中华消化外科杂志 2011 年 2 月第 10 卷第 1 期 ChinJDigSurg,February2011,Vol.10,No.1 15 经肝胆囊穿刺抽吸术 (percutaneoustranshepaticgal bladderaspiration,ptgba) 经内镜胆囊置管引流术 (en

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溥郗
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1 14 中华消化外科杂志 2011 年 2 月第 10 卷第 1 期 ChinJDigSurg,February2011,Vol.10,No.1 胆囊良性疾病治疗决策的专家共识 (2011 版 ) 指南与共识中华医学会外科学分会胆道外科学组 Consensusonthemanagementofbenigngalbladderdiseases (2011edition) BiliarySurgeryGroup,SurgeryBranchofChinese MedicalAsociation Corespondingauthor:DONGJia hong.hospital& Instituteof HepatobiliarySurgery,ChinesePLA GeneralHospital,Beijing , China, dongjh301@163.com; WANG Qiu sheng.departmentofgeneralsurgery,people shospital,peking University,Beijing100044,China, wangqiusheng@ sina. com Keywords Benigngalbladderdiseases; Treatment; Consensus 关键词胆囊良性疾病 ; 治疗 ; 共识胆囊良性疾病主要包括胆囊结石胆囊息肉样病变结石性胆囊炎与非结石性胆囊炎等针对这些外科常见病, 长期以来存在着胆囊疾病一切了之的倾向尤其是腹腔镜技术的广泛应用使得胆囊切除术适应证扩大化的现象更加突出, 由此造成的胆囊切除术后综合征胆管损伤等并发症也有所增多随着对胆囊生理功能认识的深化和重视, 越来越多的学者开始反思胆囊良性疾病治疗模式的利弊, 从而在胆囊良性疾病治疗方法的选择手术适应证和手术时机等方面形成颇多争议为此, 中华医学会外科学分会胆道外科学组组织相关领域的专家拟此共识, 希望对临床医师制订胆囊良性疾病治疗决策有所帮助 1 制订胆囊良性疾病治疗决策的基本原则胆囊良性疾病的治疗方法手术时机和手术方式受多种因素影响 (1) 有无症状 : 大多数胆囊良性疾病在其自然病程中并无恶变倾向, 因此, 是否出现影响日常工作生活的临床症状是决定患者是否需要手术治疗的主要因素对于无症状的胆囊结石或息肉等, 不应不加选择地随意切除胆囊对表现为非特异性消化道症状者, 则应仔细排除或明确有无伴随肝胰胃肠等其他脏器疾病, 然后再决定是否需要手术治疗 (2) 有无功能 : 胆囊具有贮存浓缩排泌胆汁 DOI: /cma.j.isn 通信作者 : 董家鸿, 北京, 解放军总医院肝胆外科医院全军肝胆外科研究所, dongjh301@163.com; 王秋生, 北京大学人民医院普通外科三科, wangqiusheng@sina.com 以及调节胆道压力等生理功能, 对食物的消化和吸收具有重要作用胆囊黏膜尚可分泌黏液及 IgA 抗体, 参与构建胆道的免疫防御系统胆囊切除术后远期并发症多与患者丧失胆囊正常生理功能有关在决定是否手术治疗, 是否保留胆囊时, 应将胆囊是否具有正常功能作为重要参考依据 (3) 有无炎症 : 有无炎症及炎症的严重程度是决定胆囊良性疾病转归和结局的重要因素对于急性胆囊炎症继发胆囊坏疽穿孔或预计保守治疗无效的患者, 应选择急诊手术或经皮胆囊减压以避免更严重的并发症 (4) 