闫伟, 等年英国胃肠病学会胆总管结石的管理指南摘译 1441 CBDS 的存在, 其中迁移至胆总管的胆结石估计有因果关系者高达 50%, 少数患者不存在经典症状因此, 尽管有其他形式的处置, 仍需进一步评估 2.1 腹部超声扫描 (ultrasoundscanning,uss) 和

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教奕
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1 ４４临床肝胆病杂志第３３卷第８期７年８月ＪＣＨＶ３３Ｎ８Ａ７７Uytz{>i }~\ 2\]_`vwx g 闫伟郑丽玲译于弘３曹建彪３审校清华大学第一附属医院消化科北京６清华大学医学院北京６３陆军总医院质量管理科北京７关键词胆总管结石胰胆管造影术内窥镜逆行英国诊疗准则中图分类号Ｒ６５７４文献标志码Ｂ文章编号５５６７８４４８Ａｘｆｂｓｇｈｍｍｆｍｍｂ７ＹＡＮＷＺＨＥＮＧＬＹＵＨＤｍｆｇｙＴｈＦＨｆｔｈＵｖｙＢｊ６ＣｈＫｙｗｈｈｈｈｈｙＵＫｍ约有症状的胆囊结石患者同时存在发症可能危及生命包括疼痛部分或完全胆道阻塞胆总管结石ｍｍｂＣＢＤＳ这可能导致梗阻性黄疸胆管炎肝脓肿胰腺炎和继发性胆导致许多健康问题包括疼痛黄疸感染和急性胰腺汁性肝硬化这些问题可以在没有征兆的情况下发炎多种成像检查可以用来鉴别病情而ＣＢＤＳ的确生但是并非所有患者都将遇到继发ＣＢＤＳ的困扰诊处置可能涉及经内镜逆行胰胆管造影ＥＲＣＰ手研究证实在腹腔镜胆囊切除术之前或之后许多患术或其他放射学取石方法临床医生在诊治可疑者会自发将胆管结石排入十二指肠一些微小未被ＣＢＤＳ时也因此有了更多潜在的有效选择英国胃诊断的结石可以具有良好的自然史选择性术中胆管肠病学会ＢＳＧ首先在８年出版了份关于造影术ｖｈｈｙＩＯＣ的试验结果ＣＢＤＳ处置的指南此后对现有证据进行了系统评支持此观点未进行ＩＯＣ的患者ＣＢＤＳ相关并发症发估６年重新作了修订生率报告较低在ＧＲｋ研究中７３４例患者总原则接受了ＩＯＣ检查３９６９例６发现有个或多推荐意见建议诊断ＣＢＤＳ的患者尽可能取石这个ＣＢＤＳ在３８８例有足够随访数据的患者中５９４例对有症状患者益处最大低质量证据强烈推荐５５接受了ＣＢＤＳ的保守治疗而剩下的患者则原发性ＣＢＤＳ可在肝内肝外胆管内形成这在推荐使用取石治疗策略在４年不等的随访期间亚洲人群中最普遍并引起复发性化脓性胆管炎继未处置的ＣＢＤＳ患者５３经历了不利的结果胰腺发性ＣＢＤＳ起源于胆囊并通过胆囊管进入胆管这炎胆管炎手术后３内阻塞胆管或随后的症状在欧洲患者占大多数以下指南内容侧重于继发性而取石术患者只有７有不良结果比值比ＯＲＣＢＤＳ的诊断和处置数据表明有症状胆结石患者ＣＢＤＳ患病率在之间术前没有怀疑ＣＢＤＳ的患者中发病率明显较低文献报告５４４的胆囊内结石患者将在年内出现症状与胆囊结石相比对ＣＢＤＳ的自然病史了解甚少ＣＢＤＳ的并４４９５可信区间９５ＣＩ３５５５对于直径超过４ｍｍ的ＣＢＤＳ患者积极治疗的益处持续存在其中计划取石的不良结局风险为８９而保守治疗患者的风险为５９ＯＲ５９５ＣＩ３４７９应该指出的是在无症状患者中尚无ＣＢＤＳ自然病史研究资料的对照研究此时患者如何处置应该基于有症３９６９ｊ５５６７８６收稿日期７５修回日期７５４作者简介闫伟９８主治医师主要从事胃肠肝胆胰临床研究消化内镜微创介入治疗通信作者于弘电子信箱ｙｗｂ９６ｍ曹建彪电子信箱ｊｂｍ状患者的资料证据以及专家的意见ＣＢＤＳ诊断上腹部或右上腹痛尤其与黄疸和或发烧相关的症状需警惕ＣＢＤＳ急性胰腺炎患者也应考虑

2 闫伟, 等年英国胃肠病学会胆总管结石的管理指南摘译 1441 CBDS 的存在, 其中迁移至胆总管的胆结石估计有因果关系者高达 50%, 少数患者不存在经典症状因此, 尽管有其他形式的处置, 仍需进一步评估 2.1 腹部超声扫描 (ultrasoundscanning,uss) 和肝功能检查 (liverfunctiontests,lft) 的作用推荐意见 2: 推荐腹部 USS 和 LFT 用于疑似 CBDS 患者, 如果结果正常, 临床仍高度怀疑, 不排除进一步检查 ( 低质量证据, 强烈推荐 ) USS 和 LFT 便宜易得安全, 因此, 对于未进行 CBDS 评估的患者, 它们可能是有用的检查新近的一项 Cochrane 研究, 对未进行内镜或外科手术探查的患者进行至少 