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穹樊
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1 疾病名胆源性急性胰腺炎英文名 biliogenic acute pancreatitis 别名 ICD 号 K83.8 病因和发病机制研究的进展 1. 病因研究进展急性胆源性胰腺炎 (acute biliarypancreatitis,abp) 指因胆道疾病引起的急性胰腺炎, 其病程发展迅速凶险, 并发症和死亡率高胆道疾病特别胆道结石是急性胰腺炎的主要原因, 文献报告 30%~80% 为胆囊炎胆石症所引起共同通路机械性或功能性梗阻导致感染胆汁返流入胰管, 胆液与胰液返流使胰管内压升高, 多发性微小或泥沙样结石容易造成壶腹部堵塞或造成十二指肠乳头括约肌水肿, 痉挛成为急性胰腺炎发病的重要因素, 这种由于胆道系统疾病引起的胰腺炎作为一种特殊类型, 临床上称之为胆源性胰腺炎 AGP 占胰腺炎病人的 75% 左右, 其中胆囊结石占 63.9%, 同时常伴有胆管结石和胆囊炎 2. 发病机制研究进展急性胰腺炎 (acute pancreatitis,ap) 大部分属 ABP, 另有 20%~30% 的 AP 病因不明, 临床上称为特发性胰腺炎事实上 50%~ 70% 的特发性胰腺炎也是由微小胆结石所致, 是由胆石引起壶腹部阻塞, 造成高压胆汁逆流入胰管引起一系列反应所致一个多世纪的努力, 对其发病机制认识逐渐深入,OPIE 提出的胆汁反流共同通道学说, 认为胆石从胆囊下落嵌顿胆胰共同通道, 胆汁反流至胰管内激活胰酶自身消化引起急性胰腺炎 1974 年,ACOSTA 等的胆石移动学说, 认为胰腺炎系胆石移入或通过终末胆管, 导致 Oddi 括约肌痉挛而触发, 壶腹梗阻的持续时间与胆石性胰腺炎的严重程度呈正相关 SCHMIDT 等也证明 AP 的严重程度与胆汁注人胰管的压力和作用时间密切相关因此, 对急性胆源性胰腺炎, 解除胆管和胰管的高压是治疗的关键诊断研究进展 1. 辅助诊断检查进展 (1) 实验室检查进展 : (2) 特殊检查进展 : 影像学检查对急性胆源性胰腺炎的诊断具有重要意义, 同时影像学检查结果可以为确定手术方案提供客观依据作者报道 CT 检查绝大

2 多数都有胰腺或胰管以及胆道系统相应的改变, 诊断一般并不困难因而对急性胆源性胰腺炎的患者应常规采用超声 CT MRI 检查 2. 临床诊断进展诊断标准为 :1 有急性胰腺炎的症状和体征 ( 即上腹部有疼痛和压痛, 腹胀肠鸣音减弱或消失, 轻度或中度脱水 );2 血或尿淀粉酶明显升高 ;3B 超或 CT 显示胰腺肿大, 质地不均, 胰周有浸润或积液 ;4 腹腔穿刺有毒性肉汤或黑 ( 血 ) 性液体, 且穿刺液淀粉酶明显增高 ;5B 超或 CT 或内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 证实有胆囊结石胆总管结石或胆总管下端炎性狭窄治疗与预防方法研究的进展急性胰腺炎患者的治疗是保守还是手术取决于其疾病的严重程度, 大部分胆源性胰腺炎为轻型胰腺炎, 经过保守治疗就可迅速痊愈还有 25% 的胆源性胰腺炎为重症胰腺炎, 病死率明显升高因此, 手术时机的选择尤为重要有关急性胆源性胰腺炎的手术时机目前尚无定论, 须采取个体化治疗, 即根据每个病人的不同情况选择不同的治疗方案如患者不存在胆道梗阻, 生命体征平稳, 多主张先保守治疗, 如禁食胃肠减压抗炎抑制胰腺分泌静脉营养等提倡早期手术者认为 : 胆胰管非完全性梗阻时, 胆汁反流是诱发重症急性胆源性胰腺炎 (SABP) 的重要因素, 且壶腹部梗阻持续时间延长可加剧胰腺损害的严重程度, 早期手术去除 Vater 壶腹部嵌顿之结石, 能防止胰腺进行性坏死, 提高生存率然而, 主张延期手术者则认为 : 急性胰腺炎, 特别是重症急性胰腺炎早期手术治疗并发症多, 可能出现全身应激性功能代偿, 加重全身性炎症反应综合征, 而保守治疗能使病人平稳度过早期严重应激反应期, 改善全身各脏器状况, 有利于晚期手术大量临床研究结果亦支持此观点中华医学会外科学会胰腺外科学组讨论认为 : 急性胰腺炎凡伴有胆道梗阻者应该急诊手术或早期手术, 而以胰腺病变为主的则采取非手术治疗但 Oria 等认为 : 结石在胆道内迁移或乳头部结石梗阻并不一定会引起胰腺炎, 即使胆管内有结石, 也并不需要急诊手术更有学者提出 : 在 BAP 早期甚至连行 ERCP 或 Oddi 括约肌切开取石术这类手术都不宜施行 Taylor 等前瞻性研究发现早期胆道手术的死亡率为 47.8%, 明显高于延期手术的 11.8%, 并发现早期手术时 80% 病例的胆

