【疾病吊】急性梗阻性化脓性胆管炎

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淡邹
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1 疾病名急性梗阻性化脓性胆管炎英文名 acute obstructive suppurative cholangitis 缩写 AOSC 别名胆源性脓毒症; 东方型胆管型肝炎 ; 东方型胆管炎 ; 复发性化脓性胆管炎 ; 急性化脓性胆管炎 ; 急性重症胆管炎 ; 急性重症型胆管炎 ; 原发性胆管炎 ; acute purulent cholangitis ICD 号 K83.0 概述急性梗阻性化脓性胆管炎 (acute obstructive suppurative cholangitis, AOSC) 又名急性化脓性胆管炎 (acute purulent cholangitis,apc), 泛指由阻塞引起的急性化脓性胆道感染, 是胆道外科病人死亡的最重要最直接的原因, 多数继发于胆管结石和胆道蛔虫症我国的急性胆道感染用重症急性胆管炎 (acute cholangitis of severe type,acst) 一词来描述, 其意特指急性化脓性胆道感染的严重类型, 它突出强调了原发性肝内外胆管结石胆管狭窄的病理与临床的严重性, 也强调了胆道梗阻在感染发生发展中的重要意义, 并提出了相应的治疗要求因此,ACST 与 APC AOSC 的含义是不一样的, 一旦确立 ACST 的诊断, 临床上即应有足够的认识与重视, 及时有效地帮助病人度过可能面临的威胁减少死亡的危险是胆管外科临床与科研的首要问题导致病人死亡的主要原因是败血症中毒性休克胆源性肝脓肿胆道出血和多器官功能衰竭等这些严重病变的病理改变可由急性胆管炎引起, 已不是或不再完全是其病变本身, 而是续发病变或损伤的结果胆管梗阻和感染这两个因素互相作用可使病情进一步加重, 若未得到有效的处理或处理不及时不恰当, 就可能导致上述一系列严重后果, 因此, 早期诊断和治疗才是有效降低临床病死率的关键, 它涉及多学科大范围高难度的研究, 需要不间断地探索积累和总结, 从理论到实践求得新的突破流行病学本病好发于 40~60 岁, 病死率 20%~23%, 老年人的病死率明显高于其他年龄组, 在非手术病例可高达 70% 病因引起的 AOSC 原因很多, 但是, 胆道梗阻和细菌感染是 2 个基本条件, 常见

2 的病因有以下几种 1. 胆管结石胆管结石是引起 AOSC 的最常见原因, 占 80% 以上它分为原发性胆管结石和继发性胆管结石原发性胆管结石主要是胆红素钙结石, 在我国多见于农村地区, 尤其是四川等地发病率为高肝内胆管和肝外胆管均可以发生, 在胆道手术和尸检中常见到结石同时伴有胆管狭窄继发性胆管结石多为胆固醇结石, 主要来自于胆囊结石, 由于各种原因引起胆囊收缩, 将小结石排入胆道胆管结石引起胆道梗阻, 继发细菌感染而发生急性化脓性胆管炎胆管炎症状的轻重与胆管结石的数目和结石的大小不成比例, 但与胆道梗阻的程度和细菌的毒力有密切的关系, 临床上常常见到胆管明显扩张, 胆管内有多块较大的结石, 患者并没有严重胆管炎的表现, 相反, 有的病人只有一块结石嵌顿在胆总管下端, 病人出现剧烈的腹痛和严重的中毒症状胆囊结石一般不引起胆管炎, 只有位于胆囊颈部和胆囊管结石嵌顿, 压迫肝总管和 ( 或 ) 胆总管, 即 Mirizzi 综合征时才引起胆管炎 2. 