第 9 期无法保证取净结石及探查胆囊管, 更无法取出息肉及处理其他胆囊壁病变, 是不符合保胆手术原则的建议 1 : 具体采用哪种术式, 应结合技术能力和患者的实际情况, 在腹腔镜及胆道镜技术较成熟的单位, 建议以 L-CGPS 为主, 根据患者的具体情况, 也可采用 M-CGPS 和 La-CG

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樱愿栾
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第 24 卷第 9 期中国内镜杂志 Vol. 24 No. 9 2018 年 9 月 China Journal of Endoscopy Sep. 2018 DOI: 10.3969/j.issn.1007-1989.2018.09.

Gallbladder-Preserving Committee, Endoscopes Doctor Branch of Chinese Medical Doctor Association 关键词 : 胆囊良性疾病 ; 胆囊结石 ; 胆囊息肉 ; 保胆 ; 共识 Keywords: benign gallbladder diseases; cholecystolithiasis;

胆囊切除术已成为胆囊良性疾病的主要治疗手段, 随着腹腔镜胆囊切除术的逐渐普及, 胆囊切除的指征不断扩大, 而胆囊切除术后胆囊生理功能的缺失却长期得不到应有的重视随之而来的是大量的近远期并发症, 包括胆管损伤血管损伤胆总管结石十二指肠 [6-7] [8-13] 胃返流腹泻以及消化道肿瘤发病率的升高近年来, 由张宝善教授倡导的内镜微创保胆手术 (choledochoscopic

1 第 24 卷第 9 期中国内镜杂志 Vol. 24 No 年 9 月 China Journal of Endoscopy Sep DOI: /j.issn 文章编号 : (2018) 学术动态中国医师协会内镜医师分会内镜微创保胆专业委员会 Expert consensus on choledochoscopic gallbladder-preserving surgery for benign gallbladder diseases (2018 edition) Gallbladder-Preserving Committee, Endoscopes Doctor Branch of Chinese Medical Doctor Association 关键词 : 胆囊良性疾病 ; 胆囊结石 ; 胆囊息肉 ; 保胆 ; 共识 Keywords: benign gallbladder diseases; cholecystolithiasis; gallbladder polyps; gallbladder-preserving; consensus 胆囊结石胆囊良性息肉是临床常见的胆囊良性病变, 近年来其发病率逐年升高全球成年人胆囊结石总患病率已达 10%~20% [1] [2-4] 胆囊息肉在我国的患病率也逐年升高自从 1882 年 LANGENBUCH 完成了世界第一例胆囊切除 [5] 术, 此后的 100 多年, 胆囊切除术已成为胆囊良性疾病的主要治疗手段, 随着腹腔镜胆囊切除术的逐渐普及, 胆囊切除的指征不断扩大, 而胆囊切除术后胆囊生理功能的缺失却长期得不到应有的重视随之而来的是大量的近远期并发症, 包括胆管损伤血管损伤胆总管结石十二指肠 [6-7] [8-13] 胃返流腹泻以及消化道肿瘤发病率的升高近年来, 由张宝善教授倡导的内镜微创保胆手术 (choledochoscopic gallbladder-preserving surgery,cgps) 日趋成熟, 已经成为 [14-15] 治疗胆囊良性疾病的手术方式之一中国医师协会内镜医师分会内镜微创保胆专业委员会已经制定了内镜微创保胆手术指南 (2015 版 ) ( 以下简称指南 ) [16], 但作为一个新的手术方式, 手术指征的把握及手术操作的规范程度尚需不断改进因此, 笔者对 CGPS 的一些问题达成本共识 1 内镜微创保胆手术的分类 CGPS 