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企湛
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1 疾病名胆总管结石英文名 calculus of common bile duct 别名 common duct stones; 结石性胆总管炎 ICD 号 K80.8 病因和发病机制研究的进展 1. 病因研究进展 2. 发病机制研究进展诊断研究进展 1. 辅助诊断检查进展 (1) 实验室检查进展 : (2) 特殊检查进展 : 正常胆总管走向与门静脉基本一致, 右前斜位扫描可见其与门静脉前方平行, 或跨过门静脉下行, 下端延至十二指肠球部及胰头后方正常胆总管内径小于等于 6mm 胆总管结石时, 其扩张的胆总管与门静脉平行, 呈双筒猎枪征, 管腔内可见结石的强回声或等光团, 其后方常伴有明显的声影, 胆总管因结石梗阻时, 整个胆管系统全程扩张, 胆囊也因积液而扩张超声显像是诊断胆管梗阻最简便的有效方法, 据文献报道超声显像对阻塞性黄疸的诊断率在 96% 以上, 并且能对 95% 的病例准确地判断出梗阻的部位和病因 B 超漏误诊的主要原因 :1 结石太小 : 小结石因小于声束直径而无声影, 且部分小结石可紧贴在胆总管壁上, 超声仅显示胆管壁回声毛糙增厚增强, 易漏诊 2 肥胖及胃肠道气体反射干扰 : 胆总管结石缺乏胆汁对比, 且受成分影响. 其回声及声影往往不很清晰, 胆总管下端位于十二指肠, 受肠气和肥胖影响, 显示不佳, 其显影率仅 65%, 较易漏诊 3 胆总管内出现声阻抗较大的物质 : 胆管梗阻或炎症时, 胆总管内胆汁沉渣组织碎屑或死蛔虫等聚集形成密度比胆汁高的小团, 其声阻抗大, 声能通过时部分被吸收, 造成团块后方有浅淡模糊声影, 易误诊为结石胆囊颈部及肝门部的某些回声增强病变如占位结石淋巴结钙化等, 在解剖上与胆总管很密切形成的二次反射可使管腔内出现伴声影的强回声团, 易误诊在检查时应注意以下几点 :1 掌握胆总管在肝十二指肠韧带内稍向左下行, 胰头后方向右走行的解剖特点, 提高胆总管下段扫查技巧, 凡有结石病史

2 或相关症状的均要仔细扫查胆总管下段掌握胆总管与周围结构的关系, 尤其是胆总管胆囊管及胆囊颈三者间关系 2 由于肥胖及肠气干扰等因素, 胆总管下段显像较差时, 患者可饮水 500~800ml, 必要时嘱患者当晚禁食, 次日清晨口服 20% 甘露醇 250ml, 使肠管排空, 提高声像图质量 3 扫查追踪扩张胆总管时, 仔细观察扩张程度, 并与肝管炎性粘连肿瘤及胰头占位性病变相鉴别超声诊断胆总管结石具有无创简便快速价格低廉准确率高等优点, 是诊断胆总管结石的首选方法随着检查者技术水平的提高, 仪器性能以及检查方法的改进, 超声显像对胆总管结石的诊断正确率将大大提高 MRI 胆道成像原理是利用胆汁含有大量水分, 有极高的质子密度, 选择较长的有效回波时间, 使含有大量活动质子具有较长 T 的胆汁在获得的重 T WI 上呈高信号, 肝实质和周围软组织由于 T 较短, 呈低信号, 血液由于流空现象亦呈低信号或无信号, 通过对原始图像经最大强度投影及表面遮盖显示等技术处理后, 便可以获得不同方位不同角度的三维胆系图像胆总管结石是临床常见的疾病, 胆总管结石磁共振特征性表现为在 T WI 和 T WI 上圆形椭圆形或不规则形的低信号缺失区, 但少数结石可呈混杂信号诊断敏感度特异度准确度较高 MRCP 对胆结石的诊断限度为 :1 与气泡肉芽肿息肉血块不易鉴别, 在 MRI 上都呈无信号区 2 有时结石与实质背景之间会缺乏对比而漏诊, 特别是结石紧胆管壁者 3 胆总管下 1/3 的腔内由于胆汁流动增加所致的低信号会造成假阳性诊断目前,B 超 CT 和内窥镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 是常用的 3 种检查方法, 然而它们各有局限性,ERCP 的敏感性为 90%~97%, 准确性为 90%~98%, 但 ERCP 为有创伤性检查, 有一定并发症, 技术要求高 B 超对胆道病变有较高的敏感性, 但易受肠腔气体的影响, 对胆总管下段的结石敏感性准确性较低 CT 对结石能清晰地显示, 但不能显示胆系全貌, 螺旋 CT 在定位上优于普通 CT, 但要良好地显示病变和胆系全貌, 均需采用静脉胆道造影, 严重梗阻性黄疸的患者不能进行检查 2. 临床诊断进展治疗与预防方法研究的进展 1. 胆总管结石内镜治疗策略

