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1 J South Med Univ, 206, 36(0): doi /j.issn 临床研究 23 史海达, 史宪杰, 吕少诚 2, 马焕先, 梁雨荣, 周林, 石雍解放军总医院肝胆外科, 北京 00853; 2 首都医科大学附属北京朝阳医院肝胆外科, 北京摘要 : 目的分析解放军总医院 23 年间收治胆道外科患者的腹腔镜手术情况, 探讨腹腔镜技术在胆道外科的发展现状方法根据相关纳入标准回顾性分析解放军总医院胆道外科 992 年 4 月 ~204 年 2 月期间收治的连续 49 例行腹腔镜手术患者的临床资料, 描述腹腔镜技术应用于胆道外科 23 年间的病种分布情况进而以 2003 年 2 月 3 日为界限, 将患者分为早期腹腔镜手术组和近期腹腔镜手术组, 对 2 组患者的疾病种类等资料进行分析比较结果 () 解放军总医院胆道外科 992 年 4 月 ~204 年 2 月这 23 年间收治的行腹腔镜手术患者共 49 例, 占同期胆道外科手术患者的 56.3% 其中男性 470 例, 女性 678 例, 女男 =.43 ; 年龄 6~93 岁, 平均年龄 50.9 岁 ;(2) 在所有患者中, 胆囊结石和胆囊息肉患者所占比例最高, 分别为 80.83% 和 2.53% 胆囊结石患者的腹腔镜手术率为 84.8%, 肝外胆管结石患者的腹腔镜手术率为 34.9%, 而胆道恶性肿瘤患者的腹腔镜手术率较低 ;(3) 在所行腹腔镜术式中,LC 手术占据绝大部分, 约 96.8%; 其次为肝外胆管结石的腹腔镜术式, 一期缝合术占.38%, 传统的 T 管引流术占 0.90%, 而经胆囊管取石占 0.72% 对于恶性肿瘤而言, 腹腔镜技术还主要用于术中探查, 占 0.34%; (4) 通过早期和近期两组腹腔镜手术患者的对比分析, 腹腔镜技术在胆道外科, 尤其是胆囊良性疾病和肝外胆管结石中的使用率呈明显上升趋势 (P<0.05) 结论随着腹腔镜技术在胆道外科中的推广应用和发展, 其逐渐取代传统开腹手术, 成为治疗胆道外科常见良性疾病的金标准关键词 : 胆道外科 ; 腹腔镜手术 ; 开腹手术 ; 胆囊良性疾病 ; 肝外胆管结石 Development of laparoscopic technology in biliary surgery in the past 23 years: a singlecenter experience SHI Haida, SHI Xianjie, LÜ Shaocheng 2, MA Huanxian, LIANG Yurong, ZHOU Lin, SHI Yong Department of Hepatobiliary Surgery, General Hospital of PLA, Beijing 00853, China; 2 Department of Hepatobiliary Surgery, Chaoyang Hospital, Capital Medical University, Beijing 00020, China Abstract: Objective To summarize the 23-year experience of laparoscopic biliary surgery in General Hospital of PLA and evaluate the application of laparoscopic surgery in the treatment of biliary diseases. Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 49 consecutive patients with biliary diseases undergoing laparoscopic surgery from April, 992 and December, 204. The disease spectrum was compared between patients treated before December 3, 2003 and those treated after the time point. Results The 49 patients receiving laparoscopic surgery accounted for 56.3% of the total patients undergoing biliary surgeries during the 23 years, including 470 male and 678 female patients with a mean age of 50.9±3.2 years (6-93 years). Most (80.83%) of the patients received laparoscopic surgery for gallbladder stones, and 2.53% patients had the operation for gallbladder polyps. The laparoscopic operation rate was 84.8% in patients with gallbladder stones and 34.9% in patients with extrahepatic bile duct stones, but remained low in patients with biliary carcinoma. In laparoscopic operations, laparoscopic cholecystectomy was the most frequent (96.8% ) followed by operations for extrahepatic bile duct stones, in which primary suture accounted for.38%, traditional T tube drainage