6 个月临床随访, 假设预测概率为 0 095(9.5%), 分析报告表明,45% 患者显示胆总管存在块状回声物质或胆总管扩张, 最后发展为 CBDS; 如果预测概率为 0.408(40.8%), 则上升到 85% 相反, 在 USS 阴性的患者中,100 例预测概率为 (9.5%), 仅 3% 发展为 CBDS; 若预测概率为 (40.8%), 则 17% 表现为 CBDS LFT 的结果取决于所使用的参数和临界点, 但如果预测概率为 (9 5%),ALP> 125U/L 的患者,32% 有 CBDS, 而 ALP<125U/L 的患者只有 2% 诊断为 CBDS 根据 CBDS 预测概率,USS 和 LFT 的诊断效能总结在表 1 中这些结果有助于制订指导策略, 提高警惕临床医生根据临床病史, 常常将 LFT 和 USS 一起使用, 这可能比孤立使用任何一个参数更有效当持续怀疑 CBDS 时,LFT 和 USS 的结果并非可信, 应进一步检查 2.2 磁共振胰胆管成像 (MRCP) 和内镜超声 (EUS) 推荐意见 3: 建议 MRCP 和 EUS 作为高度准确的检测方法, 用于诊断中度概率的 CBDS MRCP 占主导地位, 也可以结合个人适应性相关测试的可用性专业知识和患者的可接受性来确定两种方式之间的选择 ( 中等质量证据, 强烈推荐 ) 有关 MRCP EUS 的诊断性能的研究显示, 对未进行胆道检查的患者进行至少 6 个月的临床随访数据分析, 可以证明 MRCP 和 EUS 均表现良好而对相同患者联合应用 EUS 和 MRCP 检查, 未显示 CBDS 诊断性能明显优于单用 EUS 或 MRCP EUS 优于 MRCP 的因素是,EUS 可在有颅内金属夹心脏起搏器机械心脏瓣膜幽闭恐惧症和病态肥胖下进行 MRCP 优于 EUS 的因素包括其易获性微创性对肝内胆管成像的能力成本效益以及对胃或十二指肠解剖学改变患者的适用性 ; 此外, 所有图像都可存储, 其他医生以后可进行复诊由于这些原因, 目前的英国国家优化卫生与保健研究所指南表明, 在大多数情况下,MRCP 代表对患者最安全和最可接受的检查, 同时认可由熟练临床医生选择使用 EUS, 少数患者可能需要进行两项检查以确保诊断准确 2.3 计算机断层成像 (CT) CT 对恶性胆道梗阻的鉴别和分期起重要作用, 但在检测 CBDS 方面并不是常规手段现代薄层 CT 扫描诊断 CBDS, 敏感度 69% ~87%, 特异度 68% ~96%; 当结石小或与胆汁密度相似时, 诊断准确性会明显降低此外,CT 使患者暴露于电离辐射和对比剂注射的潜在危害下目前临床,CT 广泛用于疼痛或其他腹部症状的患者, 这种方式不可避免地会诊断出一定比例的 CBDS 当放射科医师专门寻找 CBDS 的存在时, 敏感度最好虽然现有的证据都表明 EUS 或 MRCP 作为 CBDS 首选检查, 但 CT 对 CBDS 和恶性肿瘤特征共存的患者是重要和适当的诊断方法 2.4 对疑似 CBDS 的建议推荐意见 4: 建议尚未进行检查的疑似 CBDS 患者接测试 (cut-of) 敏感度 (95%CI) 表 1 USS 和 LFT 的诊断效能特异度 (95%CI) 预测概率超声 0.73(0.44~0.90) 0.91(0.84~0.95) 阳性测试后概率 (95%CI) 阴性测试后概率 (95%CI) 0.45(0.31~0.60) 0.03(0.01~0.07) 0.85(0.75~0.91) 0.17(0.08~0.33) 0.94(0.89~0.97) 0.37(0.20~0.58) 胆红素 (>22.23μmol/L) 0.84(0.64~0.94) 0.91(0.86~0.94) (0.38~0.59) 0.02(0.01~0.04) 胆红素 (> 正常值上限的 2 倍 ) 0.42(0.22~0.63) 0.97(0.95~0.99) (0.41~0.81) 0.06(0.04~0.08) ALP(>125U/L) 0.92(0.74~0.99) 0.79(0.74~0.84) (0.26~0.38) 0.01(0.00~0.04) ALP(> 正常值上限的 2 倍 ) 0.38(0.19~0.59) 0.97(0.95~0.99) (0.38~0.80) 0.06(0.05~0.08)