3 (1) 胆总管结石合并肝内胆管结石 : 肝内胆管结石在东南亚地区属常见病, 在胆石症中, 胆总管结石为 0.6%~27.2%, 欧美国家少见病因尚不十分清楚, 临床治疗困难, 由于狭窄和结石导致胆管梗阻及胆管炎反复发作, 严重者可出现急性梗阻性化脓性胆管炎肝脓肿等多种并发症, 可发展为继发性胆汁性肝硬化或合并胆管癌发生胆总管结石治疗是目前内镜治疗的难题, 位于分叉处和左右胆管的结石可经乳头取出, 周围分支的结石则应考虑经皮经肝胆管镜取石位于主要分支的胆管结石多伴有胆管扩张和狭窄, 在网篮取石前行狭窄扩张术, 较大的肝内胆管结石, 须用机械碎石网篮, 结石碎片用取石气囊取出, 存在肝内胆管狭窄应尽量用细胞刷刷检 PTCS 适应证除有肝叶萎缩或局限在肝段的结石伴胆管狭窄可行肝切除外, 其他有肝内胆管扩张者均适合 PTCS 治疗已发展为胆汁性肝硬化, 肝功能 Child C 级者, 特别是黄疸较重的患者 PTCS 治疗要注意, 少数患者可使肝功能不全加重, 出现肝功能衰竭或合并肾功能不全 PTCS 治疗胆总管结石清除率为 76.8%~95%, 结石复发率 3%~40% (2) 胆总管结石急性胆管炎 : 胆总管结石引起的急性胆管炎, 如患者一般情况较好, 可一期取石, 对较小的结石, 可行 EPBD 后取石 ; 较大结石或大量结石者行 EST 取石较为方便如果取石后仍有结石残留者应放置鼻胆管引流, 以防残留结石嵌顿, 加重急性胆管炎生命体征不稳定, 不能耐受取石术者或结石较大, 估计取石可能花费较长时间者, 可先放置鼻胆管引流, 缓解症状, 以后再行内镜取石或开腹手术, 不要过分强调一次完成取石放置鼻胆管引流能直接了解引流情况, 还能进行造影了解结石大小数量, 但缺点是引流管容易滑脱, 尤其是有神志改变的患者 (3) 胆总管结石急性胆源性胰腺炎 : 对急性胆源性胰腺炎患者是否应行 ERCP, 目前仍存在不同意见反对者认为,ERCP 可能造成胰腺组织继发感染, 加重胰腺炎但大多数学者认为,ERCP 不会加重胰腺炎 ERCP 能有效地诊断胆总管结石, 并且行 EST 取出结石, 解除急性胆源性胰腺炎的根本病因内镜治疗目前日益成为急性胆源性胰腺炎处理的重要措施, 内镜介入可解除梗阻目前国内外不少学者推荐, 对梗阻性重型急性胰腺炎早期行 ERCP 加 EST 取石或放置鼻胆管引流, 既避免了急诊手术对患者的二次打击, 又可缓解

