胆道疾病病人的护理

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1 胆道疾病病人的护理 王冰

2 胆石症 指发生在胆囊和胆管的结石, 是我国的常见病 自然人群中的发病率高达 10% 左右 近年来由于饮食结构发生变化, 发病特点也发生了变化, 胆囊结石的发病率高于胆管结石 ; 胆固醇结石多余胆色素结石 城市高于农村 ; 脑力劳动者高于体力劳动者 ; 高血脂者高于血脂正常者 ; 女性高于男性

3 解剖概要 Calot 三角 胆道系统组成 胆囊三角 1 肝内胆管 (Calot( 三角 ): 由胆囊管 2 肝总管 肝下缘所 肝外胆管构成的三角区, 胆 3 囊动脉 胆囊, 肝右动脉 4 副右肝管在此区穿 Oddi 括约肌 过, 是胆道手术极易发生误伤的区域 Vater 壶腹

4 生理 1 胆汁成分 :97%: 为水 ; 胆汁酸 胆盐 胆固醇 磷脂酰胆碱 脂肪酸 酶类 电解质等 2 胆汁的生理功能 : 乳化脂肪 ; 协助脂溶性维生素吸收 ; 抑制肠内致病菌生长和内毒素生成 ; 刺激小肠和结肠蠕动 ; 中和胃酸 3 胆囊的生理功能 : 浓缩和储存胆汁 排出胆汁 分泌功能

5 胆石症病因 葡萄糖醛酸 1 胆道感染 : 葡萄糖醛酸酶 ( 大肠杆菌 ) 游离胆红素 结合胆红素 ( 可溶性 ) 2 代谢异常 : 胆盐 磷脂酰胆碱 胆固醇

6 概述 分类 : 1 胆固醇结石 : 占结石总数的 50%,, 其中 80% 发生于胆囊 ; 成分以胆固醇为主, 含量占 80% 以上 呈白黄 灰黄或黄色 ; 形状大小不一, 呈多面体 圆形或椭圆形 ; 质硬 ; 剖面见放射状条纹 ;X; 线检查多不显影

7 胆色素结石 : 占结石总数的 37%,, 其中 75% 发生于胆管 ; 以胆色素为主要成分 ; 外观呈棕黑色或棕褐色 ; 大小不一, 形状可为粒状或长条状 ; 质地松软, 易碎, 少数可呈泥沙样结石 剖面呈层状 X 线检查多不显影 混合结石 : 占结石总数的 6%,, 其中 60% 发生于胆囊, 主要是胆红素 胆固醇 钙盐等混合而成 剖面呈层状, 有的中心呈放射状而外周呈层状 由于其含钙盐较多,x, 线检查多显影

8 胆囊结石 发病率 : 成年女性多见, 尤以经产妇和服用避孕药者多见, 男女比例 1:3. 病因 : 主要是由于代谢异常导致胆汁的成分和理化性质发生了改变 胆汁的主要成分为胆盐 磷脂酰胆碱和胆固醇 另外, 胆囊收缩能力降低, 胆囊内胆汁淤滞也有利于结石形成

9 临床表现 约 20%-40% 的胆囊结石为静止性结石 1 消化不良等胃肠道症状 2 胆绞痛 : 典型表现, 多位于右上腹部或上腹部, 呈阵发性, 可向肩胛部和背部放射, 多伴有恶心 呕吐 3 Mirizzi 综合征 : 持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石, 可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘, 以及反复发作的胆囊炎 胆管炎及梗阻性黄疸, 称 Mirizzi 综合征 4 胆囊积液 : 白胆汁 5 其他 : 继发性胆管结石 ; 胆源性胰腺炎 ; 癌变 ; 感染性中毒征象

10 诊断 1 B 超 : 正确诊断率在 95% 以上, 为首选方法 2 口服法胆囊造影 : 胆囊不显影 3 CT MRI

11 治疗 1 溶石疗法 : 鹅脱氧胆酸和熊脱氧胆酸, 但此药物有肝毒性, 反应大, 服药时间长, 价格昂贵, 停药后结石容易复发 2 体外超声波碎石 : 3 胆囊切除胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法 目前腹腔镜胆囊切除已广泛开展 4 腹腔镜 :

