酸盐浓度增高, 刺激胆囊黏膜致病 胰液返流入胆囊, 亦可引起急性非结石性胆囊炎 1. 症状 (1) 腹痛常在进油腻食物后出现, 因胆囊收缩, 排出胆汁以助消化时, 将结石挤向胆囊管引起绞痛的发作 胆绞痛主要表现为右上腹部剧烈绞痛, 阵发性加重, 疼痛常放射至右肩或右背部, 可持续性或随呼吸加重 若胆

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1 1 掌握急性胆囊炎 胆囊结石的病因 临床表现 有关检查 处理原则及护理 ; 急性胆管炎 胆管结石的病因 临床表现 处理原则及护理 2 熟悉慢性胆囊炎 胆囊结石的病因 临床表现 有关检查 处理原则和护理 3 了解 结石的形成原因 类型 分布 急 慢性胆囊炎和胆囊结石的病理 急 性胆管炎 胆管结石的病理 胆囊结石 急性胆囊炎是危害人类健康的常见病, 成年人胆囊结石发病率为 10%~20%, 本病多见于女性, 男 女一般约为 1 1.7~4.0, 按病变程度不同又可分为急性单纯性 化脓 性和坏疽性胆囊炎 1. 胆囊管梗阻 80% 是由胆囊结石引起的, 其他造成梗阻的因素还有蛔虫 扭转和狭窄等 ; 胆汁浓缩后, 浓度高的胆盐损害胆囊黏膜上皮引起炎症 2. 致病菌入侵大多致病菌通过胆道逆行而入侵胆囊, 也有自血循入侵者 ; 致病细菌主要有革兰氏阴性杆菌, 如大肠杆菌 产气杆菌 绿脓杆菌等 如合并产气厌氧菌感染时, 则会出现急性气肿性胆囊炎 3. 创伤 化学性刺激如严重创伤后 大手术后, 胆囊收缩功能降低, 胆汁淤滞, 胆汁

2 酸盐浓度增高, 刺激胆囊黏膜致病 胰液返流入胆囊, 亦可引起急性非结石性胆囊炎 1. 症状 (1) 腹痛常在进油腻食物后出现, 因胆囊收缩, 排出胆汁以助消化时, 将结石挤向胆囊管引起绞痛的发作 胆绞痛主要表现为右上腹部剧烈绞痛, 阵发性加重, 疼痛常放射至右肩或右背部, 可持续性或随呼吸加重 若胆囊穿孔, 疼痛痛程度加重 (2) 消化道症状常伴恶心 呕吐 食欲不振 腹胀 腹部不适等症状 (3) 中毒症状不同程度的体温升高 脉搏加速等感染征象, 甚至感染性中毒症状 (4)Mirizzi 综合征较大结石长时间嵌顿和压迫胆囊壶腹部或颈部, 尤其胆囊管与肝总管平行时, 可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘, 表现反复发作的胆囊炎 胆管炎及梗阻性黄疸 图 -Mirizzi 综合征示意图 2. 体征 (1) 右上腹部有压痛和肌紧张 有时可在右上腹部触及肿大而有触痛的胆囊 胆囊周围有炎性渗出或有脓肿形成时, 压痛范围增大 如果胆囊穿孔, 右上腹部肌紧张范围扩大 有明

3 显压痛 反跳痛, 出现弥漫性腹膜炎的体征 (2) 墨菲征 (Murphy) 阳性 : 检查者将左手平放于病人的右肋部, 拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处, 嘱病人缓慢深吸气, 使肝脏下移, 若因拇指触及肿大胆囊发生疼痛而突然屏气, 称为墨菲征 (Murphy) 阳性 图 - 墨菲征 (Murphy) 检查示意图 1. 实验室检查血常规可见白细胞总数及中性白细胞增高 部分病人有血清转氨酶 血清胆红素 血清淀粉酶的升高 2. 影像学检查 B 超可见胆囊增大, 胆囊壁增厚, 大部分病人可见结石影像 ; 胆囊造影可显示结石阴影 大小 数量, 以及胆囊浓缩及收缩功能 ; 核素扫 99mTc-EHIDA 检查诊断急性胆囊炎敏感性几乎达 100%

