【疾病吊】急性胆囊炎

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相蟹蔡
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1 疾病名急性胆囊炎英文名 acute cholecystitis 缩写别名 ICD 号 K81.0 概述胆囊炎 (cholecystitis) 是一种常见病在我国, 据文献报道, 位居急症腹部外科疾患的第 2 位, 仅次于急性阑尾炎, 较急性肠梗阻和溃疡病穿孔为多见近 10 余年来, 随着 B 超的普及和广泛应用, 对于胆囊炎及胆道疾患的检出和诊断, 提供了一种无创检查的有力工具, 明显地提高了胆道疾患的检出率与准确性传统的十二指肠引流和细菌培养, 口服或静脉胆囊造影, 由于操作繁琐和胃肠细菌等因素而影响胆汁内细菌培养的准确性, 因而在临床上的应用减少, 被逆行胰胆管造影等技术所替代胆囊炎有急性慢性之分它可以是原发的, 即不伴有胆囊结石 ; 也可以是继发的, 即继发胆囊结石而发生的胆囊炎急性胆囊炎 (acute cholecystitis) 是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症 ; 其典型临床特征为右上腹阵发性绞痛, 伴有明显的触痛和腹肌强直流行病学根据国外文献报道, 急性胆囊炎患者以中年以上女性, 特别是身体肥胖且曾多次怀孕者为多在性别上, 男女之比约为 1:(3~4) 我国患者发病率较国外为低, 女性也不如欧美多, 患者年龄多在 35~45 岁之间, 男女之比约为 1:(1~ 2) 病因胆囊系一盲囊, 通过弯曲细长的胆囊管与胆管相通本病的主要原因是由于各种因素造成胆囊管梗阻胆汁滞留和随之而来的细菌感染或化学性胆囊炎少数病例未见有明显的胆囊内胆汁滞留现象, 细菌感染似为引起急性胆囊炎的惟一原因 1. 胆囊管梗阻这是引起急性胆囊炎的一个先驱的基本的因素, 一般认为急性胆囊炎患者 90% 以上有结石嵌顿于胆囊颈或胆囊管, 导致胆汁滞留 ; 有作者

2 认为, 即使手术或尸检时胆囊内无结石发现, 也不能证明在病变早期无结石存在, 而可能结石已被排至胆总管除结石外, 胆囊管与胆总管连接部亦可因角度较小, 胆囊管本身过于曲折畸形, 或异常血管周围炎症粘连蛔虫钻入, 以及肿大淋巴结压迫等造成梗阻和胆汁滞留功能性障碍研究证实, 胆道肌肉神经功能紊乱, 胆囊的正常排空活动受阻, 可造成一时性的胆汁滞留当腹内脏器有病变时, 如胃十二指肠溃疡慢性阑尾炎或肾周围炎等, 内脏神经受到病理性刺激冲动传至大脑皮质, 引起皮质的功能紊乱, 从而反射性地导致胆囊管括约肌和十二指肠乳头括约肌功能紊乱而造成痉挛, 致使整个胆道系统胆汁滞留胆囊内长期胆汁滞留和浓缩, 可刺激胆囊黏膜, 引起炎性病变, 加上细菌感染, 即可形成急性胆囊炎 2. 