主要包括内镜微创保胆取石术 (choledochoscopic gallbladder-preserving cholecystolithotomy,cgpc) 和内镜微创保胆取息肉术 (choledochoscopic gallbladderpreserving polypectomy,cgpp), 分别适用于治疗胆囊结石和 [14-15] 胆囊良性息肉 CGPS 根据手术入路不同, 包括三种常用的术式 : 小切口内镜微创保胆手术 (minilaparotomy CGPS,M-CGPS) 腹腔镜辅助内镜微创保胆手术 (laparoscopy-assisted CGPS, La-CGPS) 腹腔镜下内镜微创保胆手术 (laparoscopic CGPS,L-CGPS) M-CGPS 采用右上腹肋缘下斜行小切口, 是基本术式此种术式相对简单, 操作难度较小, 不足是肥胖或胆囊位置偏高者, 需延长切口 L-CGPS 和 La-CGPS 均属于双镜联合手术 La-CGPS 是在腹腔镜下找到胆囊, 并协助自右上腹小切口将胆囊底部提出腹壁外, 即可撤除腹腔镜, 胆囊底部的切开和缝合均在腹壁外进行, 胆道镜可直接在腹壁外进入胆囊 L-CGPS 则是所有手术操作均在腹腔镜下完成双镜联合手术的优点是将腹腔镜技术与胆道镜保胆技术相结合, 相较于小切口手术, 进一步减轻了腹壁创伤, 术后恢复快 L-CGPS 可方便地中转为腹腔镜下胆囊切除术 La-CGPS 的缺点是肥胖或胆囊位置偏高者, 胆囊无法提出腹壁外, 此时多需延长右上腹切口而 L-CGPS 不受肥胖和胆囊位置的影响, 但需要在腹腔镜下完成胆道镜治疗及胆囊的切开缝合, 对胆道镜及腹腔镜的操作技术提出了更高的要求, 手术时间也略有延长另外, 和其他的腹腔镜手术一样, 若患者存在严重的腹腔粘连心肺功能不全等情况, 均影响手术的施行以往主要以 M-CGPS 为主, 随着技术的进步,L-CGPS 日趋成熟, 具有更加微创术后恢复更快和近远期并发症更少的优点而在部分体型瘦胆囊位置低胆囊周围无粘连和胆囊结石较小的病例, 也可把 La-CGPS 作为首选根据使用胆道镜种类的不同,CGPS 可分为软性胆道镜手术和硬性胆道镜手术两种胆道镜各有其操控特点, 只要是规范的操作, 都能完成保胆手术需要强调的是, 专业的软性或硬性胆道镜是 CGPS 的基本设备, 均要求能在镜下完成取石取息肉冲洗吸引和止血等操作, 不能用其他非胆道内镜替代不使用胆道镜的旧式保胆手术, 由于收稿日期 : [ 通信作者 ] 刘京山,100144, 北京, 北京大学首钢医院, liujingshan1003@sina.com ; 朱星屹,100144, 北京, 北京大学首钢医院, zhuxingyi77@126.com 106

2 第 9 期无法保证取净结石及探查胆囊管, 更无法取出息肉及处理其他胆囊壁病变, 是不符合保胆手术原则的建议 1 : 具体采用哪种术式, 应结合技术能力和患者的实际情况, 在腹腔镜及胆道镜技术较成熟的单位, 建议以 L-CGPS 为主, 根据患者的具体情况, 也可采用 M-CGPS 和 La-CGPS 建议 2 : 必须具备软性或硬性胆道镜, 并能熟练的操作, 才能开展 CGPS 2 内镜微创保胆手术的设备 2.1 基本设备软性或硬性胆道镜及显示设备为保胆手术的最基本设备, 没有胆道镜, 不能保证取净结石息肉及探查胆囊管, 不能保证充分处理胆囊壁病变胆道镜下的各型取石网篮活检钳圈套器及高频发生器 2.2 其他设备胆道镜下的碎石设备超细胆道镜及超细胆道镜下的专用取石网篮活检钳等腹腔镜设备术中 B 超术中 X 光造影设备 3 内镜微创保胆手术的术前检查 CGPS 的术前检查包括全身检查及胆道专科检查两部分全身检查主要了解患者身体一般情况, 有无手术禁忌证胆道专科检查包括肝胆 B 超磁共振胆胰管水成像 (magnetic resonance cholangiopancreatography,mrcp) CT 及 ECT 肝胆显像 ( 以下简称 ECT) B 超 : 空腹肝胆 B 超为 CGPS 的基本检查, 对胆囊结石及胆囊息肉的诊断率较高, 简便易行, 能够了解胆囊大小形态壁厚胆囊黏膜情况及胆汁透声情况, 