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攒怀
5 years ago
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1 疾病名胆道出血英文名 hemobilia 缩写别名血胆症 ICD 号 K83.8 概述胆道出血或称血胆症, 是由于各种原因引起的肝内或肝外血管与胆道之间病理性沟通, 血液经胆道流入十二指肠而发生的上消化道出血胆道出血是上消化道出血的主要原因之一, 国内并非少见 1654 年 Glisson 首次报道胆道出血 1948 年 Sandblom 提出胆道出血 (hemobilia) 之一名词同年 Owen 报道胆道出血所伴随的大量呕血及便血病例直至 1976 年 Sandblom 综述了 545 例病人, 作出了胆道出血的权威性总结一般胆道出血表现为呕血或黑便, 但多数病例常为隐性轻度出血根据胆道出血的病因和部位, 通常分为肝内和肝外两类 90% 胆道出血来自肝内, 来自肝外胆道及胆囊较少病死率为 7.2%~33% 流行病学我国胆道出血的发病率占上消化道出血的 1%~5%, 除溃疡病食管静脉曲张和应激性溃疡外, 占上消化道出血的第 4 位由于我国的胆道出血多来自感染, 因而在胆管结石和胆道蛔虫发病较多的地区, 胆道出血的发病率仍然较高华西医科大学统计 10 年来上消化道急性大出血 302 例中, 胆道出血占第 4 位, 居溃疡病门静脉高压并食管胃底静脉曲张破裂和急性胃黏膜糜烂出血之后 Sandblom 等 1973 年收集世界文献胆道大出血病例 545 例,Curet 等收集 1976~1981 年 86 例,Czerniak 等 1988 年报道 10 例共 641 例, 国内至 1999 年共收集到 1546 例, 上述数据未包括易被忽略的胆道小量出血 Lichtman 等报道的胆道病变中,1%~5% 发生胆道出血 Hudson 和 Johnson 等报道 100 例胆囊结石中 13% 有不等量的便血, 而另 100 例非结石性胆囊炎中便血者仅占 8% 随着肝穿刺针吸活检经皮肝穿刺胆道造影 (PTC) 和经皮肝胆管穿刺置管引流 (PTBD) 等的广泛应用, 其发病率有增长趋势发生胆道大出血后的病死率, 国内报道为 19.4%~34.4%, 而西方报道为 25% 左右病因

2 胆道出血病因与发生率, 我国与欧美有显著差异我国绝大多数属于伴有胆石或蛔虫的肝内化脓性胆管炎 ; 欧美则以肝损伤为主, 其次为肝动脉瘤和肿瘤同济医科大附属协和医院 1960~1981 年收治胆石症和胆道感染 2403 例统计, 其中胆道出血 21 例, 发生率为胆道病的 0.9% 胡以则收集国内 1978~ 1985 年部分文献, 对胆道出血 340 例进行分析, 感染性胆道出血 [ 包括有胆石和 ( 或 ) 蛔虫者 ]329 例 ( 占 96.7%), 损伤性出血 5 例 (1.6%), 肝癌 2 例 (0.6%), 肝动脉瘤 1 例 (0.3%), 原因不明 3 例 (0.9%) 在感染性胆道出血 329 例中, 伴有胆石和蛔虫者 279 例, 占感染性出血的 85% 俞和济报道上消化道出血 1224 例, 其中胆道出血 19 例 (1.55%) Sandblom 收集的 545 例胆道出血, 其中损伤性出血 260 例 ( 占 48%), 感染性出血 ( 包括胆石症 )208 例 (38%), 肝动脉瘤出血 40 例 (7%), 肿瘤 28 例 (5%), 原因不明 9 例 (1.7%) 他指出, 感染性胆道出血, 几乎均来自东方, 如中国越南和朝鲜 1. 