中国内镜杂志第 24 卷 Keywords: malignant biliary obstruction; endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP); surgery; stent 肝外胆道恶性梗阻主要由胆管癌胰头癌和十二指肠壶

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鲤山
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1 第 24 卷第 3 期中国内镜杂志 Vol. 24 No 年 3 月 China Journal of Endoscopy Mar DOI: /j.issn 文章编号 : (2018) 论著经 ERCP 胆道金属支架植入治疗不可切除肝外胆道恶性梗阻的安全性及疗效评价陈磊, 吴益峰, 蒋存兵, 陈明良, 李定耀 ( 宁波大学医学院附属鄞州医院肝胆外科, 浙江宁波 ) 摘要 : 目的探讨经内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 胆道金属支架置入对于肝外胆道恶性梗阻的临床疗效及安全性方法根据患者手术方法不同将 40 例恶性胆道梗阻患者分为经皮经肝胆管穿刺引流术 (PTCD) 组和 ERCP 组 PTCD 组患者接受 PTCD 治疗,ERCP 组患者接受 ERCP 置入金属支架治疗结果两组生存时间差异有统计学意义 (P <0.05) ERCP 组术后胆道通畅时间明显长于 PTCD 组, 差异有统计学意义 (P <0.05) ERCP 组住院时间明显少于 PTCD 组 (P <0.05) 术后 1 周 ERCP 组肝功能检测指标明显优于 PTCD 组 (P <0.05) 此外,PTCD 组和 ERCP 组的并发症发生率分别 30.0% 与 10.0% ERCP 组的并发症发生率明显低于 PTCD 组 (P <0.05) 结论 ERCP 支架置入与 PTCD 解除胆道恶性梗阻疗效相似但是, ERCP 术后胆道通畅时间长, 并发症少, 患者肝功能指标恢复快因此, 对于肝外胆道恶性梗阻的患者, 采用 ERCP 临床疗效更好, 安全性更高关键词 : 恶性胆道梗阻 ; 经内镜逆行胰胆管造影 ; 外科手术 ; 支架中图分类号 :R 文献标识码 :A Evaluation of efficacy and safety of biliary metal stent implantation via ERCP in treatment of unresectable malignant extrahepatic biliary obstruction Lei Chen, Yi-feng Wu, Cun-bing Jiang, Ming-liang Chen, Ding-yao Li (Department of Hepatobiliary Surgery, Yinzhou Hospital Affiliated to Medical School of Ningbo University, Ningbo, Zhejiang , China) Abstract: Objective To investigate efficacy and safety of biliary metallic stent placement via endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) for malignant extrahepatic biliary obstruction. Methods According to different methods, 40 patients with malignant biliary obstruction were divided into PTCD group and ERCP group. Patients in PTCD group received percutaneous puncture bile duct drainage (PTCD) treatment, patients in ERCP group received placement of metal stents under ERCP. Results The survival time of the two groups were significant difference (P < 0.05). Postoperative biliary patency time in ERCP group was significantly longer than that in PTCD group, the difference was statistically significant (P < 0.05). One week later, the index for liver function of ERCP group was significantly better than that in PTCD group (P < 0.05). Additionally, the incidence of complications of PTCD group amd ERCP group was 30.0% and 10.0%, respectively. The complication rate of ERCP group was