中国内镜杂志第 24 卷 of cholecystectomy, total bilirubin and jaundice, periampullary diverticulum; whether used ursodeoxycholic acid (UDCA) or not; biliary s

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1 第 24 卷第 11 期中国内镜杂志 Vol. 24 No 年 11 月 China Journal of Endoscopy Nov DOI: /j.issn 文章编号 : (2018) 论著内镜下胆总管取石术后胆总管结石复发的危险因素及择期胆囊切除术对复发的影响苏秀丽, 郑玉峰, 张英剑 [ 河南科技大学第一附属医院 ( 河南科技大学临床医学院 ) 消化科, 河南洛阳 ] 摘要 : 目的分析经内镜逆行胰胆管造影术 (ERCP) 联合内镜下十二指肠乳头括约肌切开术 (EST) 的胆总管取石术后胆总管结石复发的危险因素, 探讨择期行腹腔镜胆囊切除术 (LC) 对胆总管结石复发的影响方法选取 2008 年 9 月年 9 月 ERCP 联合 EST 胆总管取石术 289 例患者, 其合并胆囊结石, 择期行 LC 按胆总管结石是否复发分为复发组和无复发组, 按是否行 LC 分为 LC 组和无 LC 组均记录性别年龄体质指数 (BMI) 胆囊切除史总胆红素水平黄疸和壶腹周围憩室情况; 使用熊去氧胆酸 (UDCA) 药物情况 ; 胆道狭窄胆管成角胆总管直径 ; 结石的性质数量和大小 ; 机械碎石鼻胆管引流情况跟踪随访 5 年结果胆总管结石复发时间 (27.1±14.6) 个月复发组与无复发组相比 : 胆总管直径分别为 (17.7±3.7) 和 (15.5±4.4)mm ; 胆总管结石直径 15 mm 例数分别占 41.3% 和 16.8% ; 壶腹周围憩室例数分别占 61.9% 和 13.7%, 差异均有统计学意义 (P =0.007 ~ 0.011) 胆总管直径 15 mm 和存在壶腹周围憩室是胆总管结石复发的危险因素 (OR^ =1.789 ~ 1.941, 均 P <0.05), 择期 LC 不是复发的危险因素 (P >0.05) LC 组与无 LC 组 5 年累计胆总管结石复发率分别为 24.5% 和 26.1%, 差异无统计学意义 (P >0.05) 结论胆总管直径 15 mm, 存在壶腹周围憩室是 ERCP+EST 胆总管取石术后胆总管结石复发的危险因素 ; 择期行 LC 并不能降低胆总管结石的复发率关键词 : 腹腔镜胆囊切除术 ; 胆总管结石 ; 内镜逆行胰胆管造影术中图分类号 :R 文献标识码 :A Risk factors for recurrence of common bile duct stones after endoscopic common bile duct stone extraction and the influence of elective cholecystectomy on recurrence of common bile duct stones Xiu-li Su, Yu-feng Zheng, Ying-jian Zhang (Department of Digestive Diseases, the First Affiliated Hospital, College of Clinical Medicine of Henan University of Science and Technology, Luoyang, Henan , China) Abstract: Objective To study the risk factors for recurrence of common bile duct stones after endoscopic common bile duct stone extraction by endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) combined with endoscopic biliary sphincterotomy (EST), and investigate the effect of laparoscopic cholecystectomy (LC) on the recurrence of common bile duct stones. Methods 289 patients diagnosed as common bile duct stones underwent ERCP combined with EST, those patients who merged with cholecystolithiasis were elected to undergo LC. Patients were divided into two groups according to whether the common bile duct stones recurrence: recurrence group and no recurrence group. And the patients were divided into group LC and group no-lc according to whether LC was performed or not. The recorded indexes included: gender, age and body mass index (BMI); the history 收稿日期 :