3 石已通过乳头进入十二指肠, 认为早期胆道手术并不能改善胰腺炎的病程和预后 Nealon 等报道一组 SABP 病例中亦有类似的发现 1. 急性胆源性胰腺炎早期非手术治疗方案入院后即先予保守治疗 : 禁食, 持续胃肠减压, 预防性使用抗生素, 全胃肠外营养或发病后 6d 经口胃腔置空肠上端营养管支持营养, 应用 H2 受体拮抗剂 ( 西米替丁雷尼替丁 ) 和 ( 或 ) 质子泵阻断剂 ( 洛赛克 ), 生长抑素类药物 ( 奥曲肽 ), 腹部芒硝外敷, 每天更换 4~6 次 B 超引导下行腹腔穿刺引流, 待胰腺炎症基本得到控制度过急性炎症期后择期手术 ( 本组保守治疗 2~3 周后一般可择期手术 ) 在保守治疗过程中如出现以下指征则予中转手术 :1 胆道感染不能控制 (2 例 );2 胰腺坏死组织继发感染 (4 例 );3 治疗期间出现其他外科并发症 ;4 非手术治疗期间病情好转后再次恶化者中国现代手术学杂志 (2005/02) 报道研究结果, 发现 SABP 早期 (2 周内 ) 可保守治疗, 待胰腺炎症水肿消退病情稳定能耐受手术后再及时手术, 解除胆道外科性疾病 ( 包括并发症如胰腺假性囊肿晚期脓肿肠瘘等 ), 防止再次复发, 治疗效果较为满意提示大多数 SBAP 可经非手术治疗治愈即使合并有器官功能不全的病例也可通过积极的器官功能支持和维护获得治疗效果作者认为梗阻性 SABP 并非必须急诊胆道手术干预, 仅在胆道感染不能控制时才需急诊胆道减压发病早期手术可增加胰腺感染机会, 从而增加并发症和死亡率, 且由于胆道梗阻的原因复杂, 急诊条件下因病情危重难以行彻底的胆道手术常需再次手术作者认为, 在非手术治疗过程中, 出现下列情况应考虑中转手术 :1 在 ICU 强化治疗 72h 过程中, 皮肤巩膜黄染明显加深, 胆红素明显上升 ;2 腹部体征表现出全腹部压痛反跳痛加重 ;3 体温持续高于 39 C; 4WBC /L;5 胃肠减压管未抽出胆汁性胃液 ;6B 超示胆总管直径无改善, 甚至增大,CT 示胰腺出血坏死更趋恶化上述情况说明胰胆管被完全梗阻, 胆管炎症水肿无法消退, 胆汁不能通过, 非手术治疗很难奏效, 应考虑立即中转手术治疗因此,ABP 非手术治疗过程中应密切观察病情的变化和有无胰腺坏死组织继发感染的发生一旦出现不能控制的胆道严重感染和胰腺坏死组织继发感染征象应及时中转手术, 有助于提高治愈率