4 1. 非手术治疗病情较轻的急性胆囊炎 胆石症病人, 可予以禁食 胃肠减压 补液 记出入水量 控制感染, 解痉止痛等处理措施, 病情严重病人要加强全身支持治疗 待病情缓解后可考虑行腹腔镜胆囊切除术 胆囊切除术等处理 溶石疗法和体外震波碎石术效果不肯定 2. 手术治疗 (1) 胆囊切除术 (cholecystectomy) 适用于发病在 48~72 小时以内者 ; 经非手术治疗无效且病情发展者 ; 伴急性并发症, 如胆囊坏疽或穿孔 弥漫型腹膜炎 急性化脓性胆管炎 急性坏死性胰腺炎等 行胆囊切除术时, 若遇下列情况, 应同时行胆总管探查术 :1 术前证实或疑有胆总管结石, 如有梗阻性黄疸病史 ; 反复发作的胆管炎 胰腺炎病史 ; 术中造影发现胆管结石 胆道梗阻或胆管扩张 2 手术中探查发现胆总管内结石 蛔虫或肿块, 胆总管显著扩张, 胆囊内为细小结石 ; 有胰头肿大伴胆总管扩张 ; 或胆管穿刺抽出脓液 血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒 胆总管探查术后一般放置 T 管引流 ( 见下图 ) 胆囊切除 T 管引流示意图 (2) 胆囊造瘘 (cholecystostomy) 主要目的为减轻胆囊内压力, 引流化脓性胆汁 适用于病情危重不能耐受较长时间手术 或局部炎症水肿 粘连严重的病人

5 1. 护理评估 (1) 健康史胆结石形成常见的诱因有经常喜欢吃高糖 高胆固醇 高脂肪饮食 ; 患胆道寄生虫病者 ; 使用口服避孕药者 ; 多次妊娠生育史 ; 肥胖 ; 胆囊及胆道感染者 ; 遗传 ; 迷走神经切断术, 小肠远端广泛切除术等手术史 还应了解病人有无进食油腻食物, 以及类似因此而引起腹痛发作史 (2) 目前身体状况术前重点评估病人目前的腹痛程度 性质 持续时间, 有无加重或减轻, 腹膜刺激征的范围及程度, 是否有 Murphy 征阳性, 结合 B 超等检查结果了解病人目前的病情程度 术后重点评估病人的伤口 引流情况 (3) 心理社会状况急性胆囊炎的典型发作过程, 给病人造成很大痛苦, 病人急需治疗 ; 当得知需要手术治疗并有可能切除胆囊之后, 病人担心切除胆囊后对身体和今后的生活有什么不利影响 了解病人患病后的心理改变, 有无紧张 焦虑 评估病人家庭的经济承受能力, 以及家庭和社会方面对病人的支持程度 2. 常见的护理诊断 / 问题 (1) 疼痛与结石梗阻胆囊颈 胆胆囊感染等有关 (2) 体温过高与胆囊炎症反应有关 (3) 潜在并发症感染性休克 胆汁性腹膜炎等 3. 护理措施 (1) 非手术治疗护理及术前护理非手术治疗护理及术前护理内容一览表

6 序号 项目 内容 1 病情观察 密切观察病人腹痛 体温等变化, 若出现腹痛加重 腹痛范围扩大等, 应考虑病情加重, 要及时报告医师, 积极进行处理 2 饮食护理 病情轻者, 早期不禁食, 病人应进低脂清淡流食 病情严重者, 早期禁食, 待病情缓解后进低脂清淡流食, 逐渐改为清淡半流食 普食 3 胃肠减压 ( 插入视 病情严重者在禁食同时, 行胃肠减压 ; 要做好胃肠减压护理, 如观察引流量 颜色变化等 频 ) 4 缓解疼痛 禁食 胃肠减压可缓解疼痛 病人如果有剧烈疼痛时可遵医 嘱使用解痉药, 如阿托品 严禁使用吗啡止痛 指导病人采 取舒适体位 5 补液和用 药 遵医嘱静脉补充液体和输注广谱抗菌药物 肌注或静脉注射维生素 K1 10mg, 纠正病人凝血功能 6 心理护理 观察了解病人及家属的心理反应, 有无烦躁不安 焦虑 恐惧的心理 耐心倾听病人及家属的诉说, 根据具体情况给予详细解释 7 皮肤护理 黄疸病人做好皮肤护理, 保持皮肤清洁 ; 病人定期修剪指甲 8 术前准备 积极做好其他术前相关准备 (2) 术后护理

