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1 第 26 卷第 11 期中国现代医学杂志 Vol. 26 No 年 6 月 China Journal of Modern Medicine Jun DOI: /j.issn 文章编号 : (2016) 胆总管结石取石术后结石复发的危险因素 Logistic 回归分析李振毅, 陶立 ( 宁夏医科大学附属石嘴山市第一人民医院普外科, 宁夏石嘴山 ) 摘要 : 目的探讨胆总管结石取石术后结石复发的危险因素方法回顾性分析 2004 年 9 月年 9 月在该院行胆总管切开取石手术 214 例患者的临床资料其中, 术后结石复发患者 80 例作为观察组, 结石未复发患者 134 例作为对照组, 对比两组患者的一般资料, 采用 χ 2 检验和检验进行单因素分析, 采用 Logistic 回归分析进行多因素分析, 筛选胆总管取石术后结石复发的独立危险因素结果单因素分析结果显示, 观察组和对照组在年龄乙型肝炎病毒感染乳头旁憩室胆道感染胆道手术史胆囊结石胆囊切除胆总管直径 1.5 cm 胆管角 120 胆道狭窄乳头狭窄 Oddis 括约肌功能障碍胆固醇结石结石直径 1 cm 结石数量 2 等方面比较, 差异有统计学意义 ( <0.05) Logistic 回归分析结果显示, 胆道手术史 [OR 赞 =2.692(95%CI:1.906,6.884) =0.024], 乳头旁憩室 [OR 赞 =3.201(95%CI:1.993,6.756) =0.032], 胆总管直径 1.5 cm[or 赞 =3.234(95%CI: 1.742,6.875) =0.024], 胆管角 120 [OR 赞 =2.305(95%CI:1.822,6.901) =0.021] 为胆总管结石取石术后复发的独立危险因素结论胆总管结石取石术后复发的影响因素有很多, 应加强预防措施, 如控制胆道感染解除胆道梗阻改善胆道动力等, 标本兼治尚能有效地解决胆总管结石取石术后复发的问题关键词 : 胆总管结石 ; 术后复发 ; 危险因素中图分类号 :R 文献标识码 :B Logistic regression analysis of risk factors of recurrence of choledocholithiasis after choledocholithotomy Zhen-yi Li, Li Tao (Department of General Surgery, the First People's Hospital of Shizuishan Affiliated to Ningxia Medical University, Shizuishan, Ningxia , China) Abstract: Objective To explore the risk factors of recurrence of choledocholithiasis after choledo 原 cholithotomy. Methods The clinical data of 214 patients with common bile duct calculi who received choledo 原 cholithotomy from September 2004 to September 2014 were retrospectively analyzed. The 80 cases with choledocholithiasis recurrence were taken as observation group, the 134 cases without recurrence as control group. 2 The clinical data of the two groups were compared. For single-factor analysis and 字 tests were adopted, while logistic regression analysis was used for multiple-factor analysis. Results The results of single-factor analysis showed that the two groups had statistically significant differences in age, HBV infection, peri 原 ampullary diverticula, infection of biliary tract, biliary surgery history, gallstones, gallbladder excision, diameter of common bile duct 逸 1.5 cm, bile duct angle 臆 120 毅, biliary stricture, papillary stenosis, Oddis sphincter dysfunction, stone with diameter 逸 1 cm, number of stone 逸 2 ( <0.05). Logistic regression analysis showed that biliary surgery history [OR 赞 =2.692 (95% CI: 1.906, 6.884), =0.024], periampullary diverticula [OR 赞 = (95% CI: 1.993, 6.756), =0.032], diameter of common bile duct 逸 1.5 cm [OR 赞 =3.234 (95% CI: 收稿日期 :