肝内胆道出血 (1) 化脓性肝胆管炎及肝胆管溃疡 (2) 肝胆管结石 (3) 胆道蛔虫 (4) 肝损伤 ( 包括肝外伤和医源性损伤 ) (5) 肝脓肿 (6) 肝肿瘤 (7) 肝动脉血管瘤 (8) 凝血功能障碍 ( 血液病抗凝治疗后等 ) 2. 肝外胆道出血 (1) 急性化脓性胆管炎及胆总管溃疡 (2) 胆管结石 (3) 胆道蛔虫 (4) 手术后出血 ( 胆总管切开壁出血 T 管压迫胆管壁溃烂各种胆肠吻合口出血逆行胆管造影后出血 ) (5) 急性出血性胆囊炎 (6) 胆囊结石 (7) 肝外胆系肿瘤 ( 胆囊癌壶腹部周围癌胆囊良恶性肿瘤 )

3 20 世纪 70 年代以前胆石和蛔虫是我国导致胆道出血的最常见原因随着人们卫生条件改善和生活水平的提高, 近 20 余年来由此引起的胆道出血已显著减少胆石和蛔虫导致胆管炎, 炎症可腐蚀胆管壁及邻近血管胆管壁黏膜溃烂或肝内小血管破裂引起小出血, 如为肝动脉分支或静脉破裂则可引起大出血发病机制各种情况的胆道出血与胆管和血管之间的特殊的解剖学关系有密切联系 1. 肝外胆道出血 (1) 黏膜下血管丛出血 : 肝外胆管的血液供给来自十二指肠后动脉十二指肠上动脉肝固有动脉胆囊动脉, 围绕着胆总管, 形成胆管周围血管丛 ; 从外层的血管丛穿入胆管壁, 在黏膜下形成血管丛, 因而在急性胆管炎时, 黏膜下血管丛充血扩张, 黏膜表面形成溃疡, 特别是有结石阻塞处或狭窄的上方, 容易发生自发性出血, 或在胆道手术探查胆道机械取石等情况下出血, 但此种出血量较少, 稍施压迫便可停止 (2) 动脉分支出血 : 胆总管的血管走向是呈轴向的, 主要的血流从下向上, 约占 62%, 在胆总管壁的 3 点钟和 9 点钟的位置处, 有 2 支较粗的动脉, 称为 3 点钟动脉和 9 点钟动脉 ; 另外, 约有 1/3 的人有一门静脉后动脉, 起源于腹腔动脉或肠系膜上动脉, 紧贴胆总管的后壁, 上行汇入肝右动脉, 有的入其门静脉后动脉的管径较粗在急性梗阻性化脓性胆管炎时, 特别是疾病的后期, 胆管黏膜上的溃疡发展至穿透胆管壁, 此时因炎症而扩张的动脉, 可被腐蚀而破溃, 发生胆道出血动脉血管与胆总管之间的沟通, 可能以血管胆管瘘或是首先形成一假性动脉瘤然后再破溃入胆总管胆总管探查时, 可发现胆总管后壁或后 - 侧壁的穿透性溃疡, 并有出血或血凝块来自肝总管部位的肝外胆管出血, 部位多是肝右动脉横过肝总管的后壁处正常情况下, 肝右动脉一般是紧贴着肝总管的后壁, 并向胆管施以一定的压迫, 当该部有急性炎症充血和胆管扩张时则更为明显胆管黏膜上的穿透性溃疡可以直接侵蚀胆管后的一段肝右动脉而致溃破出血, 此时多以肝右动脉胆瘘的形式出血 (3) 国内较少见的肝动脉瘤破裂至胆管引起的出血, 则由于动脉瘤直接压迫胆管所致, 此时动脉壁多呈明显的粥样化改变也有报道早期胆囊癌并发出血者肝外的门静脉胆管瘘引起的出血则比较少见

