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燧孛
5 years ago
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1 疾病名妊娠合并胆囊炎胆结石英文名 pregnancy with cholecystitis,gallstones 缩写别名 ICD 号概述胆道疾病是继阑尾炎之后, 妊娠期妇女第二大常见的普外科疾病超声检查发现 4.5%~12% 的妊娠期妇女有胆结石, 但是胆石症和胆囊炎在孕期出现症状的, 在每 1 万例分娩的妇女中, 只有五到十例, 而其中 40% 的病例药物治疗无效而需要在妊娠期施行胆囊切除术这一情况常常使产科和外科医生陷入两难的境地流行病学胆石症的发生率约为 10%, 其中胆固醇结石占 75%~90%, 结石形成过程是多因素作用的结果有报道认为女性胆石症的发病率比男性高, 且从青春期就开始有性别差异, 且妊娠亦能增加胆石症的发病率 Barbara 等前瞻性调查报告 : 超声诊断的症状性或无症状性的胆结石在女性中的发病率为 14.6%, 明显高于男性中的 6.7%; 无症状性胆结石在 20 年后有 18% 发展为有症状性胆结石在女性中可能的影响因素有女性激素水平高多次流产多产雌激素替代治疗口服避孕药等病因胆结石的形成与许多高危因素有关主要的因素有 : 1. 肥胖肥胖患者分泌胆固醇的量较多许多流行病学的调查表明 : 肥胖者的胆结石的发病率明显增高, 并且发生率与体重指数程度呈正比, 这种相关性在女性中较明显另外, 体内的脂肪分布的改变可能是导致胆结石的独立因素在控制体重的因素后, 腰围 - 臀围比值与胆囊疾病有明显的相关性肥胖导致胆囊结石的机制可能是肥胖者合成胆固醇的总量增加, 使胆汁中的胆固醇含量升高另外可能与胆囊排空异常有关 2. 饮食高能量的饮食也可以导致胆结石的形成通过使胆固醇合成酶的活性增加的途径使胆汁中胆固醇增加, 磷脂和胆汁酸的浓度相对降低肥胖导致胆固醇升高可能与细胞内微管内脂肪积聚和线粒体的损伤有关饮食中的高胆固醇

2 和高脂是导致胆汁中胆固醇浓度升高的独立因素, 高脂饮食使血浆和细胞外液对胆固醇的吸收增加 ; 同时高脂饮食改变小肠的蠕动, 使食物在小肠中停留时间延长, 从而限制胆汁的排空, 阻滞胆汁酸的肝肠循环, 促成胆结石的形成 3. 血脂血清中总胆固醇水平与胆结石的危险性之间成反比, 高浓度的血脂与胆结石的低危险性有关当高密度脂蛋白降低和三酰甘油水平升高时, 胆结石的危险性增加 4. 快速体重下降肥胖者反复节食使体重快速下降有利于结石的形成低能量的饮食使胆汁中总脂质的比例下降, 胆汁酸池下降在某些患者中胆汁酸下降的程度高于胆固醇的下降, 使胆汁处于超饱和状态 Liddle 等报道 51 例肥胖患者经有效的饮食控制 8 周后, 胆汁中的三种成分均下降, 且 13% 的患者形成胆结石部分患者在恢复正常饮食后结石消失另有作者认为鹅脱氧胆酸可以防治胆结石的形成在节食的过程中, 胆囊中的胆汁瘀积是结石形成的另一原因肥胖的人群随机分成二组, 第一组予以每天 520 kcal 热量, 小于 2g 脂肪 ; 第二组予以 900 kcal 热量,30g 脂肪 ( 其中 10g 肉类脂肪促进胆囊排空 ) 结果第一组 6 例中的 4 例形成结石, 第二组无一例结石非肠道全营养中的 23%~35% 的患者形成结石这些均说明抑制胆囊收缩可导致结石形成 5. 回肠疾病和旁路建立胆盐是在肝脏由胆固醇合成, 分泌后溶于胆汁中, 储存在胆囊当进食肉制品时, 胆汁排入肠道, 促进脂肪的吸收胆盐在回肠的末端被重吸收, 约有 95% 的胆盐通过门静脉到达肝脏, 完成肝肠循环机体合成胆盐的量相当于粪便排出的量改变肝肠循环就能增加胆汁的饱和度当肠道吸收功能障碍, 胆盐的重吸收减少, 肝脏合成的胆汁酸不足以补偿肠道损失的量, 造成胆汁中胆汁酸的量相对缺乏小肠炎回肠切除术以及肠道旁路建立等均易导致胆结石的形成, 可能是通过该机制作用 6. 其他缺铁改变肝脏酶的活性, 使胆固醇的含量增加, 形成胆固醇结石在经产妇中易发生缺铁性贫血, 可能是形成胆石症的原因之一运动可以防止胆结石的形成, 可能与控制肥胖有关糖尿病是形成胆石症的高危因素之一有资料表明在男性中糖尿病使胆石症发病的危险性升高 2 倍, 女性中升高 3 倍遗传在胆结石的形成中亦有十分重要的作用胆石症的发病有一定的年龄范围,20 岁前很少有胆结石形成,40 岁是胆结石好发的年龄

