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1 81 论著内镜腹腔镜联合治疗结石相关急性化脓性胆管炎孙向宇秦鸣放刘荣王庆勾承月李宁摘要目的探讨胆总管结石相关急性化脓性胆管炎的内镜腹腔镜联合治疗方案的安全性有效性可行性方法 2009 年 1 月至 2013 年 10 月, 前瞻性观察分析 312 例胆总管结石相关急性化脓性胆管炎患者接受分阶段内镜腹腔镜联合治疗情况急性化脓性胆管炎第一阶段治疗 ( 急性期 ) 首选内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 伴内镜鼻胆管引流 (ENBD), 经皮肝穿刺胆管引流 (PTBD) 作为 ERCP 失败的选择 ; 第二阶段治疗 ( 平稳期 ), 根据胆管结石病情特点实施内镜腹腔镜及联合治疗结果 312 例急性化脓性胆管炎患者中 307 例急性期病情得到控制, 生存率 98.4% 其中急诊 ERCP 组 296 例急诊 PTBD 组 16 例, 两组治疗成功率分别为 94.9% 和 100%(P = 1.000), 并发症发生率分别为 5.4% 和 6.3%(P = 0.601), 死亡率分别为 1.3% 和 6.3%(P = 0.233) 急诊内镜下乳头肌切开择期内镜下乳头肌切开腹腔镜胆总管探查开腹胆管探查四种方式成功清除胆总管结石 278 例,4 组治疗成功率 (P = 0.327) 并发症发生率(P = 0.653) 差异均无统计学意义 ;4 组患者住院时间差异有统计学意义, 急诊内镜下乳头肌切开组住院时间最短 [(6.0 ± 1.7)d], 开腹胆管探查组住院时间最长 [(14.3 ± 4.6)d] 结论分阶段内镜腹腔镜联合方案治疗胆总管结石相关急性化脓性胆管炎安全有效可行关键词急性化脓性胆管炎 ; 胆总管结石 ; 内镜 ; 腹腔镜 ; 联合 A combined endoscopic - laparoscopic management of acute suppurative cholangitis caused by common bile duct stones Sun Xiangyu 1,Qin Mingfang 1,Liu Rong 2,Wang Qing 1,Gou Chengyue 1,Li Ning 1. 1Department of Tianjin Centre of Minimally -invasive Surgery,Tianjin Nankai Hospital of Tianjin Medical University, Tianjin,China;2Department of Oncological Surgery,The PLA General Hospital, Beijing,China Corresponding author:sun Xiangyu, xiangyusun79@126.com Abstract Objectives To determine the safety,efficacy and feasibility of a combined endoscopiclaparoscopic treatment of acute suppurative cholangitis(asc) caused by common bile duct stones. Methods This study was a prospective analysis of a total of 312 patients with ASC caused by common bile duct stones between January 2009 and October All patients in acute stage of ASC undergwent emergency endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Percutaneous biliary drainage (PTBD)was performed if ERCP failed. The patients in stable stage of ASC were treated by combined endoscopic - laparoscopic technique according to the characteristic of common bile duct stones. Results 307 patients with ASC acute condition were under control,and survival rates was 98.4%(307/312). All patients DOI: /cma.j.issn 基金项目 : 天津市卫生局攻关课题 (07KG12) 作者单位 : 天津, 天津市南开医院微创外科中心 ( 孙向宇秦鸣放王庆勾承月李宁 ); 北京, 解放军总医院肿瘤外二科 ( 刘荣 ) 通讯作者 : 孙向宇, xiangyusun79@126.com 作者简介 : 孙向宇 (1979-), 医学博士, 主治医师, 主要从事肝胆胰腺疾病及微创外科研究