4 2. 肝内胆管出血在肝内, 胆管肝动脉门静脉分支均包裹在汇管区 Glisson 鞘内, 各管道间的关系密切, 并且肝内胆管的分支稠密, 所以来源于肝内胆管出血的机会远远高于肝外胆道的出血胆道出血亦可继发于肝脏的外伤肝脏肿瘤的破溃, 出血可能是多处的或大面积的肝内胆管出血主要有 3 种病理类型 : (1) 肝胆管溃疡型 : 胆管溃疡破溃到邻近的肝动脉支, 多见于化脓性胆管炎肝内胆管结石等情况下, 此时, 动脉的破溃多为侧壁破口, 动脉的血流仍保持畅通, 破口处可向胆管内形成一假性动脉瘤, 再由动脉瘤壁破裂, 造成间歇性出血 ; 亦可以动脉破口与胆管间形成肝动脉胆管瘘, 通过肝动脉注入造影剂时, 可直接显示肝内外胆管 (2) 肝脓肿型 : 肝脓肿溃破到肝内胆管门静脉肝动脉, 此种情况发生在化脓性胆管炎的晚期, 局部的肝组织坏死, 结构破坏, 当有大面积的坏死时, 出血量可较大 (3) 多发小胆管出血型 : 肝内弥漫性小胆管炎胆管周围炎多发性小脓肿时主要病变在汇管区, 有时在镜下才能看到, 区域间小叶胆管与小叶间静脉相沟通发生多个小胆管血管瘘, 多处的小胆管出血汇集成胆道大出血 3. 外伤性的肝内胆管出血可伴发于肝脏的中央型裂伤肝内血肿, 出血多继发于血肿的感染和压迫坏死, 所以常常不是发生于外伤的当时, 而是在数周甚至是数月之后, 此种情况更易出现在儿童病人儿童胸腹部受伤的机会多, 但常叙述不清医源性的出血见于 PTC PTCD 肝穿刺活检等, 是由于肝内胆管与肝动脉门静脉关系密切, 检查时直接穿通胆管与肝动脉之故, 尤其是反复多次穿刺, 这种情况相当常见, 不过大多数病人的出血会自行停止门静脉的压力较低, 虽然穿刺时穿破门静脉的机会更多, 但破口可自行封闭, 故来源于门静脉的出血较少在有胆道梗阻感染的情况下, 肝动脉的血流增加, 动脉性的胆管周围血管丛增生扩张, 汇管区内的肝动脉支增多, 管径增粗, 这些亦是穿刺置管时容易发生胆道出血的原因 4. 手术后胆道出血手术后胆道出血同样可以分为肝外胆管出血和肝内胆管出血, 二者的情况和手术前的胆道出血基本相同, 不过增加了手术中器械创伤的因素, 探查显露或进行肝内胆管取石时均可因损伤胆管的黏膜而造成出血, 有的在行开腹胆囊切除或腹腔镜胆囊切除后发生有的病人在术后 24h 出

5 现血胆症, 有的则在数天或逆行性胆道造影之后出现病人多带有 T 形引流管, 故有助于早期发现和判断术后的上消化道出血是来源于胃十二指肠 ( 如应激性溃疡 ), 还是来源于胆道手术后的肝外胆管出血, 可能与手术中胆管壁上的血管创伤或止血不彻底有关, 在肝门部进行肝胆或邻近器官手术时游离结扎或缝合时无意中损伤肝动脉可形成假性动脉瘤, 后者腐蚀穿入胆管就形成胆管动脉瘘肝右动脉如在胆总管前, 切开胆总管时也可误伤常见的部位是胆总管的 3 点钟或 9 点钟动脉以及门静脉后动脉久置于胆总管内的 T 管, 亦可能压迫管壁致溃疡形成及出血胆肠吻合术后的胆道出血, 有时来势迅猛并且没有典型的胆道出血的临床症状胆管狭窄胆管癌手术置管引流后可发生胆道大量出血, 原因是强力扩张时部分撕裂病变处紧邻的肝动脉临床表现临床表现取决于出血量和出血速度, 长期少量出血可导致贫血, 大量出血会引起右上腹绞痛并发黄疸呕血或黑便, 所谓胆道出血三联征 1. 