胆道寄生虫胆道寄生虫是引起 AOSC 的又一个常见原因, 常见的寄生虫有胆道蛔虫, 胆道华支睾吸虫等, 其中最常见的是胆道蛔虫症, 它是肠道蛔虫病的并发症在我国, 尤其是广大农村地区肠道蛔虫的感染高达 50%~90% 当胃肠功能紊乱饥饿驱虫治疗不当或胃酸缺乏的患者, 蛔虫容易钻入胆道 ; 另外, 蛔虫喜欢碱性环境, 并有钻孔的习性, 因此, 肠道蛔虫很容易进入胆道, 引起胆道不完全性梗阻, 同时刺激 Oddi 括约肌, 引起括约肌痉挛进一步加重胆道梗阻, 临床上出现剧烈的腹痛蛔虫进入胆道的同时将细菌带入胆道, 在胆道梗阻, 胆汁淤积的情况下, 细菌大量生长繁殖, 便引起急性化脓性胆管炎 3. 肿瘤肿瘤是引起 AOSC 的重要原因, 主要是胆道及壶腹周围的肿瘤, 以恶性肿瘤居多肿瘤的生长引起胆道梗阻, 胆汁排泄不畅, 淤积的胆汁继发细菌感染而引起 AOSC 值得注意的是, 在胆道梗阻原因不清时, 为了明确诊断, 施行胆道侵入性检查, 如 ERCP 检查时极容易将细菌带入胆道, 患者在检查结束后即出现腹痛发热等一系列急性胆管炎的症状 AOSC 的出现给肿瘤的治疗带来极大困难, 增加了手术的危险性, 甚至使病人错过根治性切除的时机因此, 在梗阻性黄疸的患者, 疑为胆道或壶腹周围的肿瘤时,ERCP 等胆道侵入性检查应特别慎重, 如必须进行, 可同时放入鼻胆管引流, 以预防 AOSC 的发生对于十

3 二指肠乳头部肿瘤, 可采用十二指肠镜下观察及切取活体组织做病理检查, 不做逆行胰胆管造影 4. 胆管狭窄在手术和尸检中通常可见到 AOSC 患者存在有胆管狭窄, 常见的有 : 胆总管下端狭窄, 肝门部胆管及肝内胆管狭窄, 狭窄可以是一处, 也可以有多处狭窄, 狭窄的轻重程度不等, 在狭窄的上段胆管扩张, 多伴有结石存在胆管狭窄还见于医源性胆管损伤, 胆肠吻合口狭窄及先天性胆管囊状扩张症等胆管狭窄造成胆汁排泄不畅, 容易遭致细菌感染引起急性化脓性胆管炎胆道感染的细菌以需氧革兰阴性杆菌检出率最高, 其中以大肠埃希杆菌变形杆菌铜绿假单胞菌和克雷白杆菌最多, 革兰阳性球菌中以粪链球菌和葡萄球菌较多近些年来, 胆汁中厌氧细菌的感染受到重视, 其中以脆弱杆菌为主, 近期报道细菌培养阳性率 40%~82%, 其差异与培养和分离方法培养技术有关大剂量抗生素应用后的脓性胆汁也可以无细菌生长胆汁中细菌的来源主要是上行性感染, 即肠道细菌经十二指肠进入胆道 ; 也可以通过血路感染, 主要通过门静脉, 见于肠炎坏疽性阑尾炎等疾病 ; 身体其他部位的化脓性感染灶也可以通过血循环引起肝脓肿和胆道感染胆汁中革兰阴性杆菌裂解释放出一种脂多糖, 具有很强的毒性作用, 称为内毒素, 它可以通过毛细胆管肝细胞屏障或胆小管静脉逆流入血, 引起内毒素血症内毒素直接损害细胞引起血细胞和血小板凝集, 血栓形成, 损害毛细血管内皮细胞, 使其通透性增加, 这种微血管损害可遍及全身各重要器官, 引起中毒性休克和多脏器功能不全发病机制急性梗阻性化脓性胆管炎的基本病理改变是胆道梗阻及胆道感染正常肝细胞分泌胆汁的压力为 3~3.2kPa(30~32cmH 2 0) 由于胆道梗阻, 胆道内压力升高, 当压力高至 3.92kPa(40cmH 2 0) 时, 肝细胞即完全停止分泌胆汁早在 1969 年 Huang 等人在狗的模型中证实胆道内压力超过 25cmH 2 O 时细菌就可以反流到淋巴系统和静脉系统 1985 年 Lygadakis 和 Brummelkamp 发现重症胆管炎的发生及其病死率与胆道内压力有关系随着胆道内压力的升高, 胆管内脓性胆汁和细菌向上逆流, 造成肝内胆管及肝细胞的化脓性感染梗阻以上的胆管扩张, 胆管黏膜充血水肿, 大量炎性细胞浸润, 黏膜上皮坏死脱落, 形成急性溃疡, 在胆道