for 0.90% and laparoscopic transcystic duct exploration for 0.72%. For malignant tumors, laparoscopic technique was used mainly for the purpose of exploration (0.34%). The application of laparoscopic technique in biliary surgery tended to increase after the year 2004, especially for benign gallbladder diseases and extrahepatic bile duct stones (P<0.05). Conclusion Laparoscopic technique in biliary surgery is gradually replacing the traditional open operation and becomes the gold standard for the treatment of benign biliary diseases. Key words: biliary surgery; laparoscopic operation; open operation; gallbladder benign disease; extrahepatic bile duct stones 新时代的外科学, 微创是主旋律, 腹腔镜技术是外 [] 科学微创技术中最重要的一个分支自 987 年, 腹腔收稿日期 : 基金项目 : 军队十二五课题面上项目 (CWSJ096) 作者简介 : 史海达, 硕士, shihaida02@63.com 通信作者 : 史宪杰, shixianjie30@26.com 镜技术首次应用于胆道外科以来, 短短近 30 年的发展中, 胆道外科的传统手术方式和理念不断被突破, 腹腔镜技术将会成为今后一段时期内胆道外科学发展的必 [2-3] 然, 同时也将取代传统手术成为新的治疗准则为此, 本文通过对解放军总医院自 992 年 4 月完成第一例腹腔镜胆囊切除术起, 至 204 年 2 月止收治的 49

2 430 J South Med Univ, 206, 36(0): 例行腹腔镜手术的胆道外科患者资料的分析比较, 探讨腹腔镜技术 23 年间在胆道外科中的发展过程和应用现状, 现报告如下资料和方法. 一般临床资料根据相关纳入标准, 共选择出解放军总医院 992 年 4 月 ~204 年 2 月收治的连续 49 例行腹腔镜手术的胆道外科疾病患者总体包括 : 男性 470 例, 女性 678 例, 女男 =.43 ; 年龄 6~93 岁, 平均年龄 50.9 岁纳入标准 :() 解放军总医院肝胆外科 992 年 4 月 ~ 204 年 2 月这 23 年间收治的胆道相关疾病患者 ( 因解放军总医院第一例胆道外科腹腔镜手术为 992 年 4 月完成, 故 992 年患者的统计均从 4 月起 );(2) 所有患者均实施腹腔镜手术治疗 ( 其中机器人手术亦纳入腹腔镜手术范围 );(3) 如同一患者同时患有两种及以上胆道外科相关疾病, 以患者的主要症状和拟主要治疗方法进行疾病归属 ( 例如 : 一位患者同时患有胆总管结石和胆囊结石, 则该患者归属于胆总管结石患者 );(4) 如同一患者在 23 年间在解放军总医院进行两次及以上胆道外科腹腔镜手术, 则依据手术次数进行相应统计 ( 例如 : 一位患者先后在解放军总医院 23 年间实施腹腔镜胆囊切除术和腹腔镜胆总管切开取石术, 则该患者被统计 2 次 ) 排除标准 :() 入院后未行手术治疗而出院的患者予以排除 ;(2) 术中因各种原因中转开腹患者予以排除.2 分组比较情况以 2003 年 2 月 3 日为界限, 将解放军总医院 23 年间行腹腔镜手术治疗的胆道外科患者分为早期腹腔镜手术组 (2 年 ) 和近期腹腔镜手术组 ( 年 ) 对 2 组腹腔镜手术患者的疾病种类等资料进行分析比较, 探讨腹腔镜技术在解放军总医院胆道外科的发展和应用现状.3 统计学处理正态分布数据用均数 ± 标准差的形式表示, 非正态分布数据采用中位数 ( 四分位间距 ) 的形式表示两组之间计数资料的比较采用 t 检验或秩和检验, 计量资料的比较采用卡方检验所有数据均应用 SPSS 9.0 版本软件进行统计学分析, 当 P<0.05 时认为差异有统计学意义 2 结果 2. 解放军总医院胆道外科收治腹腔镜手术患者的总体概况解放军总医院 992 年 4 月 ~204 年 2 月这 23 年间共收治行腹腔镜手术治疗的胆道外科疾病患者 49 例, 占同期胆道外科手术患者的 56.3% 其中男性 470 例, 女性 678 例, 女男 =.43 ; 年龄 6~93 岁, 平均年龄 50.9 岁由 23 年间每年收治的腹腔镜手术患者数量和所占胆道外科收治患者总人数的比例 ( 图, 表 ), 每年收治患者数量的散点图 ( 图 2, 表 2) 可以看出, 腹腔镜手术在解放军总医院胆道外科中历经了从无到有, 逐渐增多的发展, 在 204 年腹腔镜手术约占胆道外科手术患者的 63.5% 2.2 解放军总医院胆道外科收治腹腔镜手术患者的疾病分布概况解放军总医院 23 年间收治的行腹腔镜手术治疗的 49 例胆道外科患者中, 按疾病种类分为 : 胆囊良性疾病患者 0950 例 ( 胆囊结石 9230 例, 胆囊息肉 43 例, 胆囊炎 08 例, 胆囊腺肌症 30 例, 先天性胆囊缺如 6 例 ), 肝外胆管结石患者 339 例, 肝门部胆管癌患者 3 例, 肝内胆管癌患者 4 例, 胆囊癌患者 98 例, 肝内胆管结石患者 7 例, 胆管囊状扩张症患者 2 例, 胆管腺瘤患者 2 例, 急性梗阻性化脓性胆管炎患者例由腹腔镜手术患者病种的分类及比例可以看出, 胆囊结石和胆囊息肉患者所占比例最高, 分别为 80.83% 和 2.53%; 腹腔镜手术率最高的常见疾病为胆囊腺肌症和胆囊息肉, 其腹腔镜手术率分别为 96.30% 和 93.90%, 