细菌感染细菌感染最常见的途径是自十二指肠经胆总管上行感染, 如蛔虫带菌钻入胆管, 造成部分梗阻以及胆管和胆囊感染其次可经门静脉循环入肝而进入胆汁, 或经淋巴管入肝和胆囊以及由邻近脏器细菌感染所波及而血行性感染引起的急性胆囊炎是较少见的侵入途径个别传染病如流行性感冒猩红热伤寒布氏杆菌病等, 细菌可经血行到达胆囊引起急性非结石性胆囊炎当急性胆囊炎合并产气厌氧菌感染时,X 线腹部平片中有时可见胆囊内及胆囊周围有积气现象, 临床上称之为急性气肿性胆囊炎 3. 化学性刺激胆汁酸 ( 尤其是游离胆汁酸 ) 逆流的胰液和溶血卵磷脂, 对细胞膜有毒性作用和损伤作用, 对胆囊黏膜的局部刺激可引起炎症, 其中溶血卵磷脂对细胞膜的损伤尤为严重研究证实, 结石性胆囊炎的炎症发生主要是结石刺激胆囊上皮细胞释放溶酶体磷脂酶, 该酶是炎症发生和发展过程中的中介物质, 而且能促使卵磷脂转化为溶血卵磷脂, 直接损伤细胞膜, 胆囊在各种炎症因子的综合作用下, 发生充血水肿炎性细胞渗出和出血, 甚至细胞坏死等病理变化, 形成结石性胆囊炎另外, 高浓度的胆盐饱和胆汁以及胆汁中的胆固醇结晶和前列腺素等也可损伤细胞膜创伤或手术后胆囊收缩功能明显降低, 胆汁淤滞时胆盐浓度增高, 对胆囊黏膜的刺激增大 ; 经肝动脉行肝脏肿瘤栓塞时, 化疗药物和碘油也可经胆囊动脉进入胆囊壁而引起化学性急性胆囊炎 4. 病毒感染乙肝病毒可以侵犯许多组织和器官, 可以在胆管上皮中复制, 对胆道系统有直接的侵害作用肝病时许多物质如血中的组胺胰高血糖素血

3 管活性肠肽雌激素和生长抑素浓度升高, 这些物质可以降低胆囊张力, 使胆汁淤积, 营养不良低蛋白血症与炎症同时使胆囊壁水肿, 也影响其功能胆汁排泌异常使胆流发生改变, 胆囊壁弹性降低引起胆囊扩张不良 ; 胆汁成分改变, 溶质泵失能,Na + K + -ATP 酶活性降低, 致大部分水和盐被胆囊壁吸收, 使胆囊壁充血水肿渗出增多 ; 抗原抗体反应形成的免疫复合物在胆道系统沉积可导致胆囊黏膜的免疫性损伤 5. 胆囊的血流灌注量不足当休克和动脉硬化等情况时, 可引起胆囊黏膜的局灶性坏死危重患者的交感神经张力增加血管收缩与血管活性药物的应用也会进一步减少胆囊血供胆囊灌注压的降低可发生胆囊缺血坏死, 继而细菌感染导致急性非结石性胆囊炎患有糖尿病和动脉粥样硬化等代谢性疾病的高龄人群, 常合并胆囊壁微循环障碍, 也是发生急性胆囊炎的又一重要原因 6. 其他在严重创伤烧伤后严重过敏长期禁食或与胆囊无关的大手术等导致的内脏神经功能紊乱时发生急性胆囊炎, 可能是禁食麻醉剂发热脱水等诸多因素使胆囊胆汁更加浓缩, 胆囊排空减弱, 胆汁滞留, 囊壁受化学性刺激, 再加以细菌感染而引起急性胆囊炎发病机制急性胆囊炎按是否由于胆石梗阻引起分为 :1 急性结石性胆囊炎 :80%~90% 的急性胆囊炎是因胆囊结石阻塞胆囊管并继发感染而引起的, 以中年女性多见, 60 岁以上患者易发生胆囊化脓坏疽穿孔和急性胆源性胰腺炎, 病死率高炎症开始时均有胆囊管的梗阻, 且梗阻的主要原因是由于胆囊内结石引起的胆囊管梗阻, 导致胆囊内胆汁滞留, 胆囊黏膜受胆石高浓度胆汁酸盐和细菌毒素的刺激, 引起急性炎症改变除了胆囊黏膜充血水肿胆囊内渗出增加外, 