7 下面重点介绍 T 管引流的护理 :( 插入 T 管引流护理 ) 1) 妥善固定 : 注意翻身 活动 搬动时勿牵拉导管, 防止 T 管脱出 2) 保持通畅 有效引流 :T 管不可受压 扭曲 折叠, 经常予以挤捏, 保持通畅 注意引流管的水平高度不要超过腹部切口高度以免引流液反流 ; 若引流袋过低可使胆汁流出过量, 影响脂肪的消化和吸收 3) 观察记录胆汁的量及性状 : 术后 24 小时内引流量应为 300~500 ml, 恢复饮食后, 可增至 600~700 ml, 后逐渐减少至每日 200 ml 左右 正常的胆汁颜色为黄色或黄绿色, 清亮无渣 若术后引流量突然增多, 提示胆管下段梗阻, 若突然减少或无胆汁引流出, 有可能受压 扭曲 折叠 阻塞 脱出 4) 预防感染 : 严格无菌操作, 每周定期更换外接的引流管 引流瓶 5) 拔管 : 一般术后 12~14 天, 无特殊情况, 可以拔除 T 管

8 拔管指征 : 黄疸消退, 无腹痛 发热, 大便颜色正常 ; 血象 血清黄疸指数正常 ; 胆汁引流量逐渐减少至 200ml, 颜色呈为透明金黄色, 无脓液 结石, 无沉渣及絮状物, 就可以考虑拔管 拔管前先在饭前 饭后各夹管 1 小时,1~2 日后全日夹管, 如无腹胀 发热及黄疸等症状, 说明胆总管通畅, 可予拔管 还需要在 X 线下经 T 管行胆道造影, 造影后必须立即接好引流管继续引流 2~3 天, 以充分引流造影剂, 减少造影后反应和继发感染, 如情况正常, 造影后 2~3 天即可拔管 拔管后局部伤口以凡士林纱布堵塞,1~2 日会自行封闭 拔管后一周内, 警惕胆汁外漏甚至发生腹膜炎, 观察病人体温 有无黄疸和腹痛再发作, 以便及时处理 慢性胆囊炎 (chronic cholecystitis) 大多继发于急性胆囊炎, 是急性胆囊炎反复发作 的结果, 约 70%~95% 合并胆囊结石 病史中可有多次急性胆囊炎的症状, 反复发作 平时症状不明显, 可有右上腹发胀 隐痛 反酸 厌油等 消化不良 的症状, 常被误认为 胃病 右上腹胆囊区可有轻压痛和不适感 少数病人可触及肿大的胆囊 B 超检查示胆囊缩小, 胆囊壁增厚, 有的病人能显示出结石 口服胆囊造影显示胆囊显影 淡或不显影 收缩功能减退

9 1. 手术治疗通常应行胆囊切除术 目前首选腹腔镜胆囊切除术 (laparoscopic cholecystectomy,lc) 适应症包括慢性胆囊炎伴胆囊结石, 无症状胆囊结石 胆囊息肉样 病变 图 - 腹腔镜胆囊切除术 2. 非手术治疗对于胆囊功能尚未完全消失的病人, 及年老体弱不能耐受手术病人, 可采用非手术疗法, 包括限制油腻饮食, 服用消炎利胆 解痉药物, 也可应用中草药, 针刺疗法等