significantly lower than PTCD group (P < 0.05). Conclusion The effect of ERCP stent implantation is similar to that of PTCD in the treatment of malignant biliary obstruction. However, after ERCP, the time of biliary tract patency is longer with less complications and the index of liver function is recovered quickier than that after PTCD. Therefore, for the patients with malignant extrahepatic biliary obstruction, ERCP holds better clinical efficacy and safety. 收稿日期 :

2 中国内镜杂志第 24 卷 Keywords: malignant biliary obstruction; endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP); surgery; stent 肝外胆道恶性梗阻主要由胆管癌胰头癌和十二指肠壶腹癌等引起, 属于相对罕见但是高度恶性的肿瘤它们的共同特征是恶性肿瘤组织直接压迫胆道或浸润到胆道造成胆道梗阻, 阻塞胆汁排出其发病率为 1.5 ~ 1.7/10 万 [1] 只有 20.00% 的患者在确诊时可以考虑手术治疗, 而 80.00% 的患者属于不可切除性肝外胆道恶性梗阻 [2] 近年来, 经内镜逆行胰胆管造影术 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) 和经皮经肝胆管穿刺引流术 (percutaneous transhepatic biliary drainage,ptcd) 为代表的介入治疗在临床上得到了越来越广泛的应用 [3-4] 它们或者可以将胆汁引流出体外, 或者可以将胆汁引流入肠道, 均可以减轻胆道的梗阻症状, 改善患者的生活质量, 提高患者的 5 年生存率但是, 关于 ERCP 和 PTCD 的临床疗效和安全性的比较研究, 目前尚不多见本研究旨在探讨 ERCP 胆道金属支架置入对于肝外胆道恶性梗阻的临床疗效及安全性 1 资料与方法 1.1 一般资料收集 2010 年 1 月年 12 月我院收治的 40 例不可切除性肝外胆道恶性梗阻患者的临床资料, 依据治疗方法分为 PTCD 组和 ERCP 组 PCTD 组 20 例, 男 10 例, 女 10 例, 平均年龄 (75.2±7.1) 岁 ERCP 组 20 例, 男 12 例, 女 8 例, 平均年龄 (74.5±6.5) 岁两组患者在年龄性别构成肿瘤分期肿瘤转移术前 CA-199 术前白蛋白和术前总胆红素等一般临床特征方面比较, 差异无统计学意义 ( 均 P >0.05), 具有可比性见表纳入及排除标准纳入标准 1 都具有恶性肿瘤的诊断影像学证据, 其中包括胰腺癌和胆管癌胃癌腹腔转移肝癌高胆管癌胆囊癌 ;2 都具有梗阻性黄疸的症状 ;3 血液检查参数, 特别是血清胆红素, 直接胆红素指数最为明显排除标准 1 胆管炎等良性病变引起压迫梗阻性黄疸 ;2 多脏器功能衰竭 ;3 不能耐受 ERCP 或 PTCD ;4 同时在接受化疗或放疗 1.3 方法 ERCP 完善术前各项检查, 及时纠正任何异常的指标术前 6 h 禁食在十二指肠镜下寻找到十二指肠乳头开口, 将造影导管插入如果遇到插管困难的患者, 可以将十二指肠乳头开口切开将造影剂通过插管注入, 观察狭窄的部位范围程度等在导丝引导下行乳头切口术和支架置入术 PTCD 完善术前检查, 术前 6 h 禁食常规消毒铺巾, 在数字减影血管造影的辅助下确定穿刺点局部麻醉后在超声引导下进行穿刺穿刺成功后注入造影剂, 观察狭窄的部位范围和程度等送入 Table 1 表 1 两组患者一般临床特征比较 Comparison of clinical characteristics between the two groups 组别年龄 / 岁男性例 (%) 术前 CA-199/(u/ml) 术前白蛋白 /(g/l) 术前总胆红素 /(μmol/l) PTCD(n =20) 75.2±7.1 10(50.0) ± ± ±41.5 ERCP(n =20) 74.5±6.5 12(60.0) ± ± ±33.6 χ 2 /t 值 P 值组别肿瘤分期例 (%) Ⅱ Ⅲ A /Ⅲ B Ⅳ A /Ⅳ B 淋巴结转移例 (%) 肝内转移例 (%) PTCD(n =20) 4(20.0) 10(50.0) 6(30.0) 11(55.0) 8(40.0) ERCP(n =20) 5(25.0) 10(50.0) 5(25.0) 10(50.0) 7(35.0) χ 2 /t 值 P 值注 : 为 t 值 28