腹痛常为突然发生剑突下或右上腹阵发性绞痛, 所谓胆绞痛, 其疼痛程度与出血速度胆管内压力大小有关短时间内大量大出血导致胆管内压力急剧上升, 通过反射性或血液刺激使胆管及 Oddi 括约肌强烈痉挛性收缩而产生绞痛故血凝块一旦排出胆道, 疼痛即可缓解若出血量少, 速度慢, 则仅表现为上腹部不适隐胀痛, 可伴有右肩背部酸痛, 肝区可有叩击痛等不典型症状右上腹剧烈的持续性疼痛是肝动脉瘤分离或破裂的典型表现上腹部疼痛也可能是出血进入胰管系统的症状 2. 呕血或便血常在腹痛减轻后出现少量出血者可仅有便血, 短时间内出血量较多者可发生呕血, 甚至发生失血性休克出血可呈周期性胆道出血后胆道内压升高, 出血处血块阻塞, 或大出血后血压下降, 血管压力降低, 可暂时止血, 经 5~14 天后血块被溶解或胆汁淤积使胆管内压力增高, 血块被冲开排出胆道或坏死组织脱落可再次出血故临床上有时可见反复多次出血 3. 黄疸 1/4~1/3 病人有黄疸多为阻塞性黄疸如同时有发热, 常提示胆道感染合并出血, 部分病人于呕血或便血前出现黄疸常伴有血清碱性磷酸酶升高

6 4. 肝和胆囊肿大 50%~60% 胆道出血病人可有肝脏和胆囊肿大触痛, 此与胆道胆囊的积血量及感染程度有关出血停止后, 血块被溶解或排出, 或炎症消退后, 肿大的肝脏和胆囊可随之缩小并发症 1. 黄疸 1/4~1/3 病人有黄疸多为阻塞性黄疸如同时有发热, 常提示胆道感染合并出血 2. 肝和胆囊肿大 50%~60% 胆道出血病人可有肝脏和胆囊肿大触痛, 出血停止后, 血块被溶解或排出, 肿大的肝脏和胆囊可随之缩小实验室检查血常规有白细胞升高, 中性多核白细胞增高如为大量出血血红蛋白降低肝功能检查可有转氨酶和碱性磷酸酶增高, 部分病人血清胆红素增高, 1min 胆红素显著升高, 提示阻塞性黄疸其他辅助检查为明确诊断, 根据病情可选用下列辅助检查 : 1.X 线造影检查 (1) 选择性血管造影 : 选择性经腹腔动脉和 ( 或 ) 肠系膜上动脉造影是了解胆道出血最有价值的诊断和定位方法在大多数胆道出血病例可见造影剂从肝动脉支漏出汇集于肝动脉假性动脉瘤囊内, 或经动脉胆管瘘流进胆管或肝内腔隙由于这种方法显影率高定位准确可重复检查以及能清楚显示肝动脉的解剖, 为手术及选择性肝动脉栓塞止血提高依据, 近年来在有条件的医疗单位已将此定为胆道出血的首选诊断方法如在选择性血管造影快速摄片后, 再行数字减影血管造影 (DSA) 显示血管结构更清楚, 可进一步提高病变检出率近年来有学者推行术中肝动脉造影, 用于术中探查一般难于确定的病灶定位通过胃右动脉或胃十二指肠动脉插入直径 2mm 聚乙烯导管到肝固有动脉, 注入造影剂 50% 泛影葡胺 20ml, 注入 10ml 开始拍片, 摄影时间需 2.5~3min 根据造影结果所发现的病理改变选择术式, 达到止血和处理原发病灶的目的 Whelan 提出当胆道出血起源于门静脉分支时, 经脾穿刺行门静脉造影才能显示病灶部位 (2) 胆道造影 : 口服胆囊造影静脉胆道造影术中胆道造影术后 T 管造影 PTC ERCP 等如能显示造影剂与肝内血肿动脉瘤或肝腔隙相通 ; 发现血

