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焱查
5 years ago
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1 疾病名胆囊癌英文名 carcinoma of gallbladder 缩写别名胆囊细胞癌 ICD 号 C23 概述本病过去被认为是比较罕见的恶性肿瘤, 但近年有逐渐增多的趋势无论用何种方法治疗, 病程仍进展迅速, 最后导致死亡其主要原因是因胆囊癌无特异的临床症状与体征, 难以早期发现, 待确诊时已属晚期, 手术切除率很低仅有少数患者因胆囊炎胆石症行胆囊切除术时而被发现, 方有较好的疗效但是近年来随着影像学等诊断方法的进步, 已见少数令人鼓舞的报道, 行根治性切除术或胆肠吻合术可延长患者的生存期, 由此提示, 早期诊断和采取适当的治疗方法对本病的预后具有重要意义流行病学 1. 发病率受多种因素的影响, 目前胆囊癌尚无确切的发病率统计数字不同国家不同地区及不同种族之间发病率有着明显差异世界上发病率最高的国家为玻利维亚和墨西哥等美国胆囊癌的发病率为 2.2/10 万 ~2.4/10 万人, 占消化道恶性肿瘤发病率及病死率第 5 位, 每年约有 4000~6500 人死于胆囊癌法国胆囊癌的发病率为男性 0.8/10 万人, 女性 1.5/10 万人欧美等国胆囊癌手术占同期胆道手术的 4.1%~5.6% 而同在美国, 白人发病率明显高于黑人, 印第安人更高美国印第安女性的胆囊癌是最常见肿瘤的第 3 位原发性胆囊癌发病在我国占消化道肿瘤第 5~6 位, 胆道肿瘤的首位但目前其发病率的流行病学调查仍无大宗资料第 7 届全国胆道外科学术会议 3875 例的资料表明, 胆囊癌手术占同期胆道手术的 0.96%~4.90%; 近 10~15 年的患病调查显示, 我国大部分地区呈递增趋势, 尤以陕西河南两省较高, 而国外有报道近年发病率无明显变化 2. 发病年龄和性别胆囊癌的发病率随年龄增长而增多我国胆囊癌的发病年龄分布在 25~87 岁, 平均 57 岁,50 岁以上者占 70%~85%, 发病的高峰年龄为 50~70 岁, 尤以 60 岁左右居多同国外相比, 发病高发年龄与日本

2 (50~60 岁 ) 相近, 比欧美 (68~72 岁 ) 年轻文献报道, 国外发病年龄最小者 12 岁, 国内最小者 15 岁胆囊癌多见于女性, 女性与男性发病率之比约为 2.5~6 1 有研究认为与生育次数雌激素及口服避孕药无关, 但另有研究发现胆囊癌的发病与生育次数有关 3. 种族和地理位置分布不同人种的胆囊癌发病率亦不相同美籍墨西哥人及玻利维亚人发病率高在玻利维亚的美洲人后裔中, 种族是胆囊癌的一个非常危险的因素, 其中 Aymara 人比非 Aymara 人的发病率高 15.9 倍美洲印第安人也是高发种族不同地域胆囊癌的发病情况各有不同在我国西北和东北地区发病率比长江以南地区高, 农村比城市高智利是胆囊癌死亡率最高的国家, 约占所有肿瘤死亡人数的 6.7%, 胆囊癌是发病率仅次于胃癌的消化道肿瘤该病在瑞士捷克墨西哥玻利维亚发病率较高, 而在尼日利亚和新西兰毛利人中极其罕见 4. 与职业和生活习惯的关系调查表明, 与胆囊癌发病有关的职业因素包括印染工人金属制造业工人橡胶工业从业人员木材制成品工人以上职业共同的暴露因素是芳香族化合物国外病例对照研究表明, 总热量及碳水化合物摄入过多与胆囊癌的发生呈正相关, 而纤维素维生素 C 维生素 B 维生素 E 及蔬菜水果能减少胆囊癌发病的危险性还有研究表明, 常吃烧烤肉食者患胆囊癌的危险性增高调查还显示了随肥胖指数增加, 胆囊癌发病危险性增高病因 1. 胆石病与胆囊癌的关系 Strauch 从 18 篇文献中统计胆囊癌与胆石的关系为 54.3%~96.9% Jones 报告 3/4 胆囊癌伴有胆石,Balaroutsos 等报告胆囊癌病例 77% 伴有胆石 Priehler 与 Crichlow 复习文献 2000 例胆囊癌伴有胆石者占 73.9% 动物实验证明从胆酸去氧胆酸胆固醇制备的甲基胆蒽 (Methyl- cholanthrene) 做成丸剂植入猫的胆囊, 可以形成胆囊癌 Lowenfels 认为胆道肿瘤的发生, 与这些脏器的梗阻感染, 致使胆酸转化为更活跃的物质有关 Hill 等在 2/3 的胆石中发现梭状芽孢杆菌, 这种细菌可使胆酸脱氧化后转化为去氧胆酸和石胆酸, 二者是与多环芳香碳氢化物致癌因素有关物质