3 7. 女性特殊的高危因素女性胆结石的发生率高于男性, 且在青春期时就开始升高, 但绝经后下降, 提示雌激素和 ( 或 ) 孕激素在胆结石形成过程中可能扮演重要角色许多研究表明长期口服避孕药可使胆囊疾病增加 Bennion 等通过十二指肠管收集胆汁研究避孕药的影响在口服避孕药的患者中经一夜禁食后, 胆汁中的鹅脱氧胆酸浓度下降, 胆固醇相对过饱和状态但 Wingrave 等报道避孕药对结石的影响是短暂的, 无明显的长期影响女性中胆石症的发病率升高的另一因素是外源性雌激素的应用在 45~69 岁的妇女中应用雌激素替代治疗者胆囊切除手术比对照组升高 2.5 倍其可能机制类似与口服避孕药孕激素是女性胆石症的又一高危因素孕激素直接导致胆固醇分泌增加, 使胆汁中的胆固醇处于过饱和状态小鼠实验表明孕激素抑制乙酰辅酶 A( 胆固醇乙酰转化酶 ), 该酶使胆固醇酯化孕激素可导致平滑肌松弛, 胆囊收缩抑制, 胆汁排空延缓动物实验表明胆囊中存在孕激素受体, 可能有调节胆囊活动节律的作用发病机制 1. 胆结石形成的机制根据胆结石的成分可分为胆固醇结石 (cholesterol stones) 胆色素结石 (pigment stones) 和混合性结石 (mixed cholesterol and pigment stones) 三种类型混合性结石是胆固醇结石的变异类型, 其中含有一半以上胆固醇胆色素是血红蛋白的代谢产物胆色素结石不溶于水, 以胆红素钙盐的形式存在 ; 其中胆固醇的成分很少胆色素结石往往与血红蛋白疾病胆道感染酒精性肝病等有关, 但对于独特的病例, 很难确定发病因素在胆色素结石的核心可发现细菌, 但极少在胆固醇结石中发现胆汁中的化学成分比例失调是导致胆固醇结石的主要原因胆汁酸 (bile acid) 磷脂(phospholipid) 和胆固醇 (cholesterol) 是胆汁中重要化学成分, 胆汁酸包括胆酸 (cholic acid) 鹅脱氧胆酸(chenodeoxycholic acid) 和脱氧胆酸 (deoxycholic acid) 磷脂的主要成分是卵磷脂(1ecithin) 在胆汁中一个分子的磷脂需要 4 个分子的胆汁酸连接, 胆固醇与磷脂之间亦形成连接, 共同形成复合物这三类化学成分保持一定的比例形成复合物, 使胆汁成为一种胶状溶液当这种平衡被打破时, 胆汁中的胆固醇相对过饱和时, 形成胆结石造成胆汁中