3 ４４临床肝胆病杂志第３３卷第８期７年８月受ＵＳＳ和ＬＦＴ对于有中等概率存在结石的患者建议考虑使用ＭＲＣＰ或ＥＵＳ作为下一步骤除非患者直ＪＣＨＶ３３Ｎ８Ａ７强烈推荐的另一个ＥＲＣＰ单位提供低质量证据在英国大多数ＥＲＣＰ是在有意识的镇静即静脉接进行胆囊切除术并应用ＩＯＣ或腹腔镜超声注射苯二氮卓和阿片剂下进行的并且通常耐受性良ＬＵＳ评估需要内镜治疗的患者应好然而在清醒镇静下进行ＥＲＣＰ的患者有４耐行ＥＲＣＰ低质量证据弱推荐受性较差这是治疗ＥＲＣＰ不成功的重要原因由于预测ＣＢＤＳ概率主要依据病史ＬＦＴ和ＵＳＳ美ＥＲＣＰ操作时间长技术复杂比常规诊断性内窥镜检Ｓ发国消化内镜学会指出有症状胆囊结石患者ＵＳ查需要更高剂量的苯二氮卓类药物４年ＢＳＧ审核现胆总管存在有形物胆管炎症状或ＵＳＳ上出现胆ＥＲＣＰ结果显示３３的患者接受５５ｍ的咪达唑总管扩张和黄疸则ＣＢＤＳ可能性很高尽管临床需仑约８的患者需要服用逆转剂氟马西尼或纳洛要通过ＣＴ排除胰胆管恶性肿瘤一般情况下在胆道酮虽然缺乏ＥＲＣＰ的最佳镇静方式的高质量证据清除前不强求做进一步检查胆石可能性较低正常但西欧和北美地区大多数ＥＲＣＰ使用增强镇静如用异的ＬＦＴ和ＵＳＳ无胆管炎或结石性胰腺炎或中等时丙酚或全身麻醉作为标准丙泊酚协助ＥＲＣＰ的治疗通常ＵＳＳ不显示胆道扩张无腹痛反之亦然针对手段最近在英国的实践中被证明是安全的可获得高的ＣＢＤＳ低或中等概率的患者建议取石前先进行进一ＥＲＣＰ成功率和患者的满意度步的检查诊断流程如图总之临床医生和患者的意见有利于在英国更广泛地使用麻醉辅助ＥＲＣＰ的治疗手段丙泊酚辅助ＥＲＣＰ的需求可能会增加尤其在复杂的ＣＢＤＳ病例例如肝内导管结石和胆管镜辅助碎石术全身麻醉并进行气管插管是一种替代方案但通常会给患者带来与ＥＲＣＰ本身不相关的麻醉问题例如病态肥胖气道通气３内镜取石术中抗生素的应用推荐意见７建议根据ＢＳＧ内镜检查抗生素预防指南进行管理极低质量证据弱推荐作为８年ＣＢＤＳ指南的一部分关于抗生素使图疑似ＣＢＤＳ诊断路线图用的建议没有变化在没有发生脓毒症特定危险因３ＣＢＤＳ内镜治疗子的情况下如硬化性胆管炎胰腺囊肿贯通肝门狭推荐意见５建议医疗机构按ＢＳＧ国家标准框架执行窄肝移植胆道镜检查或乳白色胆汁引流失败建ＥＲＣＰ极低质量证据弱推荐议避免预防性使用抗生素ＥＲＣＰ是一种微创技术是ＣＢＤＳ的有效治疗方３３ＥＲＣＰ术后胰腺炎法尽管存在潜在的严重不良事件但高清除率是可ｈｈｙＰＥＰ的预防能的４年英国接受ＥＲＣＰ的患者超过５出现推荐意见８为了降低ＰＥＰ的风险建议对所有对非并发症包括急性胰腺炎出血穿孔和胆汁脓毒血甾体抗炎药ｆｍｍｙ症４年更新了ＥＲＣＰ国家标准框架提出了医疗ＮＳＡＩＤ无禁忌证的患者在ＥＲＣＰ时应直接直肠给予机构应遵守的最低标准以及具体实施时应遵守的一双氯芬酸或吲哚美辛ｍ剂量中等质量证据套可实现的标准此外过去年来ＥＲＣＰ实践发强烈推荐生了多项重大进展有助于提高成功率减少风险推荐意见９反复胰管插管的ＰＥＰ高风险者除了直３麻醉支持ＥＲＣＰ肠给予ＮＳＡＩＤ之外还建议植入胰管支架中等质量推荐意见６如用丙泊酚镇静或全身麻醉进行则ＥＲＣＰ证据弱推荐耐受性和治疗成功率更高建议医院及时提供麻醉支急性胰腺炎是ＥＲＣＰ公认的并发症文献报告发持既可以是现场服务也可由作为临床网络一部分生率差异很大从到通常为

4 闫伟, 等年英国胃肠病学会胆总管结石的管理指南摘译 % 治疗 CBDS 的 ERCP 不会使 PEP 的固有风险增加, 避免胰腺炎的唯一方法是避免 ERCP 强调保留 ERCP 作为确诊胆管结石患者治疗手段的必要性, 但可通过少或没有 PEP 风险的方式进行诊断, 如上所述的 USS EUS 或 MRCP 在需要 ERCP 的人群中, 一些预防措施可能会降低 PEP 的风险, 最新进展显示最重要的措施是预防性使用 NSAID 高质量随机对照研究确证了直肠 NSAID(100mg 吲哚美辛或双氯芬酸 ) 的益处, 最近的欧洲胃肠道内窥镜学会 (ESGE) 指南对所有接受 ER CP 的患者提出这一建议 ( 除非有禁忌证 ) 治疗过程中, 尽可能避免胰管插管和注入造影剂如果为试图插入胆道而反复进入胰管 ( 例如 > 1 次导丝插入胰管 ), 可以考虑植入 5F 胰管支架, 可能有助于寻找胆道通路并降低 PEP 的风险支架放置失败可能会大大增加 PEP 的风险, 因此执行 ERCP 