超声诊断学 2 胆道系统疾病的超声诊断 ( 讲稿 ) 授课对象 :2015 年级临床医学本科医学影像方向班授课时间 :2017~2018 学年度第二学期授课教师 : 肖文胜一教学目的与要求 ( 一 ) 掌握 : 1 胆囊肝内胆管肝外胆管的正常声像图特征 ; 2 急性胆囊炎的声像图特征,

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认储诵洪
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1 超声诊断学 2 胆道系统疾病的超声诊断 ( 讲稿 ) 授课对象 :2015 年级临床医学本科医学影像方向班授课时间 :2017~2018 学年度第二学期授课教师 : 肖文胜一教学目的与要求 ( 一 ) 掌握 : 1 胆囊肝内胆管肝外胆管的正常声像图特征 ; 2 急性胆囊炎的声像图特征, 胆囊结石 ( 典型与非典型 ) 的声像图特征, 胆囊胆固醇沉着症的声像图特征 ; 3 胆囊癌的声像图特征 ; 4 胆管结石胆道蛔虫症的声像图特征, 阻塞性黄疸的鉴别诊断 ( 二 ) 熟悉 : 1 胆囊的解剖概要, 肝外胆管的分段, 胆道的超声检查方法, 病人准备, 体位等 ; 2 慢性胆囊炎的声像图特征声像图特征 ; 3 肝外胆管癌先天性胆管囊状扩张征的声像图特征 4 胆管系统介入超声应用二教学重点难点重点 : 1 典型胆囊结石的声像图表现 ; 2 胆囊胆固醇沉着症声像图表现 ; 3 阻塞性黄疸的鉴别诊断难点 : 非典型胆囊结石的声像图三教具或教学手段采用的教学方法 1 多媒体解剖模具 ; 2 使用多媒体课件进行讲授, 采用结合典型病例图文并茂等方法四教学内容第一节解剖概要胆囊 :1 胆囊体部位于肝脏的胆囊窝, 底部游离于肝下缘, 颈部邻近门脉成人胆囊长径一般不超过 9cm, 前后径不超过 4cm, 囊壁厚度的超声测量选择声束与胆囊体部垂直的前壁, 正常壁厚小于 0.3cm, 老年人的胆囊壁回声较高而稍

2 厚 2 胆囊的纵断面呈梨形或圆形长形, 个体差异较大胆囊在充盈状态下, 囊壁光滑完整, 自然曲线柔和, 囊内无回声, 后壁较前壁光亮, 后壁后方有回声增强有的胆囊可呈折叠状, 以颈部多见横断面胆囊呈圆形胆囊因个体差异, 可有位置差别, 有时难于寻觅, 但自胆囊颈部至门静脉右支或门脉主干之间的肝裂内, 有一条连接胆囊颈部和门静脉右支根部的线状强回声带, 无论是纵断面还是横断面, 这是寻找胆囊的重要标志表 1 三个月以下婴儿空腹胆囊测值 ( 单位 :cm) 长度厚度宽度新生儿 (30 例 ) 1.67± ± ±0.25 1~3 月 (51 例 ) 2.78± ± ±0.31 胆囊大小个体差异很大, 尤其是儿童的胆囊大小与年龄相关对小婴儿, 胆囊的大小在判断内外科黄疸时有一定的参考价值肝内胆管 : 1 现代超声仪多能显示左右肝管, 左右肝管与门静脉左右支伴行, 小儿肝内胆管纤细, 一般难以显示, 仅可借助与其伴行的门静脉走向来观察 2 成人的左右肝管内径一般不超过 0.2cm, 二级以上的肝内胆管尚难清晰显示, 可呈紧贴平行的细线状稍高回声应用彩色多普勒可容易区分左右肝管门静脉和肝动脉肝外胆管 : 1 超声显像一般将肝外胆管划分为上下两段: 上段自肝门发出与门脉伴行形成双管结构, 胆管位于门脉的前方, 内径一般小于伴行门脉的 1/3, 上段胆管与门脉伴行, 内径 0.4cm~0.6cm 肝外胆管下段与下腔静脉伴行并延伸进入胰头背外侧, 正常人的肝外胆管下段由于胃肠气的干扰而常不易显示, 