2 中国内镜杂志第 24 卷 of cholecystectomy, total bilirubin and jaundice, periampullary diverticulum; whether used ursodeoxycholic acid (UDCA) or not; biliary stricture, biliary angle, the diameter of common bile duct; the nature, number and size of stones; mechanical lithotripsy, and drainage situation of nasal biliary. All the patients were followed up for 5 years. Results The mean time of recurrence of common bile duct stones was (27.1 ± 14.6) months. The recurrence group compared with the group without recurrence: the diameter of the common bile duct were (17.7 ± 3.7) vs (15.5 ± 4.4) mm; the number of cases of the diameter of common bile duct 15 mm accounted for 41.3% vs 16.8%, respectively; the number of cases of periampullary diverticula accounted for 61.9% vs 13.7%, respectively; the differences were statistically significant (P = ~ 0.011). The diameter of the common bile duct 15 mm and periampullary diverticula were risk factors of recurrence of common bile duct (OR^ value, from to 1.941, P < 0.05), selective LC was not the risk factors of recurrence of common bile duct (P > 0.05). The recurrence rate of common bile duct in the group of LC and the group of no LC was 24.5% and 26.1% respectively, and there was no significant difference (P > 0.05). Conclusion The diameter of the common bile duct 15 mm and periampullary diverticula are risk factors of recurrence of common bile duct stones after endoscopic common bile duct stone extraction by ERCP + EST. Elective LC does not reduce the recurrence rate of common bile duct stones. Keywords: laparoscopic cholecystectomy; common bile duct stones; endoscopic retrograde cholangiopancreatography 经内镜逆行胰胆管造影术 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ercp) 联合内镜下十二指肠乳头括约肌切开术 (endoscopic sphincterotomy, EST) 广泛用于胆总管结石治疗 [1], 但 EST 后胆总管结石复发率很高 (3.0% ~ 24.0%) [2] 腹腔镜胆囊切除术 (laparoscopic cholecystectomy,lc) 已成为治疗 [3] 单纯胆囊结石的重要方法, 但 EST 胆总管取石术后, LC 能否减少胆总管结石复发率, 尚无定论 [4] 本研究旨在探讨 ERCP+EST 胆总管取石术后胆总管结石复发的危险因素, 以及择期 LC 对胆总管结石复发的影响 1 资料和方法 1.1 一般资料选取 2008 年 9 月年 9 月在河南科技大学第一附属医院住院的胆总管结石患者, 入选标准 :1ERCP 检查前, 均经腹部 B 超腹部 CT 和 ( 或 ) 磁共振胰胆管成像 (magnetic resonance cholangiopancreatography,mrcp) 检查明确为胆总管结石 ;2 年龄在 18~75 岁 ;3ERCP 联合 EST 胆总管取石术, 胆总管结石经胆道造影证实完全取出 ; 术后 2 ~ 13 d, 合并胆囊结石患者, 择期行 LC 排除标准 :1 存在治疗禁忌, 如心肺肝肾重要脏器严重病变者 ;2 肝内胆管结石或胆管狭窄 ;3 发生明显出血穿孔胆瘘和急性胰腺炎等严重并发症者 ;4 妊娠哺乳期妇女精神病患者 ;5 合并胆系恶性病变 ; 6 不能完成随访者入选患者由 3 名固定的有经验的高年资医生讨论通过 296 例患者中 7 例未完成随访, 共 289 例患者入选其中, 男 142 例, 女 147 例, 年龄 51 ~ 75 岁, 平均 (62.1±11.1) 岁, 术后随访 5 年胆总管取石术后 6 个月内胆总管出现结石定义为胆总管结石复发按是否复发分为复发组 63 例, 男 33 例, 女 30 例, 年龄 50 ~ 75 岁, 平均 (62.3±11.6) 岁 ; 无复发组 226 例, 男 109 例, 女 117 例, 年龄 51 ~ 74 岁, 平均 (64.1±9.1) 岁两组在年龄性别吸烟史体质指数 (body mass index,bmi) 方面差异均无统计学意义 ( 均 P >0.05) 按是否行 LC 分为 LC 组 95 例, 男 43 例, 女 52 例, 年龄 50~73 岁, 平均 (60.6±10.3) 岁 ; 无 LC 组 194 例, 男 99 例, 女 95 例, 年龄 52 ~ 75 岁, 平均 (63.3±9.3) 岁本研究经河南科技大学第一附属医院伦理委员会批准 ( 批号 : ), 并签署知情同意书 1.2 方法治疗方法所有患者先行 ERCP, 插管成功后留取胆汁送检, 随后造影, 根据实际情况行 EST 或柱状球囊扩张, 予取石网篮球囊取出胆总管结石, 结石巨大者碎石后再行取石, 取出的结石送实验室定性, 术毕造影证实无结石残留后放置鼻胆管术中记录结石的数目及大小胆总管直径有无壶腹周围憩室及乳头和憩室之间的位置关系 [6] 术后常规予以抗炎抑酸止血抗感染和抑制胰酶分泌等治疗, 术后注意复查血淀粉酶及观察腹部体征变化, 观察鼻胆管的胆汁引流量及颜色 ERCP 术后 2 ~ 13 d 择期行 LC, [6] 采用三孔法, 操作方法同常规随访随访期限 5 年, 术后 1 3 和 6 个月消 46