4 的胆固醇过饱和状态的情况有以下几种可能 :1 胆固醇分泌增加,2 胆汁酸分泌降低,3 胆汁酸池减小,4 磷脂分泌降低,5 胆汁中水的比例减少由于胆囊蠕动减少导致胆汁在胆囊中瘀积是导致胆结石的另一重要原因 Vander Linden 等检查 21 例患者胆囊造影图, 其中 12 例胆囊收缩较弱, 结果 14 年后 12 例胆囊收缩减弱者中 7 例形成胆结石, 在收缩较强的病例中仅 1 例胆结石糖尿病躯体迷走神经切除术或脊柱损伤等均可能是通过影响胆囊收缩的途径导致胆结石除了以上的机制, 尚有更复杂的理化机制参与胆结石的形成如胆固醇结晶的快速成核作用黏蛋白在胆固醇 - 磷脂复合物中的作用, 以及许多蛋白对胆固醇结石有促进或抑制作用等胆结石常常伴有胆囊黏膜炎症, 产生的炎症物质可能在胆结石成核前有一定的促进作用 2. 妊娠对胆囊功能的影响流行病学调查显示胆结石与妊娠有明显的相关性, 但目前尚未定论, 需要做进一步的研究在 1935 年 Riegel 等首先应用 X 线检查评估妊娠对胆囊功能的影响, 结果显示妊娠期胆囊排空能力降低以后的研究得到类似的结果但是超声检查应用于临床后, 发现在应用避孕药物的妇女中, 空腹和进食后的胆囊大小与对照组之间无明显的差别在妊娠 14 周以后, 胆囊的功能有明显的改变, 空腹胆囊以及排空后的残留量明显高于非妊娠期 ; 但在妊娠 14 周以前, 虽然胆囊排空的速度稍有减慢, 而空腹和进食后的残留量与对照组之间无明显差别通过实验研究, 妊娠期胆囊的活动功能受到影响妊娠期胆囊对乙酰胆碱和缩胆囊素 (holecystokinin,cck) 的反应性受到抑制, 导致胆囊的收缩活性降低这可能是妊娠期结石形成的重要机制妊娠期血液循环中的高孕激素是导致胆囊活性降低的重要因素孕激素使大部分的平滑肌的收缩功能降低孕激素使子宫对催产素的敏感性降低, 使食道下段括约肌对胃泌素的反应性降低造成返酸等临床表现进食后在 CCK 的作用下, 胆囊正常排出胆汁, 但孕激素可能抑制 CCK 的收缩胆囊的作用另外, 胆囊壁上的孕激素受体有很强的结合能力, 因此, 孕激素可能是调节胆囊活性的重要因素雌激素是调节胆囊活性的另一重要的因素妊娠期空腹胆囊的体积增大, 可能是胆囊黏膜对水的吸收受到抑制这与妊娠期高雌激素水平有关, 高雌激素抑制了黏膜上皮细胞膜上的钠泵的活性

5 胆红素的钙盐胆固醇结晶黏液等物质的沉积是超声检查早期的表现, 妊娠期胆盐沉积使结石很快形成对 272 例妊娠早期的孕妇进行超声检查胆囊,67 例 (24%) 首次发现胆囊沉淀物,6 例 (2%) 存在结石 ; 足月分娩后,92 例中的 23 例形成结石 ; 在产后 5 个月时 61% 的胆囊沉积物在排空后消失 ; 在产后 9.7 个月时 28% 的胆结石消失在整个妊娠期中,28% 的孕妇曾有胆区疼痛, 可能与结石有关因此, 我们认为妊娠期胆囊沉积物的存在是常见的无症状的产后可恢复的变化胆结石的形成相对较少见, 且与胆区疼痛有关 3. 妊娠对胆汁分泌及成分的影响妊娠期孕妇胆汁的成分均发生改变 Kern 等对妊娠和非妊娠健康的妇女检测十二指肠液中的胆汁成分, 结果发现在妊娠中晚期孕妇胆汁中的胆固醇分泌增多, 处于过饱和状态, 这种状态是形成结石的高危因素胆汁酸和磷脂的分泌不受妊娠的影响, 因此, 相对于胆汁酸和磷脂, 胆固醇比例增加另一方面, 胆汁酸中鹅脱氧胆酸和脱氧胆酸的分泌量减少, 而胆酸的分泌量增加, 总胆汁酸的量不变, 这些改变与口服避孕药的作用类似, 提示内源性和外源性雌激素均能增加胆酸, 降低鹅脱氧胆酸胆汁的成分改变特点有利于结石的形成临床表现妊娠期的胆石症胆囊炎的临床表现与非妊娠期相同一般在进餐后或夜间发作, 突然上腹部绞痛, 阵发性加重, 疼痛向右肩或后背部放射常伴有发热恶心呕吐当发生急性化脓性胆管炎时, 因胆总管有梗阻, 除上述表现外, 可出现黄疸, 体温更高, 若不及时治疗, 可导致中毒性休克患者的右上腹有压痛和反跳痛肌紧张一般情况下不能触及肿大的胆囊, 只有当结石阻塞胆囊出口时胆囊才肿大 Murphy 征阳性在孕妇中不多见并发症 1. 胆囊穿孔穿孔多发生在胆囊底部或结石嵌顿处的坏死胆囊壁, 引起胆汁性腹膜炎 50% 病人的胆囊穿孔被网膜和周围组织包裹, 形成胆囊周围脓肿 ;20% 病人在胆囊与其邻近器官 ( 胃肠道 ) 形成内瘘 ; 约 10% 病人可发生胆石性肠梗阻 2. 急性化脓性胆管炎胆道梗阻与感染是其发病的基本因素原发性或继发性胆总管结石胆道蛔虫病以及胆总管狭窄引起的胆道梗阻是急性化脓性胆管炎的病理基础胆道梗阻时胆汁淤积, 有利于胆汁内细菌繁殖, 继发细菌感染后胆道黏膜充血水肿, 胆道内压力增高, 加重胆道梗阻程度