的内镜医师需要对此技术进行适当的培训置管的最佳持续时间未知, 可能几小时或几天胰管支架置入后需复查以确认是否移位, 普通的腹部 X 线是最简单的方法如无位移, 推荐使用内镜拔除随着直肠 NSAID 的普遍使用, 胰管支架在预防 PEP 中的其他作用仍不确定 3.4 括约肌切开术之前的凝血功能障碍推荐意见 10: 建议拟行乳头括约肌切开术治疗胆管结石的患者,ERCP 之前进行全血细胞计数 (fulblood count,fbc) 和 INR/PT 检查如果发现凝血困难或血小板减少症, 随后的治疗手段应符合当地商定的指导原则 ( 低质量证据, 强烈推荐 ) 推荐意见 11: 建议使用华法林抗血小板治疗或口服抗凝药的 ERCP 患者执行 BSG 和 ESGE 指南 ( 低质量证据, 强烈推荐 ) 凝血异常是胆道梗阻和实质性肝病的特征, 门静脉高压和严重脓毒症也可能导致血小板减少症胆道括约肌切开术的公认并发症是胃肠道出血, 但现有证据还不能确定凝血异常是胆道括约肌切开术的禁忌证术前, 应尝试纠正凝血障碍 ( 包括严重的血小板减少症 ), 如果不能, 初始治疗应该采用较低出血风险的手术, 如内窥镜支架对于服用华法林或进行抗血小板治疗的患者, 以前的 BSG 指南已被纳入新的 BSG 和 ESGE 指南中, 其中包括对口服抗凝药患者的建议指导用药包括 10a 因子抑制剂 ( 利伐沙班阿哌昔班 ) 和凝血酶抑制剂达比加群酯它们与华法林有较少的药物相互作用半衰期短, 但不能很好地治疗凝血障碍 INR 不能用于评估出血风险在 ERCP 的背景下, 抗血小板和口服抗凝治疗是基于所规定的药物, 使用的原因以及是否使用需考虑高风险治疗过程 ( 括约肌切开术 ) 或低风险治疗过程 ( 支架置入术 ) 对于服用华法林抗血小板治疗或口服抗凝药的患者, 建议临床医生遵循组合的 BSG 和 ESGE 指南中提供的治疗方案这些指南建议, 对于内窥镜支架术, 华法林可以持续使用, 术后早期暂停口服抗凝药用华法林治疗存在高风险的搭桥术后患者, 采用选择性括约肌切开术, 指南建议在干预前 2~5d( 取决于使用的抗凝血剂和患者肾功能 ) 停止口服抗凝治疗在服用氯吡格雷治疗高危心脏病的患者中, 建议在停用前与心脏病专家联络 3.5 乳头切开术的作用推荐意见 12: 建议对所有执行 ERCP 的内窥镜医师都进行乳头括约肌切开术能力的培训和后续指导 ( 极低质量证据, 弱推荐 ) 乳头切开术是胆管插管困难时的有效辅助手段旧指导意见强调, 鉴于并发症较高, 这种技术限于专家使用目前的指导意见认为, 大多数 ERCP 医生希望根据实际情况选择乳头切开, 故建议在其训练和指导期间获得足够的经验, 以便能够识别何时施行乳头切开并安全实施 3.6 内镜乳头球囊扩张 (endoscopicpapilarybaloon dilation,epbd) 推荐意见 13: 作为胆道括约肌切开术的辅助手段, 推荐使用 EPBD 作为获取大块 CBDS 的技术 ( 高质量证据, 强烈推荐 ) 推荐意见 14:EPBD 是胆道括约肌切开术的替代方案, 如由于解剖学改变引起的不能纠正的凝血障碍患者如果在没有胆道括约肌切开术的情况下进行 EPBD, 建议使用直径 8mm 的气囊 ( 中等质量证据, 强烈推荐 ) 过去 10 年的研究证实, 对于较大的结石,EPBD 是一种安全有效的技术, 要在先前括约肌切开基础上进行扩张荟萃分析表明, 对于大结石患者, 括约肌切开术后的 EPBD 可以减少机械碎石术的使用, 并且与单独括约肌切开术相比, 并发症发生率更低通常使用直径 10mm 的气囊, 应避免扩张超过胆管直径上限, 部分专家还建议小心扩张至 >18mm 结合球囊

5 1444 临床肝胆病杂志第 33 卷第 8 期 2017 年 8 月 JClinHepatol,Vol.33No.8,Aug.2017 取石术和机械碎石术,EPBD 对括约肌切开术后处置大块 CBDS 起着重要的作用对于无括约肌切开史的患者,EPBD 与括约肌切开术相比, 导致胰腺炎的风险较低 ( 对机械碎石术的要求较高 ) 新的荟萃分析证明了去除小胆管结石 (<8mm), 成功率和并发症相近, 诱发胆囊炎的风险低, 胆石复发率低大多数研究使用直径 8mm 的球囊, 无论胆总管直径如何, 持续时间较长的球囊扩张 (>1min) 是安全的指南发展小组认为, 由于可能增加 PEP 的风险, 