4 内高压的作用下胆管壁可发生坏死, 甚至穿孔 ; 肝细胞充血肿大, 光镜下可见肝细胞肿胀变性坏死, 汇管区炎性细胞浸润, 或有小脓肿形成, 胆小管破裂, 形成胆小管门静脉瘘, 肝窦内皮细胞肿胀, 含有胆红素颗粒的胆砂性血栓可出现在肝中央静脉小叶间静脉肝静脉及其分支内, 甚至可进入下腔静脉和肺循环, 造成肺栓塞并引发心肾脑等其他脏器的化脓性感染严重感染产生的大量内毒素经淋巴管或直接进入血液, 形成内毒素血症, 研究表明 AOSC 内毒素血症发生率为 100% 细菌内毒素损害肝细胞和肝库普弗细胞, 持续过度激活炎性细胞, 并大量产生释放各种炎性介质, 使肝脏吞噬细菌和清除内毒素的能力降低 ; 大量细菌和内毒素冲破胆血屏障进入血液循环, 导致全身过度炎症反应综合征, 此时又称脓毒症严重时可引发低血压及脓毒症性休克, 常伴有一个或多个脏器功能障碍, 以肝脏功能损害为最早最严重, 是急性梗阻性化脓性胆管炎患者主要的死亡原因之一近年研究证实,AOSC 早期的低血压或休克状态与胆道高压之间可能存在直接联系, 其中介途径是内脏自主神经的活动, 即临床常见的胆心综合征及时降低胆道内压力, 对提高血压, 纠正休克有利临床表现 1. 症状大多数患者多有胆道疾病史或胆道手术史的中年人国外资料认为 60 岁以上者较多, 但国内发病年龄较轻其典型表现为右上腹部疼痛发热和黄疸 ( 所谓 Charcot 三联征 ), 可伴有恶心呕吐尿少, 严重者进一步发展则出现神智淡漠 ( 中枢神经抑制 ) 和休克,Charcot 加上休克和中枢神经系统的抑制称为 Reynold 五联征但并非所有急性胆管炎都具备这些特征, 在急性胆管炎中约有 50%~70% 的病例有 Charcot 三联征, 最多见的症状为发热 (>90%), 腹痛约占 80%, 黄疸约占 80% 腹痛常为本病的首发症状, 一般有反复发作的病史疼痛的部位一般在剑突下或 ( 和 ) 右上腹部, 为持续性疼痛阵发性加重, 可放射至右侧肩背部疼痛的轻重程度不一, 因胆管下端结石和胆道蛔虫引起的腹痛非常剧烈, 而肝门以上的胆管结石, 以及肿瘤所致胆道梗阻继发感染所致的 AOSC, 一般无剧烈腹痛, 仅感上腹部或右上腹部胀痛钝痛或隐痛, 通常可以忍受发热是最常见的症状, 除少数患者因病情危重, 出现感染中毒性休克, 体温

5 可以不升外, 一般 AOSC 均有发热, 体温可高达 40 以上, 持续高热部分患者有寒战, 是菌血症的征象, 此时做血培养阳性率较高, 其细菌种类与胆汁中的细菌相同肝脏一叶内胆管结石所致的 AOSC 常常仅有发热, 而腹痛和黄疸可以很轻, 甚至完全不出现黄疸是 AOSC 另一个常见症状, 黄疸出现与否及黄疸的程度, 取决于胆道梗阻的部位和梗阻持续的时间一般来讲胆道梗阻的时间越长, 胆道内压力越高, 梗阻越完全, 黄疸就越深肝总管以下的胆管梗阻容易出现黄疸肝内某一支胆管梗阻, 反复胆管炎发作可引起该叶肝脏纤维化萎缩, 