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17 胆管结石 胆管结石分为原发性和继发性胆管结石 原发性胆管结石指在胆管内形成的结石, 主要为胆色素结石 继发性胆管结石为胆囊结石排至胆总管者, 主要为胆固醇结石 根据结石所在部位分为 : 肝外胆管结石和肝内胆管结石

18 病因 主要是胆道感染 : 正常胆汁中多是结合胆红素 ( 胆红素 + 葡萄糖醛酸 ), 大肠杆菌等会产生葡萄糖醛酸酶, 从而使结合胆红素转变为游离胆红素, 从而诱发结石

19 分类和病理 1 肝外胆管结石 : 多位于胆总管下端, 其病理改变主要有以下 (1)) 胆管梗阻 (2)) 继发性感染 (3)) 肝细胞损害 (4)) 胆源性胰腺炎 : 2 肝内胆管结石 : 以肝左外叶和右后叶最为多见

20 临床表现 一般平时有上腹部饱胀不适 呃逆 嗳气等或无任何症状 当胆结石阻塞胆管并继发感染时可致典型的胆管炎症状 : 腹痛 黄疸 寒战高热, 称为 Charcot 三联征 1 腹痛 : 多发生于剑突下及右上腹部, 多为绞痛, 呈阵发性发作, 或为持续性疼痛阵发性加剧, 可向右肩背部放射, 常伴有恶心呕吐 2 寒战高热 : 一般表现为弛张热, 常高达 度 3 黄疸 : 临床上, 黄疸多呈间歇性和波动性变化 黄疸时尿色变深, 粪色变浅 ; 部分病人可出现皮肤瘙痒

21 诊断 1 典型的临床表现 2 实验室检查 :WBC: 和中性粒细胞计数升高 ; 血清胆红素升高 ; 血清转氨酶和碱性磷酸酶升高 ; 尿胆红素升高 尿胆原降低或消失 ; 粪中尿胆原消失 3 B 超 : 首选 4 经皮肝穿刺胆管造影 (PTC( PTC) 5 内镜逆行胰胆管造影 (ERCP( ERCP) 6 磁共振胆胰管造影 (MRCP( MRCP)

22 治疗 一 一般治疗 : 禁食 胃肠减压 补液 记录出入水量 ; 抗生素控制感染, 解痉止痛 二 手术治疗 1 胆总管切开取石加 T 管引流术 : 适用于单纯胆管结石, 胆管上 下端通畅, 无狭窄或其他病变者 2 胆肠吻合术 : 3 Oddi 括约肌成形术 : 4 经内镜下括约肌切开取石术

23 胆道感染 急性胆囊炎 病因 : 1 胆囊梗阻 : 结石直接损伤受压部位 ; 高浓度的胆汁酸引起细胞损害 2 细菌感染 : 致病菌主要是革兰阴性杆菌, 以大肠杆菌最常见

24 病理 1 急性单纯性胆囊炎 : 局限于粘膜, 充血 水肿 渗出和炎症细胞浸润 2 急性化脓性胆囊炎 : 胆囊壁全层, 胆囊积脓, 浆膜面有脓性渗出物 3 急性坏疽性胆囊炎 : 发生血运障碍, 引起坏死 穿孔和胆汁性腹膜炎

25 临床表现 女性多见, 多数病人发作前曾有胆囊疾病的表现 急性发作期的典型发病过程表现为 : 1 突发右上腹部阵发性绞痛, 常在饱餐 进油腻食物后, 或在夜间发作 疼痛常放射至右肩部 肩胛部和背部 几乎每个急性发作的病人都有疼痛, 如无疼痛可基本排除本病 2 恶心 呕吐 厌食 3 畏寒 发热, 一般无寒战 4 少数病人出现轻度黄疸

26 体征 1 右上腹压痛 反跳痛 腹肌紧张 2 Murphy 征阳性 3 有的病人可触及肿大而压痛的胆囊 实验室检查 1 轻度白细胞计数升高 2 血清转氨酶升高 B 超 : 胆囊增大, 胆囊壁增厚, 多数可发现结石