2 第 11 期李振毅, 等 : 胆总管结石取石术后结石复发的危险因素 Logistic 回归分析 1.742, 6.875), =0.024] and bile duct angle 臆 120 毅 [OR 赞 = (95% CI: 1.822, 6.901), =0.021] were the independent risk factors of the recurrence of choledocholithiasis after choledocholithotomy. Conclusions There are many influence factors of recurrence of common bile duct calculi after choledocholithotomy. The preventive measures should be strengthened, such as controlling biliary infection, relieving biliary obstruction and improving biliary dynamics to solve the recurrence problems after choledocholithotomy. Keywords: choledocholithiasis; choledocholithotomy; recurrence; risk factor [1] 胆总管结石是我国常见的胆道系疾病取石治疗是胆总管结石的主要治疗手段虽然内镜取石技术发展迅速, 但开腹胆总管切开探查取石仍是目前胆总管结石最主要的治疗选择而胆总管结石取石 [2] 术后结石复发仍是困扰临床医生的主要问题国内文献报道胆总管结石取石术后复发率达 5%~20%, [3] 并且随着随访时间的延长, 复发率呈上升趋势因此, 探讨胆总管结石取石术后复发的危险因素具有重要的临床意义本研究回顾性分析胆总管结石取石术后复发患者的临床资料并与未复发患者进行对比, 分析胆总管结石取石术后复发的危险因素, 希望能为胆总管结石取石术后复发的防治提供一定的帮助, 现报道如下 1 资料与方法 1.1 研究对象回顾性分析 2004 年 9 月年 9 月在宁夏医科大学附属石嘴山市第一人民医院行胆总管结石取石手术 214 例患者的临床资料和随访资料其中, 术后结石复发患者 80 例作为观察组, 结石未复发患者 134 例作为对照组入选标准 :1 胆总管结石伴或不伴有胆囊结石胆囊炎 ;2 年龄 18~80 岁 ;3 治疗结束后经胆道镜确认无结石残留 ; 排除标准 :1 合并先天性胆总管囊肿肝内胆管结石或胆囊胆总管十二指肠乳头肿瘤者 ;2 妊娠或哺乳期妇女 ;3 既往有肝胆胰等腹部手术史者 ; 胆总管结石复发评判标准 : 手术 6 个月后出现右上腹疼痛发热黄疸等急性胆道症状, 经腹部 B 超 CT 磁共振胰胆管成像确诊为结石复发 1.2 方法治疗方法所有患者行开腹胆总管切开探查取石术, 对于合并胆囊结石和胆囊炎的患者同期或延期切除胆囊术中采用胆道镜探查胆道, 取石网篮取出结石, 术后 T 管引流, 有结石残存者采用胆道镜取石观察指标观察指标主要包括 3 个方面 :1 一般情况, 性别年龄体重指数 (body mass index, BMI) 病程乙型肝炎病毒 (hepatitis B virus,hbv) 感染史 ;2 胆道情况, 术前胆道感染史胆道手术史胆囊切除十二指肠乳头旁憩室乳头狭窄胆道狭窄胆总管直径胆管角 Oddis 括约肌功能 ;3 结石情况, 胆石性质数量大小合并胆囊结石 1.3 统计学方法采用 SPSS 15.0 统计软件进行数据分析, 单因素分析用 χ 2 检验和检验 χ 2 和检验初步筛选出内镜取石术后结石复发的危险因素, 再对筛选出的危险因素进行多因素 Logistic 回归分析, 筛选出内镜取石术后结石复发的独立危险因素, <0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 一般情况两组在性别病程 BMI 方面比较, 差异无统计学意义 ( >0.05), 在年龄 HBV 感染方面比较, 差异有统计学意义 ( <0.05) 见表胆道情况两组在胆道感染胆道手术史胆囊切除十二指肠乳头旁憩室乳头狭窄 Oddis 括约肌功能障碍胆道狭窄胆总管直径 1.5 cm 胆管角 120 方面比较, 差异有统计学意义 ( <0.05) 见表结石情况两组在结石性质数量大小有无胆囊结石方面比较, 差异有统计学意义 ( <0.05) 见表多因素 Logistic 回归分析为进一步了解以上因素与结石复发的关系, 控制混杂因素, 以内镜取石术后结石复发的情况作为因变量, 其余变量作为自变量, 进行 Logistic 回归分析, 采用向后逐步法, 引入水平为 0.05, 剔除水平为 0.01, 最终进入方程的变量包括胆道手术史乳头旁憩室胆总管直径 1.5 cm 胆管角 120, 且均为为胆总管结石取石术后复发的独立危险因素胆道手术史 [OR 赞 =2.692(95%CI:1.906,6.884) =0.024], 乳头旁憩室 [OR 赞 =3.201(95%CI:1.993,6.756) =0.032], 123