能够明确胆囊结石和息肉的大小位置形态和活动情况等 B 超下可动态测量胆囊的收缩功能, 是术前评价胆囊功能的一种方法但对于胆囊结石的患者, 做胆囊收缩试验有诱发胆绞痛的风险对于胆囊息肉的患者, 超声造影检查有助于 [17] 鉴别息肉性质 MRCP : 能比 B 超更加直观地了解胆囊大小形态和壁厚等信息, 对于可能合并的胆总管结石, 尤其胆总管下端结石, 诊断率高于 B 超, 有助于发现胆道变异及胆胰合流异常 MRCP 对于胆囊息肉的诊断率较低, 对于单纯的胆囊息肉患者, 无需行 MRCP 检查 ECT : 本检查包括静态显像及动态显像, 静态显像可直观地了解胆囊管的通畅程度胆囊容积和胆囊的浓缩功能动态显像可比 B 超更精确地了解胆囊的收缩功能值得指出的是, 由于部分患者胆囊管纤细迂曲, 对于胆囊管的小结石,MRCP 及 B 超诊断较困难, 而 ECT 多表现为胆囊不显影或延迟显影因胆囊息肉对胆囊功能几乎无影响, 故胆囊息肉患者术前无需行 ECT 检查以往采用口服碘番酸胆囊造影检查, 其意义同 ECT, 但受消化道吸收功能等的影响较大, 精确性较差 CT : 对于 X 线阳性结石,CT 可起到补充诊断作用,B 超及 MRCP 难于发现的胆囊或胆总管的细小阳性结石, 可能被 CT 发现但对于 B 超及 MRCP 已明确诊断的病例, CT 检查并非必要对于胆囊可疑恶变的病例, 增强 CT 有助于鉴别胆囊癌建议 3 : 所有拟行 CGPS 的患者必须行肝胆 B 超检查对于胆囊结石的患者, 推荐行 MRCP 及 ECT 肝胆显像检查对于胆囊息肉的患者, 若 B 超已明确诊断, 且未发现恶性或可疑恶性病变, 无需进一步行 MRCP CT 及 ECT 检查建议 4 :ECT 肝胆显像及 B 超下胆囊收缩率测定可从不同方面评估胆囊功能而 ECT 肝胆显像相比 B 超更具有优势, 建议有条件的单位采用 ECT 的方法, 胆囊收缩试验存在诱发胆绞痛的可能, 建议谨慎选择 4 内镜微创保胆手术的适应证及禁忌证 4.1 内镜微创保胆取石术无症状胆囊结石或胆囊结石伴慢性胆囊炎 CGPC 主要适用于胆囊结石伴或不伴慢性胆囊炎者由于节段型弥漫型胆囊腺肌症和 Ⅲ 度罗 - 阿氏窦结石可能提示较高的术后胆囊结石复发风险, 故严重的慢性胆囊炎, 合并下列情况者, 不建议行 CGPC [18], 包括 :1 胆囊壁厚大于 5 mm ;2 胆囊壁弥漫罗 - 阿氏窦结石或弥漫型腺肌症 ;3 胆囊体部狭窄, 分隔孔小于 5 mm ;4 胆囊腔消失对于有典型胆道症状的胆囊结石患者, 应尽早手术 [19] 治疗, 这一点在学术界早已达成共识, 这一点也适用于 CGPC 但无症状的胆囊结石或仅有轻微非典型症状的胆囊结石, 是否手术, 则需要依具体情况综合判断以往很多学者已经认识到, 不能忽视胆囊切除术及术后的胆囊功能缺失所带来的近远期并发症因此, 对无症状的胆囊结石患者是否行预防性胆囊切除术持相当谨慎的 [19] 态度但无症状结石患者实际上并非所谓的静止性结石, 在长期的随访观察中, 急性发作及胆囊癌仍有一定的 [20-23] 发生率上述问题困扰了学术界多年, 而 CGPC 很好地解决了上述问题对无症状胆囊结石患者行 CGPC, 在保留胆囊功能的前提下, 即可治愈胆囊结石, 显著减少日后胆囊急性炎症发作及胆囊癌的风险, 又避免了胆囊切除术的多种近远期并发症而且无症状胆囊结石患者大多胆囊炎症轻微, 胆囊功能良好, 适合行 CGPC 无症状胆囊结石伴有下列危险因素者, 发生急性胆囊炎或其他并发症的风险相对较高, 早期行 CGPC 可在保留胆囊功能的同时解除上述风险包括 :1 胆囊多发细碎结石 ; 2 胆囊充满或几乎充满型结石, 尚有保胆条件者 ;3 影像学检查提示胆囊颈部结石嵌顿 ;4 ECT 检查提示胆囊不显 [24] 影 ;5 胆囊结石直径较大 ;6 经定期随访观察, 胆囊结石增多增大较快 ;7 合并肝外胆管结石建议 5 : 对于有典型胆道症状且无保胆手术禁忌的胆 107