7 凝块堵塞肝胆管充盈缺损 ; 肝胆管有狭窄囊性扩张结石或肿瘤等, 有助于胆道出血的定位诊断 (3) 钡餐检查 : 部分病例可见充满血凝块而扩大的胆囊和胆总管在十二指肠球部出现压迹, 常用于排除食管或胃底曲张静脉破裂或溃疡病引起的出血 2. 内镜检查经纤维十二指肠内镜检查, 如能见到血液从 Vater 壶腹流出即可确诊为胆道出血但因胆道出血常呈周期性发作, 发作间歇期不能看到活动性出血, 故内镜检查应在出血期进行 Sandblom 提出内镜检查应列为胆道出血患者的常规检查, 因为它能排除其他来源不明的胃肠道出血胆管无急性炎症时, 可经纤维十二指肠内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 成功的造影可显示胆管中血凝块的充盈缺损造影剂与肝内血肿动脉瘤或其他腔隙相通, 从而获得胆道出血的定位诊断 3. 超声显像 B 超显像仅用于寻找胆道出血的原因, 如肝内血肿脓肿良性或恶性肿瘤胆管有无扩张等其优点在于方便易行无损伤性可反复测试 4.CT 扫描和磁共振成像 (MRI) 胆道疾病 CT 定位诊断正确率胆总管病变为 82.4%, 对肝胆管及胆囊病变均为 66.7%; 定性诊断正确率胆管疾病为 70.6%, 胆囊疾病为 66.7%, 肝胆管病变为 55.6% CT 扫描和 MRI 检测仅对引起胆道出血的原发病灶的定位和定性诊断有帮助 5. 核素显像 Whelan 认为核素 ( 核素 99mTc) 肝胆显像能显示肝胆系肿瘤外伤血肿炎症, 对胆道出血的病因检查有特殊的诊断价值 6. 剖腹探查经上述方法均不能确定胆道出血的部位时, 剖腹探查是明确出血部位的惟一途径术中依序探查胃十二指肠肝胰脾, 排除其他原因的出血后再探查胆道诊断根据病人的病史, 典型的症状与体征, 加上特殊检查方法, 本病常不难诊断一般认为有以下情况应考虑有胆道出血可能 1. 有胸腹部外伤史 2. 曾做肝穿刺活组织检查或插管等介入治疗 3. 有胆道疾病病史, 尤其是胆道蛔虫病与胆石病

8 4. 有周期发作的上腹疼痛, 便血和 ( 或 ) 呕吐黄疸 5. 胆道手术后置于胆管内的引流管中有血液引出 6. 无肝硬化门静脉高压或胃十二指肠溃疡病史者, 出现上消化道出血鉴别诊断 1. 胆道蛔虫症单纯的胆道蛔虫症多见于青少年, 常表现为突然发作的剑突下绞痛或呈钻顶样痛, 少数患者采取膝胸卧位时疼痛可有所减轻, 疼痛常阵发性发作, 缓解期与常人一样可毫无症状多数患者伴有呕吐, 甚至有呕吐出胆汁者, 也有呕吐出蛔虫者疼痛发作期症状虽很重, 但腹部常缺乏体征, 这是胆道蛔虫症的特点如行 B 超检查, 有时在胆管内可发现虫体影像一般而言, 根据疼痛特点及 B 超检查, 本病的确诊率可达 90% 以上 2. 消化性溃疡穿孔上腹部剧痛并迅速遍及全腹体检发现腹肌板样强直, 全腹有压痛与反跳痛, 肝浊音界缩小或消失 X 线透视或平片可发现隔下游离气体结合既往有溃疡史等诊断不难确定 3. 心绞痛或急性心肌梗死少数心绞痛或急性心肌梗死患者可表现为上腹剑突下剧痛, 且疼痛可向左上腹和右上腹放射严重者常有烦躁不安冷汗有恐惧感或濒死感心电图检查可发现深而宽的 Q 波 ST 段抬高及 T 波倒置等改变血清肌酸磷酸激酶 (CPK) 谷草转氨酶(AST) 乳酸脱氢酶(LDH) 及肌钙蛋白肌红蛋白升高等对诊断极有帮助 4. 