有无并发症 : 胆囊良性疾病可继发胆总管结石急性胆管炎急性胰腺炎 Mirizi 综合征胆肠内瘘结石性肠梗阻等并发症, 对这些患者应依据并发症的类型和严重程度给予相应处理 (5) 有无恶变 : 部分胆囊良性疾病在其长期的病程中可继发胆囊癌对于具有罹患胆囊癌高风险的患者, 应采取积极的外科干预治疗对于怀疑恶变的患者, 应仔细鉴别诊断或限期手术切除病变的胆囊建议 1: 胆囊良性疾病的治疗应综合患者有无症状, 胆囊有无功能有无炎症, 有无并发症和有无手术实施条件等因素, 制订个体化的治疗策略 2 胆囊良性疾病的治疗方法 2.1 胆囊切除术胆囊切除术是目前治疗胆囊良性疾病疗效最为确切的方法, 可通过腹腔镜开腹或小切口等多种途径实施, 其围手术期病死率为 0~0.3% 最近对 56 篇前瞻性对照研究共 5246 例胆囊切除术进行的 Meta 分析结果证实, 腹腔镜胆囊切除术 (laparoscop iccholecystectomy,lc) 在手术时间手术并发症发生率和术后病死率上与开腹胆囊切除术和小切口胆囊切除术比较, 差异无统计学意义, 但接受 LC 的患者住院时间短术后恢复快 [1] 2.2 胆囊引流术胆囊引流术包括胆囊造瘘术 ( 小切口开腹或腹腔镜下 ) 经皮经肝胆囊穿刺置管引流 (percutane oustranshepaticgalbladderdrainage,ptgbd) 经皮

2 中华消化外科杂志 2011 年 2 月第 10 卷第 1 期 ChinJDigSurg,February2011,Vol.10,No.1 15 经肝胆囊穿刺抽吸术 (percutaneoustranshepaticgal bladderaspiration,ptgba) 经内镜胆囊置管引流术 (endoscopicnaso galbladderdrainage,engbd) 等它们多用于因病情危重而不适合手术的急性胆囊炎患者 PTGBD 具有方便不需全麻可在床旁实施等诸多优点临床研究结果显示,PTGBD 对急性胆囊炎的缓解率可达 80% ~90%, 但随机对照试验 (randomizedcontroledtrial,rct) 研究结果并未能证实 PTGBD 比保守治疗能显著降低患者的病死率 [2-3] PTGBA 与 PTGBD 比较具有并发症发生率低的优点, 但 RCT 研究结果显示,PTGBA 有效率显著低于 PTGBD [4] 而 ENGBD 目前只在一些专科医疗中心的小部分患者中获得成功 [5] 2.3 胆囊取石术胆囊取石术联合置管引流是急性结石性胆囊炎的急诊处理措施之一, 可用于术中发现胆囊不能切除或切除困难的患者针对择期手术情况下的胆囊结石, 目前没有 RCT 研究结果能证实胆囊取石术的远期疗效优于胆囊切除术, 也缺乏能证实胆囊取石术具有良好远期疗效的大宗病例系列研究而在迄今为止的国内外大多数临床研究报道中, 胆囊取石术后结石复发率 5 年内可达 20%~40% [6-7] 2.4 药物溶石治疗胆酸类药物如熊去氧胆酸鹅去氧胆酸可能具有预防胆囊结石发生的作用但溶石治疗被认为只适合于 5%~15% 的胆囊结石患者, 影响结石溶解和复发的因素可能包括非胆固醇结石结石合并钙化多发结石等 [8-9] 药物溶石治疗胆囊结石的最大限制 [10] 在于结石复发早期 Vilanova 等报道 5 年结石复发率约 50%, 随访 11 年的患者结石复发率高达 61% 英国和意大利胆囊结石研究小组对 163 例溶石治疗后的患者进行了多中心前瞻性系列研究, 其结果显示,6 年内 45 例 (27%) 患者出现结石复发 [11] 针对 177 例有症状胆囊结石患者进行的一项前瞻性随机化双盲安慰剂对照研究结果则显示, 熊去氧胆酸对于缓解患者的临床症状也无确切的效果 [12] 2.5 排石疗法中国传统医药如中草药针灸等具有利胆排石的功效, 曾用于胆囊结石的治疗但排石过程可造成继发性胆总管结石急性胆管炎胆源性胰腺炎等并发症 ; 