可采用适度加压法扫查或饮水充盈胃窦和十二指肠等措施可提高其显示率肝外胆管下段的内径一般不超过 0.8cm 2 小儿肝外胆管上段出肝门后走行于门静脉腹侧, 在声像图上与门静脉形成平行管道征, 门静脉与胆管内径之比为 3:1 有时与门静脉伴行的管道不是胆管, 而是肝动脉,CDFI 可以鉴别正常情况下, 随着年龄增大肝外胆管的内径相应的增宽表 2 不同年龄组正常人肝外胆管最大径比较 (x±s) 年龄 ( 岁 ) 男性 (cm) 女性 (cm) <21 3.3± ±1.1 21~30 4.7± ±1.2 31~40 5.0± ±1.4 41~50 5.4± ±1.2 51~60 6.2± ±1.8 >60 6.1± ±1.7 表 3 正常小儿肝外胆管上段内径测值 (cm) 年龄分组例数平均值标准差 1~ ~ ~

3 第二节胆囊疾病一胆囊先天性异常胆囊的先天性异常种类繁多, 一般无重要临床意义其主要的先天性异常大致可分为 :(1) 数目变异如双胆囊三胆囊先天性胆囊缺如 (2) 形态变异如皱褶胆囊双房胆囊胆囊憩室 (3) 位置变异胆囊如左位胆囊肝内胆囊游离胆囊等大多数这些先天异常与症状无关偶可促发胆汁淤积炎症及胆石症 (1) 皱褶胆囊 : 直接征象皱褶胆囊是先天性胆囊异常中最多见的一种, 其声像图表现在胆囊的体颈部之间或是底体部之间有胆囊壁的强回声, 胆囊被分隔成前后两个腔, 但这两个腔是相通的测量其长径时应把这两腔的长径相加扫描时应注意这两腔内有无结石存在, 有时易漏诊 (2) 双胆囊 : 直接征象双胆囊较少见, 其声像图表现在肝下有两个相互独立各自完整的胆囊是其特征两个胆囊可以大小相同或大小不一两个胆囊部分重叠时, 其声像图表现为八字形的两个囊腔, 中间有完整的强回声囊壁, 且多方位变换体位扫查都能显示两个完整的胆囊轮廓脂肪餐试验, 上述两个囊状加声均收缩缩小, 囊壁稍增厚如果两腔相通, 中间间隔在颈部消失则不是双胆囊而是双房胆囊 (3) 胆囊憩室 : 直接征象胆囊憩室其声像图表现是一般胆囊形态大小显示正常, 但囊壁局部向外突起, 形成一个圆形的囊腔, 多为 1cm 大小, 并与胆囊相通, 其内常有结石 (4) 胆囊异位 : 直接征象胆囊异位即胆囊不在肝脏的胆囊窝内, 多见于肝左外叶的下面, 其次为肝内胆囊其声像图表现为整个胆囊影或部分胆囊影位于肝实质内还有整个胆囊借肝系膜悬吊于肝下面的游离胆囊, 在正常的胆囊窝内不能扫查到胆囊, 而在肝下面才能扫查到二急性胆囊炎急性胆囊炎根据炎症程度不同可分为三种类型 1 单纯性胆囊炎 : 胆囊壁轻度增厚, 黏膜充血水肿, 胆囊略肿胀, 胆汁正常或略混浊 2 化脓性胆囊炎 : 胆囊壁明显增厚, 囊壁充血水肿, 胆囊明显肿大, 胆汁混浊或呈脓性并可与周围组织粘连甚至形成胆囊周围脓肿 3 坏疽性胆囊炎 : 胆囊壁发生坏死穿孔而致局限性或弥漫性腹膜炎胆囊极度肿大, 若是产气杆菌感染, 胆囊内可积气 (1) 单纯性胆囊炎 : 早期除胆囊稍增大, 囊壁略增厚外, 无明显诊断特征 (2) 化脓性胆囊炎图像显示胆囊肿大囊壁毛糙回声增强增厚形成双边影, 此为急性化脓性胆囊炎的特征性图像表现重症化脓性胆囊炎囊壁可出现多层弱回声带, 囊内可见细小或粗大的光点回声漂浮, 无声影但在炎症初期或恢