3 中国内镜杂志第 24 卷囊结石患者, 建议行 CGPC 对于无症状胆囊结石, 患者有手术意愿, 可以行 CGPC 无症状胆囊结石伴有上述危险因素者, 建议限期行 CGPC 胆囊结石伴急性胆囊炎相当部分患者出现胆绞痛急性胆囊炎后, 才发现胆囊结石, 部分无症状胆囊结石患者平时采用保守治疗, 急性发作后才同意手术治疗对于胆囊结石伴急性胆囊炎的患者, 若能通过适当的保守治疗措施, 控制急性炎症的进展并逐渐恢复, 治疗后复查 B 超提示胆囊炎症水肿消退, 胆囊壁厚 5 mm, 可按照指南的要求行 CGPC 值得指出的是, 长期以来很多医生待急性炎症缓解后 3 个月再择期手术但部分患者在 3 个月内急性炎症反复发作, 由于主动或被动的饮食限制, 出现体重下降及营养不良, 这些都对即将施行的择期手术有不利影响而实际上经严格的饮食控制及适当的消炎利胆治疗, 胆囊的急性炎症水肿可在一个月内消退, 达到手术标准中药胆宁片在消炎利胆治疗方面, 起到了重要的作用, 其疗效优于熊去氧胆酸 (ursodeoxycholic acid,udca) [25-27] 当然, 合并胆囊壶腹部或胆囊管结石嵌顿的急性胆囊炎患者, 其胆囊张力高, 症状重, 不易缓解, 感染重, 易出现感染中毒性休克此时可行胆囊造口术或经皮经肝胆囊穿刺引流术待胆囊炎症缓解后再经引流管窦道行胆道镜 [16,28] 治疗, 取出结石, 或行 CGPC 部分急性胆绞痛患者早期胆囊壁无明显炎症水肿, 胆道镜下显示胆囊黏膜完整, 胆囊管通畅, 也可考虑行 CGPC, 一期缝合胆囊, 酌情留置腹腔引流管急性化脓性胆囊炎坏疽性胆囊炎或伴胆囊穿孔, 为 CGPC 的禁忌证, 不建议行 CGPC 建议 6 : 胆囊结石伴急性胆囊炎患者, 经临床综合评估, 认为保守治疗可控制炎症进展者, 建议给予严格的饮食控制, 并早期给予消炎利胆治疗症状控制 2 ~ 4 周后复查 B 超, 若符合保胆手术的要求, 即可行 CGPC 建议 7 : 胆囊结石伴急性胆囊炎保守治疗无效者, 可根据实际情况选择胆囊造口术或经皮经肝胆囊穿刺引流术, 以后择期酌情行 CGPC 或经窦道取石急性胆囊炎直接行 CGPC 有较大风险, 须谨慎选择, 不建议作为常规手术方案合并胆总管结石或肝内胆管结石胆囊结石合并胆总管结石或肝内胆管结石, 符合保胆条件者仍可行 CGPC 对于胆囊结石合并胆总管结石患者, 可采用的治疗方案有 :1 先行或术中先行内镜下乳头括约肌切开术 (endoscopic sphincterotomy,est) 取出胆总管结石, 再行 CGPC ;2 行 CGPC+ 胆总管探查术可根据患者具体情况选择值得指出的是, 胆总管探查术后无论是一期缝合还是留置 T 管, 胆总管切口要充分考虑胆囊管汇入部的位置, 一期缝合或留置 T 管后不能影响胆囊管的通畅对于胆囊结石合并有治疗指征的肝内胆管结石患者, 可采用的治疗方案有 :1 行 CGPC+ 胆总管探查术, 术中或术后经窦道胆道镜治疗, 取出肝内胆管结石 ;2 经皮经肝穿刺治疗肝内胆管结石, 再行 CGPC 由于肝内胆管结石患者可能合并肝叶萎缩和 ( 或 )Caroli 病, 需行肝部分切除术此时应考虑肝切除范围对胆囊的影响, 若肝切除的范围较小, 不影响胆囊的血运及对肝脏的附着, 仍可考虑行 CGPC 建议 8 : 胆囊结石合并肝内外胆管结石不是 CGPC 的禁忌, 根据患者实际情况选择合适的治疗方案, 仍可以保留胆囊合并胆胰汇合部疾病胆胰汇合部疾病包括 : 胰胆合流异常十二指肠乳头旁憩室和 Oddi 括约肌功能障碍 [29] 等胆胰汇合部疾病可引起胰液 - 胆汁反流肝胆管及胆囊胆汁淤积等病理改变, 继而发生胆囊及胆管结石胆道系统肿瘤等良恶性疾病术前超声 CT 及 MRCP 检查常 [30] 能发现异常此类患者 CGPC 术后结石复发率可能升高, 可行十二指肠镜下胆胰分流术, 解除胰胆反流, 降低胆囊结 [31] 石复发率 4.2 内镜微创保胆取息肉术胆囊息肉 ( 胆囊息肉样病变 ) 又称为胆囊隆起性病变, 是对胆囊壁病变向胆囊腔内局限性突起的一类病变的总称按病理性质可分为非肿瘤性息肉 ( 包括胆固醇性息肉炎性息肉胆囊腺肌症 ) 和肿瘤性息肉 ( 包括腺瘤平滑肌瘤脂肪瘤血管瘤和神经纤维瘤等 ) 虽然胆囊息肉绝大多数为良性病变, 但仍有癌变的可能, 尤其是胆囊腺瘤, 是 [32] 公认的癌前病变有学者将胆囊息肉分为胆固醇性息肉 [33] 良性非胆固醇性息肉和息肉型早期胆囊癌随着 