反复排石还可造成胆管括约肌的损伤和狭窄等严重后果 2.6 体外震波碎石治疗体外震波碎石曾经作为一种胆囊结石的微创治疗手段应用于临床 [13-15] 对于直径 <20mm 的结石, 体外震波碎石 6~12 个月后结石完全清除率可达 60%~80%, 但 2 年内结石的复发率为 11% ~ 29%,5 年复发率为 27%~49%,10 年复发率可达 60%~80% [13] [14] Rabenstein 等回顾性分析单中心 774 例体外震波碎石患者的资料, 结果显示 50% 的患者在结石清除后 5 年内出现结石复发与结石复发的有关因素包括结石大小胆囊排空功能等建议 2: 胆囊切除术是胆囊良性疾病的标准治疗术式,LC 应作为首选建议 3: 胆囊引流术是针对危重急性胆囊炎患者的有效治疗手段, 首选 PTGBD 建议 4: 胆囊取石术的实用价值有待进一步研究, 目前只宜用于急症条件下的紧急处理, 不作为择期手术的推荐术式建议 5: 药物溶石治疗排石治疗体外震波碎石治疗的治愈率低, 且具有导致严重并发症的副作用, 目前不建议临床应用 3 胆囊结石的治疗决策 3.1 无症状胆囊结石的治疗决策对于无症状胆囊结石可采取预防性切除或定期随访下的期待治疗预防性切除可避免结石继发胆囊炎胰腺炎等并发症, 但同时增加了患者承担与胆囊切除术有关的近期和远期并发症的风险来自 Cochrane 数据库的系统性综述证实, 目前尚没有无症状胆囊结石采取预防性胆囊切除疗效的 RCT 研究 [15] 对胆囊结石自然病程的流行病学调查显示, 无症状胆囊结石出现症状的年发生率约在 1% ~ 4% [16] Gracie 和 Ransohof [17] 对 123 例无症状胆囊结石患者进行 11~24 年的随访调查, 其结果显示, 无症状胆囊结石在最初 5 年内平均每年约有 2% 的患者出现症状, 随访至 10 年时症状发生率下降, 而 15 年后仍无症状者将继续保持无症状 McShery [18] 等对 135 例无症状胆囊结石患者采用期待治疗, 随访 5 年,10% 的无症状者出现症状, 但只有 7% 的患者最终需行手术基于这些现有的证据, 无症状胆囊结石患者基本上是病程缓和的良性病群体, 是否需要行预防性胆囊切除应取决于准确评估期待治疗的风险即假如采取期待治疗, 患者未来因出现并发症或并发症必须手术治疗的风险是否显著高于目前采取预防性手术的风险可能增加结石并发症风险和手术风险的因素包括性别年龄合并糖尿病合并肝硬化等尤其是伴有慢性病的老年患者,

3 16 中华消化外科杂志 2011 年 2 月第 10 卷第 1 期 ChinJDigSurg,February2011,Vol.10,No.1 采取期待治疗可能因慢性病的进展增加未来手术的风险当继发急性胆囊炎等并发症需要急诊手术时, 其手术风险也明显高于经过准备的择期手术 [19] 即便如此, 基于无症状胆囊结石很低的并发症发生率, 对这类特殊人群实施预防性胆囊切除术仍应在结合慢性病严重程度和患者意愿的基础上谨慎考虑胆囊癌是胆囊结石最为严重的并发症, 结石巨大美洲印第安人瓷化胆囊和胰胆管合流异常等均被认为是胆囊癌的高危因素 [20-24] 但目前对胆囊癌高危因素的界定尚需要高质量的前瞻性队列研究和断层研究由于胆囊癌的预后较差, 怀疑胆囊癌的患者无论是否存在症状均应预防性切除胆囊 3.2 有症状胆囊结石的治疗决策与胆囊结石有关的症状包括消化不良上腹部疼痛胆绞痛等胆囊切除术可使约 92% 的胆绞痛 72% 的上腹部疼痛 56% 的消化不良得到缓解 [25] 但多因素分析结果显示, 除胆绞痛外, 其他的临床症状与胆囊结石之间没有必然的联系 [26] 因此, 轻微或不典型的症状可能源于肝胰脾胃等其他上腹部脏器病变的影响, 从而造成胆囊切除术后患者主要症状未能得到有效缓解对这部分患者实施胆囊切除术应持较为谨慎的态度有症状胆囊结石如采取保守治疗, 可因结石继发其他病症造成严重后果对有症状胆囊结石自然病程的调查结果显示, 保守治疗 1 年内,14% 