4 复期囊内可出现沉积性的回声团或回声带, 可随体位改变而移动, 但无声影囊内伴有结石时, 多嵌顿于胆囊颈管处, 并见声影 (3) 坏疽性胆囊炎图像显示胆囊极度肿大除有化脓性胆囊炎的声像显示外, 囊内还可出现气性强回声影, 若发生穿孔时, 可显示胆囊壁局部缺损及周围局限性积液急性胆囊炎时, 将探头轻压胆囊体表触痛加重, 超声莫菲氏征阳性但在探测时, 手法要轻柔, 探头切勿过度加压, 特别是对化脓性或坏疽性胆囊炎时三慢性胆囊炎慢性胆囊炎的病理改变是纤维组织增生和慢性炎症细胞浸润, 使胆囊壁增厚, 肌肉纤维萎缩, 使胆囊收缩功能减退病程分三个阶段第一阶段 : 轻度胆囊炎的改变, 外观大致正常, 胆囊的浓缩和排泄功能良好, 但胆囊内可有结石第二阶段 : 炎症加重, 胆囊壁增厚常与周围组织发生粘连, 胆囊的浓缩和排泄功能降低, 囊内结石增多第三阶段 : 胆囊壁增厚及纤维化明显, 囊腔缩小, 胆囊的浓缩和排泄功能丧失, 或囊内充满结石, 或积水而非胆汁, 有的仅在胆囊窝内一小块瘢痕组织第一阶段除胆囊内有结石外, 超声无明显特征表现第二阶段则表现为胆囊多肿大, 囊壁毛糙增厚, 大于 0.3cm 在胆囊腔内可出现中等或较弱的沉积性回声团, 可以是团块状乳头状或絮状, 改变体位时可见其缓慢移动和变形有时在肋下斜切时, 由于肠气和腹部脂肪的干扰, 正常胆囊壁也可表现毛糙轻度增厚, 须与该阶段的慢性胆囊炎相鉴别方法是 : 最好在肋间观察胆囊的大小形态, 选择声束与胆囊体部垂直的前壁测量胆囊壁的厚度若还难以鉴别时, 可进行脂肪餐试验, 收缩功能减退或丧失者则是第三阶段的慢性胆囊炎声像图表现差异较大, 增殖型的则囊壁明显增厚, 可超过 1.5cm, 呈等回声或略低回声, 囊腔明显缩小, 胆囊收缩功能减退或丧失, 萎缩型的显示胆囊腔显著缩小, 无胆汁, 或全被结石占据, 或无结石而仅显示一强回声的实性软组织瘢块影偶见严重萎缩的胆囊, 仅残留一块瘢痕组织, 超声显像则难以发现和识别在检查胆囊时, 多方位扫查难以发现正常胆囊影时应考虑此型的可能四胆囊结石胆囊结石以胆固醇结石和由胆红素钙胆固醇和碳酸钙混合组成的混合性结石多见胆固醇结石形态较规则, 成圆形或椭圆形, 较大, 直径在 0.5cm 至 5.0cm, 常单发, 比重较混合性结石小, 在含碘胆汁中可漂浮混合性结石较小, 一般直径不超过 1.0cm 相互堆砌挤压成多面体单纯胆红素结石多呈泥沙细小颗粒胆囊结石和胆囊炎往往互为因果尤其现在生活水平提高, 胆囊结石有上升趋势典型结石 : 1 直接征象 : (1) 胆囊内出现形态稳定的强回声团或强回声带, 边界清楚光亮, 并能在多个断面中得到证实 (2) 在结石的后方出现一条基本与结石断面相同大小的无多层反射的所谓干净的无回声带, 即声影 (3)

5 胆囊内的强回声团可随体位的改变重力方向在胆囊内而移动, 但在颈部嵌顿的结石除外具备以上三点, 则可成为诊断胆囊结石的可靠依据 2 间接征象 : 胆囊大小形态正常非典型结石 : (1) 胆囊内充满结石 : 胆囊内全被结石占据, 在胆囊窝内见一半月形或弧形的强光带, 后场有较宽的干净声影另外, 有一特征性的图像即增厚的胆囊壁的弱回声带包绕结石的强回声, 其后方伴有声影, 称之为囊壁结石声影三合征 (WES 征 ) (2) 胆囊颈部结石 : 在颈部可发现强光团回声, 有声影, 但不易随体位改变而移动, 有胆汁衬托时较为典型, 不难发现横断面时, 结石被胆囊颈包饶声像成靶环征结石嵌顿时, 胆囊肿大 (3) 泥沙样结石 : 在胆囊后壁可见强回声带, 与胆汁的无回声区分界明显, 后伴声影若较少的结石, 强光带的后方声影不明显, 但能随体位改变在胆囊内随重力方向而移动 (4) 胆囊壁内的结石 : 此系慢性胆囊炎致胆囊壁不规则增厚, 较小结石嵌顿于内, 声像仅显示增厚的胆囊壁上一强光点, 一般无声影, 体位改变而强光点也不移动, 易漏诊, 须仔细辨认但有的可出现间隔相等逐渐衰减的多次反射回声称之为彗星尾征, 这种较易诊断同时, 还须与胆囊息肉相鉴别, 