3 胆石可引起慢性炎症, 胆囊钙化的瓷胆囊 (procellaneous gallbladder) 恶变率高但是, 胆囊结石的长期慢性刺激, 是否诱发胆囊癌, 尚未得到充分的证明, 只可以说胆石可使胆囊癌发病率增多美国印第安人妇女胆石病 20 年, 胆囊癌发病率由 O.13% 上升至 1.5% Nervi 等应用 Logistic 回归模式计算出胆石患者胆囊癌发生率比无结石者高出 7 倍 2. 胆囊良性息肉与腺瘤和胆囊癌的关系 Sawyer 报告 29 例胆囊良性肿瘤, 其中 4 例恶变他复习了近 20 年文献资料, 认为胆囊腺瘤是癌前病变 Yamagiwa 及 Tomiyama 研究 1000 例胆囊的组织学检查, 不含胆石者有 4% 肠化生现象, 含有胆石病例, 肠化生者占 30.6%, 发育异常者 69.8%, 胆囊癌占 61.1% 36 例胆囊癌的组织中, 发育异常与腺瘤分别为 22.2% 与 8.3% 所以认为肠化生到发育异常到胆囊癌, 可能有发病顺序的意义 3. 胆胰管合流异常与胆囊癌发病的关系 Kinoshita 及 Nagata 研究, 胆胰管汇合共同通道超过 15mm, 出现胰胆反流, 称为胆胰合流异常许多作者指出胆胰管不正常的汇合, 使胆囊癌的发病率上升 Kimura 等报告 96 例胆囊癌经造影证实 65 例胆胰管合流异常, 同时观察 65 例胆胰合流异常者,16.7% 合并胆囊癌, 对照组 641 例胆胰管汇合正常者, 胆囊癌发生率为 8% 另一组报告胆胰管合流异常者, 胆囊癌发生率为 25%, 正常汇合组 635 例, 胆囊癌发病率为 1.9% 4. 其他因素有报告胆囊癌发病与胆囊管异常或先天性胆管扩张有关 Ritchie 等报告慢性溃疡性结肠炎往往伴发胆囊癌发病机制胆囊癌有多种不同的组织类型, 但无一种有其固定的生长方式和特殊的临床表现最多见为腺癌, 约占 80%, 其余为未分化癌占 6% 鳞癌占 3% 混合瘤或棘皮瘤占 1% 尚有其他罕见的肿瘤包括类癌肉瘤黑色素瘤和淋巴瘤等肉眼观察多表现为胆囊壁弥漫性增厚, 并侵及邻近器官, 偶见乳头状突起向胆囊腔内生长者胆囊癌的扩散方式主要以局部浸润肝脏和周围器官如十二指肠结肠以及前腹壁为多见如胆囊颈或 Hartmann 袋的肿瘤直接浸润肝总管, 则在临床表现和放射影像学检查上很难与胆管癌相鉴别早期病变可直接浸润到胆囊窝, 也可通过血源性播散, 经胆囊静脉沿胆囊颈而侵及肝方叶胆囊壁具有丰富的淋巴管, 有利于肿瘤早期向胆囊管胆总管和胰十二指肠区周围的

4 淋巴结扩散直至肿瘤晚期, 方可见远处转移及经腹腔播散临床上仅有 10% 的患者因胆石症行胆囊切除时发现肿瘤局限于胆囊, 另有 15% 早期已侵犯胆囊窝或周围淋巴结, 在此期若行扩大性根治手术, 仍有治愈的可能 Piehler 等 (1978) 收集文献报道的 984 例胆囊癌, 侵犯肝脏占 69%, 区域性淋巴结受侵者占 45% 75% 的胆囊癌可直接侵犯周围脏器, 发生频率依次为肝胆管胰胃十二指肠网膜和结肠 60% 有淋巴转移, 远处转移者约占 15%, 腹膜转移者不到 20% 沿神经鞘扩散是肝胆系统癌肿特点之一, 在进展期胆囊癌患者中有近 90% 发生神经侵犯, 是本病引起疼痛的主要原因胆囊癌的病理分期 :1976 年,Nevin 等首先提出了原发性胆囊癌的临床病理分期和分级方案, 其依据是胆囊癌组织浸润生长和扩散的范围以及细胞的分化程度由于其简便实用, 很快为广大外科学者认同并广泛采用具体分为 5 期 3 级, 方案如下 : 分期 :Ⅰ 期, 癌组织仅限于胆囊黏膜 ;Ⅱ 期, 癌组织侵犯胆囊黏膜和肌层 ;Ⅲ 期, 癌组织侵及胆囊壁全层, 即黏膜肌层和浆膜层 ;Ⅳ 期, 癌组织侵犯胆囊壁全层并有淋巴结转移 ;Ⅴ 期, 癌组织直接侵犯肝脏或有肝转移, 或者有任何器官的转移分级 :Ⅰ 级, 高分化癌 ;Ⅱ 级, 中分化癌 ; Ⅲ 级, 低分化癌分期和分级与预后单独相关, 分期和分级的相加值与预后有明显的相关性, 数值越高, 预后越差国际抗癌联盟 (UICC) 于 1995 年公布了统一的胆囊癌 TNM 分期标准, 成为全面衡量病情确定治疗策略和评估预后的重要参考 ( 表 1) 研究表明, 行胆囊癌根治性手术后,Ⅰ Ⅱ 期肿瘤的生存曲线无明显差异, 累计生存期均明显长于 Ⅲ Ⅳ 期患者影响胆囊癌预后的因素很多, 如组织分级病理类型等, 但以病理分期最为重要此外, 正确判定胆囊癌的 TNM 分期在制定手术方式辅助治疗计划时非常必要