对于无括约肌切开史的患者, 推荐 EPBD 受到限制, 但它确实在常规临床实践中发挥作用, 特别是对高风险胆道括约肌切开术不易纠正的凝血病或解剖学因素如憩室内的乳头 3.7 胆道镜的作用推荐意见 15: 建议当内窥镜治疗不能达到管道清除目的时, 应考虑使用胆道镜引导的液电碎石或激光碎石 ( 低质量证据, 强烈推荐 ) 经口胆管镜可对胆管树内进行检查, 并可在直视下进行液电碎石或激光碎石早期子母镜系统, 需要 2 名操作者, 操作难胆管狭窄容易破裂 2006 年推出了 SpyGlas, 可以采用一次性胆管镜实施单人操作检查治疗,2015 年推出的新型 Spyglas DS 数字平台解决了插入和视野问题检查时, 注意适时关闭空气或二氧化碳, 以减少气体栓塞风险液电碎石的原理是由高压火花引起的流体快速热膨胀后产生冲击波致石块碎裂在激光碎石中, 脉冲激光能量集中在结石上, 结石中的水吸收的热会膨胀, 导致破碎这种能源的运送需要在直观的视野下进行, 以确保弥散安全和目标精准使用液电碎石和激光碎石的单人操作胆道镜引导的胆管内碎石具有较高的清除率 (73%~97%) 类似地, 胆道镜结石清除率也很高, 尽管研究较少胆管镜检查是安全的,9% 的患者并发胆管炎, 需要预防性使用抗生素胆道镜导向碎石术是 CBDS 治疗中的重要进展, 对于常规技术失败的患者是一种有用的选择 4 手术治疗 ( 腹腔镜 ) 胆囊切除术同时胆总管取石, 提供了在单阶段手术中治疗胆结石及相关疾病的机会虽然少数患者仍有开放手术需求, 但腹腔镜胆囊切除术已成为有症状胆结石的首选方法最近腹腔镜胆道探查术 (laparoscopicbileductex ploration,lbde) 的应用越来越广泛, 其中 95% 以上的胆囊被切除大多数情况下 LBDE 需要灵活的胆道镜光源和相机以及类似于 ERCP( 例如网篮气囊支架 ) 所需的一次性仪器虽然开放性胆管探查可以在没有胆道镜的情况下进行, 但由于胆管探查盲法操作, 风险较大 ( 即穿孔和创伤, 后期狭窄 ), 因此应始终采用胆道镜, 除非没有其他选择在腹腔镜胆管手术中, 外科医生团队有一个重要的学习积累过程在英国, 肝胰胆管切除手术达到一定数量的单位 ( 目前为 22 个 ), 方可允许开展 LBDE 4.1 手术探查前的胆总管检查推荐意见 16:IOC 或 LUS 可适于手术探查或 ERCP 术后的 CBDS 患者, 对于所有接受胆囊切除术的患者来说, 虽然不是强制性的, 但对于那些中至高预测概率, 且未经 USS MRCP 或 EUS 术前确诊的患者建议使用 IOC 或 LUS( 低质量证据, 弱推荐 ) 胆总管术中成像的标准方法是通过 IOC, 用精细导管对胆总管进行经胆囊管插管并将非离子对比剂直接注射到胆管中 LUS 是一种替代方式, 但并没有得到广泛的使用, 两种方法均显示出高敏感度 4.2 手术胆管探查与内镜胆管清除推荐意见 17: 推荐腹腔镜胆囊切除术患者, 经皮或经导管 LBDE 清除 CBDS 虽然无证据表明 LBDE 与围手术期 ERCP 在疗效病死率发病率方面有差异, 但 LBDE 住院时间更短, 或将这两种方法视为同等有效的治疗方案 ( 高质量证据, 强力推荐 ) 推荐意见 18: 鼓励外科医生参加 LBDE 培训, 以减少处置困难 CBDS 时可能申请外援的次数 ( 低质量证据, 弱推荐 ) 腹腔镜胆囊切除时, 可同时进行 LBDE 下 CBDS 清除有足够的研究确定 LBDE 与腹腔镜胆囊切除术联合术前或术后 ERCP 的临床疗效无差异而与 ERCP 或分次腹腔镜胆囊切除术 LBDE 相比, 同时进行腹腔镜胆囊切除和 LBDE, 住院时间和成本降低并发症可能更少指南修改小组认识到术中 ERCP 为 CBDS 的有效治疗方案, 但常规提供此服务面临挑战胆管手术探查的并发症主要与胆总管切除 ( 胆漏 ) 和 T 管使用 ( 胆漏管移位 ) 有关, 如不探查乳头, 胰腺炎发生也罕见在胆道开放探查术中, 传统上植入 T 管, 是因为无胆道镜直视, 无法确定胆石是否完全清除而引起胆