胆囊息肉为等回声, 边缘较圆钝, 而此种结石回声较光亮, 边缘较锐利五胆囊蛔虫症胆囊蛔虫是肠道蛔虫经胆总管进入胆囊内, 临床可有剑下钻顶样剧烈绞痛的症状, 虫体可引起胆道机械性梗阻, 携带细菌引起感染可一条或多条进入胆囊内胆囊内有数毫米宽的双线状强回声, 成条状或弧形弯曲状, 活蛔虫则可见双线状强回声在胆囊内蠕动或翻动多条可成团状双线光团回声死蛔虫则可见双线状强回声沉降在胆囊后壁上, 无声影, 若腐烂则成小点片状光点或光斑而不易识别六胆囊胆固醇沉着症胆囊胆固醇沉着症是由于胆固醇代谢局部紊乱, 胆汁中胆固醇含量增高, 而沉积于胆囊黏膜固有层的巨噬细胞内, 逐渐形成向黏膜表面突出的黄色小结节, 结节的分布又分为弥漫型和局限性两种, 以局限性多见, 多呈息肉样改变, 故又称胆固醇性息肉, 但不是真性肿瘤随着超声的普及, 此病的发现率明显增加自囊壁向囊内突起乳头状或桑葚样形态稳定的略强回声结节或光点大者不超过 1.0cm, 一般无声影, 常见多发, 不随体位改变而移动多数可见长短不等的蒂, 蒂较细者可从囊壁脱落并可从胆囊排出胆囊形态大小一般在正常范围内, 囊壁可稍增厚本症是胆囊壁小隆起病变中最常见的疾病, 部分较小的胆囊腺瘤不易与本病相鉴别

6 七胆囊腺肌增生症本症病理表现为囊壁增厚, 可达正常的 3~5 倍, 囊腔缩小, 黏膜上皮增生, 罗 - 阿窦增多肌层增厚, 罗 - 阿窦扩大成囊, 深入肌层, 一般不超过浆膜层根据病变的范围不同而分为 3 型 : 弥漫型节段型和局限型以局限型多见, 常发生于胆囊底部, 呈块样增厚, 以往曾被误认为腺肌瘤腺瘤或囊腺瘤胆囊腺肌增生症是一种非炎症也非肿瘤的良性病变胆囊壁增厚, 以局限型多见, 局部向囊内隆起, 增厚的胆囊壁内有小圆形液性囊腔脂肪餐试验可见胆囊收缩功能亢进, 此法可与胆囊炎及腺瘤相鉴别八胆囊腺瘤病理表现为胆囊壁腺细胞增殖性生长, 可向胆囊内突起, 也可浸润性生长, 是真性肿瘤, 有恶变倾向, 尤其是乳头状腺瘤被视为癌前病变胆囊壁上有向内突起的等回声或稍高回声乳头状或圆形结节, 基底较宽, 多发于胆囊颈和胆囊底部较胆固醇息肉大, 但大多不超过 1.5cm, 既可单发, 也可多发, 无声影, 不随体位改变而移动胆囊壁上超过 1.0cm 的结节要高度警惕恶性的可能若是浸润性生长的则表现为胆囊壁局部增厚的回声, 既可向内隆起, 也可向外突起, 需与胆囊腺肌增生症鉴别九胆囊癌胆囊癌多以腺癌常见, 约占 80%~90%, 未分化癌约占 10%, 鳞癌和鳞腺癌约占 5% 大体形态分为乳头状型肿块型和浸润型, 也可为混合型早期浸润腺癌多局限于胆囊壁内, 晚期则使囊壁弥漫性增厚乳头状癌则向囊内突起, 可单发或多发, 后期囊腔消失, 被巨大肿瘤取代胆囊癌的转移主要是局部浸润和淋巴转移局部浸润主要是肝脏受累, 约占全部转移的 62%, 其次被浸润的器官为胆管胃十二指肠结肠肝曲大网膜和胰腺胆囊癌常直接侵犯肝脏, 肝门受侵犯或有转移肿大淋巴结时, 可引起阻塞性黄疸约 70% 的胆囊癌同时合并有胆囊结石胆囊癌的超声表现可分为五型 : 1 直接征象 :(1) 小结节型 : 为早期表现, 病灶多在 1~2.5cm 左右, 肿块呈乳头状自囊壁突向内, 中等回声, 基底较宽, 表面不光整好发于胆囊颈部 (2) 蕈伞型 : 呈蕈伞状肿块突入胆囊内, 基底宽而边缘不整齐, 呈弱回声或中等回声, 常见多发, 融合成片单发的则与乳头状声像图相似在肿块周边常见胆泥形成的点状回声 (3) 厚壁型 : 囊壁呈现不均匀增厚, 可以是局限型和弥漫