的患者出现急性胆囊炎,5% 的患者继发胆源性胰腺炎,5% 的患者继发梗阻性黄疸 [27] 根据症状严重程度的不同, 每 100 例保守治疗的患者每月需急诊住院治疗的次数为 2.5~23.0 次比较胆囊切除术与保守治疗的 RCT 研究结果证实, 采取保守治疗的患者中, 4 年内约 50% 的患者因继发病而必须切除胆囊 [28] 基于这些研究提供的证据, 有症状胆囊结石如症状明显影响工作 ' 生活, 应通过手术解除症状, 并消除继发病症的风险如患者无腹腔镜手术的禁忌证, 择期 LC 是优先的选择, 但对于有胆绞痛表现的患者是否需要急诊手术存在争议最近的两项 RCT 研究比较了急诊和择期 LC 治疗胆绞痛的效 [29] 果, 其中 Salman 等证实急诊 LC 组患者住院时间和并发症发生率显著低于择期手术组, 但 Macafee [30] 等报道两者在住院时间和并发症发生率上无显著差异考虑到急诊手术的潜在风险以及目前没有证据支持急诊手术能使患者从中获益, 择期 LC 应是治疗这些患者的合理选择建议 6: 无症状和症状轻微的胆囊结石患者不需要常规行预防性胆囊切除建议 7: 对于期待治疗可能显著增加手术风险的老年患者可选择预防性胆囊切除建议 8: 胆囊结石症状明显影响工作生活或既往曾有胆绞痛急性胆囊炎胆源性胰腺炎等发作的患者应择期实施胆囊切除术建议 9: 对于有胆囊癌高危因素或怀疑胆囊癌的胆囊结石患者, 无论是否存在症状, 均应手术 4 急性胆囊炎的治疗决策急性胆囊炎的治疗应依据胆囊炎症的严重程度胆囊壁厚度有无局限性腹膜炎或全身炎症反应患者的全身状况等决定患者是否必须急诊手术是否适合早期手术采取腹腔镜或是开腹手术等对胆囊炎进行准确的评估和分型是制订临床决策的关键因素, 需要严密监测反复确定, 以综合权衡治疗方案的安全性和有效性 4.1 轻度急性胆囊炎的治疗决策轻度急性胆囊炎可选择早期手术, 或在保守治疗炎症消退后择期手术多个 RCT 研究结果均证实, 与延迟手术 ( 间隔 1 个月以上的手术 ) 比较, 急性胆囊炎早期开腹切除胆囊具有失血量小手术时间短术后并发症发生率低和住院时间短的优势 [31-32] 因此, 对于延迟手术仍不具有腹腔镜手术适应证的患者, 早期手术应是合理的选择对于无腹腔镜手术禁忌证的急性胆囊炎患者, 延迟手术的目的在于保留患者获得微创治疗的机会但前瞻性研究结果显示,28.5% 拟行延迟手术的急性胆囊炎患者, 因胆囊结石相关的并发症需再次住院治疗 [33] 随着腹腔镜经验的积累和技术的进步, 早期 LC 早期开腹手术延迟腹腔镜手术均是安全和有效的治疗手段 [34] 对 5 个前瞻性 RCT 研究中共 451 例急性胆囊炎患者进行的 Meta 分析结果显示, 患者早期 ( 发病后 1 周内 ) 急诊行 LC 和延迟 ( 症状消退后 6 周以上 ) 行 LC 在中转开腹率与胆管损伤的发生率上比较, 差异均无统计学意义 [35] 这些证据支持早期 LC 是轻度急性胆囊炎治疗首选的结论但在急性炎症下实施 LC 可能需要更熟练的手术技巧因此, 只有具有丰富经验的腹腔镜医师才能实施这种手术 4.2 中度和重度急性胆囊炎的治疗决策严重的胆囊急性炎症可造成胆囊坏疽穿孔局限性或弥漫性腹膜炎脓毒症等严重并发症相关的危险因素包括发病时间 >72h 胆囊壁厚度 >

4 中华消化外科杂志 2011 年 2 月第 10 卷第 1 期 ChinJDigSurg,February2011,Vol.10,No mm, 或白细胞 > /L [36] 对这些患者应采取积极的外科干预治疗以预防更严重的并发症由于局部炎症的影响, 采用 LC 可因解剖结构模糊等造成分离困难, 增加胆管损伤的风险如果选择 LC, 则应放宽中转开腹的指征不具备 LC 条件时应直接选择开腹胆囊切除术对于不能耐受手术的危重患者, 采用 PTGBD 治疗, 行胆囊减压后能使 95% 的患者顺利恢复并重新获得腹腔镜手术的机会 [37] 但目前缺乏 RCT 研究比较 PTGBD 