27 1 非手术疗法 治疗 禁食 输液 纠正水电解质及酸碱失衡, 全身支持疗法 抗生素 解痉止痛 2 手术治疗 : 胆囊切除术

28 急性梗阻性化脓性胆管炎 (AOSC( AOSC) 是在胆管急性完全性梗阻的基础上, 发生严重的化脓性感染 病因 : 1 胆管结石 ( 主要原因 ) 2 胆管狭窄 胆道蛔虫 胆道肿瘤等

29 病理 胆管完全梗阻 胆管扩张 胆管壁充血 水 肿 粘膜糜烂肝脏充血 肿大 肝细胞变 性 肝内胆小管胆汁淤滞 继发感染, 胆管腔内充满脓性胆汁 胆道内 压升高 细菌逆行进入肝脏 肝急性化脓性 感染 肝细胞坏死 大量细菌 毒素进入胸导管 血循环 脓毒 症和感染性休克, 甚至发生多器官功能障 碍综合征

30 临床表现 症状 : 起病急骤, 病情发展快, 并发症凶险 临床表现除具有一般胆道感染的 Charcot 三联征外, 还有休克 中枢神经受抑制的表现 ( 神志淡漠 烦躁 谵妄或嗜睡 神志不清 甚至昏迷 ), 称为 Reynolds 五联征 体格检查 : 上腹部肌紧张, 压痛及反跳痛 ; 肝大, 有时可触及肿大的胆囊 ; 肝区叩击痛 ; 急性面容, 神志改变 ; 全身发绀 ; 体温持续高至 39 度 -40 度以上, 呈弛张热, 出冷汗, 脉搏细速, 血压下降 若不及时救治可导致死亡 血常规 :WBC>20*10: 9 /L,, 中性粒细胞比例明显增高 ; 血小板计数降低, 凝血酶原时间延长

31 处理原则 紧急手术抢救病人生命 1 迅速解除胆道梗阻并置管引流, 达到有效减压和减轻感染的目的 2 通常胆总管切开减压 取石 T 管引流术 3 全身支持治疗 : 抗休克 补充血容量 改善微循环 纠正代谢性酸中毒 必要时使用肾上腺皮质激素 维生素 血管活性药物 4 对症治疗如降温 吸氧等 5 联合使用足量 有效抗生素, 控制感染

32 胆囊癌 胆道系统最常见的恶性肿瘤 Nevin 分期 :1: 期 : 粘膜内原位癌 2 期 : 侵犯粘膜和肌层 3 期 : 侵犯胆囊壁全层 4 期 : 侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移 5 期 : 侵及肝脏或转移至其他脏器 临床表现不特异 1 期单纯胆囊切除术,2, 3 4 期胆囊癌根治性切除, 晚期姑息手术 预后差, 重在预防

33 胆管癌 指左右肝管至胆总管的肝外胆管癌 以 60 岁以上男性多见 大部分发生于胆管上 1/3 段 进行性黄疸是早期和主要临床表现 ; 上腹部隐痛 胀痛和绞痛, 向腰背部放射, 伴恶心 呕吐 食欲不振 消瘦 乏力等 部分患者可触及肿大的胆囊 不同部位的肿瘤采取不同的手术方式 上 中 1/3 胆管癌在切除后行胆管空肠吻合术 ; 下 1/3 段胆管癌需行胰十二指肠切除术

34 胆道疾病护理 护理评估 ( 一 ) 术前评估 1 一般资料 (1)) 一般资料 : 年龄 性别 出生地 居住地 饮食习惯 营养状况 工作环境 劳动强度 妊娠史等 (2)) 既往史 : 有无反酸 嗳气 饭后饱胀 厌油腻食物或因此而引起腹痛发作史 ; 有无类似发作史, 有无胆石症 胆囊炎和黄疸病史 (3)) 家族史 :

35 2 身体状况 : (1)) 局部 : 右上腹部疼痛的诱因 部位 性质及有无放射痛 ; 局部有无腹膜刺激征 (2)) 全身 : 有无神志淡漠 烦躁 谵妄 昏迷等意识障碍 ; 有无食欲减退 恶心呕吐 体重减轻 贫血 黄疸 发热, 寒战 腹水症状 (3)) 辅助检查 : 胆道系统特殊检查及重要脏器功能检查的结果