4 胆管脓毒症, 特别适用于手术高危患者, 有效率达 95%, 但胆总管结石清除率仅为 52%, 常需再次手术目前对于重症胆源性胰腺炎早期急诊 ERCP 治疗, 应仅限于有明确乳头部结石嵌顿者 (4) 复发性胆总管结石 : 有报道显示,EST 术后胆总管结石的复发率为 1%~ 24%,30% 以上的复发胆总管结石发生于 EST 术后 5 年以后复发的胆总管结石多为胆色素结石, 可能与胆系感染胆汁淤积以及乳头狭窄有关术后 60%~ 100% 的患者胆汁中都含有细菌, 胆管引流通畅一般不会出现临床症状, 胆管狭窄时会造成胆汁淤积, 临床研究已证实胆管排空延迟是胆总管结石患者 EST 术后结石复发的原因之一,EST 术后乳头狭窄发生率为 0.5%~6.8%, 括约肌完全切开能明显减少 EST 术后乳头狭窄的发生 EST 术后胆总管结石复发的危险因素仍未十分清楚胆总管直径 1.5cm 以及首次 EST 取出胆色素结石是胆总管结石复发的独立危险因素有研究表明,EST 术中碎石是胆总管结石复发的危险因素, 笔者认为, 术中残留的结石碎片是结石复发的基础术中彻底切开括约肌取石后常规气囊清理胆管可降低胆总管结石复发的风险, 对于复发性结石术后控制饮食应用熊去氧胆酸 (UDCA) 治疗是有帮助的 (5) 青年人胆总管结石 : 年轻患者失去括约肌功能的远期后果一直是内镜医生关注的主要问题最初只有年龄在 60 岁以上的胆总管结石患者才考虑行 ERCP 检查和 EST 治疗, 但最近的研究发现, 十二指肠镜乳头括约肌切开的长期结果并不像人们预计的那么坏, 因此 EST 的年龄限制也就相应放宽研究表明,EST 的短期并发症与患者的年龄无关, 长期随访结果表明,EST 治疗胆总管结石对年轻患者也是安全的 (6) 困难胆总管结石及网篮嵌顿 : 大结石肝内胆管结石以及近胆管狭窄处的结石被认为是困难胆总管结石, 对内镜医生是一个挑战大结石标准取石技术 ( 球囊扩张和取石网篮 ) 失败后, 机械碎石是最常用的碎石方法, 此外也可应用 ESWL 和激光碎石等方法 Sackmann 等报道了 313 例内镜取石包括机械碎石失败的患者行 ESWL, 术前放置鼻胆引流或经皮引流,ESWL 后胆总管结石清除率为 90%, 主要并发症为胆管炎 4 例, 急性胆囊炎 1 例,2 例因室性早搏而停止碎石对于困难结石尝试取石时, 应使用碎石网篮或特殊的应急网篮取石, 一旦发生网篮嵌顿, 可马上进行机械碎石或应急碎石

5 2. 内镜下乳头括约肌切开取石内镜下乳头括约肌切开术 (EST) 于 1973 年首次应用于临床, 国内于 20 世纪 90 年代开始应用 EST, 现已普遍用于胆总管结石的治疗,EST 简单安全成功率高费用低, 尤其适用于老年和高危患者选择性胆管造影可了解胆管解剖, 确诊胆总管结石, 多使用半张造影剂, 有助于显示小结石, 插管前排出少量造影剂, 或插管后回抽看到有胆汁被抽出, 以排出气泡使用三腔切开刀, 使切开刀钢丝 1/3 位于乳头内, 轻轻拉紧钢丝, 注意不要过度牵拉钢丝避免拉链式切开, 理想的切开位置是切开刀顺应胆总管远端, 于 11~12 时位置可术前定形切开刀, 切开刀向左旋转 90, 同时拉紧钢丝, 使钢丝弯向左侧, 这对安全切开非常重要半长途或使用可旋转切开刀有助于调整切开方向切开长度一般为 1.0~1.5cm, 切开长度取决于胆总管远端和乳头的解剖结构特点切开刀拉满后能轻松通过切口, 可认为切开充分憩室内乳头及毕 Ⅱ 术后 EST 困难, 憩室内乳头穿孔危险增加, 需注意切开方向和长度, 毕 Ⅱ 术后可使用 Soe-hendra 毕 Ⅱ 乳头切开刀, 或先置入支架, 然后使用针刀沿支架行乳头括约肌切开使用取石气囊和网篮取石取石前应定形取石网篮, 取石网篮重复使用后容易变形, 捕石困难, 如有变形, 可用钳子恢复网篮的形状透视下将网篮插入胆总管, 缓缓张开网篮, 轻轻注入少量造影剂, 显示网篮与结石的位置, 张开网篮时须小心, 避免将结石向上挤入肝内胆管发生嵌顿如为多发结石, 应首先取位于胆总管远端的结石晃动网篮, 将结石收入网篮内, 有效地上下抖动网篮非常重要, 有助于收住结石收住结石后, 慢慢将结石下拉, 但不要收紧网篮, 收紧可能使结石自网篮中脱出, 而且收紧网篮取石, 一旦发生嵌顿, 释放结石是非常困难的将网篮拉至乳头开口处, 先将大钮向下, 拉紧网篮, 然后将大钮向上, 右旋镜身, 将内镜向里推, 顺应胆管方向, 将结石拉出结石取出后, 用取石气囊清理胆管, 分段造影, 可适当进镜, 同时左旋镜身以暴露镜身后的胆管, 考虑可能有残余结石, 可置入鼻胆管引流, 留置 24h 气囊取石时, 将取石气囊插过结石以上, 适当注气, 结石会随气囊排出, 回拉气囊时, 注意不要用力顶结石, 否则会损坏气囊