7 型, 回声不均匀, 内壁不光整早期不易与慢性胆囊炎区别 (4) 混合型 : 即上面的 2 3 型在胆囊里的共同表现, 较多见 (5) 实块型 : 表现为回声不均匀的实性肿块充满胆囊内, 使胆囊肿大, 囊液腔消失, 若混有结石时, 其内可见强光团并伴有声影 2 间接征象 :(1) 除直接浸润肝实质外, 晚期可在肝内发现一个或多个转移灶 (2) 肝门胆总管受压, 可见肝内胆管扩张 (3) 淋巴转移 : 表现为胆囊颈肝门胰头周围多发实性低回声结节影胆囊癌易直接浸润肝脏, 易误诊为肝内原发肿块, 因此, 须认真分清肿块与胆囊的关系, 以资鉴别第三节胆管疾病先天性胆管囊状扩张症一胆道先天性异常本病依部位不同可分为三种 : 发生在肝外胆管者为胆总管先天性囊状扩张症发生在肝内胆管者为先天性肝内胆管囊状扩张症, 又称卡路里 (Caroli) 病以及复合型即肝内外胆管同时合并有囊状扩张症, 以先天性胆总管扩张症较为多见病理表现为胆管壁先天性薄弱所致, 囊肿多呈球形, 大小不等, 内含胆汁, 囊壁为纤维结缔组织女性多于男性, 多见于儿童或年轻成人本病常并存胆囊和胆管结石, 合并癌的发生率较高 (1) 肝外胆管囊状扩张症 : 在胆总管部位出现壁薄光整的囊状液性无回声而后方有增强的囊肿影, 形态可呈球形椭圆形, 囊肿与近端肝管相连是重要依据 (2) 肝内胆管囊状扩张症在左右肝管出现壁薄光整的囊状液性无回声而后方有增强的囊肿影, 并与肝管相通, 可呈圆形梭形或节段性的扩张形态圆形囊状扩张症须与肝囊肿相鉴别, 肝囊肿不与肝管相通先天性胆道闭锁胆管和门静脉纤维组织增生, 胆汁淤积和肝细胞变性坏死胆道闭锁部位不同, 病理上可分为六型 I 型 : 肝管胆囊胆总管完全闭锁 II 型 : 胆囊内含透明液体, 其余胆管全闭锁 III 型 : 肝管闭锁, 胆囊胆囊管胆总管与十二指肠相通 IV 型 : 肝外胆管正常, 肝内胆管闭锁 V 型 : 肝管及胆囊正常, 胆总管闭锁 VI 型 : 肝管胆囊及胆总管上段正常, 闭锁位于胆总管下段主要表现为肝脏肿大, 回声增强, 胆囊细小, 壁厚不光滑, 空腹及进食后胆囊的大小无变化, 有的扫查不到正常的胆囊回声, 仅在胆囊窝内见似胆囊样的强回声光团肝门区无胆总管影, 可见与门脉伴行的条索状强回声影, 边界清楚, 两端尖细, 中间膨大闭锁位于胆总管下段, 则闭锁以上的肝内外胆管均扩张病程较长者可有脾肿大, 腹水

8 超声无肯定性诊断价值, 但方法简便, 无创伤, 重复性好, 常作首选的影像诊断方法肝外胆管结石二胆管结石肝外胆管结石可以是原发的, 也可以是继发的, 继发的则是来自胆囊或肝内胆管的结石, 因此结石的性质就可以是胆固醇结石和由胆红素钙胆固醇和碳酸钙混合组成多种多样的结石也可以是一枚或数枚圆形的或由泥沙样铸成柱状的形态各异的结石胆管壁因此充血水肿增生和纤维化而增厚结石若不发生嵌顿, 一般不致于引起完全性阻塞急性发作时, 可引起阻塞性化脓性胆管炎, 并发黄疸, 重症病例可出现弥漫性血管内凝血中毒性休克, 甚至死亡胆管扩张, 管壁增厚回声增强, 顺着扩张的胆管一般可找见形态固定的强光点或强光团, 其后方大多有声影, 强光团与胆管壁有明显分界但肝外胆管下段由于肠气的干扰有时显示较为困难, 可用饮水改变体位等办法提高显示率同时需与胆囊颈部胆囊管的结石, 肝门肿大钙化淋巴结, 胆管外的术后疤痕组织胆管内的凝血块脓团蛔虫尸体碎段等类似结石的光团相鉴别肝内胆管结石胆道感染和胆汁郁滞是肝内胆管结石形成的主要原因, 而三者又互为因果肝内胆管结石多为胆色素混合结石, 常常多发, 质软易碎, 形态不整, 大小及数目不定有的呈泥沙状, 