还可见到胆囊体积增大, 周围组织有水肿和组织增厚等 ;2 急性非结石性胆囊炎 : 多见于高龄男性患者, 发病数占急性胆囊炎的 10%~20%, 平均发病年龄 60 岁左右, 其病因复杂, 发病急骤, 病情重, 死亡率高胆囊炎的发生及胆囊管的梗阻是由于胆道蛔虫胆道肿瘤胆囊扭转胆囊管狭窄等非结石性因素引起, 统称为急性非结石性胆囊炎国内王炳煌等报道手术治疗急性胆囊炎 299 例, 其中急性非结石性胆囊炎 43 例, 占 14.4% 但由于这类胆囊炎发病隐匿临床症状不典型病情重且进展快, 易于发生胆囊坏疽和穿孔, 须引起临床高度重视

4 根据炎症病理改变的程度, 将急性胆囊炎分为 :1 急性单纯性胆囊炎 : 炎症较轻, 胆囊稍水肿, 病变只局限于黏膜层, 黏膜水肿, 胆囊壁轻度增厚, 镜下见黏膜上皮基本完好, 或小灶状糜烂, 固有层疏松水肿充血淋巴细胞浸润, 很少有中性粒细胞, 肌层和浆膜层只表现水肿 ;2 急性化脓性胆囊炎 : 囊内各层均有炎症, 胆囊肿大, 浆膜层呈暗红色, 上有脓性渗出物, 切面见胆囊壁层明显增厚, 腔内胆汁混浊或呈脓性, 黏膜常有表浅溃疡, 镜下可见黏膜上皮脱落, 血管明显扩张充血, 各层均有大量中性粒细胞浸润 ;3 急性坏疽性胆囊炎 : 胆囊极度肿大, 呈暗紫色, 发黑, 胆囊壁薄而脆, 切面可见黏膜皱襞消失, 呈现出坏死的粗糙面, 镜下可见黏膜上皮消失, 血管扩张充血, 有大量中性粒细胞碎片急性胆囊炎初起时, 因胆囊管梗阻致使胆囊内压力升高, 引起胆囊黏膜充血水肿和渗出增加, 造成胆汁淤积和胆囊膨大, 严重者胆囊底部可垂至右下腹, 此时为急性单纯性胆囊炎如若病情继续发展, 炎症继续加重波及胆囊壁全层时, 致使囊壁增厚, 囊壁外浆膜上出现纤维素和脓性渗出物, 部分黏膜可发生坏死溃疡, 胆囊内充满脓性胆汁, 即为急性化脓性胆囊炎若胆囊内压力继续升高, 压迫胆囊壁影响囊壁血运时, 可造成胆囊壁坏死, 即成为急性坏疽性胆囊炎胆囊壁坏死若合并穿孔, 可引起急性弥漫性腹膜炎, 偶可并发肝脓肿, 引起周围组织炎性反应, 甚至脓毒症和感染性休克等胆囊穿孔的部位常见于胆囊颈部和底部, 个别病例可借周围组织器官粘连, 穿孔进入十二指肠胃或横结肠等空腔器官而形成胆内瘘, 此时, 胆囊得到有效的减压和引流, 病情即可得到明显缓解胆囊管结石还可直接压迫胆总管或者嵌入肝总管而发生黄疸, 称为 Mirizzi 综合征急性非结石性胆囊炎的病理生理特点, 以发热高血压坏疽样胆囊 G - 菌性脓毒症多器官功能障碍综合征黄疸以及碱性磷酸酶的不成比例升高是其常见表现, 而内脏动脉灌注不足和脓毒症是急性非结石性胆囊炎的主要病理生理过程, 胆囊炎症胆汁淤积及继发的细菌侵入导致多发性坏疽是非结石性胆囊炎的终末阶段临床表现急性胆囊炎往往以腹痛为首要临床表现, 多在油腻饮食后或夜间发作, 表现为右上腹部剧烈的绞痛或胀痛, 一般为持续性, 常放射至右肩或右腰背部, 伴恶心呕吐对于结石性和非结石性急性胆囊炎的患者, 临床表现有所不同, 前者