后延迟手术与一期急诊手术的安全性, 没有证据支持对于中重度急性胆囊炎患者应常规使用 PTGBD 建议 10: 因胆囊炎急诊入院的患者, 应结合患者的全身状况, 尽可能在初次住院期间实施胆囊切除术建议 11: 轻度急性胆囊炎应尽早实施手术治疗, 无腹腔镜手术禁忌证的患者, 首选 LC 建议 12: 对于发病时间 >72h 伴有胆囊坏疽或穿孔继发局限性或弥漫性腹膜炎脓毒症等并发症的中重度急性胆囊炎, 应选择急诊胆囊切除术不适合急诊手术条件的患者, 可通过 PTGBD, 待急性炎症缓解后择期手术 5 胆囊息肉样病变的治疗决策胆囊息肉样病变指胆囊壁向腔内突起的一类病变, 也称之为胆囊隆起性病变它包括 20 余种疾病, 既有息肉型早期胆囊癌胆囊腺瘤血管瘤脂肪瘤纤维瘤等真性肿瘤, 也有为数众多的胆固醇性息肉胆囊腺肌瘤炎性息肉腺瘤样增生胰腺异位结节甲状腺异位结节等假性肿瘤 1991 年, 王秋生 [38] 等在研究了 100 例手术病理检查证实的胆囊息肉样病变的基础上, 提出了将所有经 B 超检查发现的胆囊息肉样病变分为胆固醇性息肉良性非胆固醇性息肉和息肉型早期胆囊癌这种分类可使该病诊断鉴别诊断和治疗更为便捷可行 5.1 胆固醇性息肉的治疗决策胆固醇性息肉实质是肝脏对胆固醇脂质代谢失调导致胆固醇大量沉积在胆囊壁固有层, 隆起突入胆囊腔且上覆于正常黏膜上皮形成的息肉样突起在超声检查发现的胆囊息肉样病变中可占到 60% 以上 B 超影像学特征为多发, 直径多 <10mm, 主病变常位于胆囊体部, 多为强回声, 有时可见散在微弱声影, 调整体位可见摆幅很大, 有棉线样细蒂悬垂于胆囊腔内 [39] 80% 以上的胆固醇性息肉患者无临床症状且胆囊功能良好, 只需定期随访观察仅在有明显消化道症状或继发急性胆囊炎急性胰腺炎时可考虑手术治疗 5.2 良性非胆固醇性息肉样病变的治疗决策良性非胆固醇性息肉样病变主要包括腺瘤腺肌瘤炎性息肉, 其他少见的有纤维瘤脂肪瘤血管瘤异位胰腺等约占胆囊息肉样病变总数的 1/3 虽然超声检查对胆囊腺瘤的诊断准确率可达 57%, 但多数情况下, 仅仅依赖超声检查明确息肉的病理性质非常困难良性非胆固醇性息肉样病变如腺瘤和腺肌瘤等均具有癌变可能, 其中腺瘤的癌变率约为 10% [40] 准确评估病变的癌变潜能是制订个体化治疗方案的 [41] 关键 Yang 等对 172 例病理检查证实的胆囊息肉样病变患者进行分析, 其结果显示, 所有 13 例恶性息肉均为单发, 而 86 例病变为多发的患者均无恶变小宗病例的回顾性研究结果则显示,61% ~ 94% 的良性息肉样病变直径 <10mm, 但 88% 的恶性病变直径 >10mm [42-43] 其他如患者年龄 >50 岁合并胆囊结石病变快速增大等也被认为是恶性病变的特征性因素 [44] 5.3 息肉型早期胆囊癌的治疗决策息肉型早期胆囊癌约占胆囊息肉样病变的 1%~ 10%, 可分为乳头型和结节型, 以腺癌多见, 约占 85% 此类患者已归属胆囊恶性肿瘤范畴, 应限期行胆囊癌根治性切除术建议 13: 胆囊息肉样病变应依据病变的超声影像学表现, 结合患者年龄, 病变大小部位和有无伴发胆囊结石等临床病理学特征, 仔细辨别病变的性质建议 14: 胆固醇性息肉患者如无明显症状, 可间隔 6~12 个月定期随访观察如存在明显影响患者日常工作生活的症状或继发急性胆囊炎等并发症时, 可选择胆囊切除术建议 15: 良性非胆固醇性息肉样病变的患者, 如存在明显影响患者日常工作生活的症状或单发病变直径 >10mm, 可选择胆囊切除术建议 16: 怀疑息肉型早期胆囊癌或病变快速增大的患者应限期行胆囊切除术 6 非结石和非息肉型胆囊良性疾病的治疗决策非结石和非息肉型胆囊良性疾病包括急性非结石性胆囊炎慢性非结石性胆囊炎胆囊功能紊乱等大多数病因不明, 可能系先天性胆道解剖异常或胆囊肌肉神经发育异常, 或来源于全身疾病在胆