有的积聚堆砌在胆管内成为铸型结石或管状结石好发部位是左右肝管汇合部或左肝管梗阻近侧的肝内胆管可有不同程度的扩张胆管有炎症和纤维组织增生, 胆管壁增厚, 管腔狭窄在肝内胆管内出现后有声影的强回声, 其形态大小差异较大, 可为点状, 小片状, 条索状或带状强回声沿左右肝管的走行分布, 阻塞部位以上的小胆管扩张, 可与伴行的门脉静形成平等管征, 但肝硬化时不明显肝内胆汁淤积或感染性炎症时, 肝可肿大, 肝内光点回声粗大不匀均, 严重时可见肝内多发脓肿三胆管蛔虫症胆管蛔虫是肠道蛔虫经十二指肠乳头的开口进入胆总管和肝内胆管内, 临床可有剑下钻顶样剧烈绞痛的症状, 虫体可引起胆道机械性梗阻, 携带细菌引起胆道感染可一条或多条进入在扩张的胆管内有数毫米宽的双线状强回声, 成条状, 清晰光整, 中央线状暗带为蛔虫假体腔活蛔虫则可见双线状强回声在胆管内蠕动, 也是胆管内蛔虫诊断的特征若有多条蛔虫在胆管内绞合成团时, 则可出现强光团, 但无结石样

9 的声影若蛔虫在胆管内死亡, 则蛔虫的中央线状暗带模糊或消失, 待虫体萎缩或裂解后则不易识别依蛔虫的数量不同, 蛔虫上方的胆管可有不同程度的扩张四胆管积气胆管积气多见于胆系各种术后, 气体沉积于胆管内, 肝内或肝外胆管均可沉积, 多见左右肝管散在分布 1 直接征象 :(1) 多于左右肝管及其分支内见散在分布形状不一游走不定的强回声 (2) 上述胆管内散在的紧贴胆管前壁强回声光点或线状强回声或光斑或光团, 边缘不锐利, 形态不稳定 (3) 气体后方的声影边界模糊不干净或部分气体后方有彗星尾征 (4) 当体位改变时, 上述强回声可沿着胆管走行的上方在胆管内移动, 则为胆管积气 2 间接征象上述强回声所在部位的胆管可局部扩张, 但其上下胆管可不扩张五胆管癌胆管癌好发于肝门左右肝管汇合处胆囊管与肝总管汇合处肝门部胆管癌占胆管癌的 60% 以上绝大多数胆管部是高分化癌, 偶见未分化癌和鳞癌大体病理分为四型 1 息肉样或乳头状癌 : 表现为息肉样向腔内突起, 胆管腔扩大, 胆管阻塞不完全 2 硬化型胆管癌 : 是最常见的胆管癌, 肿瘤沿管壁向管腔内外浸润性生长, 形成纤维性硬节 3 结节型胆管癌 : 肿瘤结节状向管腔内生长, 瘤体小, 基底宽 4 浸润型胆管癌 : 肿瘤常弥漫浸润管壁, 使管腔变窄阻塞胆管癌绝大部分都是沿胆管壁生长, 形成较大肿块 ( 大于 5.0cm) 的较少见 1 直接征象:(1) 在扩张的胆管远端显示出软组织肿块, 多见于乳头状和结节型胆管癌, 肿块一般不大, 边缘不清, 光点回声不均匀, 与胆管壁分界不清, 胆管壁也残缺不全 (2) 在扩张的胆管远端突然截断或是细窄闭塞, 多见于浸润型胆管癌, 远端胆管细窄闭塞处成锥形狭窄, 又称鼠尾状改变, 阻塞处的周围区域出现较强回声的实性光斑区, 边缘不清 2 间接征象: 病灶以上整个胆道系统明显扩张肝脏弥漫性肿大肝门淋巴结肿大或肝内有转移灶第四节肝外胆道阻塞由于超声显像能清楚显示肝内胆系结构, 肝内外胆管有无扩张, 因此对鉴别黄疸的性质阻塞部位与病因具重要临床价值肝外胆道阻塞的超声主要表现为肝内胆管扩张, 此为与肝源性黄疸鉴别的要点正常情况下肝内胆管由于太小, 故一般很难显示或不显示, 一旦显示, 内径大于 2mm 时, 说明肝内胆管扩张, 提示肝外胆管有阻塞五小结与体会 ( 一 ) 病因病理引起肝外胆道阻塞的原因很多, 最常见的是结石, 其次是肿瘤炎症