急性病毒性肝炎多有食欲减退乏力及低热等前驱症状黄疸出现快逐渐加深, 约 1~2 周达到高峰多伴有肝脏肿大和压痛 B 超检查可排除梗阻性黄疸的声像图表现, 仅见肝脏稍增大, 肝实质回声增强, 密集等一般征象血清酶学检查常有 ALT AST 显著升高多数患者可检查出肝炎的病毒标志物 5. 胰头癌胰头癌以男性多见, 发病年龄一般较大黄疸常呈进行性加深, 上腹部疼痛多与体位有关, 平卧位时疼痛加重, 而身体前倾时疼痛可减轻或缓解十二指肠低张造影可发现十二指肠曲扩大, 移位及胃肠受压等征象 B 超胰管造影 (ECP) 及 CT 或 MRI 等检查均可发现胰头部的肿块影治疗

9 胆道出血由于病因复杂, 引起的病变和出血程度的不同, 因此, 在治疗方法上也有很大差异, 其预后也各异, 故应根据出血病因和出血程度来选择治疗手段 1. 非手术治疗有许多胆道出血病例是可以通过保守治疗而获得止血, 尤其在我国以感染性出血为主, 因此积极控制感染, 补充血容量和应用止血药, 往往疗效满意, 如果盲目手术治疗, 不但手术危险性大, 也可能因手术造成感染的扩散, 导致败血症休克等重笃并发症发生, 以至预后不良当然对一些创伤性胆道出血严重胆道感染腹膜炎等, 则应及时手术治疗为宜 (1) 适应证 : 1 胆道首次出血, 无严重胆道感染梗阻者 2 胆道手术后出血, 病灶已给予处理, 估计出血量不大可以控制者 3 一般医源性损伤, 如肝活检经皮肝穿刺胆道造影及引流术后胆道出血者 4 凝血功能障碍者 5 机体情况差, 如伴休克其他严重伴发病难以耐受手术者 6 估计失血易于控制或胆道出血的第 1~2 周 7 胆道造影提示为炎症出血 8 经手术探查或胆道造影仍未查明出血病灶者 (2) 治疗方法 : 1 一般处理 : 包括维持血容量及时给予输血输液积极有效的控制感染大肠埃希杆菌或吲哚阳性变形杆菌首选庆大霉素或妥布霉素 ; 奇异变形杆菌首选氨苄西林 ( 氨苄青霉素 ); 铜绿假单胞菌首选庆大霉素或妥布霉素与头孢菌素合用 ; 金葡菌感染首选青霉素或半合成青霉素或头孢菌素当然还应结合细菌培养后药物敏感试验结果加以选用问题是如不手术采集培养标本困难由于胆道感染病人常伴有胆石症, 胆道常有相对梗阻, 胆内压增高等因素, 阻碍抗菌药的透入, 故以静脉内给药为好头孢菌素在胆汁中浓度极高, 抗菌作用强, 必要时可以选用有报道认为急性梗阻性化脓性胆管炎时, 特别是在致病菌尚未分离出来或药敏结果尚未获知时, 可考虑合并用药如将氨苄西林 ( 氨苄青霉素 ) 或头孢菌素与氨基甙类抗生素联用

10 2 应用止血剂 : 除应用传统止血剂, 如维生素 K 氨甲苯酸( 对羧基苄胺 ) 酚磺乙胺( 止血敏 ) 去甲肾上腺素加压素或垂体后叶素外, 近几年来推荐应用生长抑素, 据报道疗效好, 毒性反应少奥曲肽 ( 善得定 ) 为八肽人工合成生长抑素, 先静推 0.1mg, 然后 0.4~0.6mg 加入液体中持续静滴,1 天用量为 0.8~1.2mg 生长抑素( 施他宁 ) 为 14 肽人工合成生长抑素, 常用量为 250μg 静推, 然后 50~250μg/h 持续静滴, 以上两药根据需要可连续应用 3~ 5 天或更长时间 3 经 T 管治疗 : 适用于胆道手术后近期出血从 