36 术后评估 1 手术情况 : 麻醉 手术方式 术中情况 引流管的数量和位置 2 身体状况 : 动态评估生命体征, 引流管是否通畅, 引流液的颜色 性质 量, 切口及引流管出口情况, 有无并发症发生 3 心理和社会认知状况

37 护理措施 皮肤瘙痒, 不可用手抓挠, 防止抓破皮肤保持皮肤清洁 ; 可用温水擦洗皮肤, 减 ( 一 ) 术前护理 1 病情观察轻瘙痒 : 若出现寒战 高热 腹痛加重 腹痛范围扩大等瘙痒剧烈者, 应考虑病情加重 : 可遵医嘱应用外用药物和, 要及时报告医生, 积极进行处理 其他药物治疗 2 缓解疼痛注意引流管周围皮肤的护理 : 若引流管 (1)) 针对病人疼痛的部位 性质 程度 诱因 缓解和加重的因素周围见胆汁样渗出物, 有针对性的采取措施以缓解疼痛, 应及时更换被胆 (2)) 汁浸湿的敷料指导病人卧床休息, 局部皮肤涂擦氧化锌软, 采取舒适卧位 3 改善和维持营养状态膏, 防止胆汁刺激和损伤皮肤 4 防止皮肤破损 5 心理护理

38 ( 二 ) 术后护理 1 病情观察 (1)) 生命体征 (2)) 观察 记录有无出血和胆汁渗出 : 胆道手术后易发生出血, 应注意观察 若有发热和严重腹痛, 可能为胆汁渗漏引起的胆汁性腹膜炎, 需立即报告医生处理 (3)) 黄疸程度 消退情况 : 观察和记录大便的颜色, 检测胆红素的含量, 了解胆汁是否流入十二指肠 若黄疸加重, 可能有胆汁引流不畅

39 2 T 管引流的护理 : 胆总管探查或切开取石后, 在胆总管切开处放置 T 管引流, 一端通向肝管, 一端通向十二指肠, 由腹壁戳口穿出体外, 接引流袋 主要目的是 : 引流胆汁 ; 引流残余结石 ; 支撑胆道 ; 术后亦可经 T 管溶石 造影 (1)) 妥善固定 : 术后除用缝线将 T 管固定于腹壁外, 还应用胶布将其固定于腹壁皮肤 但不可固定于床上, 以防因翻身 活动 搬动时牵拉而脱出 对躁动不安的病人应有专人守护或适当加以约束, 避免将 T 管拔出

40 (2)) 保持有效引流 : 平卧时引流管的高度不能高于腋中线, 站立或活动时应低于腹壁切口, 以防胆汁逆流引起感染 若引流袋的位置太低, 可使胆汁流出过量, 影响脂质的消化和吸收 T 管不可受压 扭曲 折叠, 经常予以挤捏, 保持引流通畅 若术后 1 周内发现阻塞, 可用细硅胶管插入管内行负压吸引 1 周后, 可用生理盐水加庆大霉素 8 万单位低压冲洗

41 (3)) 观察并记录引流液的颜色 量 性状 : 正常成人每日的胆汁分泌量为 ml 1200ml,, 呈黄或黄绿色, 清亮无沉渣 术后 24 小时内引流量约为 ml 500ml,, 恢复饮食后, 可增至 ml,, 以后逐渐减少至每日 200ml 左右 术后 1-2 天胆汁呈混浊的淡黄色, 以后逐渐加深 清亮, 呈黄色 若胆汁突然减少甚至无胆汁流出, 则可能有受压 扭曲 折叠 阻塞或脱出 应立即报告医师检查 若引流量多, 提示胆道下端有梗阻的可能

42 (4)) 预防感染 : 严格无菌操作 长期带 T 管者, 应定期冲洗, 每周更换无菌引流袋 引流管周围皮肤每日以 75% 酒精消毒, 管周垫无菌纱布, 防止胆汁浸润皮肤引起发炎 红肿 行 T 管造影后, 应立即接好引流管进行引流, 以减少造影后反应和继发感染