临床表现原发性胆囊癌早期无特异性症状和体征, 常表现为病人已有的胆囊或肝脏疾病, 甚至是胃病的临床特点, 易被忽视大多数以上腹疼痛不适为主诉, 继而发生黄疸体重减轻等这些表现往往是肝胆系统疾病所共有的, 而且一旦出现常常已到胆囊癌的中晚期, 故在临床上遇到这些表现时要考虑到胆囊癌的可能性, 再做进一步的检查胆囊癌起病隐匿, 无特异性表现, 但并非无规律可循

5 临床表现原发性胆囊癌早期无特异性症状和体征, 常表现为病人已有的胆囊或肝脏疾病, 甚至是胃病的临床特点, 易被忽视大多数以上腹疼痛不适为主诉, 继而发生黄疸体重减轻等这些表现往往是肝胆系统疾病所共有的, 而且一旦出现常常已到胆囊癌的中晚期, 故在临床上遇到这些表现时要考虑到胆囊癌的可能性, 再做进一步的检查胆囊癌起病隐匿, 无特异性表现, 但并非无规律可循按出现频率由高至低临床表现依次为腹痛恶心呕吐黄疸和体重减轻等临床上可将其症状群归为五大类疾病的综合表现 :1 急性胆囊炎 : 某些病例有短暂的右上腹痛恶心呕吐发热和心悸病史, 提示急性胆囊炎约 1% 因急性胆囊炎手术的病例有胆囊癌存在, 此时病变常为早期, 切除率高, 生存期长 2 慢性胆囊炎 : 许多原发性胆囊癌的患者症状与慢性胆囊炎类似, 很难区分, 要高度警惕良性病变合并胆囊癌, 或良性病变发展为胆囊癌 3 胆道恶性肿瘤 : 一些病人可有黄疸体重减轻全身情况差右上腹痛等, 肿瘤病变常较晚, 疗效差 4 胆道外恶性肿瘤征象 : 少数病例可有恶心体重减轻全身衰弱, 以及内瘘形成或侵入邻近器官症状, 本类肿瘤常不能切除 5 胆道外良性病变表现 : 少见, 如胃肠道出血或上消化道梗阻等 1. 慢性胆囊炎症状大约 30%~50% 的病例有长期右上腹痛等慢性胆囊炎或胆结石症状, 在鉴别诊断上比较困难慢性胆囊炎或伴结石的病人, 年龄在 40 岁以上, 近期右上腹疼痛变为持续性或进行性加重并有较明显的消化障碍症状者 ;40 岁以上无症状的胆囊结石, 特别是较大的单个结石病人, 近期出现右上腹持续性隐痛或钝痛 ; 慢性胆囊炎病史较短, 局部疼痛和全身情况有明显变化