胆囊结石患者的腹腔镜手术率为 84.8%, 肝外胆管结石患者的腹腔镜手术率为 34.9%, 而胆道恶性肿瘤患者的腹腔镜手术率较低 ( 图 3) 解放军总医院 23 年间收治的行腹腔镜手术治疗的 49 例胆道外科患者中,LC 手术占据腹腔镜手术的绝大部分, 约 96.8%; 其次为肝外胆管结石的腹腔镜术式, 一期缝合术占.38%, 传统的 T 管引流术占 0.90%, 而经胆囊管取石占 0.72% 对于恶性肿瘤而言, 腹腔镜技术还主要用于术中探查, 占 0.34%( 表 3) 2.3 解放军总医院胆道外科早期和近期收治腹腔镜手术患者的比较情况将本组数据资料以 2003 年 2 月 3 日为界限分为早期腹腔镜手术组 (2 年 ) 和近期腹腔镜手术组 ( 年 ) 随着时间的推移, 腹腔镜技术在胆道外科患者, 尤其是胆囊良性疾病和肝外胆管结石患者的使用率有了明显上升 (P<0.05, 表 4) 3 讨论最佳有效的治疗疾病, 最大限度的保留功能, 最大程度的减少创伤一直是外科治疗的三大宗旨, 微创外科正是在这种理念指导下诞生的腹腔镜技术隶属于是微创外科的一个分支, 其已经广泛应用于临床各个学科, 而自其首次应用于胆道外科后, 在短短二十多年时 [4] 间里, 使胆道外科的治疗理念发生了巨大转变腹腔镜外科在胆道外科中的应用起自 987 年 Mouret 医师的首例腹腔镜胆囊切除术, 我国首例腹腔 [5] 镜胆囊切除术于 99 年由荀祖武医师完成, 而解放军总医院首例腹腔镜胆囊切除术于 992 年 4 月完成 20

http://www.j-smu.com J South Med Univ, 206, 36(0): 429-434 43 表 23 年间胆道外科收治腹腔镜手术占手术治疗患者人数的比例概况 Tab.

3 J South Med Univ, 206, 36(0): 表 23 年间胆道外科收治腹腔镜手术占手术治疗患者人数的比例概况 Tab. Proportion of laparoscopic operations in patients with surgical treatment in the past 23 years (n) Year Patients with laparoscopic surgery Patients with open surgery rate % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % Total % Patients with laparoscopic surgery Patients with open surgery Patient number (n) Year 图 23 年间胆道外科收治腹腔镜手术占手术治疗患者人数的比例概况 Fig. Changes in Proportion of laparoscopic operation in the treatment of patients with surgical treatment in 23 years.

4 432 J South Med Univ, 206, 36(0): Patient number Year 图 2 23 年间每年胆道外科收治腹腔镜手术患者人数的变化趋势图 Fig.2 Changes of patient number treated with laparoscopic operation in biliary surgery over the past 23 years 表 2 23 年间胆道外科腹腔镜手术患者疾病种类及所占比例 Tab.2 Types of diseases and proportion of patients with laparoscopic biliary tract surgery over the past 23 years Disease type number Proportion (n=49) number Laparoscopic surgery rate Benign gallbladder disease % % Cholecystolithiasis % % Gallbladder polyps % % Cholecystitis % % Gallbladder Adenomyomatosis 30.4% % Agenesis of gallbladder % 0 00% Extrahepatic bile duct stone % % Hilar cholangiocarcinoma % % Intrahepatic cholangiocarcinomas 4 0.2% % Carcinoma of gallbladder % 732.8% Hepatolithiasis 7 0.5% 283.3% Cystic dilation of bile duct 2 0.% % Adenoma bileduct % % AOSC 0.0% % AOSC Adenoma bileduct Cystic dilation of bile duct Hepatolithiasis Carcinoma of gallbladder Intrahepatic cholangiocarcinomas Hilar cholangiocarcinoma Extrabepatic bile duct stone Agenesis of gallbladder Gallbladder adenomyomatosis cholecystitis Gallbladder polyps Cholecystitis Gallbladder polyps Cholecystolithiasis Benign gallbladder disease number number Surgery number 图 3 23 年间胆道外科腹腔镜手术患者疾病种类及所占比例 Fig.3 The types of diseases and the proportion of patients with laparoscopic biliary tract surgery for 23 years.