3 中国现代医学杂志第 26 卷胆总管直径 1.5cm[OR 赞 =3.234(95%CI:1.742,6.875) =0.024], 胆管角 120 [OR 赞 =2.305(95%CI:1.822, 6.901) =0.021] 为胆总管结石取石术后复发的独立危险因素见表 4 表 1 两组患者一般情况比较组别例数男 / 女 / 例年龄 / ( 岁,x±s) BMI/ (kg/m 2,x±s) 病程 / (d,x±s) HBV 感染史例 (%) 观察组 80 49/ ± ± ± (40.0) 对照组 / ± ± ± (16.42) /χ 2 值值表 2 两组患者胆道情况比较例 (%) 组别例数胆道感染胆道手术史胆囊切除乳头旁憩室乳头狭窄 Oddis 括约肌功能障碍胆道狭窄胆总管直径 1.5 cm 胆管角 120 观察组 80 17(21.25) 16(20.00) 32(40.00) 25(31.25) 19(23.75) 18(22.50) 24(30.00) 26(32.50) 22(27.50) 对照组 134 3(2.24) 4(2.99) 8(5.97) 9(6.72) 5(3.73) 4(2.99) 10(7.46) 12(8.96) 7(5.22) /χ 2 值值表 3 两组患者结石情况比较例 (%) 组别例数结石性质结石数量结石大小胆囊结石胆色素结石黑色结石胆固醇结石 1 枚 2 枚 <1 cm 1 cm 有无观察组 80 10(12.50) 9(11.25) 18(22.50) 40(50.00) 40(50.00) 16(20.00) 64(80.00) 32(40.00) 48(80.00) 对照组 (11.19) 14(10.45) 8(5.97) 114(85.07) 20(14.93) 94(70.15) 40(29.85) 8(5.97) 126(94.02) /χ 2 值值表 4 内镜取石术后结石复发危险因素的多因素 Logistic 回归分析因素 b S b Wald χ 2 值 OR 赞 95%CI 下限上限胆道手术史乳头旁憩室胆总管直径 1.5 cm 胆管角讨论结石复发是胆总管结石取石手术后面临的主要问题文献报道, 胆总管结石取石术后结石复发绝大多数发生在术后 2 年内, 发生率为 5%~20%, 而术 [4] 后 5 年的复发率更高达 30% 左右研究发现, 影响胆总管结石取石术后结石复发的因素是多方面的, 往往几种因素合并出现, 本文对胆总管结石取石术后结石复发的危险因素进行分析, 并讨论如下 3.1 年龄 [5] BORASCHI 等调查发现,>80 岁胆总管结石患者取石术后结石复发率明显高于 <50 岁的患者, 并且前者结石复发的时间要明显早于后者分析其原因可能与随着年龄的增高, 胆总管扩张及十二指肠乳头憩室等导致结石复发的危险因素的发生率不断升高有关本研究结果显示, 结石复发患者的平均年龄高于未复发患者, 年龄是取石术后胆总管结石复发的影响因素, 但却不是独立危险因素, 与江 [6] 帆等报道一致 3.2 HBV 感染 [7] 朱杰高等调查发现,HBV 感染是胆总管结石 124

4 第 11 期李振毅, 等 : 胆总管结石取石术后结石复发的危险因素 Logistic 回归分析取石术后结石复发的影响因素, 与本研究结果一致研究发现 HBV 感染主要通过以下两种途径促进结 [8] 石复发 :1HBV 导致肝细胞大量坏死, 坏死的肝细胞分泌大量的 β- 葡萄糖醛酸酶进入胆汁和血液, 促进结石的形成 ;2HBV 可感染胆道系统, 引起胆道局部免疫损伤, 黏膜屏障破坏, 影响结合胆红素的水解及离子与非离子钙之间的平衡, 并为细菌感染创造条件, 从而导致结石复发 3.3 十二指肠乳头旁憩室本研究结果显示, 十二指肠乳头旁憩室是胆总管结石取石术后结石复发的独立危险因素, 与 [9] NISHIKAWA 等的报道基本一致分析原因可能与 [10] 以下因素有关 :1 十二指肠乳头旁憩室与胰胆管汇合处临近, 可压迫胰胆管而影响其通畅性 ;2 憩室本身引流不畅导致细菌繁殖, 从而导致胆道逆行性感染 ;3 憩室炎症反应反复刺激 Oddis 括约肌, 可造成其收缩扩张功能紊乱, 引起胆汁排泄不畅李哲 [11] 夫等调查发现, 憩室的大小位置也是胆总管结石取石术后结石复发的影响因素, 大憩室较小憩室术后结石复发率高, 乳头位于憩室深部或内侧者较位于外侧者术后结石复发率高, 本研究未对乳头旁憩室进行分层研究, 尚需进一步深入研究 3.4 胆道感染 [12] 常志恒等调查发现, 胆道感染为胆总管结石取石术后结石复发的危险因素胆道感染主要来源于术前感染及术后因胆囊切除胆道压力减弱造成的肠液逆行性感染研究发现, 