10 1. 术前及时了解每个病人的心态, 针对不同情况向病人及其家属介绍该手术的优缺点 手术的基本操作步骤和万一手术失败再行剖腹手术的可能性, 取得病人及家属的理解与合作 2. 进清淡低脂饮食, 注意营养素的搭配, 保证病人的营养状态 3. 备皮时注意脐部的清洁 4. 术后监测病人生命体征, 特别注意呼吸功能变化 观察有无出血 胆漏 肠穿孔等并发症 急性胆管炎 (acute obstructive cholangitis) 是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症, 多在胆道梗阻基础上发生 胆管结石 (choledocholithiasis) 分肝外胆管结石及肝内胆管结石两种 肝外胆管结石可原发于胆总管或继发于肝内胆管或来源于胆囊结石 肝内胆管结石常与肝外胆管结石并存 在我国胆管结石是引起急性胆管炎的主要原因 其病理改变主要取决于结石造成梗阻程度及有无继发感染 结石的存在可引起胆管梗阻 继发性感染 肝细胞损害 胆源性胰腺炎等病理变化 若胆道梗阻未能及时得到解除, 胆道感染未能控制, 病情可进一步发展, 成为急性梗阻性化脓性胆管炎 (acute obstructive suppurative cholangitis,aosc) AOSC 是肝内 肝外胆管结石最凶险的并发症, 亦称急性重症型胆管炎 病人出现肝脏急性化脓性感染, 甚至并发多发性胆源性细菌性肝脓肿 少数病人进一步发展成革兰阴性杆菌脓毒症 感染性休克和多脏器功能衰竭

11 1. 症状当结石阻塞胆管并继发感染时可致典型的胆管炎症状, 腹痛 寒战高热和黄疸, 称为 Charcot 三联症 (1) 腹痛常发生在进食油腻食物后出现 位于剑突下或右上腹部, 呈阵发性 刀割样绞痛, 或持续性疼痛伴阵发性加剧 疼痛向右后肩背部放射 (2) 寒战 高热剧烈腹痛后, 出现寒战 高热 体温可高达 39~40, 呈驰张热 (3) 黄疸结石堵塞胆管后, 胆红素逆流入血, 病人出现黄疸 黄疸的轻重程度与梗阻的程度 是否继发感染及阻塞的结石是否松动有关, 临床上黄疸多呈间歇性和波动性变化 (4) 其他表现病人有消化道反应恶心 呕吐表现, 尿色变深, 有的病人大便颜色变浅, 皮肤瘙痒 2. 体征剑突下及右上腹部压痛, 肝肿大和肝区叩击痛 有时可触及肿大的胆囊 1. 实验室检查病人白细胞计数及中性粒细胞升高, 肝功能有不同程度损害, 血清转氨酶和碱性磷酸酶增高 病人血清总胆红素和直接胆红素增高, 尿胆红素升高 2. 影像学检查 B 超可了解肝内外胆管扩张情况, 胆道梗阻的部位和病变的性质 CT MRCP 也可帮助确诊 经皮肝穿刺胆管造影和经内镜逆行胆胰管造影可了解结石数量 大小及胆管梗阻的部位等

12 1. 肝外胆管结石以手术治疗为主, 最常用的手术方法是胆总管探查或切开取石 T 管引流术 2. 肝内胆管结石以手术为主的综合治疗, 包括手术治疗 溶石治疗 机械排石治疗和中西医结合治疗 3. 急性梗阻性化脓性胆管炎应紧急手术解除胆道梗阻并减压引流 手术前应积极防治休克, 纠正水 电解质和酸碱平衡紊乱, 给予有效足量的抗生素 肾上腺皮质激素 维生素, 及时使用多巴胺等扩张血管的药物, 防治急性呼吸衰竭和肾功能衰竭等 1. 非手术治疗护理及术前护理 (1) 病情观察 : 密切观察病人病情变化, 若出现寒战 高热 腹痛加重, 血压下降, 神志改变等, 要警惕急性重症胆管炎可能 (2) 体位 : 急性期让病人卧床休息, 取半卧位 (3) 饮食护理 : 早期禁食, 待病情缓解后进低脂清淡流食, 逐渐改为清淡半流食 普食 (4) 引流管护理 : 行胃肠减压的病人要做好胃肠减压护理, 口腔护理等 行 PTCD 和经内镜鼻胆管引流术 (ENAD) 的病人要妥善固定引流管, 观察胆汁量 性状等变化 (5) 缓解疼痛 : 遵医嘱使用解痉药, 如阿托品 因吗啡可引起 Oddi 括约肌痉挛, 严禁