6 者 ; 胆囊结石或慢性胆囊炎病人近期出现梗阻性黄疸或右上腹可扪及肿块者, 均应高度怀疑胆囊癌的可能性, 应作进一步检查以明确诊断 2. 急性胆囊炎症状约占胆囊癌的 10%~16%, 这类病人多系胆囊颈部肿瘤或结石嵌顿引起急性胆囊炎或胆囊积脓此类病人的切除率及生存率均较高, 其切除率为 70%, 但术前几乎无法诊断有些病人按急性胆囊炎行药物治疗或单纯胆囊造瘘而误诊故对老年人突然发生的急性胆囊炎, 尤其是以往无胆道系统疾病者, 应特别注意胆囊癌的可能性争取早行手术治疗, 由于病情需要必须做胆囊造瘘时, 亦应仔细检查胆囊腔以排除胆囊癌 3. 梗阻性黄疸症状部分病人是以黄疸为主要症状而就诊, 胆囊癌病人中有黄疸者占 40% 左右黄疸的出现提示肿瘤已侵犯胆管或同时伴有胆总管结石, 这两种情况在胆囊癌的切除病例中都可遇到 4. 右上腹肿块肿瘤或结石阻塞或胆囊颈部, 可引起胆囊积液积脓, 使胆囊胀大, 这种光滑而有弹性的包块多可切除, 且预后较好但硬而呈结节状不光滑的包块为不能根治的晚期癌肿 5. 其他肝大消瘦腹水贫血都可能是胆囊癌的晚期征象, 表明已有肝转移或胃十二指肠侵犯, 可能无法手术切除并发症胆总管梗阻可引起多发性肝脓肿, 在发生肿瘤的胆囊腔内或其周围形成脓肿是常见的实验室检查 1. 血液检查多发现贫血和白细胞计数增高, 少数病例可有类白血病反应 2. 血清生化检查血清总胆红素增高, 血清一分钟胆红素增高, 碱性磷酸酶增高,α- 谷氨酰转肽酶增高等阻塞性黄疸的表现 3. 血清放射免疫学检查癌胚抗原 (CEA) 各种糖类抗原(CA-50 CA-19-9 CA-15-3 CA-72-4 等 ) 唾液酸(SA) 和 DNA 聚合酶 (DNA-Plca) 等的增高有助于诊断对术前 CEA 增高的病例来说, 它不失为术后监测的一项指标其他辅助检查 1. 超声超声检查是当前用于诊断胆囊疾病的第一线检查, 由于其无创伤性可重复性和经济性等优点, 在临床上得到了广泛的应用高灵敏度的超声

7 诊断仪器可以判别胆囊壁上 0.2cm 大小的病变, 故可以发现早期的胆囊癌, 许多早期的胆囊癌超声检查只是作出胆囊息肉样病变或隆起病变的影像学描述, 而真正作出胆囊癌的明确诊断是不容易的超声检查有很大的仪器和操作者的依赖因素, 如有经验的操作者采用高分辨力的仪器, 正确诊断率可达到 80% 或更高, 而在一般门诊条件下, 超声的正确诊断率就可能很低胆囊癌的超声图像可表现为 : 小结节型伞型厚壁型肿块型混合型小结节型一般表现为隆起样病变, 多属于早期的胆囊癌, 在有胆囊内胆汁充盈的情况下, 超声发现胆囊壁的隆起样病变较为敏感 ; 但当胆囊萎缩, 结石充满时, 就不容易判断, 同时, 超声检查易受到胃肠胀气腹壁脂肪的影响彩色多普勒检查能判断肿块与肝门部主要血管的关系和肿块的血供情况, 有利于手术前对切除可行性的评估和提高超声诊断的正确率, 故一般亦作为手术前的常规检查 2.X 线检查 (1) 腹部 X 线平片 : 部分病人可在右上腹见到钙化的胆囊影, 或软组织肿块影, 或肠梗阻像 (2) 口服胆囊造影 : 大多数胆囊癌病例的胆囊不显影, 极少数病例因癌瘤较小而见到胆囊内的充盈缺损像因此, 此法对胆囊癌的诊断价值不大 (3) 静脉胆道造影 : 在双倍剂量的造影中, 可有部分病人显出胆囊影, 其中可见充盈缺损像 (4) 直接胆道造影 (PTC ERCP): 能显出完整的胆囊影像者并不多见, 尤其在 PTC 时, 但可见肝外胆道被挤压和狭窄闭塞等表现, 联合使用 PTC 和 ERCP, 可准确判断出肿瘤的位置有学者报告, 根据直接胆道造影所见,79% 的病人可在术前确诊有学者发现, 胆囊管闭塞型全部可以切除, 而胆管闭塞型全部不能切除, 肝门部胆管闭塞型连姑息性切除的可能性都没有 (5) 上消化道钡餐 : 晚期病例可以发现十二指肠胃或结肠肝曲有外压性缺损, 少数病例可发现胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘 (6) 选择性血管造影 : 经腹腔动脉或肠系膜上动脉的选择性血管造影术是胆囊癌诊断中非常有用的检查方法, 其确诊率可达 72% 或 100% 胆囊癌在动脉造影时的特征性表现有 :1 胆囊动脉扩张 ;2 胆囊动脉走行不光整 ;3 胆囊动脉断裂 ;4 胆囊区的肿瘤染色 ;5 静脉相时的胆囊不