B 超检查的普及, 胆囊息肉的诊断率越来越高, 但对其良恶性的判断仍较困难目前公认的恶变危险因素有 : 单发息肉直径大于 10 mm, 合并胆囊结石, 胆囊息肉快速增大, 宽基底息肉, 年龄 >50 岁等但这些指征是以概率为基础的, 不能作 [34] 为胆囊息肉良恶性的判断标准因此, 对于胆囊息肉是否需行胆囊切除术常常难以判断实际上, 因胆囊息肉行胆囊切除术的患者中, 恶性病变小于 5% [35-37] 诊断胆囊息肉性质的金标准是病理检查, 而 CGPP 术中可将切除的息肉送检做术中冰冻病理检查, 术后可行常规石蜡病理检查, 从而获得胆囊息肉的病理诊断因此,CGPP 在胆囊息肉的诊治中具有独特的优势 :1 胆道镜下将胆囊息肉完整取出, 能够获得胆囊息肉的病理诊断, 几乎可以做到对诊断的绝对准确 ;2 诊断的同时起到治疗作用, 尤其对于肿瘤性息肉, 切除息肉后杜绝了其以后恶变的可能性 ;3 切除病灶的同时得以保留胆囊功能以往将胆囊息肉大于 10 mm 作为胆囊切除的手术指证, 但仅有 88% 的恶性息肉直径大于 10 mm [38-39], 故将胆囊息肉大于 10 mm 作为手术标准并不可靠, 但鲜有小于 5 mm 的胆囊息肉恶变的报道因此, 本共识将大于 5 mm 作为 CGPP 的手术适应证临床所见的胆囊息肉患者, 实际上包括了息肉型早期 [40] 癌,CGPP 不适用于此类患者 CGPP 术中冰冻病理若证实为良性息肉, 则可保留胆囊若病理回报为胆囊癌, 应根据具体情况, 中转行胆囊切除术或胆囊癌根治术若术中冰冻提示可疑癌变腺瘤 Ⅲ 级或高级别上皮内瘤变, 则中转胆囊切除术更为安全可靠因术中冰冻病理存在一定的误诊率, 可能出现术中冰冻病理报告胆囊良性息肉, 而术后石蜡病理提示胆囊癌的情况, 必要时须二次手术 ( 行胆囊癌根治术 ) 108

4 第 9 期建议 9: 大于 5 mm 的胆囊息肉, 患者有手术意愿, 可行 CGPP 若单发息肉大于 10 mm 或息肉呈进行性增大者, 建议限期手术建议 10 :CGPP 术中必须做快速冰冻病理检查, 根据术中快速病理结果决定是否保留胆囊术后必须再行常规石蜡病理检查建议 11 : 对于术前影像学及其他检查可疑癌变者, 建议行胆囊切除术, 根据术中冰冻病理及术后病理诊断, 决定是否进一步行胆囊癌根治术 5 内镜微创保胆手术的操作规范与技巧规范地开展 CGPS 很重要若手术操作不规范, 可能造成胆囊结石 ( 息肉 ) 残留, 复发的风险增加因此, 笔者强调, 开展 CGPS 一定要有规范的手术操作 5.1 内镜微创保胆手术的原则取净结石 ( 息肉 ) CGPS 术中胆道镜检查一定要充分, 覆盖胆囊内所有区域下列情况较易发生结石或息肉的残留, 应特别注意 :1 胆囊底部狭窄合并反折, 可能误将反折近端的胆囊体部当做胆囊底切开, 此时胆道镜进入胆囊后应分别向近端 ( 胆囊颈部 ) 和远端 ( 胆囊底部 ) 探查, 若仅按常规向近端方向探查, 则很可能遗漏远端的结石息肉等病变 ;2 胆囊管 Heister 瓣的螺旋状黏膜后方可能残余小结石, 此时胆囊管可能是通畅的, 胆道镜下仍可见到胆汁流入胆囊内 ;3 胆囊体部狭窄常常合并罗 - 阿氏窦结石, 罗 - 阿氏窦结石多分布于狭窄远端, 胆道镜下可轻松辨识但偶见罗 - 阿氏窦结石位于狭窄处甚至狭窄近端, 胆道镜自远端迅速通过狭窄时, 远端近狭窄处的胆囊壁易成为胆道镜观察的盲区胆囊底部切口周围的胆囊壁也易成为胆道镜观察的盲区这些部位若存在小息肉或罗 - 阿氏窦结石, 易造成遗漏正确处理胆囊壁病变局限型胆囊腺肌症多表现为胆囊底部的结节样增厚, 局部切除病变部位的胆囊壁, 术中冰冻病理除外胆囊癌后, 仍可行保胆手术节段型腺肌症表现为胆囊壁的节段性增厚, 致病变部位胆囊腔环形狭窄近胆囊底部的狭窄, 若近端胆囊良好, 可切除狭窄远端部分胆囊, 行保胆手术但剩余的近端胆囊长度不能过小罗 - 阿氏窦结石是胆囊壁罗 - 阿氏窦形成后胆泥积聚所形成的继发性病变以往有壁间结石黏膜下结石等多种名称, 鉴于其与罗 - 阿氏窦的密切关系, 本共识将其称为罗 - 阿氏窦结石 CGPS 术中应常规按一定顺序检查全部胆囊壁, 发现罗 - 阿氏窦, 