T 管注入冰盐水加去甲肾上腺素 (100ml 冰盐水加去甲肾上腺素 8mg) 灌注, 可与双氧水 10~15ml 胆道冲洗交替使用 4 介入治疗 : 胆道出血考虑手术止血困难者肝动脉瘤导致的胆道出血可考虑栓塞治疗常用栓塞剂为吸收性明胶海绵 Ivalon 吸收性明胶海绵使用时可剪成颗粒或长条状, 混合造影剂 - 生理盐水内注入,Ivalon 也需要用生理盐水或造影剂混合成混悬液后经导管内注入栓塞治疗胆道出血的关键是进行超选择性插管, 造影证实了出血部位后, 尽可能地将导管超选择性地送到出血部位注入栓塞剂时要在电视监视下进行, 并应分次注入, 以免发生栓塞剂反流入其他动脉分支造成误栓栓塞完毕再造影观察栓塞效果时, 应避免高压注射, 以免引起栓塞物的反流或移位本治疗的优点为 : 止血准确率高 ; 方法比较简单, 不需剖腹 ; 适用于腹腔广泛粘连肝动脉结扎有困难者 ; 并发症少, 仅有少数病人有全身不适腹痛和发热 2. 手术治疗 (1) 适应证 : 1 胆道出血伴有明显胆道感染梗阻或腹膜炎 2 胆道反复出血, 失血量一次比一次增多, 伴有低血压或休克者, 虽经输血, 但循环状态仍不稳定者 3 外伤肝破裂或肝动脉瘤, 破裂出血严重者 4 出血反复 2 次以上, 或持续出血 24~48h, 或出血虽已停止, 但发热和黄疸加重者, 提示有血块或其他原因引起胆道梗阻者 5 诊断不明, 非手术治疗出血又不能控制者 (2) 术式及选择 :

11 1 胆囊切除术 : 适于单纯胆囊炎胆囊坏死及出血病例, 为了便于手术后观察和处理, 通常需切开胆总管放置 T 管引流但应注意, 有时胆囊虽被血块充满, 但积血可来自其他部位, 故应常规剖检切除的胆囊, 如不能证实出血来自胆囊, 则应从其他部位探查确定出血原因, 并给予相应处理 2 胆总管 T 形管引流 : 本术式有利控制胆道感染, 减轻腐败性出血适用于因结石蛔虫嵌顿于胆总管内导致胆总管黏膜炎性溃疡糜烂出血的病例手术去除结石蛔虫后, 对溃疡面用石炭酸或硝酸银稍加烧灼即可止血若有活动性出血, 可缝扎止血 ; 若系弥漫性渗血, 可用双氧水 10~15ml 经导管注入胆管内予以止血, 也可用去甲肾上腺素 8mg 加入 100ml 冰盐水中注入胆总管内止血 3 肝动脉结扎术 : 肝动脉结扎术普遍用来治疗胆道出血和不能切除的肝肿瘤治疗治疗适应证 : 因肝动脉或胆囊动脉瘤破入胆道所致出血 ; 双侧肝内胆道出血, 肝内无明显感染病灶和局限性病变者 ; 阻断肝动脉血流可使出血立即停止者 ; 弥漫性或不能切除的肝肿瘤所致的胆道出血 ; 病情不允许作肝叶切除者 ; 严重胆总管黏膜溃疡出血术中不能控制者此时肝动脉结扎最好选择患侧肝动脉 ; 术中不能判断来自何侧出血, 肝内弥散性胆管血管溃破出血肝动脉供应全肝血流的 25%, 供氧 40%, 因此, 结扎肝动脉后, 可能导致急性肝功能衰竭, 或引起严重厌氧菌感染, 重者可招至死亡如果广泛手术切除, 伴有胆管损伤, 肝实质细胞广泛损伤或已往有肝功能不全的患者, 有严重低血压的病人行肝动脉结扎后有可能导致肝坏死, 应当引起重视因此对肝动结扎术应严格掌握适应证此外, 肝动脉侧支循环丰富, 结扎主干后 4~9 天侧支通路使血流恢复, 因此有可能手术无效或发生再出血同济医科大附属同济医院报道 