5 18 中华消化外科杂志 2011 年 2 月第 10 卷第 1 期 ChinJDigSurg,February2011,Vol.10,No.1 囊的局部反应, 也可能为未能及时诊断的胆囊结石在结石排除后遗留的慢性改变 6.1 急性非结石性胆囊炎的治疗决策急性非结石性胆囊炎约占所有类型急性胆囊炎的 5%~10%, 多见于创伤大型手术后烧伤休克等严重应激条件下, 也可发生于长期禁食和接受胃肠外营养的患者 [45] 与结石性胆囊炎比较, 急性非结石性胆囊炎容易继发坏疽和穿孔, 保守治疗通常 [46] 没有效果 Kaliafas 等报道急性非结石性胆囊炎继发坏疽穿孔和脓肿的比例分别为 63% 15% 和 [45] 4% Ryu 等报道急性非结石性胆囊炎继发坏疽和穿孔的发生率为 55.0% 和 5.1% 对 33 篇系列研究的分析结果显示, 急性非结石性胆囊炎患者的病死率为 15%, 而创伤后急性非结石性胆囊炎患者的病死率高达 27% [47] 虽然多数情况下胆囊炎并非是引起患者死亡的主要原因, 但早期诊断和干预治疗能明显降低此类人群的病死率急诊胆囊切除术和小切口胆囊造瘘术是治疗急性非结石性胆囊炎的传统方法但研究结果显示, 80% 的非结石性胆囊炎能通过 PTGBD 得到有效控制 [48] 虽然目前没有任何 RCT 研究结果能证实 PTGBD 可取代胆囊切除术, 但基于急性非结石性胆囊炎多发生于危重患者, 而 PTGBD 具有可在床边和局麻下实施的优点这种微创性的治疗方法应作为急性非结石性胆囊炎的首选, 只有在患者全身炎症反应状态未能得到有效改善时, 急诊胆囊切除术才被考虑 6.2 慢性非结石性胆囊炎的治疗决策慢性非结石性胆囊炎可能与胰胆管合流异常胰液反流及其他多种因素有关常表现为间歇性的不典型的上腹部或右上腹疼痛, 临床难以与腹内其他脏器的慢性炎性疾病鉴别因此, 对于诊断不明确或症状不严重的患者, 不应贸然手术对于症状频繁发作有明确的病理改变如胆囊管梗阻胆囊排空障碍者, 可采取胆囊切除术 6.3 胆囊功能紊乱的治疗决策胆囊功能紊乱是指由于代谢或原发胆囊动力异常, 无胆汁成分改变所引起的胆源性腹痛依据功能性胃肠病罗马 Ⅲ 标准 [49], 临床拟诊为胆囊功能紊乱的患者应采用以下诊断和治疗策略 :(1) 胆源性腹痛患者首先应进行肝功能胰酶等实验室检查及腹部 B 超检查除外胆囊及胆道器质性疾病, 上述检查正常时进行上消化道内镜检查 (2) 上述检查发现任何异常, 可除外胆囊功能紊乱, 进行相应的诊断和治疗 (3) 上述检查均正常时应进行胆囊收缩素胆囊排空检查 (4) 如胆囊排空指数 <40%, 且无其他原因可查时, 可诊断为胆囊功能紊乱罗马 Ⅲ 专家委员会建议对这部分患者行胆囊切除术为最合适的治疗方法建议 17: 急性非结石性胆囊炎的患者应结合患者的全身条件立即实施 PTGBD 或胆囊切除术建议 18: 慢性非结石性胆囊炎如症状不明显, 可采取密切观察下的保守治疗对于症状明显有明确病理改变的患者, 可择期手术治疗建议 19: 胆囊功能紊乱应谨慎诊断, 如诊断明确且症状明显者可择期手术切除胆囊胆囊良性疾病治疗决策的专家共识 (2011 版 ) 编审委员会成员名单顾问 : 黄志强总编审 : 董家鸿编审委员会成员 ( 按姓氏笔画排序 ): 方驰华王坚王秋生韦军民卢绮萍汤恢焕何晓东吴志勇吴硕东张宗明张建军李可为邹声泉陈敏陈燕凌周宁新周孝思郑树国祝学光赵青川夏强徐智徐克森秦仁义梁力建程南生韩天权执笔 : 王秋生曾建平参考文献 [1] KeusF,GooszenHG,vanLaarhovenCJ.Open,smal incision, orlaparoscopiccholecystectomyforpatientswithsymptomaticcho lecystolithiasis.anoverviewofcochranehepato BiliaryGroupre views.cochranedatabasesystrev,2010,(1):cd [2] AkhanO,AkinciD,OzmenMN.Percutaneouscholecystostomy. EurJRadiol,2002,43(3): [3] HatzidakisAA,PrasopoulosP,PetinarakisI,etal.Acutechole cystitisinhigh riskpatients:percutaneouscholecystostomyvscon servativetreatment.eurradiol,2002,12(7): [4] ItoK,FujitaN,NodaY,etal.Percutaneouscholecystostomyver susgalbladderaspirationforacutecholecystitis:aprospectiveran domizedcontroledtrial.ajram JRoentgenol,2004,183(1): [5] ToyotaN,TakadaT,AmanoH,etal.Endoscopicnaso galblad derdrainageinthetreatmentofacutecholecystitis:aleviatesin flammationandfixesoperator'saimduringearlylaparoscopicchole cystectomy.jhepatobiliarypancreatsurg,2006,13(2): [6] Donald J,Cheslyn CurtisS,GilamsAR,etal.Percutaneous cholecystolithotomy:isgalstonerecurenceinevitable?gut,1994, 35(5): [7] 邹一平, 杜继东, 李为民, 等. 经皮胆囊碎石术后结石复发 439 例随访分析. 消化外科,2006,5(5): [8] JazrawiRP,PigoziMG,GalatolaG,etal.Optimum bileacid treatmentforrapidgalstonedisolution.gut,1992,33(3): [9] PortincasaP,MoschetaA,PalascianoG.Cholesterolgalstone disease.lancet.2006,368(9531): [10] VilanovaN,BazoliF,TaroniF,etal.Galstonerecurenceafter succesfuloralbileacidtreatment.a12 yearfolow upstudyand

6 中华消化外科杂志 2011 年 2 月第 10 卷第 1 期 ChinJDigSurg,February2011,Vol.10,No.1 19 evaluationoflong termpostdisolutiontreatment.gastroenterology, 1989,97(3): [11]PetroniML,JazrawiRP,PaziP,etal.Riskfactorsforthedevel opmentofgalstonerecurencefolowingmedicaldisolution.the British ItalianGalstoneStudyGroup.EurJGastroenterolHepa tol,2000,12(6): [12] VennemanNG,BeselinkMG,KeulemansYC,etal.Ursodeoxy cholicacidexertsnobeneficialefectinpatientswithsymptomatic galstonesawaitingcholecystectomy.hepatology,2006,43(6): [13] PaumgartnerG,SauterGH.Extracorporealshockwavelithotripsy