但黄疸可以不明显, 甚至不出现恶心及呕吐是 Charcot 三联征以外的常见的伴发症状重症患者可发生多器官功能衰竭, 通常发生的顺序是 : 肝衰肾衰呼衰 DIC 心衰脑衰和胃肠道出血( 由于应激性溃疡或 DIC), 肝脓肿多发生于有胆管狭窄胆汁引流不畅的肝段偶可并发腹膜炎胆肠瘘及胆道出血约 10% 合并急性胰腺炎肝外阻塞型 AOSC 大多数具有四联征或五联征 ; 而肝内阻塞型可不具备典型五联征四联征或三联征由于发病时间病变部位波及胆系范围, 肝脏损害程度等不同, 临床表现差异较大, 黄疸出现取决于胆管梗阻部位和时间在病变早期某一肝叶内胆管受阻或已纤维化萎缩肝脏的胆管受阻, 可不出现黄疽大胆管阻塞时黄疸常较深, 并可伴有明显的肝实质损害此外, 当肝内某一小支胆管梗阻时, 虽然阻塞范围小, 波及的肝脏少, 肝区叩痛和黄疸不显著, 但同样可以引起阵发性畏寒高热休克等肝内阻塞型 AOSC 在我国最常见其临床症状不典型, 易延误诊治, 甚至在手术探查时也易疏忽或极难发现其主要特点是 : (1) 阻塞部位愈高, 腹痛愈轻, 甚至可无痛 (2) 若非双侧一级胆管同时受阻, 则无黄疸或黄疸症状甚轻 (3) 缺乏上腹压痛和腹膜刺激征, 但有肝脏不对称肿大和肝区叩击痛 (4) 由于梗阻部位高而局限, 胆管内高压缺乏缓冲余地, 更易发生胆管周围炎, 肝脓肿以及败血症, 故全身感染症状常更突出 2. 体征巩膜和皮肤黄染, 剑突下和右上腹压痛反跳痛, 通常腹肌紧张不明显肝脏均匀性肿大, 肝区叩击痛, 肝脏触痛明显合并肝脓肿时, 该处的肋

6 间饱满, 并有定点压痛 ; 反复发作的梗阻性胆管炎, 受累处肝脏组织纤维化萎缩, 患侧肝脏不大, 但健侧肝脏代偿性增大, 无触痛及叩击痛此种肝脏增大的特点是肥厚, 边缘钝, 有时不规则, 表面光滑, 质中并发症 AOSC 时除引起肝管及肝脏损害外, 炎症还可波及其周围组织及脏器, 引起膈下脓肿局限性腹膜炎有时炎症可波及到胸腔引起右侧急性化脓性胸膜炎右下肺炎急性化脓性纤维素性心包炎间质性心肌炎急性心外膜炎等 AOSC 还可引起急性间质性肺炎急性间质性肾炎局灶性化脓性肾炎及膀胱炎急性脾脏炎及急性化脓性脑膜炎等各重要脏器的损害, 并可以发生弥散性血管内凝血 (DIC) 胆砂性血栓可反复直接以及大量地进入肺循环和全身, 使休克与胆源性败血症等致命性并发症迅速发生和发展实验室检查 1. 白细胞计数 80% 的病例白细胞计数明显升高, 中性粒细胞升高伴核左移但在重症病例或继发胆源性败血症时, 白细胞计数可低于正常或仅有核左移和中毒颗粒 2. 胆红素测定血清总胆红素结合胆红素的测定和尿胆原尿胆红素试验, 均表现为阻塞性黄疸的特征 3. 血清酶学测定血清碱性磷酸酶显著升高, 血清转氨酶轻度升高如胆管梗阻时间较长, 凝血酶原时间可延长 4. 细菌培养在寒战发热时采血作细菌培养, 常呈阳性细菌种类和胆汁中的一致, 最常见细菌为大肠埃希杆菌克雷白杆菌假单胞菌肠球菌和变形杆菌等在约 15% 胆汁标本中可见到厌氧菌, 如脆弱类杆菌或产气荚膜杆菌其他辅助检查 1.B 超检查为首选方法, 无创经济安全, 可显示肝大, 胆囊或胆总管肝内胆管内的结石, 肝内外胆管可显示不同程度的扩张, 胆囊增大, 张力高由于受肠道积气的影响, 对肝外胆管结石主要依靠胆管扩张的间接表现来推测, 且对胆管梗阻的病因及梗阻部位确定有时困难 2.CT 分辨率有所提高, 不受肥胖肠道积气等影响, 在诊断胆管扩张程度梗阻部位引起梗阻病因方面具有优势, 但因胆固醇结石在 CT 检查中不显影,