4 2. 外科治疗如保守治疗过程中患者病情不断加重, 表现为重症胰腺炎, 出现体温高于 38 伴严重休克弥漫性腹膜炎腹腔内渗液多肠麻痹胰周脓肿及消化道大出血者, 或腹腔穿刺液中发现了细菌时, 应采取手术治疗此外患者在疾病后期出现胰周脓肿或胰腺假性囊肿, 有时也需要手术治疗如患者存在胆道梗阻并引起的急性胰腺炎, 可采取积极的外科干预手术目的是去除胆石病因, 解除梗阻, 有利于胰腺炎的病变恢复合并胰周脓肿的, 在生命体征平稳后行脓肿引流, 胰腺假性囊肿形成在 3 个月后手术主要有以下几种手术可供选择 : (1) 胆囊切除和 ( 或 ) 胆总管切开取石术 : 胆囊切除和 ( 或 ) 胆总管切开取石已成为胆石性胰腺炎的有效治疗方法, 它可以有效地达到引流胰胆管, 减轻胰胆管内高压的目的, 使胰腺的炎症得到控制, 手术较简单并发症少且疗效满意 (2) 胰腺减压引流术 : 对于胰腺肿胀明显者, 通过该术式引流可减轻胰腺的张力, 有助于改善胰腺血运和减轻腹痛切开后在小网膜囊放置通畅而充分的腹腔引流或双腔管引流, 以减少腹内继发性损害渗出及坏死, 防止感染, 必要时可进行持续置双套管腹腔灌洗 (3) 内镜括约肌切开术 : 具有简单快捷的特点,Kaw 等报告胆源性胰腺炎病人经内镜逆行胰胆管造影术加内镜括约肌切开术治疗后, 胰腺炎复发罕见, 可以作为病情较重的胆源性胰腺炎患者的初步治疗方法, 可以降低并发症发生率和病死率 ; 也有研究者认为对手术风险大的患者可以单独施行胰胆管造影术加内镜括约肌切开术取代胆囊切除术治疗胆石性胰腺炎, 预防胰腺炎复发 ; 更有美国学者对 4 项有关急性胆源性胰腺炎的前瞻性研究进行分析后发现对所有胆源性胰腺炎患者, 特别是重症患者, 均可进行早期内镜干预治疗 3. 早期内镜下乳头括约肌切开治疗方法中国现代手术学杂志 (2003/01) 报道早期内镜下乳头括约肌切开 (EST) 治疗急性重症胆源性胰腺炎的临床效果认为早期 EST 治疗急性重症胆源性胰腺炎安全有效, 创伤小, 恢复快, 并发症少, 可在一定程度上替代外科手术, 是一种新的治疗方法 (1) 治疗方法 : 常规行十二指肠镜检查, 寻找十二指肠乳头, 观察乳头形态, 选择性插管, 分别显示胰胆管, 根据 X 线图像明确诊断全部病例在行 ERCP 的同时施行 EST, 其它治疗则采用传统的治疗方案, 禁食禁饮, 胃肠减

5 压, 予静脉营养, 应用抗生素, 纠正水电解质紊乱, 抑制胰腺外分泌等处理如果临床检查确诊胰腺存在坏死感染, 合并有脓肿等则行手术治疗 (2) 讨论 : 对急性梗阻性胆源性胰腺炎的传统治疗多采用急诊手术, 以解除胆道梗阻, 消除胰腺炎的发病因素, 但手术创伤大, 并发症多, 死亡率高近年来 ERCP 的应用为重症胆源性胰腺炎的治疗提供了新的安全有效的方法对于梗阻性胆源性胰腺炎, 特别是已证实存在胆总管结石者, 急诊 (24 h 内, 甚至 12h 内 ) 或早期 (72h) 行 ERCP 加 EST 是非常有效的, 并可避免急性胆管炎的发生,ERCP 对重症胆源性胰腺炎的有效率可达 96%~98%, 胆石清除率为 95.2%, 并发症率 3.2%~7.9% 本组行急诊早期内镜治疗 58 例, 治愈率为 98.28%, 胆总管结石清除率为 95.74%, 并发症率为 6.90%, 死亡率为 1.72%, 一月内中转手术率为 3.45%, 其治疗效果显著优于对照组, 表明急诊 ERCP 不仅是安全的, 而且加 EST 具有解除壶腹部梗阻而不必承受手术创伤的效果本组患者经 ERCP 加 EST 治疗, 随访 26.9 个月无胰腺炎复发, 因此本法更适合老年患者, 尤其对高危, 合并有器官功能损害, 对手术麻醉耐受力差的患者不失为一种安全有效的方法 4. 早期腹腔镜联合内镜治疗急性胆源性胰腺炎中国内镜杂志 (2006/02) 报道早期联合内镜治疗 ABP 的治疗方式与可行性 (1) 治疗方法 : 1 采用内科综合治疗 : 给予禁食, 胃肠减压, 抑制胰酶胰液分泌, 抗感染, 保持水电解质平衡, 胃肠外静脉营养 (TPN) 等综合措施 2ERCP ENBD EST 均先行 ERCP, 并根据其结果当即行 EST 和 ( 或 )ENBD, 对插管容易引流良好者, 行单纯 ENBD, 对乳头结石嵌顿胆总管结石乳头狭窄等插管困难者, 则先行 EST 后再用取石网碎石网或气囊尽可能取除结石及 ENBD 3 腹腔镜置管引流术患者仰卧, 建立气腹分别于剑突下锁骨中线右肋缘下 2cm 左锁骨中线平脐水平及脐下缘 2cm 戳孔吸出腹腔的渗液, 清除镜下可见的坏死组织, 然后用大量的生理盐水 (2000~5000mL) 冲洗腹腔根据患者情况切除胆囊和胆总管切开取石 T 管引流, 将引流管 ( 双腔 ) 准确放置在胰腺下缘, 并自右锁骨中线戳孔处拉出再于剑突下及左下腹各戳 1 孔, 胰腺上