胆道感染细菌以大肠杆菌为主, 其可以产生大量的 β- 葡萄糖醛酸酶进入胆汁,β- 葡萄糖醛酸酶将结合胆红素水解为非结合胆红素, 非结合胆红素与胆汁中的钙离子结 [13] 合而形成胆红素钙, 最终形成胆红素结石本研究中, 胆道感染患者取石术后结石复发率明显高于无胆道感染者, 说明胆道感染是胆总管结石复发的影 [14] 响因素, 与 SHIN 等报道一致, 但其并不是结石复发的独立危险因素 3.5 胆汁淤积胆汁淤积导致浓缩的胆汁刺激胆管黏膜, 产生炎性改变, 导致白细胞纤维蛋白脱落的上皮细胞等更容易析出, 并且浓缩的胆汁可引起非结合胆红素钙离子糖蛋白及胆汁酸浓度升高, 自由基活性增强, 存进胆红素钙生成沉淀形成胆色素结石研究发现胆汁淤积的影响因素主要有胆管直径胆管成角及乳头狭窄等胆管直径是目前已经确认的胆总管结石术后复发的危险因素, 但各家的观点不一 [15] RAMIREZ 等认为, 胆总管直径 >2 cm 是结石复发 [16] 的危险因素戴玮等认为, 胆总管直径 >1.5 cm 是结石复发的危险因素目前, 大部分研究倾向于胆总管直径 >1.5cm 是胆总管结石复发危险因素, 与本研究结果一致胆总管下段临近十二指肠时向右弯曲 [17] 的角度即为胆总管成角朱克祥等调查发现, 胆总管成角 145 是胆总管结石术后结石复发的危险因素本研究发现, 胆总管成交 120 是胆总管结石取石术后结石复发的独立危险因素乳头狭窄导致胆汁排泄不畅, 影响胆汁排空, 引起结石复发叶 [18] 丽萍等调查发现, 乳头狭窄是胆总管结石取石术后结石复发的危险因素, 与本研究结果一致 3.6 胆囊切除研究发现胆囊对于稳定 Oddis 括约肌压力起着重要作用胆囊切除后 Oddis 括约肌压力降低, 从而增加肠液逆行感染胆道的几率另有研究发现, 保留胆囊的胆总管结石取石术后胆囊的活力较术前明显增强, 能有效地冲刷胆总管内的沉淀物, 起到预 [19] 防胆总管结石复发的作用骆助林等调查发现, 先期胆囊切除及合并胆囊结石保留胆囊的患者胆总管结石复发率显著高于胆囊无结石患者, 建议胆总管结石合并胆囊结石的患者取石术后切除胆囊, 但对于无胆囊结石的患者应保留胆囊以降低术后胆总管结石的复发率本研究结果显示, 合并胆囊结石及胆囊切除均是取石术后胆总管结石复发的影响因素, 但两者不是独立危险因素 3.7 胆总管手术史 [20] 丁国乾等调查发现, 胆总管手术史是胆总管结石取石术后结石复发的危险因素, 与本研究结果一致分析原因可能与下列因素有关 :1 术中放置 T 管压迫胆道, 使其上皮细胞坏死, 产生瘢痕导致胆管狭窄 ;2T 管可牵拉胆总管使其扭曲成角 ;3 胆总管狭窄及成角均可导致胆汁排泄不畅, 胆汁淤积, 为结石形成提供创造了条件 ;4 另有文献报道胆道缝合线残留也是导致术后结石复发的影响因素 3.8 结石性质和数量在结石性质和数量对胆总管结石取石术后结石复发的影响方面, 各家尚存在一定的争议 A [21] GRAWAL 等调查发现, 胆总管结石取石术后结石复发与结石性质和结石数量关系密切, 多发结石多为胆固醇结石, 微小的胆固醇结石不容易被发现, 造成取石术后胆总管结石复发但也有研究 125

5 中国现代医学杂志第 26 卷发现, 结石数量与取石术后结石复发无明显相关性也有研究认为, 胆色素结石是胆总管结石取石术后结石复发的影响因素本研究结果显示, 胆固醇结石及结石数量 2 个是胆总管结石取石术后结石复发的影响因素, 但不是其独立危险因素综上所述, 通过对胆总管结石取石术后结石复发影响因素的分析, 可以看出胆总管结石取石术后结石复发的影响因素有很多, 并且部分因素会合并出现在针对单因素处理的同时加强综合预防措施, 如控制胆道感染解除胆道梗阻改善胆道动力等, 标本兼治才能有效地解决胆总管结石取石术后结石复发的问题参考文献 : [1] 刘兴国, 冯德元, 张东, 等. 腹腔镜胆道镜联合保胆取石 ( 息肉 ) 术后防复发初探 [J]. 中国内镜杂志,2012, 18(3): [2] 钱东, 秦鸣放, 王庆, 等. 十二指肠镜治疗胆总管复发结石 440 例 [J]. 世界华人消化杂志,2010(29): [3] TOYOIZUMI H, IMAZU H, IKEDA K, et al. A novel second-generation multibending backward-oblique viewing duodenoscope in ERCP[J]. Minim Invasive Ther Allied Technol, 2014, 7(1): 1-7. [4] BACK YH, KIM HJ, PARK JH, et al. Risk factors for recurrent bile duct stones after endoscopic clearance of commonbile duct stones[j]. Korean JGastroenterol, 2009, 54(6): [5] BORASCHI P, DONATI F. Postoperative biliary adverse events following orthotopic liver transplantation: assessment with magnetic resonance cholangiography[j]. World JGastroenterol, 2014, 20(32): [6] 江帆, 孙权. 