10 蛔虫团胆管因某种原因阻塞时, 胆汁不能顺利流入十二指肠, 致使胆汁淤滞, 胆压增高, 胆管扩大 ( 二 ) 超声表现 (1) 肝内胆管扩张, 呈树枝状丛状, 与平行行走的门静脉形成平行管征 (2) 肝外胆管扩张, 与门静脉构成双筒猎枪征正常胆总管内径 4~8mm, 老年人可达 9mm 肝外胆管内径超过 11mm 提示明显扩张 (3) 根据胆管扩张的水平, 可以判断阻塞部位一般情况下, 胆总管与胆囊的张力状态是一致的, 如肝内胆管扩张胆囊扩张胆总管扩大, 多提示胆总管下端阻塞 ; 如肝内胆管扩张, 胆囊不大甚至缩小, 胆总管不扩张则提示肝总管梗阻 ; 如肝内胆管扩张, 胆总管扩张, 胆囊不大, 提示胆囊本身及胆总管远端病变 (4) 超声可显示阻塞的病因, 如结石肿块炎性狭窄等声像特征第五节胆管系统介入超声超声能清楚显示肝内外胆管的形态内径走行以及胆囊的形态轮廓大小, 特别对结石肿瘤或其他原因引起的肝内外胆管梗阻肝内外胆管扩张时, 超声不仅可根据二维图像进行诊断, 而且还可行胆管胆囊穿刺造影及置管引流, 以达到诊断和治疗的目的该技术与 X 线相比, 有其独特的有点 : 操作简便, 可避免或减少 X 线的照射, 避免穿刺的盲目性, 减少对胆系周围组织结构的损伤, 并发症少, 有较大临床应用价值 ( 一 ) 胆管穿刺及置管引流 1976 年和 1979 年临床上开始应用超声引导下进行经皮经肝胆穿刺造影 (PTC) 和经皮经肝胆道置管引流术 (PTCD) 1. 超声引导下 PTC 适应证 1 肝内或肝外胆管结石患者, 肝内胆管直径 >3mm, 为进一步了解结石的分布及胆管的形态学改变 2 临床已确定为梗阻性黄疸, 超声发现肝内外胆管扩大, 为确定梗阻的部位范围和性质 ( 结石或肿瘤 ) 3X 线下 PTC 检查未成功者可考虑超声引导下穿刺 2 PTCD 的适应证 1 各种原因引起的梗阻性黄疸, 超声检查肝内外或肝内胆管扩大, 肝内胆管内径 6mm 以上, 需要术前胆道减压或姑息性胆管引流者 2 胆道梗阻合并胆道急性感染, 特别如高龄和休克等危重病人须胆道减压引流者 3 X 线下进行 PTCD 穿刺未成功者 3 禁忌证 1 有严重出血倾向, 血小板极低, 出宁血时间异常 2 脓毒血症并高热患者 3 大量腹水, 特别是肝前有腹水的患者 ( 二 ) 胆囊穿刺及置管引流在超声引导下, 对胆囊作经皮经肝穿刺, 并置入导管引流胆汁, 减低胆囊的压力, 用于治疗化脓性胆囊炎等, 此称超声导向经皮胆囊穿刺造萎术, 简称 UG-PTGBD 1 适应证 1 急性化脓性胆囊炎因病情严重, 不能接受外科手术治疗者 2 硬化性胆管炎胆管内径细小管壁厚, 经胆管穿刺失败者, 可该用胆囊穿刺造影 3 胆囊实质性占位病变, 须作针吸细胞学检查者 2 禁忌证 1 有明显出血倾向者 2 大量腹水, 尤其是肝前有腹水者 3 肝硬化肝萎缩, 胆囊大部分呈游离状态者小结正常胆囊轮廓清晰, 壁薄而光滑, 内液区呈无回声长径 7~9cm,

11 前后径多不超过 3cm, 壁厚不超过 2mm 急性胆囊炎早期声像图无诊断性特征化脓性改变时可明显增大, 腔内透声差, 出现积脓, 多伴结石慢性胆囊炎以壁增厚毛糙为主, 内部多有结石, 随病情发展胆囊可萎缩胆囊息肉样病变以胆固醇沉着症和腺肌增生症为多见, 前者声像图见囊壁单个或多个乳头状或桑葚状较高回声结节附着, 无声影, 不随体位改变而移动 ; 后者胆囊壁增厚, 可呈弥漫性节段性或底部局限性, 增厚的囊壁内有小的圆形液性囊壁腔胆囊癌声像图可分为五型, 即小结节型蕈伞型厚壁型混合型实体型并可检查有无转移灶胆道梗阻的常见原因有结石炎症肿瘤和胆道蛔虫, 超声检查能较为准确地鉴别 ; 结石为强回声, 后伴声影与管壁界限清楚, 有时可移动胆囊炎性狭窄有反复发作的胆道感染病史, 病变主要累及肝内胆管, 呈节段性狭窄与扩张蛔虫与管壁界限清楚, 