6 闫伟, 等年英国胃肠病学会胆总管结石的管理指南摘译 1445 漏, 以及因为盲视下操作导致水肿和炎症 LBDE 有光学放大可直视的特点, 配合精细器械, 可以减少对胆管的创伤, 保证胆管完整性, 减少通常在 10~14d 发生的不适, 降低早期 T 管移位造成的胆漏腹膜炎再手术的风险, 减少术后 T 管造影此外, 取 T 管后, 少数发生胆漏需要再手术无 T 管植入较 T 管植入, 胆漏和结石复发率相似, 因主胆道未破坏, 手术时间缩短, 恢复期提前约 8d LBDE 使用图像增强功能和超细胆道镜 (3mm), 可经胆囊管或经导管胆道造影搜寻小胆石和难以探查的肝内胆管, 大多数外科医生选择通过胆总管进行经导管造影无论使用何技术,LBDE 报告经管道液电碎石或激光碎石清除率都接近 100% 2005 年英国近 1/3 的医院使用腹腔镜胆管取石术, 但如今已降到 20% 5 处置困难的 CBDS 推荐意见 19: 腹腔镜胆管探查和 ERCP( 辅以预先括约肌切开术的 EPBD, 必要时进行机械碎石术或胆道镜检查 ) 在去除 CBDS 方面均非常成功建议仅对少数手术失败或无法手术的患者保留经皮放射介入取石或开放式手术 ( 低质量证据, 强烈推荐 ) 由于各种原因, 通过内镜胆道括约肌切开术或腹腔镜手术取石可能是困难的在大多数情况下, 结石大小形状和数量是取石难易程度的关键决定因素由于此前手术而改变了解剖结构的患者, 也降低了成功可能性 ( 参见解剖结构改变部分 ) 采用机械碎石辅助的标准取石技术, 如先前括约肌切开术和胆管镜下 ( 或体外冲击波碎石术 ) 的 EPBD, 仍未能取出结石, 可认为治疗困难对于尽管采用上述技术, 问题仍然持续存在的少数个体, 有时需要经皮介入和开放式手术取石这种经皮 CBDS 取石通常经肝脏 ( 或少见经胆囊胆管瘘 ) 来实现, 经典的手术是气囊扩张胆道括约肌, 将结石顺推入十二指肠, 较大的结石需要先行碎石术 ( 机械液电或激光 ), 完成率高, 不良事件发生率为 3.6% ~6.8% 5.1 内镜插管失败时推荐意见 20: 当使用包括乳头切开术等标准技术对胆管进行内窥镜插管失败时, 建议经皮或 EUS 辅助 ER CP 手术 ( 低质量证据, 强烈推荐 ) 即使是最熟练的内窥镜医师也不能保证超选胆管插管, 故应了解联合手术的作用以提高成功率通常涉及通过肝内胆管或胆囊将导管经皮插入胆道系统, 再将导丝引入十二指肠, 引导内镜逆行插管到胆道最近,EUS 介导的胆汁引流术已被确立为经皮干预的替代方案主要形式有两种, 一种通常是通过十二指肠进行的肝外胆管的进入 ; 另一种方法是经胃穿刺肝左叶入肝内胆管, 导丝穿入胆道, 顺行引导 ERCP 逆行插入这是胆道狭窄时的有效处理选择, 目前较少中心具备这种方法的设施和经验 5.2 CBDS 支架治疗推荐意见 21:CBDS 取石无法保证胆汁引流, 建议短期使用胆道支架, 然后再进行内窥镜检查或手术 ( 中等质量证据, 强烈推荐 ) 推荐意见 22: 使用胆道支架作为 CBDS 的唯一治疗应限于选定的一组预期寿命有限和 ( 或 ) 过高的手术风险的患者 ( 中等质量证据, 强烈推荐 ) CBDS 患者胆汁常有细菌污染, 胆管清理不充分有导致胆管炎发生的风险如无法保证胆汁引流, 内镜下短期植入胆道支架, 随后再行 ERCP 或手术, 已被证明是一个安全的选择对 70 岁以上或体衰患者, 胆道支架置入术可作为内镜取石的替代方法对无胆囊的患者, 长期确保胆汁引流通畅可能更有利鉴于上述发现, 推荐使用胆道支架置入手段, 以确保进一步治疗的患者有足够的胆汁引流然而, 确定支架治疗的应限于选定的一组预期寿命有限和 ( 或 ) 过高手术风险的患者若将清除胆管结石作为治愈目标, 当使用标准方法不能清除时, 则应将患者转诊到专科中心进行手术或其他先进的内镜治疗 6 特殊情况下 CBDS 处置 6.1 有和无胆囊结石时推荐意见 23: 胆囊切除术适于所有 CBDS 合并胆囊结石患者, 除非有特殊原因不宜手术 ( 高质量证据, 强力推荐 ) 推荐意见 24: 如无手术禁忌, 尽可能行胆道括约肌切开术和内镜取石 ( 低质量证据, 弱推荐 ) 推荐意见 25: 推荐胆道括约肌切开术和内镜下取石作为 CBDS 胆囊切除术后患者的主要治疗方式 ( 低质量证据, 强烈推荐 ) CBDS 合并胆囊结石者, 胆道清除后存在胆囊炎和 ( 或 ) 结石迁移的风险 2007 年发表的 Cochrane 报