7 因此,CT 在确定胆道梗阻的病因学方面具有局限性 3.MRI 可以协助确定或排除急性胆管炎的诊断, 在症状不典型的老年患者尤其有意义磁共振胆胰管造影 (MRCP) 可无重叠地显示肝内胆管树影像阻塞部位和范围本法是一种无创伤性的胆道显像技术, 也是较为理想和先进的影像学检查手段 4.ERCP ERCP 对胆总管结石诊断的准确率在 89%~98%, 因此, 是目前诊断胆总管结石准确性最高的方法之一, 诊断的同时可以进行内镜下介入治疗但是 ERCP 需要插管造影, 有造成胆管炎出血和注射性胰腺炎等并发症的风险 5. 超声内镜对微小结石 ( 直径 <3mm) 的诊断优于 ERCP, 能显示胆管壶腹部胰腺的恶件肿瘤及侵犯范围诊断根据存在可能引发胆道梗阻的病史,Charcot 三联症或 Reynolds 五联症以及右上腹局限性腹膜炎表现肝大肝区叩击痛等体征, 结合脓毒症的实验室检查结果和影像学检查, 诊断本病无困难但对于不具备典型五联症者, 特别在我国常见的原发性肝胆管结石合并 AOSC 患者的病变在肝内, 有的甚至已发生 AOSC 也没有典型的 Charcot 三联症, 诊断 AOSC 有一定困难, 为此 1983 年全国胆石症会议制定以下诊断 AOSC 的标准 : 有胆道梗阻和感染的病史体征和经一般体格检查证实者如出现休克 ( 收缩压 <9.33kpa, 即 70mmHg), 或具下列两项以上者即可诊断 :1 精神症状 ;2 脉搏 >120 次 / 分 ;3 白细胞 > /L;4 体温超过 39 或低于 36 ;5 胆汁为脓性伴有胆管压力明显增高 ;6 血培养阴性换言之, 对于急性胆管炎的患者一旦出现休克或以上六项中有二项阳性即可诊断, 临床实践表明依据这一诊断标准及早行胆道减压引流, 患者可获得良好预后但其中第 5 项需在手术才能发现, 第 6 项血培养不可能很快得出结果, 术前对诊断和病情的判断无实用价值 2006 年 4 月在日本东京召开急性胆道感染的国际会议, 制定出诊断评估处理急性胆管炎的诊治指南 ( 简称东京指南 ), 该指南把急性胆管炎分为轻中重三度 (grade), 其中重度急性胆管炎即我们称的 AOSC 首先对每例急性胆管炎患者要求立即进行支持治疗和抗生素治疗, 根据患者对最初的这些内科治疗反应结果作为分度的依据 : 轻度 (Mild,gradeⅠ), 对最初内科治疗反应良好,

8 临床症状缓解, 实验室指标改善 ; 中度 (Moderate,gradeⅡ), 对治疗无反应, 仍然存在炎症反应综合征 (SIRS) 和 ( 或 ) 脓毒血症, 但不存在器官和 ( 或 ) 系统功能障碍, 此时需改换抗生素或行胆道引流术 ; 重度 (Severe,gradeⅢ) 存在一个或一个以上器官和 ( 或 ) 系统功能障碍, 如 :1 心血管系统, 低血压需用多巴胺, 每分钟 5μ g/kg 或任何剂量的多巴酚丁胺 (dobutamine) 维持血压 ;2 神经系统, 存在意识障碍 ;3 呼吸系统,Pa0 2 /FiO 2 比率 <300;4 肾功能, 血肌酐 >2.0mg/dl; 5 肝功能,PT 国际标准化比率 (INR)>1.5;6 血液系统, 血小板 < /μ l 鉴别诊断 1. 