光滑厚壁 ;6 肝内动脉分支的受压征象 ;7 胃十二指肠动脉和肝固有动脉的受压征象 ;8 肝动脉右支的狭窄和闭塞 ;9 胃十二指肠动脉肝总动脉脾动脉和胰头部动脉的狭窄 ;10 胰头部的浓染像 ;11 来自胃十二指肠动脉分支的异常血流 ;12 来自结肠中动脉分支的异常血流日本学者还将此表现以模式图来表示 ( 图 1) 在血管造影中, 胆囊癌与胆囊炎症性疾病的鉴别较难一般来说, 在胆囊癌时,

8 光滑厚壁 ;6 肝内动脉分支的受压征象 ;7 胃十二指肠动脉和肝固有动脉的受压征象 ;8 肝动脉右支的狭窄和闭塞 ;9 胃十二指肠动脉肝总动脉脾动脉和胰头部动脉的狭窄 ;10 胰头部的浓染像 ;11 来自胃十二指肠动脉分支的异常血流 ;12 来自结肠中动脉分支的异常血流日本学者还将此表现以模式图来表示 ( 图 1) 在血管造影中, 胆囊癌与胆囊炎症性疾病的鉴别较难一般来说, 在胆囊癌时, 上述特征大多数以 3~4 个共存, 或有癌肿特有的浸润像和中断像而胆囊炎时, 上述特征大多数在 2~3 个以下其组合, 在胆囊脓肿以受压延伸像和胆囊动脉支配范围扩大最为多见, 而在慢性胆囊炎时, 则以动脉迂曲或硬化像最为多见另外, 血管造影不仅有助于胆囊癌的诊断, 而且还可了解肿瘤的解剖学部位和其周围动脉的形态, 为判断肿瘤能否切除提供了不可缺少的资料有人提出了可以根治性切除的胆囊癌的血管影像特征是 :1 胆囊动脉扩张, 胆囊动脉内径达肝右动脉内径的 1/3~1/2;2 胆囊动脉的一级分支管径不光整 ;3 新生血管增生区内胆囊壁肥厚浓染, 呈蛋壳状阴影, 或有小于 1.5cm 的小范围斑状浓染像

9 3.CT 超声在发现胆囊的小的结节和小的隆起性病变的灵敏度方面高于 CT, 但对胆囊癌的确诊率上,CT 优于超声从 CT 图像上可以从胆囊壁增厚, 胆囊内肿块, 胆囊与肝脏的间隙消失, 肝内占位性病变, 肝内外胆管扩张情况, 肝门和肝十二指肠韧带淋巴结肿大, 胰腺的改变等, 全面地分析胆囊癌的情况和其扩展的范围 ;CT 检查不受胸部肋骨皮下脂肪胃肠充气的影响, 且可以用造影剂增强对比及做胆囊区薄层扫描, 故其诊断的正确率高于超声, 亦是术前不可缺少的检查 4.MRI MRI 除了具备 CT 的优点以外还可行 MR 胆道造影检查 (MRCP), 可获得清晰的肝内外胆道系统的图像, 且可以通过三维重建立体的多切面的观察, 从而判断胆管系统受到梗阻的部位和其与胆囊癌的关系, 因其无直接胆道造影时可能发生的各种并发症, 且组织分辨力高, 故在有条件时是一种良好的手术前检查方法 5. 经皮经肝胆囊内镜 (PTCCS) 可直接观察胆囊黏膜的病变, 并可同时行活检, 有助于胆囊癌的早期诊断, 但为创伤性检查, 不宜作为常规手段 6. 经皮经肝胆囊穿刺及细胞学检查在 B 超引导下进行, 可行胆囊壁及胆汁的细胞学检查及造影, 对早期诊断有一定价值, 反复多次的胆汁细胞学检查能提高诊断率 7. 核素扫描检查在早期病例无异常发现在进展期病例, 由于肝脏的浸润, 可见胆囊区核素的浓缩和邻近肝组织的缺损 8. 腹腔镜检查确诊率为 50% 左右, 对早期诊断意义不大, 对晚期者可减少手术探查率诊断胆囊癌临床表现缺乏特异性, 其早期征象又常被胆石病及其并发症所掩盖除了首次发作的急性胆囊炎得以确诊外, 一般情况根据临床表现来做到早期诊断非常困难因而, 无症状早诊显得甚为重要而要做到此点, 必须对高危人群密切随访, 如静止性胆囊结石胆囊息肉胆囊腺肌增生病等病人, 必要时积极治疗以预防胆囊癌凡具有以下表现之一者应考虑有胆囊癌的可能 : 1.40 岁以上, 女性病人, 有慢性胆囊炎或胆囊结石病史, 症状反复发作者 2. 黄疸食欲不振全身乏力体重减轻右上腹触及包块者