应仔细观察, 若窦内存在胆泥沉积, 应予以清除, 发现罗 - 阿氏窦结石, 可用活检钳将其逐一取出保证胆囊管通畅保证胆囊管的通畅是 CGPS 的另一重要原则常见的影响胆囊管通畅的因素有胆囊管炎症闭塞壶腹部结石嵌顿和胆囊管结石术中应综合应用胆道镜下的各种操作技巧, 取净结石, 对于胆囊管炎症闭塞者, 建议切除胆囊术中可通过多种方法证实胆囊管的通畅, 本共识依据胆囊管残余结石的概率分为 3 个等级 Ⅰ 级标准 ( 金标准 ): 胆道镜或超细胆道镜通过胆囊管全程到达胆总管达到 Ⅰ 级标准, 胆囊管结石残留的概率几乎为零但由于胆囊管纤细迂曲, 多数患者无法达到此标准 Ⅱ 级标准 : 胆道镜下取石网或超细胆道镜下导丝可通过胆囊管到达胆总管或术中 B 超证实无残余胆囊管结石达到 Ⅱ 级标准, 仅极个别患者可能残留胆囊管小结石 Ⅲ 级标准 : 取石网或导丝未能通过胆囊管, 但胆道镜下可见胆汁流入胆囊内, 回吸胆囊管无结石细小碎屑流入, 胆道镜注水可通畅流入胆囊管或术中造影证实胆囊管通畅对于胆囊多发细碎结石, 尤其是术前 ECT 检查胆囊不显影或显影延迟者, 达到 Ⅲ 级标准, 仍有可能残余胆囊管小结石 Ⅲ 级标准为 CGPS 的基本标准, 达不到此标准, 不建议保留胆囊 5.2 内镜微创保胆手术操作技巧术中胆囊黏膜出血的处理 CGPS 术中胆囊黏膜出血是常见情况可能由下列情况导致 :1 钳取息肉时, 息肉根部的滋养血管出血 ;2 钳取罗 - 阿氏窦结石后, 破损黏膜出血 ;3 胆道镜的刮吸操作损伤胆囊黏膜导致渗血黏膜出血常用的止血方法 :1 胆道镜压迫止血 ;2 局部药物止血 ;3 电凝止血前两种方法适用于黏膜渗血及少量出血, 第三种方法适用于较粗血管的快速出血需要指出的是, 在不使用电凝设备的情况下, 几乎所有的胆囊息肉切除后创面都要发生出血, 故应使用高频电切除设备切除胆 [41] 囊息肉对于较粗的息肉滋养血管, 建议先电凝滋养血管, 然后再摘除息肉止血后必须仔细清除胆囊腔内的所有血凝块和絮状物, 否则这些异物, 可能成为核心, 形成结石碎石 CGPC 术中有时需要应用碎石技术, 需要碎石的情况主要有 :1 胆囊壶腹部结石嵌顿, 常规取石方法无法取出 ;2 胆囊体部狭窄, 狭窄近端胆囊腔内较大结石无法取出 ;3 胆囊管结石应用常规方法无法取出目前常用的碎石机有等离子碎石机液电碎石机和激光碎石机等等离子及液电碎石安全性较高, 但对于质硬的结石, 碎石能量及效率略低激光碎石能量集中, 碎石效率较高, 但对术者的胆道镜操作要求较高因超细胆道镜活检孔较细, 故激光碎石是目前唯一可在超细胆道镜下应用的碎石方法值得指出的是, 无论哪种碎石方法, 操作都应格外谨慎, 否则都存在胆囊穿孔的可能减少胆汁污染 CGPS 的 3 种术式中,La-CGPS 胆汁对腹腔的污染很小, 而 L-CGPS 和 M-CGPS 均会对腹腔造成一定程度的胆汁污染术中可用纱布保护胆囊周围, 利用负压吸引漏出的胆汁, 减少对腹腔的污染关腹前用纱布蘸净腹腔内的胆汁建议 12 : 熟练精准的胆道镜技术是 CGPS 的基础, 在开展 CGPS 之前, 术者必须能够精准操作胆道镜, 做到镜下观察无死角, 熟练掌握镜下的各种操作, 包括是冲洗吸引套取碎石活检止血刮除加压和切开等建议 13 :CGPS 术中胆囊管探查应力求达到 Ⅰ 级标准 109

5 中国内镜杂志第 24 卷对于胆囊多发细碎结石, 至少应达到 Ⅱ 级标准其他情况至少应达到 Ⅲ 级标准建议 14 :CGPS 术中胆道镜操作应尽量轻柔, 减轻对胆囊黏膜的损伤, 应做到充分止血后才能结束手术 6 内镜微创保胆手术的术后处理 CGPC 术后有一定的胆囊结石复发率, 经大量病例的长期随访, 复发率为 9.76% ~ 10.11% [42-43] 故术后采用一定的预防措施降低复发率显得尤为重要 UDCA 对胆囊胆固醇结石的治疗作用已得到公认, 但其疗程长, 疗效不尽人意, 而牛磺熊去氧胆酸 (tauroursodeoxycholic acid,tudca) 溶解胆固醇的能力有较大地增加, 表现出了比 UDCA 更好的疗效及更高的安全 [44] 性 CGPC 术后证实为胆固醇结石者可应用 TUDCA, 起 [45-46] 