5 J South Med Univ, 206, 36(0): 表 3 23 年间胆道外科腹腔镜手术具体术式及所占比例 Tab.3 Surgical approaches in laparoscopic biliary tract surgeries over the past 23 years Surgical approaches LC LC+fenestration in hepatic cyst LC+Hepatic hemangioma resection LCBDE, primary suture LCBDE, T duct drainage LC, Calculus of common bile duct stones laparoscopic exploration laparoscopic hepatectomy Laparoscopic common bile duct cyst resection, biliary enteric anastomosis Laparoscopic radical resection of hilar cholangiocarcinoma Robot assisted radical resection of hilar bile duct carcinoma Robot assisted hepatectomy Robotic bile duct cyst resection, Roux-en-Y Robot assisted Common bile duct stone, primary suture Robotic cholecystectomy Number Ratio (n=49) 95.84% 0.29% 0.05%.34% 0.90% 0.72% 0.34% 0.2% 0.06% 0.03% 0.06% 0.06% 0.04% 0.04% 0.0% 表 4 两组资料中部分疾病腹腔镜手术率的比较 Tab.4 Comparison of laparoscopic surgeries for some diseases performed before and after the year 2004 Disease Early laparoscopic surgery group Recent laparoscopic surgery group P Biliary tract surgery 507 (36.0%) 2674 (64.0%) 992 (6.6%) 677 (38.4%) Benign gallbladder disease 49 (54.9%) 944 (94.2%) (45.%) 584 (5.8%) Extrahepatic bile duct stone (5.2%) 328 (43.2%) (94.8%) 432 (56.8%) 世纪 90 年代初期, 腹腔镜胆囊切除术仅在国内少数大型教学医院开展, 经过 0 余年的发展, 技术逐渐成熟并逐渐普及到中小医院, 从此, 腹腔镜技术开始逐步取代开腹手术成为治疗部分胆道相关疾病的金标准腹腔镜技术应用最为广泛的是针对胆囊良性疾病的治疗, 到目前为止, 我国县市级医院大多已独立开展腹腔镜胆囊切除术, 而该技术也逐渐从四孔操作, 转变为三孔操作, 乃至单孔操作 [6-7], 本组资料中,23 年间胆囊良性疾病的腹腔镜手术率达 85.8%, 而近期腹腔镜组更是达到 94.2% 同时随着技术的更新, 腹腔镜也逐步应用于胆 [8] 总管结石, 先天性胆总管囊肿的治疗 Farello 等于 995 年首次报道了腹腔镜囊肿切除肝总管空肠 Roux-Y 吻合术治疗先天性胆总管囊肿 Keeling [8] 等报道, 腹腔镜联合胆道镜对于胆总管结石的清除率可达 85%~95% 解放军总医院 23 年的资料中, 胆总管结石的总体腹腔镜手术率为 34.9%, 而近期腹腔镜组达到 43.2% 此外, 腹腔镜下经胆囊管胆总管取石术和胆总管一期缝合术也已经广泛应用于胆总管结石患者的治 [9-0, 5] 疗不难想象, 在未来的发展趋势中, 腹腔镜技术 [] 将成为胆道外科良性疾病的新准则对于胆道恶性肿瘤疾病而言, 腹腔镜技术的应用一直饱受争议一方面, 失去了外科医师手的触觉, 很难界定肿瘤的边界范围, 另一方面, 过于复杂的手术操作将会增加患者术中大出血和损伤的风险, 同时针对胆道恶性 [2, 6-7] 肿瘤的淋巴结清扫也一直是备受争议的话题, 因此腹腔镜技术目前在恶性肿瘤疾病的治疗中更多的应用于术中探查而对于胆管恶性肿瘤的根治性切除术, 国内外也不断有小样本的临床病例报道, 但其远期效果 [3] 和是否能最终使患者受益尚需进一步研究证实在本组资料中, 共完成腹腔镜下肝门部胆管癌根治术 0 例随着腹腔镜技术的进一步完善和临床医师经验的积累, 相信其在胆道恶性肿瘤中的广泛应用也指日可待

