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1 166 第十章 第二节 肝胆疾病的生物化学 胆红素( b ub n, B )是胆汁中的主要色素,是血红蛋白中血红素的降解产物 胆红素的代 谢步骤包括衰老红细胞在网状内皮细胞中破坏形成未结合 胆 红 素,未 结 合 胆 红 素 经 血 液 转 运 至 肝生成结合胆红素 胆红素在肠管中的变化和胆素原肠肝循环等,胆红素生成过多或其他代谢环 节发生障碍均可导致胆红素代谢异常 一 胆红素的正常代谢 肝通过摄取 转化和排泄等一系列过程,在胆红素代谢中发挥重要作用 (一) 胆红素的来源 胆红素来源有:① 衰老红细胞,血红蛋白(Hb)分 子 中 的 辅 基 血 红 素,在 肝 脾 和 骨 髓 等 网 状 内皮系统内降解而产生胆红素,占 人 体 胆 红 素 总 量 的 70% ~80% ;② 其 他 含 血 红 素 辅 基 的 蛋 白 质,如肌红蛋白 细胞色素和过氧化物酶等降解产生,占人体胆红素总量的 10%~20% 这部分 中,最重要的是肝细胞色素 P450 分解释 放 出 的 血 红 素(肝 合 成 的 血 红 素, 70% 用 来 合 成 细 胞 色 素 P450);③ 无效红细胞生成,即在造血 过 程 中,骨 髓 内 作 为 造 血 原 料 的 血 红 蛋 白 或 血 红 素,在 未 成 为成熟红细胞成分之前有少量分解而形成 (二) 胆红素的生成 衰老红细胞主要在脾 骨髓 肝等组织的网状 内 皮 细 胞 中 破 坏,释 放 出 血 红 蛋 白 血 红 蛋 白 进一步分解为珠蛋白和血红素 正常成人每天有 6~7g 血红蛋白更新,加上其他血红素蛋白分 解释放出的血红素,每天可产生 250~350mg 胆红素 1. 未结合胆红素的生成 血红 素 在 微 粒 体 血 红 素 加 氧 酶 ( hemeoxgena s e)作 用 下,使 血 红 素铁卟啉环上的α 甲炔基( CH )氧化断裂,释放 CO 和铁,而形成线状的胆绿素( b ve d n); 胆绿素在胞液中经胆绿素还原酶( b ve d n educ a s e)作 用,接 受 NADPH 提 供 的 氢,使 胆 绿 素 中心的次甲基桥还原为亚甲基,转变为为胆红素(图 10 1) 由于未通过肝处理,故称为 未结合 胆红素( uncon uga edb ub n, UB) 未结 合 胆 红 素 分 子 空 间 构 象 见 图 10 2,两 侧 两 个 吡 咯 环 间 由 两 个 次 甲 基 桥 相 连,由 于 CH 的共轭效应,使之相连的两个吡咯环处于同一平面 即 Ⅰ Ⅳ 环,Ⅱ Ⅲ 环各处于一个平 面,二个平面间通过亚甲基桥相连,整个分子以此亚甲基桥为中心,由两个平面在空间折叠取向 在两个平面上,对称地分布着的两个丙酸基,分别与相对平面上的亚氨基 羰基形成氢键(即 Ⅲ 环 上的丙酸基与 Ⅰ Ⅳ 环组成的平面上的两个亚氨基 一个 羰 基 形 成 氢 键;Ⅳ 环 上 的 丙 酸 基 以 同 样 方式与 Ⅱ Ⅲ 环平面上的两个亚氨基和一个羰基形成氢 键),使 整 个 分 子 呈 叠 状 稳 定 的 构 象 其 结果使极性基团被封闭在分子内部,而疏水基团(甲基 乙烯 基)暴 露 在 分 子 表 面,胆 红 素 表 现 出 疏水亲脂的特性 2. 未结合胆红素在血液中的转运 未结合胆红素是难溶于水的脂溶性物质,在血液中主要 以胆红素 清蛋白复合物的可 逆 形 式 存 在 和 运 输 正 常 成 人 每 100 ml 血 浆 中 的 清 蛋 白 能 结 合 34~43μmo 胆红素 清蛋白分子中存在两个可以和胆红素结合的位点,一般情况下,胆红素与 清蛋白分子中的第一位点结合,分 子 比 为 1 1;当 胆 红 素 浓 度 增 大 时,则 与 第 二 位 点 发 生 结 合,