6 3. 胆源性胰腺炎胆总管下端结石嵌顿或 Oddi 括约肌痉挛, 或十二指肠乳头水肿, 造成 Vater 壶腹和胰管的暂时性梗阻, 胆汁经共同通道反流至胰管, 诱发急性胰腺炎实验室检查 1. 血常规白细胞计数升高, 伴左移, 中性粒细胞比例升高若有化脓性或胆囊坏疽穿孔时, 白细胞可达 /L 以上但妊娠期白细胞亦是升高的, 因此, 这不是特异性的指标 2. 血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 和天门冬氨酸氨基转移酶 (AST) 轻度升高, 胆总管梗阻时, 胆红素升高碱性磷酸酶 (ALP) 升高, 但因妊娠期受雌激素的影响较大, 后者临床意义不大其他辅助检查超声检查 : 超声检查是诊断胆囊炎胆石症最好的方法之一, 超声下可见胆囊增大, 壁增厚多数胆囊炎伴有胆石症, 故可见结石光团和声影, 胆汁内沉淀物及胆囊收缩不良胆总管梗阻时, 可见总胆管扩张, 直径 >0.8cm 有时还可见总胆管内结石及蛔虫超声理想的检查时间是空腹 12 小时以后进行, 但紧急情况下非空腹检查仍能发现胆结石诊断根据典型病史, 突发性右上腹疼痛, 阵发性加重, 右上腹胆囊区有压痛反跳痛肌紧张, 体温升高, 即可诊断超声检查可见胆囊壁增厚, 胆囊增大, 收缩不良, 或合并有胆结石若腹部检查触及增大的胆囊, 体温在 39~40 之间, 病情经治疗仍不缓解等, 应考虑胆道梗阻胆囊坏死穿孔等并发症, 有发生腹膜炎的可能妊娠合并胆囊炎胆结石的诊治流程见图 1

7 鉴别诊断首先考虑危及生命的病变, 如心肌梗死妊娠期急性脂肪肝重度子痫前期并发 HELLP 综合征急性胰腺炎等也要和其他虽然不危及生命但很严重的疾病鉴别, 如急性病毒性肝炎右侧肾盂肾炎肺炎急性阑尾炎等妊娠期阑尾易发生移位, 妊娠晚期的阑尾炎易误诊为胆囊炎而延误手术, 后果十分严重治疗处理原则 : 多数学者主张保守治疗, 大部分患者经保守治疗后症状得到缓解保守治疗的方法有纠正水电解质平衡抗炎治疗解痉治疗等 1. 保守治疗大部分胆绞痛的孕妇, 尤其是孕晚期者, 可以通过脱脂饮食和止痛药维持到分娩期, 而对于早孕期的患者这种治疗方法可能在很长一段时间内都不会见效最初, 对于妊娠期急性胆囊炎的患者, 采用保守治疗, 且成功率达 84%