3 第 3 期陈磊, 等 : 经 ERCP 胆道金属支架植入治疗不可切除肝外胆道恶性梗阻的安全性及疗效评价微导丝, 同时收回穿刺针, 引导其进入十二指肠在狭窄部位经导丝植入支架, 经过内部和外部引流管造影, 观察支架扩张和胆道通畅的情况常规的术后禁食抗炎胰酶和止血治疗 1.4 观察指标观察两组支架通畅期和生存期术后的临床疗效术后的并发症发生情况和术后的住院时间等 1.5 统计学方法采用 SPSS 14.0 统计学软件处理数据, 计量资料采用均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 比较用 t 检验, 计数资料采用 χ 2 检验, 运用 Kaplan-Meier 法通过对数秩检验计算两组支架通畅期和生存期的差异检验水准 α=0.05,p <0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 两组患者的支架通畅期和生存期比较 PTCD 组患者的支架通畅期为 (156.3±44.5)d, ERCP 组患者的支架通畅期为 (225.6±52.5)d, 较 PTCD 组明显延长, 差异具有统计学意义 (P <0.05), 见图 1 PTCD 组患者的生存期为 (225.5±42.5)d, ERCP 组患者的生存期为 (335.6±42.5)d, 较 PTCD 组明显延长, 差异具有统计学意义 (P <0.05), 见图两组患者术后发热及腹痛发生情况的比较两组患者术后发热分别为 12 和 13 例, 体温恢复正常的时间分别为 (2.5±0.5) 与 (2.7±1.5)d, 差异无统计学意义 (P >0.05) 两组患者术后发生腹痛分别为 7 和 10 例, 分别占 35.0% 和 50.0%,ERCP 组明显少于 PTCD 组, 差异有统计学意义 (P <0.05) 两组患者腹痛消失时间分别为 (7.4±1.5) 与 (6.8± 1.6)d, 差异无统计学意义 (P >0.05) 2.3 两组患者术后黄疸缓解情况和住院时间比较两组患者术后黄疸缓解分别为 18 和 17 例, 分别占 90.0% 和 85.0%, 差异无统计学意义 (P >0.05) 支架通畅率 /% 100 ERCP PTCD 支架通畅期 /d 图 1 两组术后支架通畅期的比较 (Kaplan-Meier 分析 ) Fig.1 Comparison of stent openness between the two groups 100 ERCP PTCD 生存率 /% 生存期 /d 图 2 两组术后生存期的比较 (Kaplan-Meier 分析 ) Fig.2 Comparison of survival rate between two groups ERCP 组和 PTCD 组的患者住院时间分别为 (12.4± 2.5) 与 (19.8±4.0)d, 差异有统计学意义 (P <0.05) 2.4 两组术后并发症发生情况比较 ERCP 组的患者术后发生并发症 2 例, 其中包括急性胰腺炎 1 例胆系感染 1 例 ;PTCD 组的患者术后发生并发症 6 例, 其中包括胆系感染 3 例出血 1 例导管引流不畅 1 例肝脓肿 1 例 ; 两组患者的并发症的发生率分别为 10.0% 与 30.0%, 均通过内科治疗痊愈 ERCP 组患者的术后严重并发症的发生率明显低于 PTCD 组, 差异有统计学意义 (P <0.05) 见表 2 Table 2 表 2 两组患者术后并发症发生情况的比较例 (%) Comparison of complications between the two groups n(%) 组别胆系感染急性胰腺炎出血导管引流不畅肝脓肿总计 ERCP 组 (n =20) 1(5.0) 1(5.0) 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 2(10.0) PTCD 组 (n =20) 3(15.0) 0(0.0) 1(5.0) 1(5.0) 1(5.0) 6(30.0) χ 2 值 P 值

4 中国内镜杂志第 24 卷 3 讨论胆管癌胰头癌和十二指肠壶腹癌等恶性肿瘤由于解剖位置和肿瘤自身的特殊性, 大部分病例在发现和确诊的时候, 往往已是晚期, 丧失了手术治愈的机会另外, 研究发现, 对于该类患者来说, 手术治疗和姑息疗法的预后差异并无统计学意义, 平均 5 年生存率只有 5.0% ~ 10.0% [5-6] 因此, 对于此类患者, 目标为减轻症状的姑息疗法是目前治疗的基本手段现在临床上用于治疗不可切除性肝外胆道恶性梗阻的介入手段主要包括两种类型, 一种是 ERCP, 另一种是 PTCD, 两种方法可以有效地解除胆道梗阻的症状根据 WEILERT 等 [7] 的研究发现, 经 ERCP 或 PTCD 胆道金属支架植入术能有效减轻恶性胆道梗阻, 缓解梗阻性黄疸, 提高患者的生活质量其已经被证明是安全有效的, 并且存在相对较少的并发症 ERCP 的优势是, 不经过穿刺, 可以有效地防止肝脏组织损伤, 减少胆道出血的风险, 操作较简单, 并且不需要放置引流管, 所以术后并发症相对较少同时, 通过数字减影血管造影的辅助, 支架放置的位置可以更加的准确 EL CHAFIC 等 [8] 的研究结果显示, 对于患者的低位胆管阻塞, 在数字减影血管造影的辅助下行 ERCP 支架植入, 可有效避免支架末端过多地超过十二指肠乳头当然,ERCP 最大的缺点在于它的操作会受到解剖结构的影响, 因为大多数患者的胆总管 - 胰管可以在十二指肠乳头开口处形成一个的共同通道, 导致在操作过程中导丝或导管误入胰管, 这是造成术后急性胰腺炎的主要原因之一对于个别病情复杂的恶性肿瘤, 如十二指肠恶性肿瘤累及乳头或胰头癌浸润十二指肠, 因为十二指肠镜不能到达十二指肠降段, 会引起插管的失败对于 PTCD 而言, 需要经皮经肝穿刺胆道, 带来一些潜在的风险, 包括肝脏受损胆道出血等而且因为没有内镜的直视功能, 只有数字减影血管造影的辅助因此, 