10 3. 右上腹或心窝部疼痛, 按一般肝胃疾患治疗无效者 4. 消化功能紊乱, 如恶心呕吐厌食厌油稀便等, 一般对症治疗无效者鉴别诊断胆囊癌的鉴别诊断根据肿瘤的病程而提出不同的要求早期的胆囊癌主要与胆囊息肉样病变相鉴别, 胆囊癌的直径均大于 1.2cm, 蒂宽, 胆囊壁增厚至于胆囊的腺瘤性息肉恶变与良性腺瘤的鉴别则很困难, 因考虑胆囊腺瘤是癌前病变, 一旦确诊, 均应手术切除, 故不影响外科治疗决策国内的胆囊癌患者, 约有 57% 合并胆囊结石, 病人常有较长时间的胆道疾病症状, 此类病人最容易被忽略, 或将胆囊癌所引起的症状用胆囊结石来解释在鉴别诊断上主要是对老年女性长期患有胆囊结石胆囊萎缩或充满型结石腹痛症状加重和变得持续时, 均应考虑有胆囊癌的可能, 应做深入检查晚期胆囊癌需要鉴别的尚有原发性肝癌侵犯至胆囊, 在胆囊部位形成一肿块和胆囊出口的阻塞, 侵犯胆囊的肝细胞癌可在肝门部和肝十二指肠韧带上发生大块的淋巴结转移, 类似晚期胆囊癌时的淋巴结转移胆囊颈部癌可直接侵犯或通过淋巴转移发生高位胆道梗阻, 临床表现类似肝门部胆管癌有时原患有癌的胆囊已行手术切除, 但因各种原因未能取得病理诊断, 术后由于肿瘤局部复发和引起肝门部胆管梗阻, 会使鉴别诊断发生困难治疗胆囊癌的治疗以手术为主, 但由于起病隐匿, 无特异症状, 早期诊断困难, 故能手术切除者不多, 国内文献报道为 50% 能行根治性手术者更少, 仅为 20.2% 即使已作病灶切除, 手术后平均存活时间仅 8.4 个月, 近 90% 的患者死于手术后 1 年内,5 年存活率不及 5%(0%~10%), 个别报道为 14.5% 近年国外开展手术切除病灶加核素术中照射治疗晚期患者, 对其预后及生活质量可能有所改善 1. 手术疗法 (1) 根治手术 : 按照病变范围及肿瘤的生物特性施行相应的根治手术 Adson 报道切除的病例中仍有 63% 的手术未达到根治要求凡病变尚局限于胆囊

11 周围的邻近肝脏, 淋巴转移未超过第 2 站, 即应认为是可根治的胆囊癌, 施行合理的根治手术 1 单纯胆囊切除术 : 癌肿仅限于黏膜层者, 单纯胆囊切除术即可达到根治目的, 不需清扫淋巴结这种情况多半是因胆囊良性病变而行胆囊切除, 术中或术后病理检查时发现的有人认为 Nevin 分类法 Ⅰ 期和 Ⅱ 期, 尤其是乳头状癌, 可行单纯胆囊切除术 Berhdam 报告, 胆囊癌侵犯黏膜及黏膜下层, 只需单纯胆囊切除, 术后 5 年生存率可达 64%,10 年生存率 44% 2 区域淋巴结清扫侵及胆囊肌层和全层者, 多有胆囊淋巴结转移恶性度较高的病理类型如黏液腺癌未分化癌也需行淋巴结清扫清扫范围包括第 1 2 站淋巴结, 以门静脉右缘为界, 将肝十二指肠韧带内的淋巴结完全清除, 再将十二指肠翻起, 清除胰十二指肠胆总管下段淋巴结 3 肝楔形切除术 : 凡病变侵及胆囊全层或邻近肝脏者, 应加肝楔形切除根据病变范围沿胆囊床边缘作 1.5~4cm 肝楔形切除 4 肝右叶切除及肝 Ⅳ Ⅴ 段切除术 : 用于肝床浸润范围较大及肝管已有直接浸润者 50 年前即有人开始右半肝切除治疗胆囊癌, 文献报道 20 余例, 仅 1 例生存 5 年, 说明该手术并不能提高生存率 Bismuth 采用肝 Ⅳ Ⅴ 段切除治疗 5 例 Nevin Ⅳ 期病例, 除 1 例有残癌在术后 2 年复发死亡外, 其余 4 例均健在,3 例存活 2 年以上手术死亡率也较低, 远期疗效较好, 故对于邻近肝脏有转移的病例, 特别是胆囊壶腹部癌, 肝 Ⅳ Ⅴ 段切除是比较合理的扩大手术方式 5 其他邻近脏器部分切除术 : 胃窦部十二指肠结肠肝曲如受侵犯, 可将受累脏器连同胆囊作整块切除 6 肝外胆管部分切除 : 位于胆囊颈部或延及胆囊管的病变, 以及乳头状癌, 应特别注意探查肝外胆管, 如发现胆管受侵应争取同时切除胆囊造瘘时或术后发现的胆囊癌, 必要时应尽早行根治性手术, 切除范围应包括腹壁窦道周围组织已有胃肠道内瘘时应同时切除相通的邻近脏器 ; 急性穿孔的胆囊癌在手术结束时要用蒸馏水并抗癌药冲洗肝右下间隙术后病理诊断的胆囊癌, 有人称之隐性胆囊癌, 其实术后病理发现的胆囊癌不一定皆为早期因此, 强调在术中常规剖开切下的胆囊进行检查具有十分重要的意义对术后病理报告的胆囊癌, 除 Ⅰ 期者外, 应根据情况尽早再次手