到预防胆固醇结石复发的作用具有消炎利胆作用的中药在胆囊结石慢性胆囊炎的治疗中已有广泛应用中药胆宁片在这方面有较好的作用, 胆宁片对 CGPS 术后的作用有 :1 松弛胆道括约肌, 预防胆绞痛及胆漏 ;2 加快术后胆囊创伤性炎症的消退, 促进术 [25] 后胆囊功能的恢复胆宁片能改变胆汁中胆固醇的成石趋势, 具有预防胆 [47] 固醇性结石的作用动物实验证实, 胆宁片能明显降低肝脏胆汁中 β- 葡萄糖醛酸酶的活力, 降低胆汁中游离胆红素和钙离子含量, 从而逆转成石趋势, 具有预防胆囊胆 [48] 色素结石形成的作用故该药具有预防胆固醇及胆色素 [25] 结石形成的双重功效建议 15 :CGPC 术后应用牛磺熊去氧胆酸胶囊或中药胆宁片至少 6 个月, 可有效降低胆囊结石复发率胆宁片的应用有助于术后胆囊炎症水肿的消退及胆囊功能的恢复 7 内镜微创保胆手术的随访 CGPS 治疗胆囊良性疾病, 其优势已得到越来越多的认可但是, 作为一种新的手术方式, 尚需不断完善因此, 术后随访显得尤为重要总的原则 : 保胆手术后应终生随访, 每次随访的资料应详细记录并妥善保存术后第一年, 建议随访 2 或 3 次, 分别于术后 3 个月 6 个月和 1 年进行以后每年至少随访 1 次随访内容包括但不限于 :1 症状体征变化情况 ;2 肝胆胰 B 超, 主要了解胆囊结石息肉有无复发, 胆囊大小形态壁厚, 胆囊腔内胆汁透声情况, 胆总管有无扩张, 有无肝内外胆管结石等 ;3 必要时行 MRCP B 超下胆囊收缩率测定及 ECT 肝胆显像检查参考文献 : [1] LAMMERT F, GURUSAMY K, KO C W, et al. Gallstones[J]. Nat Rev Dis Primers, 2016, 28(2): [2] 朱丹木, 陈怡, 许晓红, 等. 合肥地区胆囊疾病的流行病学调查 [J]. 中华普通外科杂志, 2002, 17(5): [2] ZHU D M, CHEN Y, XU X H, et al. An epidemic survey of gallbladder disease in Hefei district[j]. Chinese Journal of General Surgery, 2002, 17(5): Chinese [3] 丁延华. 150 例胆囊息肉 B 超分析 [J]. 浙江中医药大学学报, 2011, 35(1): 49. [3] DING Y H. Ultrasonographic analysis of 150 cases of gallbladder polyps[j]. Journal of Zhejiang Chinese Medical University, 2011, 35(1): 49. Chinese [4] 欧健苹, 苏凤璋. 超声检查脂肪肝与胆囊息肉的关系分析 [J]. 新医学, 2010, 41(2): [4] OU J P, SU F Z. Analysis of relationship between fatty liver disease and gallbladder polyps by ultrasonography[j]. New Medicine, 2010, 41(2): Chinese [5] MERCADO M A. From langenbuch to strasberg: the spectrum of bile duct injuries[j]. Rev Invest Clin, 2004, 56(5): [6] STEWART L. Iatrogenic biliary injuries: identification, classification, and management[j]. Surg Clin North Am, 2014, 94(2): [7] APREA G, CANFORA A, FERRONETTI A, et al. Morphofunctional gastric pre-and post-operative changes in elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy for gallstone related disease[j]. BMC Surg, 2012, 12(Suppl 1): S5. [8] LAGERGREN J, YE W, EKBOM A. Intestinal cancer after cholecystectomy: is bile involved in carcinogenesis[j]. Gastroenterology, 2001, 121(3): [9] FREEDMAN J, YE W, NÄSLUND E, et al. Association between cholecystectomy and adenocarcinoma of the esophagus[j]. Gastroenterology, 2001, 121(3): [10] LIN G, ZENG Z, WANG X, et al. Cholecystectomy and risk of pancreatic cancer: a meta-analysis of observational studies[j]. Cancer Causes Control, 2012, 23(1): [11] CHOW W H, JOHANSEN C, GRIDLEY G, et al. Gallstones, cholecystectomy and risk of cancers of the liver, biliary tract and pancreas[j]. Br J Cancer, 1999, 79(3-4): [12] ZHANG J, PRIZMENT A E, DHAKAL I B, et al. Cholecystectomy, gallstones, tonsillectomy, and pancreatic cancer risk: a population-based case-control study in Minnesota[J]. Br J Cancer, 2014, 110(9): [13] LIU Y, HE Y, LI T, et al. Risk of primary liver cancer associated with gallstones and cholecystectomy: a meta-analysis[j]. PLoS One, 2014, 9(10): e [14] 张宝善. 内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石 [J]. 中国内镜杂志, 2002, 8(7): 1-4. [14] ZHANG B S. Choledochoscopic gallbladder-preserving cholecystolithotomy for cholecystolithiasis[j]. China Journal of Endoscopy, 2002, 8(7): 1-4. Chinese [15] 张宝善. 内镜微创保胆治疗胆囊息肉 [J]. 中国内镜杂志, 2002, 8(3): 1-2. [15] ZHANG B S. Choledochoscopic gallbladder-preserving surgery for gallbladder polyps[j]. China Journal of Endoscopy, 2002, 8(3): 1-2. Chinese [16] 中国医师协会内镜医师分会内镜微创保胆专业委员会. 内镜 110

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2014第3期内镜排版.FIT)

2014第3期内镜排版.FIT) 第 20 卷第 3 期中国内镜杂志 Vol. 20 No. 3 2014 年 3 月 China Journal of Endoscopy Mar. 2014 第 3 期文章编号 : 1007-1989(2014)03-0225-05 论著胆囊结石分级分期治疗策略附 441 例保胆手术经验总结与体会王青, 杨平, 王成