5 以胆绞痛为主, 后者以上腹部及右上腹部持续性疼痛为主要临床表现腹痛程度不一, 在急性单纯性胆囊炎较轻, 并局限于胆囊区急性化脓性或坏疽性胆囊炎则腹痛剧烈, 有尖锐刺痛感疼痛范围扩大, 提示不仅炎症重, 而且有胆囊周围炎乃至腹膜炎主要体征有腹式呼吸可减弱, 疼痛阵发加剧时, 患者常显吸气性抑制右上腹压痛, 或右季肋部叩痛, 墨菲 (Murphy) 征常为阳性, 伴有不同程度的肌紧张, 如胆囊张力大, 常可在右上腹或右下腹部扪及肿大的胆囊, 在腹壁薄者和老年患者更加明显若在右上腹部触及一个边界不清的触痛肿块, 这常是胆囊被大网膜包裹形成胆囊周围炎的炎性包块若表现为梗阻性黄疸, 可能并发 Mirizzi 综合征, 或表示胆囊炎症已波及胆总管, 引起胆总管水肿而发生胆总管梗阻, 或因胆囊内结石排入胆总管引起胆总管梗阻所致合并化脓性感染或腹膜炎较广泛时, 常伴寒战高热等中毒症状, 体温可达 39~40 在急性坏疽性胆囊炎患者中约半数可出现黄疸老年患者对疼痛的感受不敏感, 腹部肌肉薄而弱, 症状和体征与病情并不相符, 加之免疫力降低, 重要器官功能降低和基础病等原因, 若不及时治疗, 病情可迅速进展, 出现严重的全身感染, 导致死亡急性非结石性胆囊炎的临床表现可与急性结石性胆囊炎相似但急性非结石性胆囊炎常继发于严重创伤手术等, 特别是腹部手术之后, 由于疼痛或应用止痛剂老年患者反应迟钝等因素的掩盖, 临床表现常不典型, 容易导致诊断延迟或误为十二指肠穿孔或急性胰腺炎等, 甚至胆囊穿孔发生腹膜炎时仍可误为肠梗阻急性阑尾炎穿孔等并发症 1. 胆囊坏疽穿孔由于胆囊管结石梗阻不缓解, 胆囊内压力不断升高, 致胆囊壁血供障碍而缺血坏死并发穿孔胆囊穿孔多见于初次发病或发作次数少的病人, 占急性胆囊炎患者的 8%~12% 因急性穿孔可致弥漫性腹膜炎, 约占穿孔病人的 30%, 尤以老年伴有心血管疾病和糖尿病者多见, 病死率可高达 20% 穿孔亦可形成局限性胆囊周围脓肿或胆囊 - 肠道瘘对急性胆囊炎非手术治疗过程中腹痛加重炎性肿块增大体温和白细胞计数增高, 高度提示有胆囊穿孔 2. 急性胰腺炎发生率较高, 多为水肿型, 出血坏死型少见 3. 胆管炎门静脉炎及肝脓肿

6 4. 急性气肿性胆囊炎系一种罕见的急性胆囊炎, 约占急性胆囊炎的 1% 多见于糖尿病患者和动脉硬化的老年人其特点是胆囊壁或胆囊腔内有积气发病后, 因胆囊壁缺血, 有利于厌氧菌 ( 梭状芽孢杆菌 ) 的生长, 大肠埃希杆菌和克雷白杆菌也可产生气体 B 超和 X 线检查可见胆囊壁增厚, 胆囊腔积气这种胆囊炎病人胆囊坏疽穿孔的比例大, 病死率高, 应及早行胆囊切除术, 并选择有效的抗生素实验室检查 1. 白细胞总数及中性粒细胞约 80% 患者白细胞计数增高, 平均在 (10~ 15) 109/L 其升高的程度和病变严重程度及有无并发症有关若白细胞总数在 /L 以上时, 应考虑有胆囊坏死或穿孔存在 2. 