6 434 J South Med Univ, 206, 36(0): 综上所述, 微创是未来外科发展的必然趋势, 随着腹腔镜技术在胆道外科中的不断推广和发展, 其终将逐步取代传统开腹手术, 成为治疗胆道外科常见疾病的新 [4, 9-20] 标准, 这也是顺应当今医学发展趋势的必然结果参考文献 : [] 黄志强. 胆道外科的百年沧桑从 Langenbuch 到 Mouret[J]. 中华外科杂志, 203, 5(3): [2] Saluja SS, Nayeem M, Sharma BC, et al. Management of choledochal cysts and their complications[j]. Am Surg, 202, 78 (3): [3] 黄志强. 今日胆道外科 [J]. 中华实验外科杂志, 20, 28(): [4] Abdalla EK. Advances in hepato-pancreato biliary surgery[j]. Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 20, 5(4): [5] 郁林海, 汪韬, 顾春飞, 等. 经脐入路腹腔镜胆囊切除术 3000 例报告 [J]. 中国微创外科杂志, 205, 5(5): [6] Edwards C, Bradshaw A, Ahearne P, et al. Single-incision laparoscopic cholecystectomy is feasible: initial experience with 80 cases[j]. Surg Endosc, 200, 24(9): [7] 徐安书, 傅朝春, 孙勇, 等. 3D 腹腔镜胆囊切除术 36 例报告 [J]. 中国微创外科杂志, 205, 5(): [8] Keeling NJ, Menzies D, Motson RW. Laparoscopic exploration of the common bile duct: beyond the learning curve[j]. Surg Endosc, 999, 3(2): [9] 马晗, 李平, 江涛, 等. 腹腔镜经胆囊管胆道探查取石术 36 例报告 [J]. 中国微创外科杂志, 204, 4(): [0] 王海彪, 胡元达, 黄胜. 分层缝合在腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术中的应用 [J]. 中国微创外科杂志, 204, 4(0): []Lü SC, Shi XJ, Wang HG, et al. Technical points of total laparoscopic choledochal cyst excision[j]. Chin Med J, 203, 26 (5): [2]Tang ST, Yang Y, Wang Y, et al. Laparoscopic choledochal cyst excision, hepaticojejunostomy, and extracorporeal Roux-en-Y anastomosis: a technical skill and intermediate-term report in 62 cases[j]. Surg Endosc, 20, 25(2): [3] 吕少诚, 黄志强. 浅谈我国胆道外科的发展现状与展望 [J]. 国际外科学杂志, 204, 4(5): [4]Hair CD, Sejpal DV. Future developments in biliary stenting[j]. Clin Exp Gastroenterol, 203, 6(6): 9-9. [5]Sgourakis G, Lanitis S, Karaliotas Ch, et al. Laparoscopic versus endoscopic primary management of choledocholithiasis. A retrospective case-control study[j]. Chirurg, 202, 83(0): [6] 许军, 王知非, 刘昶, 等. 腹腔镜在肝门部胆管癌切除术中的应用 [J]. 中华腔镜外科杂志 : 电子版, 200, 3(3): [7] 朱安东, 刘奇, 陈德兴. 腹腔镜辅助下肝门部胆管根治术 38 例 [J]. 中国微创外科杂志, 202, 2(9): [8]Farello GA, Cerofolini A, Rebonato M, et al. Congenital choledochal cyst: video-guided laparoscopic treatment [J]. Surg Laparosc Endosc, 995, 5(5): [9] 林浩铭, 李国林, 常瑞明, 等. 全腹腔镜与手助腹腔镜在困难肝切除中的临床对照 [J]. 南方医科大学学报, 204, 34(): [20] 范应方, 项楠. 3D 腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石例并文献复习 [J]. 南方医科大学学报, 203, 33(2): ( 编辑 : 经媛 )

nasobiliary drainage postoperatively. Three (5.1%) cases developed mild pancreatitis and were conservatively cured. The rate of overall postoperative

nasobiliary drainage postoperatively. Three (5.1%) cases developed mild pancreatitis and were conservatively cured. The rate of overall postoperative 在线投稿 : http://www.baishideng.com/wcjd/ch/index.aspx 帮助平台 : http://www.wjgnet.com/esps/helpdesk.aspx DOI: 10.11569/wcjd.v23.i31.5050 世界华人消化杂志 2015 年 11 月 8 日 ; 23(31): 5050-5055 ISSN 1009-3079