43 (5)) 拔管 : 一般在术后 2 周, 病人无腹痛 发热, 黄疸消退, 血象 血清黄疸指数正常, 胆汁引流量减少至 200ml 清亮, 胆管造影或胆道镜证实胆管无狭窄 结石 异物 胆道通畅, 夹管试验无不适时, 可考虑拔管 拔管前引流管应开放 2-3 日, 使造影剂完全排出 拔除后残留窦道用凡士林纱布填塞,1-2, 日内可自行闭合

44 3 并发症的观察和预防 (1)) 黄疸 : 一般术后 3-5 天减退 护理应注意 : 密切观察血清胆红素浓度, 发现问题及时报告医生, 并遵医嘱肌注维生素 K 将病人指甲剪短, 防止因黄疸所致皮肤瘙痒时抓破皮肤 以温水擦洗皮肤, 保持清洁 (2)) 出血 : 观察病人出血, 若每小时出血大于 100ml,, 持续 3 小时以上, 或病人有血压下降 脉细速 面色苍白等休克征象, 应立即配合医生进行抢救

45 3 胆漏 : 由于胆管损伤 胆总管下端梗阻 T 管脱出所致 注意观察腹腔引流情况, 若病人切口处有黄绿色胆汁样引流物, 每小时 50ml 以上, 应疑有胆漏, 立即与医师联系, 协助处理 能进食者, 鼓励进低脂 高蛋白 高维生素饮食, 少量多餐 4 稳定情绪

46 健康教育 1 指导病人选择低脂 高蛋白 高维生素易消化的饮食, 忌油腻食物及饱餐 肥胖者应适当减肥, 糖尿病者应遵医嘱坚持药物和饮食治疗 养成良好的工作 休息和饮食规律 避免劳累及精神高度紧张 2 非手术治疗的病人, 应遵医嘱坚持治疗, 按时服药, 定期复查, 出现不适及时就诊

47 3 向带 T 管出院的病人解释 T 管的重要性, 告知出院后注意事项 尽量穿宽松柔软的衣服, 以防引流管受压 ; 沐浴时采用淋浴, 用塑料薄膜覆盖引流管处, 以防增加感染的机会 日常生活中避免提举重物或过度活动, 以免牵拉 T 管而致其脱出 在 T 管上标明记号, 以便观察其是否脱出 引流管口每日换药一次, 周围皮肤涂氧化锌软膏加以保护 若敷料渗湿, 应立即更换 每日在同一时间更换引流袋, 并记录引流液的颜色 量和性状 若发现引流液异常或身体不适等, 及时就诊

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55 显露肝十二指肠韧带 显露胆总管, 在前壁缝缝两针牵引线

56 切开胆总管, 吸尽流出的胆汁 用取石钳取出胆石

57 灌洗胆总管下段 冲洗左右肝管泥沙样结石

58 扩张胆总管下端 安放 T 管

59 缝合胆总管切口 缝合肝十二指肠韧带

60 口服法胆囊造影 : 口服碘番酸吸收后随胆汁排至胆囊, 经胆囊浓缩后可显示胆囊影像 PTC: 是在 X 线电视或 B 超监视下, 利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管, 再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影的一种顺行性胆道直接造影方法 ERCP: 是在纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳头将导管插入胆管和 ( 或 ) 胰管内进行造影

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64 ERCP 图 PT 图

65 造影针

总结腹腔镜手术诊治先天性胆管扩张症 的经验 评价腹腔镜肝外扩张胆管切除 肝管空肠吻合术的可行性及安全性 回顾 年腹腔镜手术治疗 例 患者的临床资料 分析其手术技术 围手术期并发症及随访情况 例胆总管呈囊状扩张 例呈梭形扩张 其中 例行术中胆道造影 例显示胰胆管合流异常 例成功完成腹腔镜手术 例中转开腹 其中 例囊肿巨大 例 型囊肿损伤十二指肠 例合并炎性血管瘤出血 例伴有肝内胆管局限性扩张 型 同时行肝门胆管狭窄段切开或切除扩大成形术

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