血源性细菌性肝脓肿细菌可经门静脉或肝动脉进入肝内, 常见金黄色葡萄球菌链球菌肺炎双球菌和类杆菌属等, 患者常为老年体弱, 免疫功能低下者, 约 1/4 人伴有糖尿病起病急, 寒战高热是最常见的症状, 体温高达 39~40, 热型为弛张热, 伴有大量出汗, 脉率增快虚弱等感染中毒症状右上腹呈持续性钝痛或胀痛右上腹压痛腹肌紧张肝大肝区叩击痛右季肋区饱满, 皮温升高, 皮肤可出现凹陷性水肿一般无黄疸, 胆囊不大, 早期不发生休克 B 超检查示肝内外胆管无扩张无胆管结石, 在肝内可以发现一个或多个无回声液性暗区典型 CT 病灶及其周围呈双环征或靶征,MRI T 1 加权像表现为圆形或卵圆形低信号, 其周围稍低信号环,T 2 加权像脓肿呈高信号 2. 胆源性急性重症胰腺炎上腹部持续性疼痛, 可出现黄疸, 早期可发生休克及多脏器功能障碍综合征腹部膨隆, 有弥漫性腹膜炎体征, 腹水征阳性, 腹腔穿刺可抽出血性腹水, 血尿腹水淀粉酶明显升高 B 超和 CT 检查提示胰腺肿大, 密度不均, 边界毛糙, 胰周积液 3. 胃十二指肠溃疡急性穿孔患者既往有消化性溃疡史, 突发性上腹部持续剧痛, 很快波及全腹体检全腹压痛反跳痛腹肌紧张, 硬如板状, 肝浊音界缩小或消失, 肠鸣音减弱或消失, 腹部平片可见膈下游离气体, 腹腔穿刺可抽出黄绿色混浊液体 4. 急性化脓性胆囊炎右上腹持续性疼痛, 阵发性加剧可有黄疸和右上腹局限性腹膜炎, 一般不出现休克和精神症状右上腹可触及肿大的胆囊, 压痛明显,Murphy 征阳性 B 超和 CT 提示胆囊肿大, 内有结石, 胆囊床周围积液, 肝

9 内外胆管无明显扩张治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗原则是解除胆道梗阻, 减压胆管和引流胆道, 积极控制感染 AOSC 一经确诊就应先行强有力的非手术治疗, 如经过数小时 (2~4h) 非手术治疗 ( 抗休克, 抗感染, 纠正水电解质酸碱平衡失调等 ) 措施和监测及观察, 病情趋于稳定, 脓毒血症减轻, 腹部症状和体征开始缓解, 为 Ⅰ 期阶段表现, 可继续采用非手术疗法, 亦即可视为做好术前准备 ; 如经非手术治疗效果不佳, 患者出现了感染性休克的表现, 处于 Ⅱ 期阶段, 就应积极进行胆道减压引流, 早期有效地解除胆道梗阻, 不应拖延, 因为一旦恶化至 Ⅲ 期阶段乃至 Ⅳ 期阶段, 再行手术治疗, 此时死亡率相当高 1. 积极监测生命体征精神状态皮温血压脉率尿量以及特殊监测项目, 如中心静脉压 (CVP) 肺毛细血管楔压(PCWP) 动脉血气分析动脉血乳酸盐 DIC 指标的检测, 有利于及早对病人的病情分期作出判断, 以免延误病情 2. 支持治疗 1 补充血容量, 可选择晶体液联合胶体液 ;2 纠正水电解质和酸碱失衡, 合理的 TPN( 包括营养液的成分和配置 );3 降温, 使用维生素 ;4 合理使用血管活性药物 ;5 增强机体抵抗力 ;6 解痉镇痛和利胆药物的应用, 其中 50% 硫酸镁溶液常有较好的效果, 用量为 30~50ml,1 次服用或 10ml, 每日 3 次有力的全身支持和 ICU 监护能及早防治 MOSF 的发生 3. 抗生素的应用因病原菌多为需氧菌和厌氧菌的严重混合感染, 可选用第二代第三代头孢菌素类药物及甲硝唑, 应大剂量静脉给药, 静脉滴注,3~4/d 最终还须根据血或胆汁细菌培养以及药物敏感试验, 再调整合适的抗生素 4. 