血清总胆红素临床上约 10% 病人有黄疸, 但血清总胆红素增高者约 25% 单纯急性胆囊炎病人血清总胆红素一般不超过 34µmol/L, 若超过 85.5µmol/L 时应考虑有胆总管结石并存 ; 当合并有急性胰腺炎时, 血尿淀粉酶含量亦增高 3. 血清转氨酶 40% 左右的病人血清转氨酶不正常, 但多数在 400U 以下, 很少高达急性肝炎时所增高的水平其他辅助检查 1.X 线检查 : 腹部 X 线平片常能提供一些重要的诊断依据, 如 :1 局部反射性肠淤积 ;2 有时在胆囊部位可见到结石影, 有慢性胆囊炎病史者, 偶可见胆囊壁钙化 ;3 可见肿大的胆囊阴影, 虽然肿大的胆囊并不显影, 但周围反射性充气扩张的肠管受肿大胆囊的压迫, 可形成一半月状压迹, 可清晰地显示出胆囊下缘, 这也是急性胆囊炎的一个典型征象 2. 超声胆囊增大, 形态饱满, 胆囊壁轮廓线模糊, 外壁线不规则胆囊壁弥漫性增厚, 增厚的胆囊壁呈增强回声带, 中间同时出现间断或连续回声带, 成为胆囊壁的双层回声带 (double-layer echo), 系浆膜下水肿出血和炎性细胞浸润所致胆囊腔内出现弥漫性漂浮斑点状或云雾状回声, 提示胆囊脓肿胆囊床显示无回声或低回声带, 提示胆囊周围液体潴留或积脓扫查中将探头压迫腹部胆囊区患者感疼痛增加, 或突然屏气停止呼吸, 出现所谓超声墨菲征阳性 3.CT 胆囊明显增大, 直径 >5cm, 壁增厚, 增强扫描时明显强化,80%~90%

7 的患者合并有胆囊结石 ( 图 1) 胆囊周围常可见低密度环, 系胆囊周围组织水肿渗出所致少数病例可见胆囊窝积液若并发坏疽穿孔, 则胆囊窝部形成有液平的脓肿, 肝胆界面不清化脓性和坏疽性胆囊炎可蔓延到邻近肝, 形成肝内脓肿 ( 图 2) 气肿性胆囊炎和出血性胆囊炎是急性胆囊炎的少见类型, 前者 CT 特征性的改变为胆囊壁内显示有气泡或线状气体影, 后者表现为胆囊内容物呈高密度 4.MRI 胆囊壁弥漫性增厚, 胆囊腔增大, 增厚的胆囊壁因水肿而出现 T 1 WI 低信号,T 2 WI 高信号 ( 图 3) 胆囊窝积液及胆囊周围水肿带 MRCP 可显示胆囊增大及胆囊内结石影 ( 图 4)

8 5. 放射性核素显像静脉注射 131 I- 玫瑰红或 99m Tc- 二甲基亚氨二醋酸 ( 99m Tc-HIDA) 后进行肝及胆囊扫描, 一般在注射后 90min 内胆囊如无放射性, 提示胆囊管不通, 大都是急性胆囊炎所致本法安全可靠, 阳性率较高, 故有报告 99m Tc-HIDA 闪烁可作为急性胆囊炎的首选检查法诊断对有右上腹突发性疼痛, 并向右肩背部放射, 伴有发热恶心呕吐, 体检右上腹压痛和肌卫,Murphy 征阳性, 白细胞计数增高,B 超示胆囊壁水肿, 即可确诊为本病如以往有胆绞痛病史, 则诊断更可肯定需要指出的是,15%~20% 的病例其临床表现较轻, 或症状发生后随即有所缓解, 但实际病情仍在进展时, 可增加诊断上的困难