7 1446 临床肝胆病杂志第 33 卷第 8 期 2017 年 8 月 JClinHepatol,Vol.33No.8,Aug.2017 告评估了关于是否应在内镜括约肌切开术和 CBDS 清除后预防性切除胆囊的问题,5 项随机试验, 含 662 例患者, 包括开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术, Meta 分析显示, 在 17 个月至 5 年以上随访期间, 观察组病死率高于预防性胆囊切除组 (14.1%vs7.9%, 相对危险度为 1.78,95%CI:1.15~2.75); 反复疼痛黄疸胆囊炎在观察组中也较常见胆囊胆管共存结石患者行胆囊切除术的建议是否应扩大到胆囊内无结石成像的 CBDS 患者中, 仍然存在不确定性几项大型研究报告了亚洲成功内镜取石的患者检查其胆囊状态, 历经 34 个月至 15 年的随访期, 残余胆囊结石患者中 CBDS 复发率为 15% ~ 23.7%, 而无胆囊结石者 CBDS 复发率明显较低 (5 9% ~11.3%) 随后亚洲和欧洲小型研究也表明, 无胆囊结石的 CBDS 清除后, 胆囊炎和胆囊切除术均比有结石者低, 因此外科医生希望讨论对无胆囊结石的 CBDS 患者的胆囊切除是否采取观望态度尽管胆囊切除术有益, 但一些拟行手术的患者, 其手术风险可能被预估过高而失去手术机会单纯胆道括约肌切开术和内镜取石是该组可接受的替代方案, 具微创性 ERCP 仍是治疗的主要形式 6.2 胆管炎推荐意见 26: 对抗生素无效或感染休克的急性胆管炎患者需要紧急胆管减压推荐使用内镜下 CBDS 取石和 ( 或 ) 胆道支架置入术如果 ERCP 不可行, 可以考虑经皮放射介入引流 ( 中等质量证据, 强烈推荐 ) 既往数据表明, 老年患者应急胆道手术的风险可能很大, 在急性胆管炎的背景下,ERCP 的作用很明确 ERCP 最佳时机缺乏高质量数据, 早期干预可能有益对于具有脓毒血症休克特征或抗生素效能下降的患者, 需要紧急实现胆管减压 (24h 内 ) 在 ER CP 失败或不可行的情况下, 经皮胆道引流是可选择的另一种治疗方式 6.3 急性胆囊结石性胰腺炎推荐意见 27: 有相关性胆管炎或持续性胆道梗阻, 疑似或已确诊胆源性胰腺炎的患者, 建议在 72h 内进行胆道括约肌切开术和内镜取石 ( 高质量证据, 强力推荐 ) 推荐意见 28: 胆囊结石性胰腺炎患者早期行腹腔镜胆囊切除术, 可作为预防复发的最有效手段 ( 中等质量证据, 强烈推荐 ) 推荐意见 29: 轻度急性胆囊结石性胰腺炎, 胆囊切除术应在 2 周内进行, 优选在同一次入院期间进行 ( 中等质量证据, 弱推荐 ) 推荐意见 30: 建议 72h 内不需要 ERCP 的胆囊结石性胰腺炎患者, 如果没有 CBDS 成像证据或患者不适合胆囊切除术, 则应考虑择期 ERCP 和内镜括约肌切开术 ( 中等质量证据, 强烈推荐 ) CBDS 是急性胰腺炎的常见原因, 有 LFT 异常胆囊结石胆管结石胆管扩张影像或并存胆管炎等预警提示, 此时, 是否选择内镜取石以及手术时间是重要的至今各种研究产生了相互矛盾的证据, 指导方针也支持各种方法, 这反映在现有指南中引证的临床实践报告结果各不相同最近的一项 Cochrane 研究显示, 无论胰腺炎严重程度如何, 早期常规胆道括约肌切开术 ± 内镜取石没有发现显著影响病死率或并发症, 支持胆管炎或胆道梗阻患者早期行胆道括约肌切开术 ± 内镜取石的策略至今尚无研究报道, 构成早期 ERCP 的要件入院后从 <24h 或 <72h 病情的变化以及为何是 24h 内而不是 72h 内行 ERCP 的理由但仍建议, 疑似或经证实的胆系梗阻或胆管狭窄的胰腺炎患者应在 72h 内进行胆道括约肌切开术 ± 内镜术临床医生应警惕严重脓毒血症, 在 24h 内紧急 ERCP 相反, 一些没有脓毒血症的黄疸患者 24~72h 后显著改善, 如此避免了早期 ERCP, 在这种情况下, 临床医生应考虑特殊成像检查 (MRCP EUS IOC 或 LUS) 确定是否有胆管结石, 以帮助决定是否需要行胆道括约肌切开术胆囊结石性胰腺炎保留胆囊患者, 具有胰腺炎反复发作的显著风险, 胆绞痛和胆囊炎的风险较小, 这些风险可以通过切除胆囊来降低在轻度胆囊结石性胰腺炎发作后,2 周内行腹腔镜胆囊切除术, 理想情况为同一次入院时即手术对伴重度并发症或急性重症胰腺炎患者, 须等到安全时才可以切除胆囊对不能切除者, 应考虑选择性胆道括约肌切开术括约肌切开术和胆囊切除后, 胰腺炎复发风险最大程度降低因此, 急性胆结石性胰腺炎行括约肌切开术和胆道清除的患者应考虑随后的腹腔镜胆囊切除术, 但目前还没有足够的证据推荐所有患者常规行胆道括约肌切开术后再行腹腔镜胆囊切除术, 尤其是轻型急性胆囊结石性胰腺炎 6.4 解剖结构改变