3 第 11 期苏秀丽, 等 : 内镜下胆总管取石术后胆总管结石复发的危险因素及择期胆囊切除术对复发的影响化内科门诊复诊, 每年至少行血生化腹部 B 超检查 1 次, 并且长期保持电话畅通出现黄疸和腹痛等症状的患者及时来院行肝功能和 MRCP 检查, 结石复发者再次行 ERCP 检查及取石治疗 1.3 观察指标纳入日期为胆总管取石术后开始 ; 无复发持续时间, 为纳入日期到胆管结石复发或到最后一次就诊日期记录以下数据 : 性别年龄 BMI 胆囊切除史总胆红素水平黄疸和壶腹周围憩室情况 ; 使用熊去氧胆酸 (ursodeoxycholic acid,udca) 药物情况 ; 胆道狭窄胆管成角 ( 145 ) 胆总管直径 ; 结石的性质数量和大小 ; 机械碎石鼻胆管引流情况, ERCP 次数 1.4 统计学方法采用 SPSS 17.0 统计软件进行统计学分析正态分布的计量资料采用均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 比较采用 t 检验, 计数资料构成比的比较采用 χ 2 检验, 采用多因素 Logistic 回归进行危险因素分析,Kaplan- Meier 分析复发率,P <0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 LC 组和无 LC 组患者的特征和 ERCP 表现比较 289 例患者中, 胆总管结石复发时间 (27.1±14.6) 个月大多数 266 例 (92.0%) 患者 ERCP 联合 EST 胆总管取石术后服用 UDCA 95 例 (32.9%) 择期行 LC(LC 组 ),194 例 (67.1%) 无 LC 术 ( 无 LC 组 ) 两组在性别总胆红素水平黄疸胆总管直径结石的数量大小和类型机械碎石 ERCP 次数方面和无复发持续时间相比差异无统计学意义 (P =0.059 ~ 0.463) 见表 ERCP+EST 后胆总管结石复发组与无复发组的临床特点复发组与无复发组相比 : 胆总管直径分别为 (17.7±3.7) 和 (15.5±4.4)mm ; 胆总管结石直径 15 mm 例数分别占 41.3% 和 16.8% ; 壶腹周围憩室例数分别占 61.9% 和 13.7% 差异均有统计学意义 (P =0.007 ~ 0.011) 结石成分分类,289 例胆总 Table 1 表 1 LC 组和无 LC 组患者的特征和 ERCP 表现比较 Comparison of characteristics and ERCP findings between the LC group and non-lc group 年龄 / 岁性别例 (%) 男女 BMI/(kg/m 2 ) 总胆红素 /(mg/dl) 黄疸例 (%) UDCA 例 (%) LC 组 (n =95) 60.6± (45.3) 52(54.7) 22.0± ±0.3 19(20.0) 90(94.7) 无 LC 组 (n =194) 63.3±9.3 99(51.0) 95(49.0) 22.3± ±0.7 36(18.6) 176(90.7) t/χ 2 值 P 值胆总管直径 / mm 胆总管结石直径 15 mm 例 (%) 胆总管结石数 5 个例 (%) 胆色素结石例 (%) 胆固醇结石例 (%) 混合结石例 (%) LC 组 (n =95) 15.6±3.7 20(21.1) 37(38.9) 45(47.4) 40(42.1) 3(3.2) 无 LC 组 (n =194) 14.7±4.4 44(22.7) 69(35.6) 87(44.8) 79(40.7) 18(9.3) t/χ 2 值 P 值壶腹周围憩室例 (%) 机械碎石例 (%) ERCP 次数 2 次例 (%) 无复发持续时间 / 月 LC 组 (n =95) 24(25.3) 3(3.2) 13(13.7) 25.8±10.2 无 LC 组 (n =194) 46(23.7) 11(5.7) 29(14.9) 23.9±14.3 t/χ 2 值 P 值注 : 为 t 值 47

