586 中华消化外科杂志 2015 年 7 月第 14 卷第 7 期 ChinJDigSurg,July2015,Vol.14,No.7 (22/28),andthediagnosticconcordancerateofgalbladderstoneswas82.1%(23/28).Conclusi

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笠羿路
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1 中华消化外科杂志 2015 年 7 月第 14 卷第 7 期 ChinJDigSurg,July2015,Vol.14,No 多排螺旋 CT 在胆源性胆囊十二指肠瘘诊断中的临床价值影像集锦王均庆郑庆华陆风旗张雷张追阳丁忠余迅摘要目的总结胆源性胆囊十二指肠瘘多排螺旋 CT(MSCT) 的影像学特征, 探讨其临床价值方法回顾性分析 2011 年 1 月至 2015 年 3 月南京医科大学附属无锡第二医院收治的 28 例胆源性胆囊十二指肠瘘患者的影像学检查资料所有患者行 MSCT 检查, 分析其影像学特征性改变观察病灶的部位瘘道的形态, 胆囊是否缩小, 胆囊壁增厚, 胆囊及胆管积气结石及周围情况结果胆源性胆囊十二指肠瘘部位 : 十二指肠球部 14 例, 十二指肠球降部 2 例, 十二指肠降部 7 例, 十二指肠水平部 5 例胆源性胆囊十二指肠瘘 MSCT 检查间接征象 :28 例胆囊体积明显缩小, 横断面积为 2cm 1cm~6cm 2cm, 胆囊壁增厚, 平均厚度为 5mm(4~9mm); 胆囊与十二指肠粘连, 分界不清, 胆囊周围结构紊乱, 可见积液 ; 21 例胆道系统积气患者, 其中 19 例胆囊积气,17 例胆管积气 ;23 例胆道系统结石患者,19 例胆囊结石, 6 例胆囊颈部结石,13 例胆总管结石,1 例肝内外胆管结石 11 例十二指肠出现憩室样征胆源性胆囊十二指肠瘘 MSCT 检查直接征象 :13 例胆源性胆囊十二指肠瘘患者的瘘道清楚显示, 部分呈哑铃型 2 例患者并发肝多发脓肿,2 例患者并发胆石性肠梗阻 28 例患者 MSCT 的检查结果与手术探查结果诊断一致率为 78.6%(22/28), 结石诊断一致率为 82.1(23/28) 结论胆囊和 ( 或 ) 胆道系统积气, 胆囊颈部或胆总管结石嵌顿, 胆囊明显萎缩, 胆囊与十二指肠粘连, 分界不清, 十二指肠与胆囊粘连处出现憩室样征是胆源性胆囊十二指肠瘘的 MSCT 检查间接影像学征象胆囊与十二指肠瘘口清楚显示是胆源性胆囊十二指肠瘘的 MSCT 检查直接影像学征象关键词胆源性胆囊十二指肠瘘 ; 多排螺旋 CT; 诊断 Clinicalvalueofmulti slicecomputedtomographyinthediagnosisofbiliarygalbladder duodenalfistula WangJunqing,ZhengQinghua,LuFengqi,ZhangLei,ZhangZhuiyang,DingZhong,YuXun.Departmentof Radiology,WuxiNo.2Hospital,NanjingMedicalUniversity,Wuxi214002,China Corespondingauthor:YuXun, @qq.com Abstract Objective Tosummarizethecharacteristicsandclinicalvalueofmulti slicespiralcomputed tomography(msct)examinationinthebiliarygalbladder duodenalfistula.methods Theimagingdataof28 patientswithgalbladder duodenalfistulawhowereadmitedtothewuxino.2hospitalofnanjingmedical UniversitybetweenJune2012andMarch2015wereretrospectivelyanalyzed.Althe28patientsreceivedMSCT examinations,andtheimagingchangeswereobservedandanalyzed,includingthelocationoflesions,figuresof