9 十二指肠引流试验对急性胆囊炎的诊断帮助不大, 反而会促使胆囊收缩而加重腹痛, 引起胆石嵌顿故在病程急性期, 十二指肠引流应视为禁忌鉴别诊断 1. 十二指肠溃疡穿孔多数病人有溃疡病史其腹痛程度较剧烈, 呈连续的刀割样痛, 有时可致患者于休克状态腹壁强直显著, 常呈板样压痛反跳痛明显 ; 肠鸣音消失 ; 腹部 X 线检查可发现膈下有游离气体惟少数病例无典型溃疡病史, 穿孔较小或慢性穿孔者病状不典型, 可造成诊断上的困难 2. 急性胰腺炎腹痛多位于上腹正中或偏左, 体征不如急性胆囊炎明显, Murphy 征阴性 ; 血清淀粉酶升高幅度显著 ;B 超显示胰腺肿大, 边界不清等而无急性胆囊炎征象 ;CT 检查对诊断急性胰腺炎较 B 超更为可靠, 因为 B 超常因腹部胀气而胰腺显示不清 3. 高位急性阑尾炎其转移性腹痛腹壁压痛腹肌强直均可局限于右上腹, 易误诊为急性胆囊炎但 B 超无急性胆囊炎征象及 Rovsing( 罗符苯 ) 征阳性 ( 按左下腹可引起阑尾部位的疼痛 ) 有助于鉴别此外, 胆囊炎的反复发作史疼痛的特点, 对鉴别诊断也有参考价值 4. 急性肠梗阻肠梗阻的绞痛多位于下腹部, 常伴有肠鸣音亢进金属音或气过水声, 腹痛无放射性, 腹肌亦不紧张 X 线检查可见腹部有液平面 5. 右肾结石发热少见, 患者多伴有腰背痛, 放射至会阴部, 肾区有叩击痛, 有肉眼血尿或显微镜下血尿 X 线腹部平片可显示阳性结石 B 超可见肾结石或伴肾盂扩张 6. 右侧大叶性肺炎和胸膜炎患者也可有右上腹痛, 压痛和肌卫而与急性胆囊炎相混但该病早期多有高热咳嗽胸痛等症状, 胸部检查肺呼吸音减低, 可闻及啰音或胸膜摩擦音 X 线胸片有助于诊断 7. 冠状动脉病变心绞痛时疼痛常可涉及上腹正中或右上腹, 若误诊为急性胆囊炎而行麻醉或手术, 有时可立即导致患者死亡因此, 凡 50 岁以上患者有腹痛症状而同时有心动过速, 心律不齐或高血压者, 必须作心电图检查, 以资鉴别 8. 急性病毒性肝炎急性重症黄疸型肝炎可有类似胆囊炎的右上腹痛和肌卫发热白细胞计数增高及黄疸但肝炎患者常有食欲不振疲乏无力低热

10 等前驱症状 ; 体检常可发现肝区普遍触痛, 白细胞一般不增加, 肝功能明显异常, 一般不难鉴别治疗 1. 急性结石性胆囊炎的治疗非手术治疗虽然近期疗效也较高, 但总还有一部分患者因病情恶化必须急诊手术, 另一部分虽也达临床痊愈, 但实际上将转为慢性而难免再发因此, 一般在发病 72 小时内尽量采用急诊手术,72 小时后可试行姑息治疗和观察, 以期日后再行择期手术 2. 急性非结石性胆囊炎的治疗因急性非结石性胆囊炎病程往往呈暴发性, 病程发展快, 胆囊坏疽穿孔发生率较高, 非手术治疗往往无效, 常需急诊手术治疗, 对能耐受胆囊切除手术者应尽量切除胆囊重症患者难以耐受胆囊切除手术时, 胆囊造口术可成为一个临时性的替代方法, 对于不能耐受开腹手术的患者, 经皮经肝穿刺胆囊造口术是一个可供选择得好方法早期处理 : 包括水与电解质的补充抗生素和镇痛剂的应用, 禁饮食和鼻胃管吸引以减少缩胆素自上段小肠释出虽然炎症从化学性开始, 并且胆汁培养也可呈阴性, 但为了防止胆囊积脓炎症加重和脓毒症性并发症, 还应系统地应用抗生素, 再根据胆汁培养的结果选择敏感的抗生素为避免延误治疗而发生严重并发症, 