难以放置支架在一个精确的位置 TUMMALA 等 [9] 的研究结果发现, 在进行 PTCD 的操作时, 如果支架末端过多地超过十二指肠乳头, 会损坏肠壁同时食物残渣也会残留于此, 最终导致导管堵塞 KHASHAB 等 [10] 报道, 当 PTCD 操作时, 如果放置支架未超出十二指肠乳头, 将造成乳头内的组织受到刺激, 导致组织增生, 并且最终导致导管阻塞当然, 对于左肝管和右肝管同时梗阻, 或 2 级或 2 级以上的胆管梗阻, 由于 PTCD 可植入多枚支架, 相对 [11-12] 于 ERCP 只能植入双支架,PTCD 稍占优势然而, 这些患者由于存在长期的肝内毛细胆管梗阻, 虽然植入了支架, 引流胆汁的效果仍不十分理想, 黄疸减轻 [13-14] 的效果比较缓慢本研究发现,ERCP 和 PTCD 缓解黄疸的成功率较高, 分别为 90.0% 和 85.0%, 差异无统计学意义 (P >0.05) 但是,ERCP 组患者的支架通畅期较 PTCD 组明显延长, 差异有统计学意义 (P <0.05) ERCP 组患者的术后生存期也较 PTCD 组明显延长, 差异有统计学意义 (P <0.05) 本研究结果提示, 与 PTCD 相比较,ERCP 可以显著延长金属支架的通畅期和患者的生存期当然, 任何介入手术都属于有创性操作, 也会带来一些风险和并发症例如,ERCP 常引起急性胰腺炎和胆道感染, 胆道出血和穿孔 ;PTCD 常引起胆道术后出血导管阻塞引流不畅和肝脏受损本研究发现,ERCP 组的患者术后发生了 2 例严重并发症,PTCD 组术后出现严重并发症 6 例, 发生率分别为 10.0% 与 30.0% ERCP 组术后并发症明显少于 PTCD 组, 差异有统计学意义 (P <0.05) 另外,ERCP 组平均住院时间低于 PTCD 组因此, 从安全性临床疗效和远期预后等方面来判断,ERCP 可以作为对于不能进行手术切除的肝外胆道恶性梗阻的患者进行介入治疗的首选治疗方法当然,ITO 等 [15] 的研究结果显示, 对于高位阻塞性黄疸的患者, 接受了 PTCD 的患者的黄疸改善率明显高于接受了 ERCP 的患者所以, 对于涉及 2 级或 2 级以上的高位胆管梗阻的患者而言, 应首选 PTCD 支架植入术综上所述, 对于不可手术的肝外胆道恶性梗阻的患者来说,ERCP 或经 PTCD 胆道支架植入术都可以有效地缓解胆道梗阻, 缓解阻塞性黄疸症状但是, 与 PTCD 相比较,ERCP 支架通畅期和术后生存期更长, 并发症的发病率更低, 平均住院时间更短因此, 对于低位的不可手术的肝外胆道恶性梗阻的患者来说, 应该首选 ERCP 作为治疗手段参考文献 : [1] CASTRO F A, KOSHIOL J, HSING A W, et al. Biliary tract cancer incidence in the United States-Demographic and temporal variations by anatomic site[j]. International Journal of Cancer, 2013, 133(7): [2] BLECHACZ B, KOMUTA M, ROSKAMS T, et al. Clinical diagnosis and staging of cholangiocarcinoma[j]. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2011, 8(9): [3] DEOLIVEIRA M L, SCHULICK RD, NIMURA Y, et al. New 30

5 第 3 期陈磊, 等 : 经 ERCP 胆道金属支架植入治疗不可切除肝外胆道恶性梗阻的安全性及疗效评价 staging system and a registry for perihilarcholangiocaxeinoma[j]. Hepatology, 2011, 53(4): [4] SIEGEL R, MA J, ZOU Z, et al. Cancer statistics,2014[j]. CA Cancer J Clin, 2014, 64(1): [5] MOHAMADNEJAD M, DEWITT J M, SHERMAN S, et al. Role of EUS for preoperative evaluation of cholangiocarcinoma:a large smgle-center experience[j]. Gastrointest Endosc, 2011, 73(1): [6] TÉLLEZ-ÁVILA F I, BERNAL-MÉNDEZ A R, GUERRERO- VÁZQUEZ C G, et al. Diagnostic yield of EUS-guided tissue acquisition as a first-line approach in patients with suspected hilar cholangiocarcinoma[j]. Am J Gastroenterol, 2014, 109(8): [7] WEILERT F, BHAT Y M, BINMOELLER K F, et al. EUS- FNA is superior to ERCP-based tissue sampling in suspected malignant biliary obstruction:results of a