8 闫伟等７年英国胃肠病学会胆总管结石的管理指南摘译４４７推荐意见３用于ＣＢＤＳ取石的ＥＲＣＰ可以在毕 Ⅱ 式术来完成通过残胃ＥＵＳ引导穿刺随后放置自膨金胃切除术后患者中成功实施当使用十二指肠镜进属支架制造通道经口内镜经过支架通道到达乳头成行ＥＲＣＰ困难时建议使用前视内镜中等质量证据为可能程序复杂只能有少数高度专业化内镜团队弱推荐完成推荐意见３胆道括约肌切开术不能安全完成的情况ＲｘＹ胃旁路术后腹腔镜辅助ＥＲＣＰ是一下建议使用有限的括约肌切开术辅以ＥＰＢＤ作为替种已经报道较多的技术腹腔镜胃造口并同时进行代方案低质量证据弱推荐ＥＲＣＰ然后关闭胃造口包括５６例患者的系列回顾性推荐意见３３ＲｘＹ胃旁路术后的ＣＢＤＳ患者研究显示腹腔镜辅助ＥＲＣＰ治疗成功率为而应去能够提供取石所需的先进内镜设备和手术治疗长臂内镜仅５９组住院时间和并发症方面无差异方案的中心就诊低质量证据弱推荐７值得关注的研究方向６５毕 Ⅱ 式胃切除术在乳头完整存在的情况下这些指南中的许多建议都基于有限的证据在大借助抬钳器和大工作腔道使用侧视十二指肠镜有助数据下比较不同诊断和治疗方案仍然很困难许多于插管和后续治疗十二指肠镜失败时前视内镜的领域仍然存在进一步研究的机会其中包括使用灵活性和腔内可视化优点有助于寻到乳头足够的临床随访时间观察ＬＦＴ和ＵＳＳ相结合来评估前视内镜与十二指肠镜比较成功率较高８７ｖＣＢＤＳ诊断准确性的研究对ＣＢＤＳ自然病史的研而后者有较高的并发症８穿孔率如果十二６８究特别是其中的无症状且未取石的患者３ＭＲＣＰ指肠镜失败改用前视内镜是一个合理的策略与ＥＵＳ在疑似ＣＢＤＳ诊断中的随机对照研究４规需要括约肌切开时要注意乳头倒置改变循５范内镜和手术取石服务的最低标准关键绩效指标的点方向使用可旋转电切刀缓步修正方向某些情况研究５从正在接受治疗的ＣＢＤＳ患者分析出高质下不能找到安全有效的切线方向可借直塑料支架量服务的特征研究６建立清除大ＣＢＤＳ的最佳处作引导用针刀切开乳头研究显示与ＥＰＢＤ相比理方案的研究７阐明常规ＩＯＣ对ＣＢＤＳ低风险患这种替代方法有相同疗效其方便安全有效成为者的危害益处的研究８明确胰管支架在接受直肠专家优先考虑的方法ＮＳＡＩＤ的患者中的作用的研究６６ＲｘＹ胃旁路术因减肥实施的ＲｘＹ旁路手术输入袢较长经口的单双气或螺旋外本文首次发表于Ｇ７６６５７６５７８套管的肠镜内镜需逆行到达乳头因工作通道窄路径长配件的选择和使用相对困难根据一项大型的对９例ＲｘＹ胃旁路术重建患者的肠镜治疗引证本文ＹＡＮＷＺＨＥＮＧＬＬＹＵＨＡｘｆＢＳＧｈｍｍｆｍｍｂ胆石方案的回顾研究６３例有完整乳头解剖结构这其７ＪＪＣＨ７３３８４４中６３的患者成功实施了ＥＲＣＰ并发症为４４７Ｃｈ另一项替代技术需要胃造口术帮助十二指肠镜通过胃造口可以经皮穿刺开口使用长臂内镜到达闫伟郑丽玲于弘等７年英国胃肠病学会胆总管结石的管理指南摘译Ｊ临床肝胆病杂志７３３８４４４４７术区也可以通过残胃在ＥＵＳ引导穿刺的放射介入技!"#$%./0

表现术后进一步评价病理观察偶然发现 T1a ( 切缘阴性 ) T1b 或更高观察肝切除可切除 + 淋巴结切除 b CT/MRI, ± 胆道切除胸部考虑可选择进行吉西他滨顺铂联合化疗 ( 分类 1) 腹腔镜 5Fu 或吉西他滨为基础的化疗方案 d 不可切除 c 5-Fu 化放疗见

表现术后进一步评价病理观察偶然发现 T1a ( 切缘阴性 ) T1b 或更高观察肝切除可切除 + 淋巴结切除 b CT/MRI, ± 胆道切除胸部考虑可选择进行吉西他滨顺铂联合化疗 ( 分类 1) 腹腔镜 5Fu 或吉西他滨为基础的化疗方案 d 不可切除 c 5-Fu 化放疗见表现术中偶然发现术中分期胆囊冰冻切片考虑扩大胆囊切除术 a 术后进一步评价 CT/MRI, 胸部 CT 可切除胆囊切除术 + 整体肝切除 + 淋巴结切除术 ± 胆道切除可选择 : 吉西他滨 / 顺铂联合化疗 ( 分类 1) Fu 为基础或吉西他滨为基础的不可切除化疗方案 c 氟嘧啶化放疗 b d 见 : 辅助治疗和监测 - 病理观察偶然发现取决于外科医师的特长和 / 或可切除性可切除性不明,