鼻胆管冲洗预防胆总管结石内镜取石术后复发的研究 [J]. 中华实验外科杂志,2014,31(2): [7] 朱杰高, 张忠涛, 韩威, 等. 经胆囊管途径探查取石失败后的应对策略 [J]. 中华肝胆外科杂志,2014,20(3): [8] ANDO T, TSUYUGUCHI T, OKUGAWA T, et al. Risk factors for recurrent bile duct stones after endoscopic papillotomy [J]. Gut, 2003, 52(21): [9] NISHIKAWA T, TSUYUGUCHI T, SAKAI Y, et al. Old age is associated with increased severity of complications in endoscopic biliary stone removal[j]. Dig Endosc, 2014, 26(4): [10] 柏文辉, 程利, 江平, 等. 十二指肠乳头旁憩室与胆管结石复发的关系 [J]. 中华普通外科杂志, 2014, 29(7): [11] 李哲夫, 陈孝平, 苏亚非, 等. 老年人复发性胆总管结石术后再复发 [J]. 中国普通外科杂志,2007, 16(7): [12] 常志恒, 党彤, 孟宪梅, 等. 内镜治疗胆总管结石复发的危险因素分析及对策 [J]. 世界华人消化杂志,2014,8(10): [13] 裘文刚, 徐江. 胆囊结石合并胆总管结石术后复发的危险因素分析 [J]. 中国普通外科杂志,2014,23(2): [14] SHIN S, KLEVAN A, FERNANDEZ C A, et al. Rendezvous technique for the treatment of complete common bile duct transection after multiple hepatobiliary surgeries[j]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2014, 22(3): 1-2. [15] Ramirez GJ. Factors related to therapeutic failure in the extraction of bile duct stones forendoscopic retrograde eolangiopancre-atography ERCP[J]. Rev Gastroenterol Peru, 201l, 31(10): [16] 戴玮, 邱建平, 高泉根, 等. 内镜下十二指肠乳头括约肌切开术后复发胆总管结石的处理 [J]. 中华普通外科杂志,2013, 28(11): [17] 朱克祥, 李汛, 周文策, 等. 壶腹周围憩室合并胆总管结石复发的手术选择 [J]. 中国内镜杂志,2013,19(3): [18] 叶丽萍, 张玉, 毛鑫礼, 等. 内镜治疗胆总管结石远期疗效观察及结石复发危险因素分析 [J]. 中华消化杂志,2010,6(5): [19] 骆助林, 陈理国, 田伏洲, 等. 保胆取石术后结石复发相关因素及长期随访分析 [J]. 中国全科医学,2012,15(21): [20] 丁国乾, 秦鸣放, 王庆, 等. 十二指肠镜乳头括约肌切开术后胆总管结石复发风险因素分析 [J]. 中国实用外科杂志,2012, 32(7): [21] AGRAWAL D, CHAK A. Peroral direct cholangioscopy for recurrent bile duct stones,using an uhrathin upper endoscope[j]. Endoscopy, 2010, 42(2): ( 童颖丹编辑 ) 126

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中国内镜杂志第 24 卷 of cholecystectomy, total bilirubin and jaundice, periampullary diverticulum; whether used ursodeoxycholic acid (UDCA) or not; biliary s 第 24 卷第 11 期中国内镜杂志 Vol. 24 No. 11 2018 年 11 月 China Journal of Endoscopy Nov. 2018 DOI: 10.3969/j.issn.1007-1989.2018.11.010 文章编号 : 1007-1989(2018)11-0045-06 论著内镜下胆总管取石术后胆总管结石复发的危险因素及择期胆囊切除术对复发的影响苏秀丽,

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