急性胆囊炎须在入院 12~24 小时内确诊手术时机的选择 : 病情的严重程度是手术时机选择的主要依据, 对严重的进行性胆囊炎, 应及早行手术治疗如 :1 经过早期处理后, 患者的一般情况逐渐恶化或体征加重 ;2 有明显的弥漫性腹膜炎 ;3 可扪及腹部包块 ;4 胆囊内或周围组织可见气体 ;5 出现肠梗阻表现 ;6 急性非结石性胆囊炎 ( 胆囊壁坏死率高达 60%) 手术治疗方法的选择 : 分为胆囊切除术 ( 开腹手术和腹腔镜手术 ) 和胆囊造瘘术 3. 特殊类型急性胆囊炎的临床特点和处理 (1) 老年急性胆囊炎 : 由于老年人并存冠心病高血压等心血管疾病和糖尿病等较多见, 各主要脏器功能逐渐减退和免疫力差, 对炎症等的应激反应低下,

11 故老年急性胆囊炎的临床表现常不典型常常病情重, 入院时间晚, 同时老年人腹壁较松弛, 虽有腹痛, 但症状较轻, 体征也不明显, 容易延误诊治此外, 老年患者往往病史长, 胆囊结石合并胆管结石及胆管炎者较多见, 其病情进展快, 炎症消退缓慢, 加上多有全身性动脉硬化, 其胆囊动脉管腔变窄, 胆囊动脉又为一终末动脉, 故在炎症情况下容易发生栓塞而引起胆囊缺血坏死老年人多伴有一种或多种慢性疾病而心脑血管疾病又常居并存疾病之首, 这类患者呼吸循环储备能力有限, 代偿功能低下, 对麻醉和手术的耐受力较差, 尤其在急性胆囊炎应激的情况下, 更难耐受长时间手术过程, 手术危险性明显增加对于老年急性胆囊炎, 重要的是决定是否手术针对老年人而言, 手术的风险无疑是巨大的, 年龄越大并发症越多, 死亡率越高, 使得某些外科医师对老年胆道疾病患者宜尽可能避免手术但老年急性胆囊炎发病急进展快, 许多学者认为早期手术治疗也是恰当的基于老年急性胆囊炎的上述临床特点, 目前一般认为, 对有明确手术指征而无绝对禁忌证的患者, 应积极做好充分的术前准备, 争取早期手术切除胆囊, 对一般情况差, 胆囊周围炎症明显, 局部粘连严重者, 也可先行胆囊切开取石造瘘术或经皮胆囊穿刺引流术, 待 3~6 个月后, 再依具体情况考虑二期手术切除胆囊 (2) 小儿急性胆囊炎 : 小儿胆囊炎的误诊率可高达 70%, 误诊的病种包括 : 急性阑尾炎胆道蛔虫症肠道蛔虫症胰腺炎和肠套叠等误诊的原因与以下因素有关 :1 本病在小儿并不常见, 儿科医生并不首先考虑 ;2 临床表现不典型, 患儿对腹痛的性质和部位表达不清楚 ;3 某些伴发的临床表现掩盖了真实病情, 如发热黄疸等 ;4 不恰当的病史提供常导致误诊, 例如既往有肠道蛔虫症病史的患儿误诊为胆道蛔虫症因此, 对小儿急腹症应常规行胆道 B 超检查以降低误诊率一旦确诊为急性胆囊炎, 应给予积极非手术治疗, 同时做好术前准备, 如症状不缓解, 出现体温持续不降, 腹痛加剧或病情恶化等, 应立即行手术治疗切除胆囊 (3) 肥胖患者的急性胆囊炎 : 肥胖患者常伴有高血压和糖尿病等疾病, 发生急性胆囊炎时, 体征常不明显, 与胆囊的病变程度不相符合肥胖患者腹壁较厚, OC 的创伤较 LC 明显增大, 宜首先采用急诊 LC, 肥胖患者肝门区脂肪较多, 中转开腹率高, 胆管损伤等手术并发症发生率也高, 应引起重视

