊增大

122 胆管癌 胆管癌的 CT 表现 肝内外胆管不同程度扩张, 扩张胆囊与肿瘤部位突然狭窄或中断 增强肿瘤明显强化或延迟强化

123 胆管癌 胆管癌的 MRI 表现 与 CT 相似, 胆管扩张表现为 T1WI 低信号,T2WI 高信号 ; 肿瘤表现为 T1WI 低信号,T2WI 不均匀略高信号的软组织肿块 MRCP 显示胆管扩张和胆管内不规则软组织肿块, 胆管不规则狭窄或阻塞

124 胆管癌

125 胆管癌

126 肝外胆管癌

127 各种影像学方法的比较与优选 超声 : 筛选性检查 对胆石症或胆道肿瘤,CT MRI 可以明确诊断 PTC ERCP 在胆管内支架放置或经内镜下胆总管取石的介入治疗前检查时选用

总结腹腔镜手术诊治先天性胆管扩张症 的经验 评价腹腔镜肝外扩张胆管切除 肝管空肠吻合术的可行性及安全性 回顾 年腹腔镜手术治疗 例 患者的临床资料 分析其手术技术 围手术期并发症及随访情况 例胆总管呈囊状扩张 例呈梭形扩张 其中 例行术中胆道造影 例显示胰胆管合流异常 例成功完成腹腔镜手术 例中转开腹 其中 例囊肿巨大 例 型囊肿损伤十二指肠 例合并炎性血管瘤出血 例伴有肝内胆管局限性扩张 型 同时行肝门胆管狭窄段切开或切除扩大成形术

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