4 中国内镜杂志第 24 卷管结石患者中,132 例 (45.7%) 是胆色素结石在复发组胆色素结石 (40 例,63.5%) 比胆固醇结石 (26 例,41.3%) 更常见年龄性别 BMI 总胆红素水平是否有黄疸经内镜胆总管取石术后是否应用 UDCA 药物择期 LC 机械碎石 ERCP 次数方面两组相比较差异无统计学意义 (P =0.054 ~ 0.439) 见表胆总管结石复发的危险因素分析胆总管直径 15 mm(or^ =1.789,95%CI:1.006 ~ 2.964,P =0.018) 和存在壶腹周围憩室 (OR^ =1.941, 95%CI :1.102 ~ 3.196,P =0.015) 是胆总管结石复发的危险因素, 择期 LC 不是复发的危险因素 (OR^ =0.721,95%CI :0.102 ~ 0.892,P =0.098) 见表 LC 组与无 LC 组 Kaplan Meier 分析 LC 组与无 LC 组 5 年跟踪随访, 累计胆总管结石复发率分别为 24.5% 和 26.1%, 差异无统计学意义 (P =0.219) 见表 4 Table 2 表 2 ERCP+EST 后胆总管结石复发组与无复发组的临床特点比较 Comparison of clinical characteristics and ERCP findings between the recurrence group and the non-recurrence group after ERCP+EST 年龄 / 岁男性别例 (%) 女 BMI/ (kg/m 2 ) 总胆红素 / (mg/dl) 黄疸例 (%) UDCA 例 (%) 复发组 (n =63) 62.3± (52.4) 30(47.6) 23.0± ±0.3 15(23.8) 62(98.4) 无复发组 (n =226) 64.1± (48.2) 117(51.8) 23.6± ±0.7 40(17.7) 204(90.3) t/χ 2 值 P 值胆总管直径 / mm 胆总管结石 15 mm 例 (%) 胆总管结石数 5 个例 (%) 胆色素结石例 (%) 胆固醇结石例 (%) 混合结石例 (%) 复发组 (n =63) 17.7±3.7 26(41.3) 28(44.4) 40(63.5) 26(41.3) 5(8.9) 无复发组 (n =226) 15.5±4.4 38(16.8) 78(34.5) 92(40.7) 93(41.2) 16(7.1) t/χ 2 值 P 值择期 LC 例 (%) 壶腹周围憩室例 (%) 机械碎石例 (%) ERCP 次数 2 次例 (%) 复发组 (n =63) 20(31.7) 39(61.9) 4(6.3) 13(20.6) 无复发组 (n =226) 75(33.2) 31(13.7) 10(4.4) 29(12.8) t/χ 2 值 P 值注 : 为 t 值 Table 3 表 3 胆总管结石复发的危险因素分析例 (%) Risk factors for recurrent choledocholithiasis n(%) 胆总管直径 15 mm 壶腹周围憩室择期 LC 复发组 (n =63) 36(57.1) 39(61.9) 20(31.7) 无复发组 (n =226) 67(29.6) 31(13.7) 75(33.2) χ 2 值 OR^ (95%CI) 1.789(1.006 ~ 2.964) 1.941(1.102 ~ 3.196) 0.721(0.102 ~ 0.892) P 值