prospective, single-blind, comparative study[j]. Gastrointest Endosc, 2014, 80(1): [8] EL CHAFIC A H, DEWITT J, LEBLANC J K, et al. Impact of preoperative endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration on postoperative recurrence and survival in cholangiocarcinoma patients[j]. Endoscopy, 2013, 45(11): [9] TUMMALA P, MUNIGALA S, ELOUBEIDI M A, et al. Patients with obstructive jaundice and biliary stricture±mass lesion on imaging:prevalence of malignancy and potential role of EUS- FNA[J]. J Clin Gastroenterol, 2013, 47(6): [10] KHASHAB M A, FOCKENS P, A1-HADDAD M A. Utility of EUS in patients with indeterminate biliary strictures and suspected extrahepatic cholangiocarcinoma (with videos)[j]. Gastrointest Endosc, 2012, 76(5): [11] CAPPELL M S, KILLEEN T C, JURY R. Common bile duct carcinoid mimicking the clinical, EUS, and ERCP findings of cholangiocarcinoma:a rare but potentially curable cause of obstructivejaundice[j]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2011, 9(11): e112-e113. [12] LEVY M J, HEIMBACH J K, GORES G J. Endoscopic ultrasound staging of cholangiocarcinoma[j]. Curr Opin Gastroenterol, 2012, 28(3): [13] ANNUNZIATA S, CALDARELLA C, PIZZUTO D A, et al. Diagnostic accuracy of fluorine-18 -fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the evaluation of the primary tumor in patients with cholangiocarcinoma:a meta-analysis[j]. Biomed Res Int, 2014, 2014: [14] PARK M S, LEE S M. Preoperative 18F-FDG PET-CT maximum standardized uptake value predicts recurrence ofbiliary tract cancer[j]. Anticancer Res, 2014, 34(5): [15] ITO Y, KENMOCHI T, EGAWA T, et al. Clinicopathological features of early distal cholangiocarcinoma[j]. Hepatogastroenterology, 2013, 60(124): ( 吴静编辑 ) 31

211 better than those in the control group, with significant difference between two groups (P < 0.05). The ocular hypertension of patients in the cont

211 better than those in the control group, with significant difference between two groups (P < 0.05). The ocular hypertension of patients in the cont 210 毛果芸香碱联合拉坦前列素治疗原发性急性闭角型青光眼的疗效观察符元党 1, 郑振优 2, 林再雄 2, 周吉良 1. 昌江黎族自治县中西医结合医院, 海南昌江 572700 2. 海南医学院附属医院眼科, 海南海口 570100 1 摘要 : 目的探讨

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中国内镜杂志第 24 卷 Keywords: malignant biliary obstruction; endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP); surgery; stent 肝外胆道恶性梗阻主要由胆管癌胰头癌和十二指肠壶