12 术, 作区域淋巴结清扫或加肝楔状切除术有人认为这类患者可进行放射治疗 2~3 个月再行根治手术以往认为, 病变已超出胆囊并已侵及邻近肝脏肝门部或肝外胆管有转移肿块并伴有黄疸, 淋巴结已转移至第 3 站, 皆不宜行扩大根治术现有个别人采用胆囊胆管切除合并肝右叶切除, 胆囊切除合并胰十二指肠切除, 肝右叶切除加胰十二指肠切除合并门静脉肝动脉切除重建等术式治疗晚期胆囊癌, 由于病例少尚很难评价 (2) 姑息手术 : 1 姑息性胆囊切除术 : 病变已超出可根治的范围, 为缓解症状可行姑息性胆囊切除术 ; 患者年龄过大患有其他内科病或胆囊伴有严重感染等不宜扩大手术范围时, 亦应施行姑息性胆囊切除手术 2 胆管引流术 : 包括胆肠内引流术或支撑管引流术胆管外引流术和 PTCD 外引流术等, 用于伴有梗阻性黄疸者全国 1098 例肝外胆道癌调查分析表现, 手术切除的预后明显优于单纯外引流术, 而引流术与未手术者比较无明显差异在一些恶性程度较低和进展较慢的病例, 姑息手术后可望延长生存期在消化道癌中, 胆囊癌的切除率及远期生存率最低, 主要是病例多属晚期的缘故早期诊断极为重要 2. 非手术治疗 (1) 放射治疗 : 为防止和减少局部复发, 可将放疗作为胆囊癌手术的辅助治疗有学者对一组胆囊癌进行了总剂量为 30Gy 的术前放疗, 结果发现接受术前放疗组的手术切除率高于对照组, 而且不会增加组织的脆性和术中出血量但由于在手术前难以对胆囊癌的肿瘤大小和所累及的范围做出较为准确的诊断, 因此, 放疗的剂量难以控制而术中放疗对肿瘤的大小及其所累及的范围可做出正确的判断, 具有定位准确减少或避免了正常组织器官受放射损伤的优点西安交通大学第一医院的经验是, 术中一次性给予肿瘤区域 20Gy 的放射剂量, 时间 10~15min, 可改善病人的预后临床上应用最多的是术后放射治疗, 手术中明确肿瘤的部位和大小, 并以金属夹对术后放疗的区域作出标记, 一般在术后 4~5 周开始, 外照射 4~5 周, 总剂量 40~50Gy 综合各家术后放疗结果报道, 接受术后放疗的病人中位生存期均高于对照组, 尤其是对于

13 Nevin Ⅲ Ⅳ 期或非根治性切除的病例, 相对疗效更为明显近年亦有报道通过 PTCD 的腔内照射与体外照射联合应用具有一定的效果 (2) 化学治疗 : 胆囊癌的化疗仍缺少系统的研究和确实有效的化疗方案, 已经使用的化疗方案效果并不理想通过对正常胆囊和胆囊癌标本的 P- 糖蛋白含量进行测定, 发现胆囊自身为 P- 糖蛋白的富集器官, 所以需要合理选用化疗药物, 常用的是氟尿嘧啶多柔比星 ( 阿霉素 ) 卡铂和丝裂霉素等目前胆囊癌多采用 FAM 方案 ( 氟尿嘧啶 1.0g,ADM 40mg, 丝裂霉素 20mg) 和 FMP 方案 ( 氟尿嘧啶 1.0g, 丝裂霉素 10mg, 卡铂 500mg) 国外一项应用 FAM 方案的多中心临床随机研究表明, 对丧失手术机会的胆囊癌病人, 化疗后可使肿瘤体积明显缩小, 生存期延长, 甚至有少部分病例得到完全缓解选择性动脉插管灌注化疗药物可减少全身毒性反应, 一般在手术中从胃网膜右动脉置管入肝动脉, 经皮下埋藏灌注药泵, 于切口愈合后, 选用 FMP 方案, 根据病情需要间隔 4 周重复使用此外, 通过门静脉注入碘化油 ( 加入化疗药物 ), 使其微粒充分进入肝窦后可起到局部化疗和暂时性阻断肿瘤扩散途径的作用, 临床应用取得了一定效果, 为无法切除的胆囊癌伴有肝转移的病人提供了可行的治疗途径腹腔内灌注顺铂和氟尿嘧啶对预防和治疗胆囊癌的腹腔种植转移有一定的疗效目前正进行氟尿嘧啶左旋咪唑与叶酸联合化疗的研究, 可望取得良好的疗效 (3) 其他治疗 : 近年来的研究发现,K-ras c-erbb-2 c-myc p53 p15 p16 和 nm23 基因与胆囊癌的发生发展和转归有密切关系, 但如何将其应用于临床治疗仍在积极的探索中, 免疫治疗和应用各种生物反应调节剂如干扰素白细胞介素等, 常与放射治疗和化学治疗联合应用以改善其疗效此外, 温热疗法亦尚处于探索阶段在目前胆囊癌疗效较差的情况下, 积极探索各种综合治疗的措施是合理的, 有望减轻病人的症状和改善预后预后胆囊癌的预后很差, 总的 5 年生存率不足 5% 主要与该肿瘤的恶性程度高, 转移扩散较早, 早期确诊率和手术切除率均很低有关正如前面提到的, 肿瘤治疗的效果与胆囊癌的分期密切相关凡按良性胆囊疾病行胆囊切除术后偶然发现的 Ⅰ Ⅱ 期胆囊癌的病人, 常能长期存活, 据报道 5 年生存率可