fistuloustract,shrinkingorenlarginggalbladder,pneumotosisandstonesofgalbladderorbileduct.results Of the28patients,fistulalocatedattheduodenalbulbweredetectedin14patients,junctionofthebulbandthe descendingpartoftheduodenumin2patients,ascendingduodenumin7patients,horizontalpartin5patients. Indirectsignsofbiliary galbladder duodenalfistula included thatgalbladdervolume in 28 patientswas significantlyreduced,crossectionalareaofgalbladderwas2cm 1cm-6cm 2cm,andgalbladderwalwas thickenedwithanaveragethicknesof5mm(range,4-9mm).adhesionofgalbladderandduodenum,unclear boundary,structuredisorderandvisibleefusionsuroundinggalbladderweredetected.among21patientswith biliarygas,19patientshadpneumotosisofgalbladderand17hadbiliarypneumatosis.biliarystoneswere detectedin23patientsincludingcholecystolithiasisin19patients,galbladderneckstonesin6patients,common bileductstonesin13patientsandintra andextra hepaticcholangiolithiasisin1patient.thediverticulumsigns appearedintheduodenum of11patients.thedirectsignsofmsctinthebiliarygalbladder duodenalfistula includedthatfistuloustractof13patientsclearlyshowedandsomeweredumbbel shaped.twoand2patients werecomplicatedwithgalstoneileusandmultipleliverabsceses,respectively.thediagnosticresultsofmsctin 28patientswerecomparedwiththeresultsofoperativeexploration,withandiagnosticconcordancerateof78.6% DOI: /cma.j.isn 作者单位 : 南京医科大学附属无锡第二医院影像科 ( 王均庆陆风旗张雷张追阳丁忠余迅 ), 新职办 ( 郑庆华 ) 通信作者 : 余迅, @qq.com

2 586 中华消化外科杂志 2015 年 7 月第 14 卷第 7 期 ChinJDigSurg,July2015,Vol.14,No.7 (22/28),andthediagnosticconcordancerateofgalbladderstoneswas82.1%(23/28).Conclusions The indirectsignsofmsctinpatientswithbiliarygalbladder duodenalfistulaincludepneumotosisofgalbladderor/ andbiliarygas,galbladderneckstonesorcommonbileductstones,galbladdershrank,adhesionofgalbladder andduodenum,unclearboundary,diverticulum