6 3. 经内镜乳头气囊扩张术 1983 年 Staritz 等最早将经内镜乳头气囊扩张术 (EPBD) 应用于临床,EPBD 操作较 EST 简单安全不损伤乳头括约肌功能, 被认为可能替代大部分 EST 治疗胆管疾病的新方法沿导丝将扩张气囊插过狭窄处, 使狭窄处位于气囊中部, 以气体或生理盐水充盈气囊, 保持压力 6~8 个大气压 (1 个大气压 =101.33kPa), 将气囊中部放在乳头最狭窄部分间断扩张, 每次时间最长不超过 3min, 扩张有效的标志为 X 线透视下气囊的腰部完全消失 ; 被扩张的乳头部位有少许渗血乳头扩张后, 小结石 ( 直径 10mm) 可用气囊拉出或取石篮将结石取出, 较大结石 ( 直径 > 10mm) 估计不能由乳头取出, 则要联合应用机械碎石体外震波碎石 (ESWL) 液电碎石激光碎石等 EPBD 减少了出血和穿孔的危险并能长期保存括约肌功能保存括约肌功能有助于降低胆总管结石复发及胆管炎胆囊炎等远期并发症的发生率, 但也有报道 EPBD 使胰腺炎的发生率增加 Arnold 等比较了 EST 和 EPBD 治疗胆总管结石的疗效和近期并发症,EST 的取石成功率操作时间近期并发症发生率都优于 EPBD, 认为 EST 在将来仍是治疗胆总管结石首选的方法目前存在问题和研究热点微创技术的发展为胆总管结石治疗带来了许多新的希望, 目前肝内胆管结石及困难胆总管结石的治疗仍是胆总管内镜治疗的难点, 需要新的技术新的理念来解决这些问题近期期刊发表的部分论文 ERCP EST ENBD 治疗胆总管结石 391 例临床分析 EST 治疗胆总管结石 190 例疗效评价内镜治疗胆总管结石 83 例分析内镜治疗胆总管结石与传统手术的疗效分析经胆囊管行胆总管结石取石 54 例报告胆总管结石 48 例诊治体会胆总管结石引流术的临床研究胆总管结石的内镜治疗腹腔镜胆道镜联合治疗胆总管结石的临床研究高龄胆总管结石患者内镜治疗

中国内镜杂志第 24 卷 of cholecystectomy, total bilirubin and jaundice, periampullary diverticulum; whether used ursodeoxycholic acid (UDCA) or not; biliary s

中国内镜杂志第 24 卷 of cholecystectomy, total bilirubin and jaundice, periampullary diverticulum; whether used ursodeoxycholic acid (UDCA) or not; biliary s 第 24 卷第 11 期中国内镜杂志 Vol. 24 No. 11 2018 年 11 月 China Journal of Endoscopy Nov. 2018 DOI: 10.3969/j.issn.1007-1989.2018.11.010 文章编号 : 1007-1989(2018)11-0045-06 论著内镜下胆总管取石术后胆总管结石复发的危险因素及择期胆囊切除术对复发的影响苏秀丽,