8 (1) 卧床休息, 限制饮食, 给予高糖高蛋白低脂肪流质食物, 补充维生素 (2) 静脉补液, 纠正水电解质平衡 (3) 出现黄疸者用大剂量的维生素 K 注射 (4) 抗生素 : 对于妊娠期患者应注意选择适宜的抗生素因为大肠杆菌克雷白氏菌和肠球菌是胆囊炎的主要病原菌, 而厌氧菌感染非常少见, 所以应使用对这些常见病原菌有效的抗生素同时注意选用对胎儿无明显毒副作用的抗菌药物青霉素类头孢菌素类红霉素类等药物对胎儿的副作用较轻尽量避免应用磺胺类氨基糖苷类药物 (5) 解痉镇痛 : 充分止痛解痉镇痛类药物有阿托品,0.5~1mg 肌内注射或静脉注射, 必要时可肌内注射哌替啶 50~100mg (6) 鹅去氧胆酸 : 鹅去氧胆酸被证明可引起低等动物的肝损害, 还可能有致畸作用且由于胆汁酸可以通过胎盘, 所以孕妇一般不被允许参加这类药物的临床试验, 因此, 目前也没有人类孕期应用的安全性报告, 所以不建议孕期使用 2. 手术治疗妊娠期若反复发作经保守治疗无效, 病情进一步加重, 或出现胆囊坏死穿孔腹膜炎等并发症, 应行胆囊切除手术若诊断为急性化脓性胆管炎, 应即刻行胆总管引流术目前认为妊娠中期是手术的最佳时机, 对妊娠最安全妊娠早期手术易导致流产, 同时麻醉药物可能对胚胎的发育有影响 ; 妊娠晚期增大的子宫影响手术视野 ; 而妊娠中期子宫的大小尚未影响手术, 且不易流产预后各种原因的胆石症在育龄女性中相对较为常见好在孕妇中只有一小部分会因结石引起明显症状一旦发生急性胆囊炎或胆囊积水, 就应进行手术干预 ( 尽可能行腹腔镜手术 ) 对于临床表现比较严重的胆总管结石, 可以由有经验的内镜医生, 借助最小剂量的 X 线透视将结石取出外科和产科医生的任务是对于胆绞痛患者根据其症状考虑何时进行手术干预比较恰当, 这无疑非常具有挑战性当症状严重到需要手术治疗时, 择期手术可以最大程度地降低胎儿死亡的危险性对于急性炎症进展的患者, 无论在妊娠的哪个阶段, 都应及时手术治疗, 因为与手术本身带来的刺激相比, 疾病本身的进展或保守治疗失败而造成的早产危险性更大

9 预防 1. 合理饮食注意饮食安全卫生定时定量少食多餐, 绝对禁止暴饮暴食饮食调控是防止胆石症发生的最理想预防方法, 膳食要多样, 少食生冷油腻高蛋白刺激性食物及烈酒等暴饮与肥腻是胆结石等结石病的主要诱因多食坚果富含维生素 A 和维生素 C 的蔬菜和水果鱼类及海产类食物, 少食糖有助于清胆利湿 2. 多饮水最好每天饮水量在 1500ml 以上这样不仅有利于消炎, 而且有利于排出胆道内的细菌及有害物质 3. 生活规律注意劳逸结合, 按时吃早餐避免体重增长过快 4. 既往有胆道疾病病史或有类似胆绞痛的严重疼痛, 应及时检查, 明确诊断, 卧床休息和接受合理治疗

【疾病吊】急性胆囊炎

【疾病吊】急性胆囊炎疾病名急性胆囊炎英文名 acute cholecystitis 缩写别名 ICD 号 K81.0 概述胆囊炎 (cholecystitis) 是一种常见病在我国, 据文献报道, 位居急症腹部外科疾患的第 2 位, 仅次于急性阑尾炎, 较急性肠梗阻和溃疡病穿孔为多见近 10 余年来, 随着 B 超的普及和广泛应用, 对于胆囊炎及胆道疾患的检出和诊断, 提供了一种无创检查的有力工具, 明显地提高了胆道疾患的检出率与准确性