6 缘盆腔各留置双腔引流管从 2 孔拉出, 消除气腹, 完成手术行内镜治疗后继续鼻胆管引流, 腹腔引流管要保持通畅, 术后给予生理盐水及甲硝唑冲洗 (2) 讨论 :ABP 多因胆石从胆囊下落嵌顿胆胰共同通道, 胆汁反流至胰管内激活胰酶自身消化引起急性胰腺炎壶腹梗阻的持续时间与胆石性胰腺炎的严重程度呈正相关因此, 对急性胆源性胰腺炎, 解除胆管和胰管的高压是治疗的关键全国第八届胰腺外科学术研讨会对于暴发性胰腺炎的治疗观点是单纯内科治疗效果低微, 应早期进行最简单的引流手术 NEPTOLESMOS 等首先应用内镜治疗急性胆源性胰腺炎,SOETIKNO 等总结 834 例急性胆源性胰腺炎治疗结果, 早期内镜介入治疗组降低死亡率及胰腺炎复发率, 缩短住院时间 EST 及 ENBD 能将可能嵌顿于共同通道的小结石清除, 从而解除壶腹部的痉挛和梗阻, 降低胆管和胰管的压力, 鼻胆导管引流部分胆汁, 从而减少反流入胰管的胆汁量腹腔镜在 SAP 治疗中有以下优点 : 1 对病人的手术创伤轻, 术后恢复快 2 能清除胰腺坏死组织和腹腔内的大量渗出液, 能在直视下进行腹腔置管, 腹腔冲洗管准确到位, 使术后腹腔灌洗能有效地进行, 从而减轻胰性毒素的损害达到救治目的 3 通过切开胰腺被膜, 吸尽腹腔渗出液, 降低腹腔高压, 从而改善胰腺的微循环, 阻断胰腺继续坏死的病理过程 4 可同时行胆囊切除, 胆总管探查, 去除发病因素, 解除胆道梗阻, 避免第 2 次手术 (3) 结论 : 随着对 AP 的发病机制及临床病理过程的不断探索不断认识逐步完善, 治疗方面, 国内外经历了手术 - 保守 - 早期手术 - 手术与非手术治疗双轨制并存个体化综合治疗策略的过程,AP 的病死率显著降低内镜参与 ABP 的治疗, 使得 ABP 的治疗有了新的突破, 同样内镜下治疗胆源性胰腺炎亦应采取个性化的原则, 笔者认为早期的行 EST 和 ENBD, 对 SAP 早期在腹腔镜下置管冲洗, 对胆囊结石患者加行胆囊切除术, 对于胆总管直径大于 1cm 的胆总管结石者行胆总管切开取石并 T 管引流, 可有效控制病情发展, 缩短病程, 减少并发症的发生目前存在问题和研究热点

7 1. 加强治疗方法的研究急性重症胆源性胰腺炎多由胆石引起壶腹部阻塞, 造成高压胆汁逆流入胰管引起一系列反应所致, 其病情凶险, 死亡率高因此, 研究安全有效创伤小并发症少的方法是治疗重症胰腺炎的重要课题 2. 外科治疗手术时机的研究急性胆源性胰腺炎是急性胰腺炎的最常见一种, 外科干预治疗已经成为共识, 有关胆源性胰腺炎手术时机和外科处理方式尚无定式急性胆源性胰腺炎在炎症早期 (1~7d 内 ) 是急诊手术治疗, 还是待急性炎症完全控制水肿消退全身情况稳定后择期手术治疗, 目前仍有较大争议 3. 新的安全有效的治疗方法是研究的热点对急性梗阻性胆源性胰腺炎的传统治疗多采用急诊手术, 以解除胆道梗阻, 消除胰腺炎的发病因素, 但手术创伤大, 并发症多, 死亡率高近年来 ERCP 的应用为重症胆源性胰腺炎的治疗提供了新的安全有效的方法 4. 应采取个性化的治疗原则内镜参与 ABP 的治疗, 使得 ABP 的治疗有了新的突破, 同样内镜下治疗胆源性胰腺炎亦应采取个性化的原则近期期刊发表的部分论文 52 例早期胆源性急性胰腺炎非手术治疗体会急性胆源性胰腺炎内镜治疗时机与适应证选择急性胆源性胰腺炎外科治疗 46 例分析急性胆源性胰腺炎的乳头形态观察急性胆源性胰腺炎的早期内镜治疗体会我国胰腺外科研究的新进展老年急性胆源性胰腺炎的治疗分析

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