2 第二节 167 图 10 1 未结合胆红素的生成 图10 2 未结合胆红素分子的空间构象 但这种结合的紧密度不及前者,很容易被某些有机阴离子如磺胺类 脂肪酸 胆汁酸 水杨酸类等 从清蛋白分子中置换出来,增加其透入细胞的可能性 进入血液的未结合胆红素与清蛋白结合有其 重 要 的 生 理 意 义 一 方 面,改 变 了 胆 红 素 的 脂 溶性,加强了血液对胆红素的运输能力;另一方面,限制了胆红素自由穿透各种生物膜进入细胞, 避免了胆红素对组织细胞的毒害作用 3. 胆红素在肝细胞内的代谢 包括摄取 转化 排泄等代谢过程 ( 1)摄取:当胆红素 清蛋白复合体运至肝窦时,胆红素与肝细胞膜上受体结合,清蛋白从复

3 168 第十章肝胆疾病的生物化学 合体上脱离, 胆红素被转移至肝细胞膜内表面, 经微绒毛进入胞液 进入胞液的胆红素随即与胞液中两种可溶性载体蛋白 (Y 蛋白和 Z 蛋白 ) 结合, 阻止其回流入血, 而增加其摄入的有效性, 并转运至内质网进一步转化 胆红素清蛋白复合物通过肝一次, 即有 40% 胆红素脱离清蛋白而被肝细胞摄取 Y 蛋白是肝细胞内的主要载体蛋白质, 与胆红素的亲和力高于 Z 蛋白, 既能结合胆红素, 又可以结合其他有机阴离子如类固醇 磺溴酞钠等 (2) 转化 : 肝细胞对胆红素的转化在滑面内质网上进行 在胆红素尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶 (bubn UDPgucuonyansfease) 的催化下, 胆红素迅速与尿苷二磷酸 α 葡萄糖醛酸 (udnedphosphaegucuoncacd,udpga) 反应, 通过其丙酸基与葡萄糖醛酸结合生成极性较强的水溶性结合物 胆红素葡萄糖醛酸单酯和双酯, 此即结合胆红素 (conugaed bubn,cb), 葡萄糖醛酸双酯是主要产物 由于结合胆红素分子中两个丙酸基与葡萄糖醛酸基结合, 分子内部不再形成氢键, 加上分子中极性基团增加, 所以结合胆红素呈水溶性, 有利于胆红素随胆汁排泄, 限制其通过生物膜而起到解毒作用 (3) 排泄 : 结合胆红素在内质网形成后, 在高尔基复合体 溶酶体等参与下, 通过毛细胆管膜上的主动转运载体, 被排泄至毛细胆管中, 经胆管 胆总管, 随胆汁排入肠道 4. 胆红素在肠管中的变化和胆素原肠肝循环排入肠道的结合胆红素, 通过来自肝 小肠上皮细胞和肠道细菌的 β 葡萄糖醛酸苷酶的作用, 在小肠上段大部分被水解而脱去葡萄糖醛酸, 转变成未结合胆红素, 然后经肠道厌氧菌的还原作用, 逐步形成中胆素原 粪胆素原和尿胆素原, 统称为尿胆原 (uobnogen) 在肠道下段, 三种胆素原与空气接触后分别被氧化成中胆素 粪胆素和尿胆素, 统称为胆素 (uobn), 随粪便排出 胆素呈黄褐色, 是粪便中的主要色素 当胆道梗阻时, 胆红素不能排入肠道, 粪便中因缺乏胆色素而呈灰白色 肠道中所形成的胆素原,10%~20% 被肠道黏膜细胞重吸收, 经门静脉进入肝 其中大部分由肝细胞摄取后, 再随胆汁分泌入胆道, 排入肠腔, 此过程称胆素原的肠肝循环 (eneo-hepac bnogencyce); 少部分随血液进入体循环, 通过肾而出现于尿中, 并可氧化为尿胆素, 成为尿的主要色素 正常人每天从尿中排出 0.5~4 mg 胆素原 