signsintheadhesionsofduodenum andgalbladder,andclear orificiumfistulaeofgalbladder duodenumisadirectsignofmsct. Keywords Biliarygalbladder duodenalfistula; Multi slicespiralcomputedtomography; Diagnosis 胆囊肠瘘是由胆囊与邻近胃肠道形成的病理性通道, 形成的原因有多种, 主要是胆道结石引起的梗阻及感染, 其他病因包括消化性溃疡胃十二指肠或胆囊肿瘤手术损伤局限性肠炎憩室炎结核病及慢性胰腺炎等胆源性胆囊十二指肠瘘主要是由于胆囊结石导致的感染形成的胆囊与十二指肠瘘道随着多排螺旋 CT(multi slicect, MSCT) 技术的发展, 以及其后处理技术的应用, 现已可以从多个角度来显示胆源性胆囊十二指肠瘘 CT 检查征象本研究回顾性分析 2011 年 1 月至 2015 年 3 月我院收治的 28 例胆源性胆囊十二指肠瘘患者的 MSCT 检查影像学资料, 总结该病的影像学特征, 探讨 MSCT 在诊断该病中的临床价值 1 资料与方法 1.1 一般资料本组胆源性胆囊十二指肠瘘患者 28 例, 男 20 例, 女 8 例 ; 年龄 55~85 岁, 平均年龄 69 岁临床症状多为反复右季肋区胀痛, 皮肤黄染患者均经手术或术中探查确诊, 手术原则为胆囊切除, 清除结石, 切断瘘管, 修补十二指肠瘘口 1.2 纳入标准和排除标准纳入标准 : 行 MSCT 检查并经临床手术确诊排除标准 :(1) 影像学检查资料不完整 ;(2) 仅有影像学检查资料和临床资料, 未经手术确诊 ;(3) 经手术确诊, 但无影像学检查资料 1.3 检查方法采用 ToshibaAquilionONE64 层螺旋 CT 行腹部平扫双期增强扫描扫描参数 : 管电压 120kV, 管电流 200mAs, 有效层厚 0.5mm, 准直 0.5mm, 球管转速 0.5s/r 增强扫描对比剂为碘佛醇 (320mgI/mL), 剂量 1.5mL/kg, 注射流率 3.0mL/s, 注射后 25s 行动脉期扫描,60s 后开始行静脉期扫描 1.4 图像后处理在 Vitrea6.6.2 工作站中行三维后处理将容积数据传送至工作站, 利用 CT 检查后处理技术进行图像处理, 获得冠状位矢状位的二维重建图像结合轴位最大程度显示胆源性胆囊 - 十二指肠瘘的瘘道, 胆囊胆道系统, 十二指肠形态腔内及周围情况, 观察三者之间关系, 充分显示胆源性胆囊十二指肠瘘的并发症特点 1.5 图像分析观察病灶部位瘘道形态, 胆囊体积是否缩小, 胆囊壁增厚, 胆囊及胆管积气结石及周围情况诊断要点包括 : 瘘道显示, 胆囊胆道系统, 十二指肠形态及其关系等所有图像由 2 名副主任医师以上职称的医师共同阅片, 以取得一致性意见为判断标准 2 结果 2.1 胆源性胆囊 - 十二指肠瘘的部位本组 28 例患者胆源性胆囊十二指肠瘘部位分别为十二指肠球部 14 例, 十二指肠球降部 2 例, 十二指肠降部 7 例, 十二指肠水平部 5 例 2.2 胆源性胆囊十二指肠瘘的 MSCT 检查间接征象胆囊形态改变 : 本组 28 例胆囊萎缩, 横断面积为 2cm 1cm~6cm 2cm; 胆囊直径为 2~ 6cm; 胆囊壁增厚粗糙, 平均厚度为 5mm(4~ 9mm) 见图胆囊周围情况 : 胆囊与十二指肠球部粘连, 分界不清 ( 图 2) 胆囊周围结构紊乱, 可见积液 ( 图 3), 间隙模糊, 部分周围脂肪呈线条状改变胆囊及胆总管积气 :21 例患者胆道系统积气, 其中胆囊积气 19 例, 胆管积气 17 例 ( 图 4), 其中肝内外胆管积气 3 例 ;4 例患者胆囊充满积气, 未见液体 ;12 例患者胆囊内见液气平胆道系统结石 :23 例患者胆道系统结石, 其中 19 例胆囊结石,6 例胆囊颈部结石,13 例胆总管结石,1 例肝内外胆管结石, 部分患者为多发结石十二指肠与胆囊粘连处见憩室样征改变 : 当瘘道窄, 不能清楚显示时,11 例患者十二指肠出现憩室样征 ( 图 5,6), 内见液气平或液体, 此处与胆囊粘连, 部分胆囊及胆管内见气体 2.3 胆源性胆囊十二指肠瘘的 MSCT 检查直接征象胆囊及十二指肠瘘道显示 ( 图 7~10): 胆囊腔与十二指肠腔相通, 形成通道, 内见液体, 气体, 液气