ofgalstones:20thanniversaryofthefirsttreatment.eurjgastro enterolhepatol,2005,17(5): [14] RabensteinT,Radespiel Tr germ,h pfnerl,etal.tenyears experiencewithpiezoelectricextracorporealshockwavelithotripsy ofgalbladderstones.eurjgastroenterolhepatol,2005,17(6): [15] GurusamyKS,SamrajK.Cholecystectomyversusnocholecystec tomyinpatientswithsilentgalstones.cochranedatabasesyst Rev,2007,(1):CD [16] HaldestamI,EnelEL,KulmanE,etal.Developmentofsymp tomsand complicationsin individualswith asymptomaticgal stones.brjsurg,2004,91(6): [17] GracieWA,RansohofDF.Thenaturalhistoryofsilentgal stones:theinnocentgalstoneisnotamyth.nengljmed,1982, 307(13): [18] McSheryCK,FerstenbergH,CalhounWF,etal.Thenatural historyofdiagnosedgalstonediseaseinsymptomaticandasympto maticpatients.annsurg,1985,202(1): [19] 黄志强. 黄志强胆道外科学. 济南 : 山东科学技术出版社, [20] RandiG,FranceschiS,LaVecchiaC.Galbladdercancerworld wide:geographicaldistributionandriskfactors.intjcancer, 2006,118(7): [21] TrevinoF,CarterO.Galstonesizeandtheriskofgalbladder cancer.jama,1984,251(23): [22] LowenfelsAB,WalkerAM,AlthausDP,etal.Galstonegrowth, size,andriskofgalbladdercancer:aninteracialstudy.intj Epidemiol,1989,18(1): [23] 张林, 邹声泉. 胆囊癌和胆囊结石相关危险性的分析. 临床外科杂志,2003,11(4): [24] OhuchidaJ,ChijiwaK,HiyoshiM,etal.Long term resultsof treatmentforpancreaticobiliarymaljunctionwithoutbileductdila tation.archsurg,2006,141(11): [25] BergerMY,OldeHartmanTC,BohnenAM.Abdominalsymp toms:dotheydisappearaftercholecystectomy? 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216 消化系统疾病的研究与治疗 Research and Treatment of Digestive Diseases 微创保胆取石术治疗胆囊结石疗效观察 Observation on Clinical Efficacy of Gallbladder-Preserving Minimally Invasive Cholecystolithotomy in Treating Gallstone 牛