尿中胆素原的排出量, 受多种因素影响, 尤其是肝功能状况 在肝功能不良时, 肝处理重吸收的胆素原能力下降, 进入体循环的胆素原增加, 尿中排出的胆素原增加 胆红素的来源增多 ( 如溶血性贫血 ) 或减少 ( 如再生障碍性贫血 ), 生成的胆素原增加或减少, 也会引起尿胆素原排出量的相应变化 胆红素的代谢过程见图 10 3 在胆红素的检测中, 常利用结合胆红素 未结合胆红素与重氮试剂 ( 重氮苯磺酸 ) 反应性质的差异进行分析 重氮试剂能与胆红素吡咯环上亚氨基反应, 形成偶氮化合物, 在中性介质中呈紫红色, 在碱性介质中呈蓝色 结合胆红素能直接与重氮试剂反应, 故又称为直接胆红素 (dec bubn,db) 未结合胆红素由于吡咯环上亚氨基与丙酸基形成氢键, 故必须先加入乙醇 甲醇或尿素等加速剂, 破坏其分子中的氢键后才能与重氮试剂反应, 故未结合胆红素又称为间接胆红素 (ndecbubn,ib) 5.δ 胆红素由于肝细胞的不断代谢更新, 有一小部分结合胆红素可以进入血液 正常人血清胆红素总量不超过 17.1μmo/L(1.0mg/100mL), 其中 4/5 是未结合胆红素, 其余是结合胆红素 在长期的高结合胆红素血症患者的血液内, 部分结合胆红素与清蛋白以缓慢的非酶作用, 置换了原葡萄糖醛酸, 形成胆红素与清蛋白呈共价结合的产物, 这种以共价键与清蛋白结合

4 第二节 169 图 10 3 胆红素的代谢过程 的胆红素被称为 δ 胆红素( de ab ub n) δ 胆 红 素 在 血 液 循 环 中 的 清 除 缓 慢,半 衰 期 和 清 蛋白一样 由于 δ 胆红素不存在分子内氢键的影响,所以其反应性与结合胆红素一致 二 胆红素代谢异常与黄疸 凡能引起胆红素生成过多或肝细胞对胆红素的摄 取 结 合 和 排 泄 过 程 发 生 障 碍 的 因 素 均 可 导致胆红素代谢异常,使血中胆红素增 高 而 出 现 高 胆 红 素 血 症( hype b ub nem a),使 皮 肤 巩 膜 黏膜以及其他组织和体液发生黄染,临床上称为黄疸( aund c e) (一) 黄疸的分类 黄疸按形成原因可分为溶血性 肝细胞性和梗 阻 性 黄 疸,按 病 变 部 位 可 分 为 肝 前 性 肝 性 和 肝后性黄疸,按血中升高的胆红素类型分为高未结合胆红素性黄疸及高结合胆红素性黄疸,按肉 /L 之 眼是否可见皮肤黏 膜 黄 染 分 为 隐 性 黄 疸 (血 清 中 胆 红 素 介 于 参 考 区 间 上 限 与 34.2μmo /L) 间)和显性黄疸(超过 34.2μmo (二) 黄疸的发生机制 1. 胆红素形成过多 各 种 溶 血 和 非 溶 血 因 素 (如 珠 蛋 白 生 成 障 碍 性 贫 血 等 引 起 的 无 效 造 血)引起胆红素在体内形成过多,超过了肝的摄取 转运以及结合能力,使大量的未结合胆红素在 体内聚积而引起高未结合胆红素血症 2. 肝细胞处理胆红素的能力下降 肝细胞摄取未结合胆红素 转化和排泄结合胆红素的能 力下降 3. 胆红素在肝外排泄障碍 各种引起胆汁排泄受阻,肝内合成的结合胆红素随胆汁通过破