中华消化外科杂志２０５年７月第４卷第７期５８７ＣｈｉｎｊｄｉｇｓｕｒｇＪｕｌｙ２０５Ｖｏｌ４Ｎｏ７平例瘘道部分两头宽中间窄呈哑铃型瘘道壁增坏死区肝内胆管明显扩张胆管壁明显均匀强化厚增强后中度均匀强化３例患者可见瘘道胆管炎２例患者合并胆石性肠梗阻小肠内见结２４胆源性胆囊十二指肠瘘并发症石影图２结石呈花环形

3 中华消化外科杂志２０５年７月第４卷第７期５８７ＣｈｉｎｊｄｉｇｓｕｒｇＪｕｌｙ２０５Ｖｏｌ４Ｎｏ７平例瘘道部分两头宽中间窄呈哑铃型瘘道壁增坏死区肝内胆管明显扩张胆管壁明显均匀强化厚增强后中度均匀强化３例患者可见瘘道胆管炎２例患者合并胆石性肠梗阻小肠内见结２４胆源性胆囊十二指肠瘘并发症石影图２结石呈花环形例患者结石直径为２例患者合并肝多发脓肿图增强扫描后出现靶环征脓肿壁明显强化周边水肿其内液化３ｃｍ例患者多发结石最大直径为８ｃｍ其上明显扩张见多发液气平图胆源性胆囊十二指肠瘘多排螺旋ＣＴ检查示胆囊萎缩壁增厚毛糙十二指肠球部粘连分界不清瘘多排螺旋ＣＴ检查示肝内胆管积气十二指肠内见憩室样征图２胆源性胆囊十二指肠瘘多排螺旋ＣＴ检查示胆囊与图３胆源性胆囊十二指肠瘘多排螺旋ＣＴ检查示胆囊周围积液图４胆源性胆囊十二指肠图５胆源性胆囊十二指肠瘘多排螺旋ＣＴ检查示萎缩的胆囊与十二指肠粘连分界不清图６胆源性胆囊十二指肠瘘多排螺旋ＣＴ检查示十二指肠内见憩室样征胆源性胆囊十二指肠瘘道增强清楚显示胆囊与十二指肠瘘道壁增厚胆囊瘘道及十二指肠内见积气性胆囊十二指肠瘘道壁增厚内见积液胆囊内积气积液图７曲面重建示图８曲面重建示胆源图９多平面重建示胆源性胆囊十二指肠瘘道瘘道明显显示内见图０多排螺旋ＣＴ检查示胆源性胆囊十二指肠瘘道瘘道明显显示图胆源性胆囊十二指肠瘘并发症多排螺旋ＣＴ检查示肝脓肿形成脓肿壁明显强化内见液化坏死区肝内胆管明显扩张胆管壁明显均匀强化胆管炎胆囊十二指肠瘘并发症多排螺旋ＣＴ检查示胆石性肠梗阻小肠内见结石影呈环形高密度影其上小肠扩张梗阻图２胆源性

4 588 中华消化外科杂志 2015 年 7 月第 14 卷第 7 期 ChinJDigSurg,July2015,Vol.14,No 手术探查结果 28 例患者胆源性胆囊十二指肠瘘 MSCT 的检查结果与手术探查结果诊断一致率为 78.6%(22/ 28), 结石诊断一致率为 82.1%(23/28) 28 例患者均行胆囊切除 +T 管引流 + 胆囊 - 十二肠瘘修补术术后发现 28 例胆道系统结石患者, 其中 1 例胆囊阴性结石,23 例阳性结石,13 例胆总管结石,1 例肝内外胆管结石, 部分患者为多发结石 ;28 例患者胆囊周围大网膜包裹粘连, 胆囊与十二指肠肠管粘连, 分离粘连后可见十二指肠内瘘口 3 讨论 3.1 胆源性胆囊十二指肠瘘的发生机制胆源性胆囊十二指肠瘘形成的原因, 主要是胆囊结石合并胆囊炎, 较少是胆囊的溃疡或胆囊肿瘤引起的 [1-2] 胆源性胆囊十二指肠瘘发生机制主要是由于胆囊结石导致胆囊炎的反复发作或胆囊结石嵌顿胆囊颈或胆总管下端, 使胆囊内压力明显增高, 导致胆囊血运障碍及水肿, 引起胆囊炎的发作 [3-4] 反复发作的胆囊炎导致邻近十二指肠水肿粘连, 甚至发生缺血坏死, 在胆汁以及邻近胆道结石的作用下, 粘连部位形成穿孔 [5] 3.2 胆源性胆囊十二指肠瘘影像学表现与临床比较胆囊与十二指肠瘘道形成后, 胆囊胆汁流入十二指肠, 导致部分患者胆汁反流, 胆囊体积明显缩小, 萎缩, 长期炎症水肿, 胆囊壁增厚十二指肠气体进入胆囊或肝内外胆管, 形成胆囊或胆道系统内液气平或气体影 [6-7] 胆囊十二指肠瘘的患者胃镜检查发现在粘连肠管部存在十二指肠憩室, 实际上是瘘道的十二指肠内开口, 表现为憩室征部分结石会沿着瘘道进入小肠内, 在小肠狭窄段形成梗阻, 引起胆石性肠梗阻有研究结果表明 : 胆道结石直径 2cm 时, 容易引起小肠梗阻 [8] 通过瘘道, 肠道细菌容易引起上行感染, 导致胆管炎肝脓肿等 3.3 MSCT 检查在胆源性胆囊十二指肠瘘诊断中的应用 MSCT 检查成像速度快, 分辨率高, 结合 MSCT 检查后处理技术, 可以从冠状位矢状位以及横轴位上充分显示胆源性胆囊十二指肠瘘道的形态和部位, 瘘道连接胆囊与十二指肠, 瘘道较胆囊及十二指肠窄, 部分呈哑铃型, 瘘道内见气体, 液体或液气平瘘道周围水肿粘连, 瘘道壁增厚, 增强扫描后均匀强化瘘道显示是胆源性胆囊十二指肠瘘诊断的直接征象, 可以准确诊断为胆肠瘘多平面重建 (multi planarreconstruction,mpr) 曲面重建 (curvedplanarreformation,cpr) 技术在显示瘘道上有独特优势, 可以任意平面重组或曲面重组, 显示胆囊与十二指肠形成瘘道情况, 显示瘘道形态和长度, 瘘道壁厚度, 以及瘘道内积气积液等本组 MRCT 检查显示瘘道的准确率为 78.6%(22/ 28) 瘘道内壁不光整, 由于粘连, 部分内腔间隙小, 仅从横轴位无法完全显示瘘道,CPR 可以沿着曲折瘘道走形, 将瘘道面貌完全勾勒出来当不能清晰显示瘘道时,MSCT 检查通过显示间接征象来诊断是否存在胆源性胆囊十二指肠瘘胆源性胆囊十二指肠瘘的间接征象通过 CT 检查表现为五联征 :(1) 胆囊和 ( 或 ) 胆道系统积气 (2) 胆囊颈部或胆总管结石嵌顿 (3) 胆囊明显萎缩 (4) 胆囊与十二指肠粘连, 分界不清 (5) 十二指肠与胆囊粘连处出现憩室样征 3.4 MSCT 检查在胆源性胆囊十二指肠瘘术前的诊断价值胆源性胆囊十二指肠瘘临床症状没有特异性, 主要以胆囊结石胆囊炎为主要表现, 以往术前诊断率非常低 [9-10] 部分国内文献报道术前诊断率为 22.2% [11-13] MSCT 检查通过后处理技术 (MPR CPR 容积重建 ) 可以明显提高胆源性胆囊十二指肠瘘的瘘道显示, 可以通过 CT 检查典型间接征象得出正确结论, 本研究诊断准确率可达 78.6%, 术前诊断率较以往有大幅提高诊断准确率的提高对于胆肠瘘的治疗方法选择有着重要意义 MSCT 检查准确观察病灶部位瘘道形态粘连程度和病灶周围情况, 可以为选择手术方式提供帮助术前 MSCT 检查可以了解胆源性胆肠瘘的并发症, 为肝脓肿胆石性肠梗阻的治疗提供必要的资料 3.5 MSCT 检查在胆源性胆囊十二指肠瘘并发症诊断中的应用胆源性胆囊十二指肠瘘常见的并发症有 : 胆石性肠梗阻肝脓肿胆管炎等典型胆石性肠梗阻 CT 表现为 Rigler 三联征 :(1) 肠腔异位结石 [14] ;(2) 机械性肠梗阻 ;(3) 胆囊或胆管内积气,CT 检查发现胆道结石并小肠梗阻可以诊断为胆石性肠梗阻 [15-17] 本组中 2 例患者并发肝脓肿, 均多发, 肝脓肿呈靶环征, 多发可能是细菌沿着肝内胆管上行感染造成 [18] 1 例患者肝内胆管扩张, 胆管壁明显强化, 胆管炎形成本组患者中有 2 例胆石性肠梗

5 中华消化外科杂志 2015 年 7 月第 14 卷第 7 期 ChinJDigSurg,July2015,Vol.14,No 阻, 小肠内胆道结石呈花环形, 小肠见扩张, 液气平总之,MSCT 检查具有扫描速度快后处理技术好的优点, 能够准确诊断胆源性胆囊十二指肠瘘, 为患者赢得及时手术治疗的机会, 减少并发症, 有助于临床治疗方案以及手术方式的选择, 具有较高的临床应用价值参考文献 [1] 陈霞, 陈掌珠. 原发性十二指肠恶性肿瘤 43 例并胆肠瘘 3 例临床分析 [J]. 四川医学,2002,23(1): [2] 杨永光, 李明意, 戴东. 壶腹癌并病理性胆肠瘘的术前诊断和治疗 : 附 12 例报告 [J]. 中国普外科杂志,2008,17(3): [3] 韩涛, 丁佑铭. 胆囊十二指肠瘘 35 例分析 [J]. 临床外科学杂志,2010,18(12): [4] 张小鸽.CT 诊断胆肠瘘伴结石性肠梗阻 9 例分析 [J]. 实用医院临床杂志,2012,9(5): [5] 陈恩龙, 赵振国, 隋海晶. 胆石性肠梗阻的影像学诊断 [J]. 中华消化外科杂志,2014,13(1): [6] WilekensI,VerdriesD,CeulemansG,etal.Galstoneileus [J].GBR BTR,2010,93(1):4 6. [7] JohnOA,AndrewRB,DeirdreOM,etal.Galstoneileusinevo lution[j].anzjsurg,2011,81(4): [8] 朱健, 骆明德, 吴增斌. 胆石性肠梗阻的临床诊治 [J]. 临床外科杂志,2003,8(S1): [9] 邱辉忠, 钟守先. 胆内瘘 26 例分析 [J]. 中国医学科学院学报, 1990,12(4): [10] PalepJH.Robticasistedminimalyinvasivesurgery[J].Min AccesSurg,2009,5(1):1 7. [11] 张斌, 王群伟, 潘凯华. 