14 达 64%~86%; 相反,Ⅲ 期以上的病例预后很差肿瘤若已侵犯至胆囊全层时, 则几乎均在术后 2.5 年以内死亡由于早期胆囊癌的预后显著优于发生淋巴结转移者, 故努力提高无症状的早期胆囊癌的检出率成了近年来研究的热点从目前国内外的研究情况看, 要做到及时发现早期胆囊癌, 只能是对胆道良性疾病手术治疗通过对胆囊癌的癌前疾病和高危因素的处理, 从而提高胆囊癌的治疗水平预防 1992 年,Heason 收集了 3038 例胆囊癌的资料, 发现患者的年龄性别体重人种地理环境和饮食均与胆囊癌的发病相关胆囊癌的发病年龄集中分布在 40~60 岁, 女性偏高 ; 肥胖是胆石症的重要危险因素 ; 油腻食物单糖和双糖的摄入量过多会增加胆囊癌的危险这些研究结果对胆囊癌的预防有指导意义鉴于胆囊良性疾病与胆囊癌的关系, 一般认为应对胆囊癌高危人群采取预防措施 :140 岁以上症状明显的胆囊炎胆囊结石, 特别是结石直径大于 3cm 胆囊壁明显增厚萎缩, 或瓷化者, 应切除胆囊 ;2 曾因急性胆囊炎胆囊结石坏死而行胆囊造瘘者, 若无禁忌, 应争取早期切除胆囊 ;3 胆囊良性肿瘤如腺瘤腺肌瘤应定期检查或及时切除胆囊 ;4 对于有胆囊管畸形胰胆管汇合异常先天性胆管扩展长期溃疡性结肠炎以及长期接触化学致癌物者, 应定期观察胆囊的改变 ;5 对每一例的切除胆囊, 关腹前都应该剖开检查, 必要时作冷冻切片检查, 及时发现早期胆囊癌

表现术后进一步评价病理观察偶然发现 T1a ( 切缘阴性 ) T1b 或更高观察肝切除可切除 + 淋巴结切除 b CT/MRI, ± 胆道切除胸部考虑可选择进行吉西他滨顺铂联合化疗 ( 分类 1) 腹腔镜 5Fu 或吉西他滨为基础的化疗方案 d 不可切除 c 5-Fu 化放疗见

表现术后进一步评价病理观察偶然发现 T1a ( 切缘阴性 ) T1b 或更高观察肝切除可切除 + 淋巴结切除 b CT/MRI, ± 胆道切除胸部考虑可选择进行吉西他滨顺铂联合化疗 ( 分类 1) 腹腔镜 5Fu 或吉西他滨为基础的化疗方案 d 不可切除 c 5-Fu 化放疗见表现术中偶然发现术中分期胆囊冰冻切片考虑扩大胆囊切除术 a 术后进一步评价 CT/MRI, 胸部 CT 可切除胆囊切除术 + 整体肝切除 + 淋巴结切除术 ± 胆道切除可选择 : 吉西他滨 / 顺铂联合化疗 ( 分类 1) Fu 为基础或吉西他滨为基础的不可切除化疗方案 c 氟嘧啶化放疗 b d 见 : 辅助治疗和监测 - 病理观察偶然发现取决于外科医师的特长和 / 或可切除性可切除性不明,