非手术胆道减压引流治疗及早实施胆管引流胆道减压是 AOSC 治疗成功的关键, 尽管手术减压相对彻底有效, 但急诊手术的并发症及病死率高, 且可能遗留需再次手术处理的病变凡高龄全身情况差病情特别危重的病人手术风险大, 病死率高达 6.7%~56%, 手术并发症发生率为 61.7% 随着内镜, 特别是 ERCP 相关治疗技术和介入放射学的进步, 这类病人可经内镜下鼻胆管引流 (ENBD) 或经皮肝穿刺胆管引流 (PTBD) 的方法解除胆道梗阻, 以利于胆管引流减压, 待度过急性期, 充分准备后再择期手术 (1) 内镜下鼻胆管引流术 (ENBD) 及内镜下十二指肠乳头切开术 (EST): 内镜治

10 疗力求快速简便, 既不追求对原发病的根治性处理, 又不拘泥于降低再手术率操作时间短, 不需麻醉及开腹手术, 对生理干扰极小, 绝大多数病人能耐受如考虑病因为胆道结石, 可行 ERCP 结合 EST 取石治疗, 病死率逐年下降根据肝外胆管结石阶梯性治疗方案及老年患者的特点, 均首选十二指肠镜治疗以解除胆道梗阻术式以鼻胆管引流术 (ENBD) 为主根据术中情况, 对于乳头部嵌顿结石或插管困难者, 行针状刀切开乳头取石或乳头括约肌切开术 (EST) 后再放置 ENBD, 待病情稳定后再经鼻胆管行胆道造影, 再行相应病因治疗对于直径 <1.2cm 的胆总管结石, 数量较少者, 选择性行 EST 后网篮取石, 放置鼻胆管引流对于结石较多较大, 可能花费较长时间者, 应直接在结石梗阻的近端放置鼻胆管引流经内镜鼻胆管引流胆总管低位引起的 AOSC, 可达到减压引流, 减黄效果显著, 如同时行乳头括约肌切开术, 可彻底解除乳头部狭窄, 见 ( 图 1) 其优点有: 1 迅速解除胆道梗阻, 有效引流脓性胆汁 ;2 有利于胰液引流, 降低胰管压力, 减少胰腺炎的发生 ;3 取胆汁做细菌培养和药敏试验, 指导临床合理用药 ;4 取石后冲洗碎石, 防止取石不净引起的结石嵌顿和造影后感染 ;5 为下一步治疗措施 ( 取尽残余结石, 放置胆道支架及手术治疗 ) 创造条件

11 (2) 经皮肝穿刺胆管引流 (PTCD): 适用于肝内胆管扩张, 特别是肝内胆管梗阻的 AOSC, 可引流肝内外胆管或单侧肝胆管梗阻, 能降低胆道压力和血胆红素水平, 但 PTCD 在胆管定位时注药造影, 势必增加胆道内压, 促进感染扩散, 有报道发生率 14%~47% 5. 手术治疗可行胆道减压引流治疗病情仍未改善, 且患者有以下情况手术治疗 :1 高龄患者, 年龄 >60 岁 ;2 合并糖尿病高血压等内科基础疾病 ; 3 右上腹疼痛较重, 一般镇痛效果欠佳或用药 ( 哌替啶阿托品等 ) 频繁 ;4 胆总管直径 >2cm;5 血小板 < /L 或明显减低者, 血白细胞 /L 或中性粒细胞比例明显升高 ;6AOSC 合并胆源性胰腺炎有研究表明, 入院 4h 内经抗

12 休克治疗好转,8h 内立即手术是降低病死率的最佳手术时机, 早期急诊手术是降低病死率的关键单纯胆管结石, 可采用胆总管切开取石 T 形管引流术 ; 对合并胆囊结石胆囊炎可辅以胆囊切除或胆囊造口 ; 肝内型急性重症胆管炎, 除采用单纯胆总管探查术 T 形管引流术外, 还应探明梗阻部位, 设法解除肝内胆管梗阻, 尽量取石手术死亡率仍高达 25%~30% 如手术探查或术中 B 超发现肝脓肿, 应积极进行脓肿引流或穿刺引流由于外科手术创伤大并发症较多等因素的影响, 其应用目前受到了一定程度的限制在某些病例, 如肿瘤引起的梗阻, 待患者病情稳定后仍需外科手术进一步治疗 6. 