胆囊十二指肠瘘临床分析 [J]. 中国内镜杂志,2007,13(7): [12] 邓志刚, 李波, 栗靖. 胆囊十二指肠瘘 49 例临床分析 [J]. 临床外科杂志,2006,14(4): [13] 江帆, 黎建军, 吴国俊. 胆囊十二指肠瘘 36 例临床分析 [J]. 临床外科杂志,2013,21(6): [14] LasandroF,GagliardiN,ScuderiM,etal.Galstoneileusanal ysisofradiologicalfindingsin27patients[j].eurjrndiol, 2004,50(1): [15] 纪建松, 邵初晓, 涂建飞, 等. 胆石性肠梗阻 7 例影像学诊断分析 [J]. 中华胃肠外科杂志,2008,11(1): [16] MicheleD,LucianoG,MasimilianoF,etal.UsefulnesofCT scaninthediagnosisandtherapeuticapproachofgalstoneileus: reportoftwosurgicalytreatedcases[j].bmcsurgery,2013,13 Suppl2:S6. [17] GieseA,ZierenJ,WinnekendonkG,etal.Developmentofadu odenalgalstoneileuswithgastricoutletobstruction(bouveretsyn drome)fourmonthsaftersuccesfultreatmentofsymptomaticgal stonediseasewithcholecystitisandcholangitis:acasereport[j]. JMedCaseReports,2010,4(1):376. [18] StamouKM,KekisPB,GlynatsisM.Galbladder duodenalfistula presentingwithliverabscesanduppergastrointestinalbleeding [J].HPB,2006,8(1): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 张玉琳 ) 读者作者编者本刊郑重声明近期, 一些非法社会中介组织代理机构和个人, 以中华消化外科杂志的名义, 公开在某些网站和论坛发布消息, 声称能够快速在我刊刊发文章, 并公开索要高额代理费版面费或其他费用 ; 有些以假冒中华消化外科杂志网站的形式招揽作者投稿 ; 有些甚至私刻我刊公章, 发放虚假录用通知并索要费用本刊在此郑重声明 :(1) 我刊从未委托任何社会机构或个人, 以任何名义向社会征集稿件 ;(2) 我刊实行严格的匿名审稿制度及程序 ; 作者投稿后, 可在中华医学会远程稿件管理系统随时关注稿件的审理进程 ;(3) 我刊不收取除版面费和审稿费外的其他任何费用 ;(4) 我刊不接收任何代理人转交的稿件, 只接收作者本人直接在中华医学会远程稿件管理系统投稿, 网址我刊编辑部按照国家有关规定收取的版面费和审稿费, 要求作者通过邮局或网银支付宝支付 ( 联系人 : 邹迎芬 );(6) 我刊编辑部地址 :400038, 重庆市沙坪坝区高滩岩 29 号西南医院中华消化外科杂志编辑部, 电话 : ;(7) 我刊官方网站网址为 : 如作者接到收取版面费等通知, 可拨打此电话, 与我刊邹迎芬老师确认在此, 我刊编辑部提醒广大读者和作者切勿相信虚假信息, 谨防个人声誉和经济损失同时, 我们将提请有关公安机关依法打击各种假冒中华消化外科杂志的违法行为中华消化外科杂志编辑部 2015 年 4 月

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untitled 1 1 2 2/3 3 4 2 1 15mm 1 2 3 3 4 2 1 2 4 1 2 3 4 5 3 6 1 2 4 3 4 5 6 5 6 7 8 7 9 1 2 3 3 3 2 b h 0.168d d 3 2 h d 3 3 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 23 1 11 21 2 12 22 3 13 23 4 14 24 5 15 24