5 例肝动脉结扎, 只有 1 例获止血, 分析疗效差的原因, 认为肝内感染性胆道出血主要来自肝内门静脉分支及小叶间静脉对 10 例胆道出血切下的肝标本进行病理切片检查, 发现 4 例切片所见为小静脉壁破裂出血, 仅 1 例同时伴动脉分支破坏但也有一些肝动脉结扎止血率高的报道黄志强等收集 71 例肝动脉结扎治疗肝内胆道出血, 治愈率 58% 喻义永等报道感染性胆道出血 34 例行肝动脉结扎术, 止血有效率达 94.1% 近年将感染性胆道出血病变分为两种类型: 第一型为胆管炎胆管溃疡型, 出血主要来自肝动脉, 行肝动脉结扎术有效 ; 第二型为肝脓肿型, 出血主要来自门静脉, 故肝动脉结扎无效, 而以肝切除为首

12 选有个别病人肝动脉结扎术后仍出血, 其原因是由于有门静脉后动脉存在, 该动脉起源于腹腔动脉或肠系膜上动脉, 在门静脉后方沿胆总管背面上行汇入右肝动脉, 所以将该血管一并结扎后才可获得止血对于不能确定出血来自何侧时, 则以结扎肝固有动脉为宜因肝动脉侧支循环丰富, 因此, 肝固有动脉结扎后迅速侧支循环建立, 并不导致肝坏死 4 肝叶切除术 : 切除肝脏的出血及感染病灶, 是彻底控制出血的最合理方法胡以则收集国内文献, 肝叶切除 20 例治疗胆道出血, 结果 17 例治愈 (85%) 局限于肝一叶的肝外伤性出血明确来自一侧肝叶的肝内胆管出血, 可行肝叶切除或一侧肝叶切除, 肝脓肿引起的胆道出血, 病灶局限于肝脏一侧或一叶时, 可切除含有肝动脉胆管瘘局限病灶的肝组织此外, 一侧性或局限性肝破裂能切除的肝肿瘤和肝动脉瘤均可考虑做肝切除治疗 5 切开血肿及腔隙止血 : 若肝内血肿并有胆道出血, 可切开血肿及腔隙, 缝扎其中破裂的肝动脉及胆管, 同时充分引流切开的腔隙 3. 中西医结合治疗对胆道出血主张采用凉血清热固气的方法进行组方, 兼顾不同病因进行治疗近几年来已有一些成功经验的报道, 值得进一步探索与研究预后胆道出血是一种非常凶险的疾病, 临床治疗效果尚不理想, 如未能及时作出诊断或确诊后治疗不当, 常伴随而来的是高病死率和高再手术率预防胆道出血以其高并发症率和高病死率而引起重视, 提高治愈率和降低病死率的关键是预防胆道出血预防措施主要有以下几点 : 1. 及早诊治胆道蛔虫症肝胆管结石肝脏肿瘤肝血管瘤等疾病 2. 正确处理肝损伤 3. 肝穿刺活检或 PTC 时要用细针, 尽量避免反复多次肝穿刺 4.PTCD 要在肝周边进行, 不能损及肝中央管道的完整性 5. 在肝门部或邻近器官进行手术时, 避免出现医源性胆道出血 6. 对胆道出血给予重视, 及早处理, 防止少量胆道出血发展为胆道大出血

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µ¨µÀ³öÑª 疾病名胆道出血英文名 hemobilia 别名血胆症 ICD 号 K83.8 病因和发病机制研究的进展 1. 病因研究进展随着介入技术的发展, 医源性胆道出血发病率逐渐升高因介入性检查或治疗及与肝胆胰疾病相关的手术操作而造成的动脉 - 胆瘘静脉 - 胆瘘或假性动脉瘤是医源性胆道出血的病理基础, 其中肝动脉假性动脉瘤破裂是医源性胆道出血的重要原因 (1) 经皮肝组织活检 : 经皮肝组织活检是诊断及动态观察肝功能障碍