5 170 第十章 肝胆疾病的生物化学 裂的小胆管和毛细胆管流入组织间隙和肝血窦,引起血内结合胆红素增多,可见于结石 肿瘤 炎 症 寄生虫等引起的胆道梗阻等 4. 新生儿生理性黄疸 临床上常见的 新 生 儿 生 理 性 黄 疸( c e usneona o um)是 一 种 短 暂 /L 主要是因为:① 新生儿体内红细胞溶解致 的生理现象,血浆胆红素浓度一般不超过 86μmo 胆红素产生过多;② 肝细胞内胆红素 UDP 葡萄糖醛酸基转移酶活性不高,缺乏 Y 蛋白,摄取胆 红素的能力有限;③ 母乳中存在葡萄糖醛酸基转移酶活性抑制剂;④ 无效造血以及肝细胞分泌胆 汁能力有限等 有关高胆红素血症的类型及形成机制见表 10 1 表 10 1 高胆红素血症的类型及机制 类型 机制 高未结合胆红素血症 胆红素形成过多 溶血性因素 先天性:红细胞膜 酶或血红蛋白的遗传性缺陷等 后天性:血型不合输血 脾功能亢进 疟疾及各种理化因素等 非溶血性因素 恶性贫血 珠蛋白生成障碍等引起的无效造血 胆红素转运障碍 右心充血性心力衰竭,门体分流等 肝细胞摄取障碍 药物竞争性抑制, G be 综合征等 肝细胞储存障碍 载体蛋白被竞争性抑制等 肝细胞结合障碍 新生儿生理性黄疸,药物, G e -Na a 综合征等 g 高结合胆红素血症 分泌受阻 肝细胞病变:肝炎 胆汁淤积(肝内)等 Dub n J ohns on 综合征和 Ro o 综合征等 药物(雌二醇) 排泄障碍 肝外梗阻:结石 癌肿 寄生虫 狭窄或闭锁等 坏死性胆管炎 肝内梗阻:药物 原发性胆汁性肝硬化 肿瘤 肉芽肿等 (三) 黄疸的实验室鉴别诊断 1. 胆红素代谢实验 比较血 尿 粪 中 胆 红 素 及 其 代 谢 产 物 异 常 改 变,可 对 溶 血 性 肝 细 胞 性和梗阻性黄疸三种类型加以鉴别诊断(表 10 2) 表 10 2 三种类型黄疸的实验室鉴别诊断 类型 血液 未结合胆红素 尿液 结合胆红素 胆红素 胆素原 粪便颜色 正常 有 无或极微 阴性 阳性 棕黄色 溶血性黄疸 显著增加 正常或微增 阴性 显著增加 加深 肝细胞性黄疸 增加 增加 阳性 不定 变浅 梗阻性黄疸 不变或微增 显著增加 强阳性 减少或消失 变浅或陶土色

6 第二节 血清酶学测定 (1)ALT: 胆道梗阻患者 ALT 增高程度明显低于肝细胞损害 临床上根据 ALT 升高的程度 持续时间及其与 ALP 的关系, 有助于鉴别肝细胞性黄疸与胆汁淤积性黄疸 (2)ALP 与 GGT:ALP 是判断胆汁淤积较为敏感的指标, 但骨骼疾病时 ALP 也增高,ALP 同工酶检测有助于提高诊断的特异性 GGT 与 ALP 相比, 除骨骼疾病不升高外, 多数情况下两者变化一致 (3) 凝血酶原时间 : 凝血酶原时间在胆汁淤积性黄疸和肝细胞性黄疸时均延长, 但前者给予维生素 K 可以纠正 3. 血脂分析在肝细胞性黄疸时, 总胆固醇和胆固醇酯降低 LP X 增加对于诊断胆汁淤积性黄疸有很高的灵敏度和特异性 联合应用反映胆道梗阻及肝细胞损伤的其他有关肝功能检验指标可对肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸加以鉴别 ( 表 10 3) 表 10 3 肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸的鉴别 项目 肝细胞性黄疸 梗阻性黄疸 血清蛋白电泳图谱 Ab 减少,γ 球蛋白 球蛋白明显 脂蛋白 X 多为阴性 明显 血清酶学 ALT 肝炎急性期 正常或增高 ALP 正常或轻度增高 明显升高 LAP 可增高 明显升高 γ GT 可增高 明显升高 其他方面凝血酶原时间 延长, 维生素 K 不能纠正 延长, 维生素 K 可以纠正 胆固醇 降低, 尤其 CHE 明显降低 增高 胆酸 / 鹅去氧胆酸 <1 >1 注 : 升高 ;LAP(eucneamnopepdase) 亮氨酸氨基肽酶

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