12 (4) 肝硬化合并急性胆囊炎 : 肝硬化患者的免疫状态低下, 急性胆囊炎的发病率也明显增高肝硬化合并急性胆囊炎的感染症状更易持续和发展, 持续的全身炎症反应加重对肝脏功能的损害, 进而可诱发上消化道出血等严重并发症, 需要积极处理肝硬化患者常伴有不同程度的门静脉高压症, 胆囊周围侧支循环较为丰富, 局部静脉压力明显增加, 手术易发生大出血, 进而诱发肝功能不全等严重并发症治疗包括输注白蛋白或血浆氨基酸血小板凝血因子等, 以纠正低蛋白血症及凝血功能障碍, 消除或减轻腹水对于肝硬化合并急性胆囊炎者, 可先行积极非手术治疗, 待病情稳定肝功能好转后再行手术切除胆囊但对于胆囊明显增大, 结石嵌顿或结石导致胆管梗阻的患者, 应尽量争取在发病早期手术治疗 (5) 妊娠期急性胆囊炎 : 急性胆囊炎是妊娠期较为常见的急腹症, 仅次于急性阑尾炎, 威胁母子生命妊娠期急性胆囊炎的临床症状不典型, 体征不明显, 易造成误诊误诊的原因有 :1 妊娠中晚期增大的子宫使一些腹腔内脏器移位, 使得急腹症的临床表现常不典型 ;2 恶心呕吐易误诊为胃肠疾病, 在妊娠早期易误诊为早孕反应, 在妊娠晚期易误诊为先兆早产流产或胎盘早剥等妊娠期急性胆囊炎一般宜首先采用非手术治疗, 尤其是在妊娠早期和晚期大部分妊娠期急性胆囊炎经过非手术治疗症状可以获得缓解, 但对于出现腹膜炎结石嵌顿梗阻性黄疸胆源性胰腺炎或不能排除胆囊穿孔时应急诊手术妊娠早期手术可使流产率增加, 且药物麻醉可能影响胚胎的发育, 在妊娠晚期, 增大的子宫影响手术目前认为, 妊娠中期是最佳的手术时机, 在妊娠早期和晚期, 应权衡利弊慎重选择, 手术一般行胆囊切除术预后急性胆囊炎经内科治疗, 约 80%~90% 可以消退治愈, 另 10%~20% 患者因病情加剧而行手术治疗值得指出的是, 所谓痊愈的病人以后有可能反复发作, 或引致胆石症或胆总管炎等并发症, 而终需外科治疗急性胆囊炎总病死率为 5% 手术治疗预后较佳, 约 70%~80% 的患者可获痊愈其预后主要取决于病人的年龄有无并发症, 病情的早晚术前准备充分与否, 以及手术的方式预防预防和治疗胆囊原发性疾病胆囊机械性梗阻 ( 如周围炎症粘连蛔虫钻

13 入结石形成等 ), 细菌感染等, 是预防急性胆囊炎的关键

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¼±ÐÔµ¨ÄÒÑ× 疾病名急性胆囊炎英文名 acute cholecystitis 缩写别名 ICD 号 K81.0 概述胆囊炎 (cholecystitis) 是一种常见病在我国, 据文献报道, 位居急症腹部外科疾患的第 2 位, 仅次于急性阑尾炎, 较急性肠梗阻和溃疡病穿孔为多见近 10 余年来, 随着 B 超的普及和广泛应用, 对于胆囊炎及胆道疾患的检出和诊断, 提供了一种无创检查的有力工具, 明显地提高了胆道疾患的检出率与准确性