5 第 11 期苏秀丽, 等 : 内镜下胆总管取石术后胆总管结石复发的危险因素及择期胆囊切除术对复发的影响表 4 Table 4 3 讨论不同的研究报告指出 [7-8],ERCP 联合 EST 行胆总管取石术后胆总管结石复发的危险因素可能包括 : 胆囊切除术机械碎石胆总管扩张壶腹周围憩室胆总管成角 ( 145 ) 胆汁淤滞胆道狭窄和乳头狭窄等本研究发现, 胆总管直径 15 mm 和存在壶腹周围憩室是 ERCP+EST 胆总管取石术后胆总管结石复发的危险因素择期行 LC 不是胆总管结石复发的危险因素胆总管结石的复发率在 LC 组及无 LC 组研究报道指出中的比较 % Comparison of cumulative recurrence rates of common bile duct stones between the LC group and non- LC group % 1 年复发率 2 年复发率 3 年复发率 5 年复发率 LC 组 (n =95) 无 LC 组 (n =194) χ 2 值 0.67 P 值 [9], 胆总管直径 15 mm 是胆总管结石复发的危险因素胆总管取石术后, 由于胆总管管壁长期的慢性炎症与纤维化使管壁弹性减弱, 胆管扩张壶腹周围憩室挤压胆总管末端 Oddi 括约肌, 致使 Oddi 括约肌机械梗阻或运动障碍, 结果使胆汁淤滞与胆道细菌感染发生率增加, 也成为胆总管结 [10] 石复发的潜在危险因素本研究发现, 胆总管直径 15 mm 和壶腹周围憩室是胆总管取石术后胆总管 [9-10] 结石复发的危险因素, 与有关研究相一致此外, 较大结石往往需要机械碎石术, 机械碎石术可能增加复发的风险, 甚至有一些不能取净的小结石碎片可能成为石巢, 形成大结石, 导致反弹 [11] 在本研究中, 未发现大结石和机械碎石术是复发的危险因素胆总管结石分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石原发性胆总管结石形成于胆总管内, 而继发性胆总管结石来自于它形成的原始地点, 胆囊或 ( 和 ) 肝内胆管原发性胆总管结石可以在胆囊切除 [5,12] 术几年后形成, 大多数是胆红素结石相反, 继发性胆总管结石通常来自胆囊, 是胆固醇结石 [5,8] 最近的研究表明, 预防性胆囊切除术并没有减少胆总管结石复发率或胆管炎发生率, 复发性胆总管结石通过 ERCP 联合 EST 胆总管取石后, 发现大多是胆红素结石 [13] 在本研究中,LC 组胆总管结石复发率和无 LC 组没有明显不同胆囊切除术和胆管结石复发率并无相关研究中发现胆红素结石多于胆固醇结石, 胆红素结石通常形成于胆总管, 而不是从胆囊迁移, 也解释了择期 LC 不减少胆总管结石复发的原因 [14] 文献报道指出, 胆囊结石的患者较非胆囊结石或胆囊切除术患者胆道并发症的发生率高另一项研究表明 [15], 胆囊结石和非胆囊结石患者, 胆总管结石的复发率差异无统计学意义本研究表明,ERCP 联合 EST 胆总管取石术后,5 年跟踪随访, 择期行 LC 组和无 LC 组胆总管结石的复发率无差别西方白人大多数胆总管结石很可能来源于胆囊结石的迁移, 而亚洲人胆总管结石大多是胆总管原发结石 UDCA 目前用于胆石症的治疗, 特别是轻度症状的 ( 即无胰腺炎胆囊炎或胆管炎 ) 和小结石患者 (<10 mm), 以及胆囊功能正常运行的胆固醇结石 [16] 但亚洲人与白人结石成分不同, 胆色素结石在国人中并不罕见, 胆 [14] 色素结石在腹部 X 线影像上, 射线容易透过目前的研究中, 白人使用 UDCA 治疗胆固醇结石占多数的胆总管结石有疗效, 但对亚洲人来说, 用 UDCA 治疗胆囊结石完全溶解率较低, 目前的研究还显示, 使用 UDCA 药物没有明显减少胆总管结石复发率, 因为胆色素结石是亚洲人最常见的胆总管结石类型, 这可能是由地理和种族差异造成的综上所述, 胆总管直径 15 mm 和壶腹周围憩室存在是内镜下胆总管取石术后复发的危险因素胆总管取石术后预防性胆囊切除术不会减少胆总管结石复发率, 需要多中心大样本的前瞻性研究进一步证实, 从而为胆总管结石复发问题提供更好的预防和治疗措施参考文献 : [1] POH B R, HO S P, SRITHARAN M, et al. Randomized clinical trial of intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus laparoscopic bile duct exploration in patients with choledocholithiasis[j]. British Journal of Surgery, 2016, 103(9): [2] SAKAI Y, TSUYUGUCHI T, SUGIYAMA H, et al. Comparison of endoscopic papillary balloon dilatation and endoscopic sphincterotomy for bile duct stones[j]. World Journal of Gastrointestinal Endoscopy, 2016, 8(10): [3] AYTAÇ B, ÇAKAR S. The outcome of gallbladder perforation during laparoscopic cholecystectomy[j]. Acta Chirurgica Belgica, 2016, 103(4):

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nasobiliary drainage postoperatively. Three (5.1%) cases developed mild pancreatitis and were conservatively cured. The rate of overall postoperative

nasobiliary drainage postoperatively. Three (5.1%) cases developed mild pancreatitis and were conservatively cured. The rate of overall postoperative 在线投稿 : http://www.baishideng.com/wcjd/ch/index.aspx 帮助平台 : http://www.wjgnet.com/esps/helpdesk.aspx DOI: 10.11569/wcjd.v23.i31.5050 世界华人消化杂志 2015 年 11 月 8 日 ; 23(31): 5050-5055 ISSN 1009-3079

中国内镜杂志 第 24 卷 of cholecystectomy, total bilirubin and jaundice, periampullary diverticulum; whether used ursodeoxycholic acid (UDCA) or not; biliary s

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