伴上腹阵法性绞痛胰头癌与壶腹癌超声可见相应部位的肿块, 常伴胰管扩张近年来, 随着电子技术及制造技术的发展, 超声在胆管系统的应用已向微型化发展, 探头能够方便地接近病灶, 提高了病灶的显示率和清晰度如 : 内镜超声 : 可以像胃镜一样置于胆囊腔内显示胆囊及胆总管病变导管内超声或微探头超声可以通过胃镜活检孔置于病变部位, 结合了胃镜和超声的优势, 清楚显示胆囊及胆总管病变 IDUS 不仅可以通过胃镜活检孔, 而且可能通过经皮经肝门静脉超此通道, 进行血管内成像, 显示胆总管胰头及周围组织病变, 判断肿瘤分期及手术的可切除性目前,EUS,IDUS 已具备了 1 组织谐波技术 (THI): 比基波成像更清晰 ; 2 电子扫描探头 : 具备多切面扫查能力 ;3 彩色 / 能量多普勒成像 : 结合造影可能清楚显示血流动力学的信息术中超声可以更准确地判断胆管系统有无病变病变范围及性质, 知道手术甚至改变既定的手术方案腹腔镜超声, 可以诊断疑难胆总管结石及判断壶腹部肿瘤分期, 知道制定手术方式超声造影时超声技术的第三次革命, 其在胆管系统应用极大提高了病变诊断的准确性, 可以更准确地判断肿瘤的良恶性总之, 超声技术的进步, 大大提高了胆管系统疑难病例诊断及鉴别诊断, 也为胆道肿瘤的分期及其与周围组织的关系提供了更丰富更准确的信息 1 重点内容还需进一步强调, 并举实例阐明, 以加深学生印象超声医学的主要特点是实时动态, 因此在声像图方面与其它影像学有许多的不同, 掌握这些特点是本章的重点 2 掌握特点, 抓住重点, 了解难点, 理论与实践相结合, 理解与记忆相结合 3 超声医学的主要特点是实时动态, 因此在声像图方面与其它影像学有许多的不同, 掌握这些特点是本章的重点 4 如何学好超声诊断学胆道章节? 思想重视, 培养兴趣, 了解其重要性通过课堂理论讲授, 掌握胆囊肝内胆管肝外胆管的正常声像图特征 ; 急性胆囊炎的声像图特征, 胆囊结石 ( 典型与非典型 ) 的声像图特征, 胆囊胆固醇沉着症的声像图特征 ; 胆管结石胆道蛔虫症的声像图特征, 阻塞性黄疸的鉴别诊断 ; 熟悉胆囊的解剖概要, 肝外胆管的分段, 胆道的超声检查方法, 病人准备, 体位等 ; 慢性胆囊炎的声像图特征, 胆囊良性腺瘤的声像图特征, 胆囊癌的声像图特

12 征 ; 肝外胆管癌先天性胆管囊状扩张征的声像图特征 ; 达到教学大纲的要求教学体会 : 1 胆道系统的疾病为腹部常见病, 要掌握的内容较多, 为使同学们加深理解, 需结合临床病例进行授课同时, 要对近年来的新观点新技术进行介绍, 使学生能掌握一些最新的知识 2 上理论课时, 要多进行互动式教学, 使学生在一来一问中对所学的知识有更深的了解和掌握六作业 1 胆囊肝内胆管肝外胆管的正常声像图表现? 2 急性胆囊炎的声像图特征? 3 典型胆囊结石的声像图表现? 4 阻塞性黄疸的超声鉴别诊断? 5 胆囊胆固醇沉着症的超声诊断? 6 胆囊癌的声像图表现? 7 胆道蛔虫症的声像图表现?

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PowerPoint Presentation 消化系统肝胆胰脾影像学上海交通大学医学院附属仁济医院放射科胆系检查技术普通 X 线检查超声 CT MRI 口服胆囊造影胆道常用影像学检查方法胆道常用影像学检查方法普通 X 线检查和造影检查术后经 T 管逆行造影主要用于了解术后胆管内是否残余结石胆管和十二指肠通畅情况及有无术后并发症等夹闭或拔除 T 管前需常规作 T 管造影检查来评价胆道情况胆道常用影像学检查方法普通 X