13 使用吗啡止痛 指导病人采取舒适体位 (6) 补液 抗感染 纠正凝血功能 (7) 心理护理 : 向病人解释各种治疗的必要性, 消除病人疑虑, 减轻病人心理压力 (8) 行经 T 管窦道插入纤维胆道镜取石病人, 检查后注意病人有无急性胆管炎表现 (9) 拟行胆肠吻合术, 术前 3 日口服卡那霉素 甲硝唑等, 术前 1 日晚行清洁灌肠 观察药物疗效及副作用 (10) 对症护理 : 体温过高者物理降温或药物降温 ; 皮肤瘙痒者每日用温水清洗皮肤, 外用止痒药, 嘱病人勿抓挠皮肤 (11) 积极做好术前准备 2. 术后护理 (1) 病情观察 1) 观察生命体征 : 注意病人体温变化, 如果急诊行胆总管探查或切开取石 T 管引流术病人体温下降, 说明病人炎症得到控制 2) 观察病人黄疸消退情况 : 如果胆道通畅, 病人皮肤黄疸逐渐减退, 大便颜色变深, 小便颜色变浅, 血清胆红素含量下降 3) 观察并发症 : 观察有无出血和胆瘘等并发症 (2) 手术后病人血压平稳后取半卧位 (3) 饮食护理 : 早期禁食, 肠功能恢复后改清淡流食 半流食 (4) 术后胃肠减压 补液 抗感染 止痛护理同急性胆囊炎 (5) 经内镜 Oddi 括约肌切开取石术护理 :EST 术后病人有出血 急性胰腺炎 穿孔 胆道感染 结石嵌顿等并发症 为预防和及时发现并发症发生, 可实施下列护理措施 1) 禁食

14 2) 给予半卧位 3) 遵医嘱使用抗生素及补充液体 ; 4) 病情观察 : 观察内容基本同 ERCP 检查之后内容 除此之外, 要观察观察大便颜色, 看有无内出血 ; 注意皮肤黄染消退情况 ; 注意腹部症状和体征变化, 如果出现剧烈疼痛要考虑结石嵌顿可能 急性胆囊炎 胆囊结石 病因 : 主要包括梗阻及细菌入侵, 常见的致病菌为大肠杆菌 临床表现 : 主要症状为胆绞痛, 主要体征为右上腹部压痛和肌紧张以及 Murphy 征阳性 相关检查 : 血常规检查和 B 超最常用 处理原则 : 急性胆囊炎确诊后症状轻者先用非手术治疗, 必要时手术治疗 护理 : 术前严密病情观察, 执行非手术治疗措施, 术后注意并发症的观察与护理以及 T 管的护理 急性胆管炎 胆管结石 病因 : 胆管结石梗阻为急性胆管炎的主要病因, 严重时可出 现急性梗阻性化脓性胆管炎, 导致休克和多脏器功能衰竭 临床表现 :Charcot 三联症是急性胆管炎的典型表现 相关检查 : 主要是血常规检查和 B 超检查 处理原则 : 手术为主要的治疗方式, 若出现急性梗阻性化脓性胆管炎应在抗休克的基础上紧急手术解除胆道梗阻 护理 : 重点是病情观察 引流管护理

总结腹腔镜手术诊治先天性胆管扩张症 的经验 评价腹腔镜肝外扩张胆管切除 肝管空肠吻合术的可行性及安全性 回顾 年腹腔镜手术治疗 例 患者的临床资料 分析其手术技术 围手术期并发症及随访情况 例胆总管呈囊状扩张 例呈梭形扩张 其中 例行术中胆道造影 例显示胰胆管合流异常 例成功完成腹腔镜手术 例中转开腹 其中 例囊肿巨大 例 型囊肿损伤十二指肠 例合并炎性血管瘤出血 例伴有肝内胆管局限性扩张 型 同时行肝门胆管狭窄段切开或切除扩大成形术

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