急诊腹腔镜手术适合于无上腹部手术史和严重的心肺疾病者, 梗阻部位在胆总管下端, 胆总管扩张明显, 内径大于 1.5cm; 肝外胆管结石梗阻为主者, 估计经放置 T 形管和胆管内涵管能有效减压和通畅引流, 估计上腹腔和肝门部无粘连, 体型偏瘦, 十二指肠上缘腹膜和疏松组织显示清晰, 而且病人能够耐受较长时间的气腹和麻醉者对于胆囊壶腹部的嵌顿性结石和肝内胆管梗阻者, 则不适宜用腹腔镜处理通过腹腔镜采用微创的方法较容易将胆管内涵管的一端或 T 形管的一臂放在梗阻肝管或胆管的近端, 达到通畅引流和有效减压的目的预后影响病死率的因素很多, 常见以下几点 :1 发病至手术时间就诊时间的早晚对治疗效果具有直接影响短期 ( 一般不超过 6h) 的抗感染抗炎抗休克和支持治疗若无明显好转, 应尽早手术发病时间短, 乳头水肿轻, 则操作简单, 疗效好 ; 发病时间长, 乳头及胆管壁水肿严重, 操作时易出血穿孔 2 血清 ALB 水平随着血清 ALB 的降低, 患者病死率增加 3 手术方式 AOSC 发病基础是胆管梗阻伴感染胆管系统的高压以及胆血屏障受损, 因此及早选择简单安全有效避免过多操作的手术术式, 力求解除梗阻, 恢复胆道畅通的原则, 是降低病死率的关键内镜治疗并发症大约有 5%, 病死率约 1%, 主要有出血胃肠穿孔胰腺炎胆管炎及肝脓肿等总体来说, 外科采用胆总管切开 T 管引流术损伤大, 死亡率高 ; 而急诊内镜下取石或放置鼻胆管引流创伤小, 安全性高, 已逐步成为 AOSC 治疗的首选同时行积极的支持治疗, 降低病死率预防

13 急性化脓性胆管炎是肝胆管结石胆道蛔虫症的严重并发症, 故该病的一级预防主要是针对肝胆管结石及胆道蛔虫的防治 1 防治肝胆管结石, 肝胆管结石的预防关键在于预防及消除致病因素而已确诊为肝胆管结石的病人, 则应高度警惕本病的发生, 尤其在并发胆道感染时应更积极地防治早期即应用大剂量敏感抗生素抗感染, 注意水电解质及酸碱平衡, 加强全身支持治疗控制胆道感染在全身情况允许的情况下尽早手术, 去除结石, 通畅引流, 从而达到预防 AOSC 的发生 2 防治胆道蛔虫症蛔虫进入胆道后造成胆道不同程度的梗阻, 使胆道压力增高, 当并发细菌感染时, 可诱发 AOSC 另外, 胆道蛔虫症也是肝胆管结石形成的重要因素因此, 防治胆道蛔虫症是预防 AOSC 的极其重要的方面主要是注意饮水饮食卫生, 防治肠道蛔虫病一旦确诊即行驱蛔治疗, 如已确诊为胆道蛔虫症, 则应尽快治疗给予镇痛解痉控制感染, 促使蛔虫自行从胆道退出另外, 可作十二指肠内镜检查, 用圈套器将部分进入胆总管口的蛔虫套住拉出体外治疗无效时方考虑手术治疗

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¼±ÐÔ¹£×èÐÔ»¯Å§ÐÔµ¨¹ÜÑ× 疾病名急性梗阻性化脓性胆管炎英文名 acute obstructive suppurative cholangitis 缩写 AOSC 别名胆源性脓毒症; 东方型胆管型肝炎 ; 东方型胆管炎 ; 复发性化脓性胆管炎 ; 急性化脓性胆管炎 ; 急性重症胆管炎 ; 急性重症型胆管炎 ; 原发性胆管炎 ;acute purulent cholangitis ICD 号 K83.0 概述急性梗阻性化脓性胆管炎