2 82 中华腔镜外科杂志 ( 电子版 ) underwent biliary drainage by ERCP(n=296)or PTBD(n=16). Comparing the outcomes between emergency ERCP and PTBD,there were no statistically significant differences in terms of success rate (94.9% vs 100%,P = 1.000),complication rate(5.4% vs 6.3%,P = 0.601),and mortality(1.3% vs 6.3%, P = 0.233). 278 patients with ASC were successfully removed extrahepatic bile duct stones by four types of technique: emergency endoscopic sphincterectomy (EST),selective EST,laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE),open common bile duct exploration (OCBDE). There were no statistically significant differences among four groups in terms of success rate (P = 0.327)and complication rate (P = 0.653). The length of hospital stay in emergency EST was shortest,compared among 4 groups,and it was longest in OCBDE group. Conclusion A combined endoscopic-laparoscopic technique in two-stages treatment of ASC caused by common bile duct stones is safe,effective and feasible. Key words Acute suppurative cholangitis; Common bile duct stones; Endoscopy; Laparoscopy; Combined 临床急性化脓性胆管炎 (acute suppurative cholangitis,asc) 以胆道梗阻胆道感染为主要特征, 部分患者伴休克精神症状, 病情凶险, 病死率高目前 ASC 的治疗方法多样, 不同治疗技术和时 [1] 机仍是探讨该病诊治的重要内容开腹胆管探查 (OCBDE) 腹腔镜胆总管探查取石术(LCBDE) 内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 以及经皮肝穿刺胆管引 [2] 流 (PTBD) 治疗 ASC 已得到广泛应用临床联合应用十二指肠镜腹腔镜使肝外胆管结石的外科治疗 [3] 实现了微创化本研究目的是探讨急诊 ERCP 择期 ERCP LCBDE OCBDE 内镜胆管内支架引流(ERBD) 联合应用方案治疗胆总管结石所致 ASC 的可行性安全性和有效性资料与方法图 1 胆总管结石相关急性化脓性胆管炎治疗流程图一一般情况 2009 年 1 月至 2013 年 10 月, 于天津市南开医院微创外科中心连续性收治 ASC 患者 468 例, 因以下原因排除 156 例患者 : 急性胰腺炎患者 53 例, 胆道恶性肿瘤患者 28 例, 胆道支架术后患者 26 例, 内镜十二指肠乳头括约肌切开术 (EST) 患者 23 例, 胆道良性狭窄患者 11 例, 拒绝签署知情同意患者 11 例, 胆汁细菌阴性患者 4 例最终,312 例 ASC 患者接受内镜腹腔镜联合治疗方案 ( 图 1), 纳入资料分析纳入研究的 312 例 ASC 患者均于急诊入院后首先接受 24 h 内急诊 ERCP 治疗, 由 4 位内镜专家操作完成 ; 其中男性 174 例, 女性 138 例 ; 年龄 43 ~ 86 岁, 平均 (65.5 ± 24.2) 岁 ; 所有患者于急诊就诊后均予抗生素液体治疗二治疗方法第一阶段 (ASC 急性期 ) 治疗 : 首选急诊 ERCP 伴内镜鼻胆管引流 (ENBD),PTBD 作为 ERCP 失败的选择通常不要求实施 EST, 以放置 ENBD 作为该阶段治疗的首要目标和成功标志一般状况好估计可耐受急诊 ERCP 取石的患者可实施 EST, 如单纯肝外胆管小结石十二指肠乳头结石嵌顿急诊 ENBD 定义为单纯实施胆道引流, 不行 EST 和取石治疗急诊 EST 定义为包括内镜十二指肠乳头预切开和括约肌切开取石急诊 PTBD 可作为急诊 ERCP 失败的补充治疗方法 ERCP PTBD 均采用规范的操作流程实施对于急诊 EST 成功取净胆总管结石的患者, 无胆囊结石患者即为达到治愈, 无必要进入第二阶段治疗 ; 仍有胆总管结石患者进入第

3 83 二阶段治疗第二阶段 (ASC 平稳期 ) 治疗 : 根据胆道结石特点, 降阶梯性选择 ERCP LCBDE OCBDE ERBD 清除胆总管结石或解除胆道梗阻患者渡过急性期进入平稳期后, 经 ENBD 或 PTBD 导管造影进一步了解胆道解剖胆总管结石的细节情况依据急诊内镜对十二指肠乳头胆道造影对胆管结石细节的了解以及患者的手术麻醉风险承受状况, 综合评估并按照降阶梯原则选择最佳的胆管结石治疗方法择期 ERCP 胆总管取石适应证 : 十二指肠乳头解剖无异常 ; 胆管结石直径 1.5 cm LCBDE 适应证 :1 十二指肠乳头解剖异常, 胆胰管合流异常, 胃肠重建或胆肠重建术后 ; 2 胆总管巨大多发结石, 结石直径 >1.5 cm;3mirizzi 综合征 ;4 择期 ERCP 胆总管取石失败 OCBDE 适应证 : 有多次胆道或腹部手术史, 考虑腹腔粘连严重 ;LCBDE 中转开腹 ERBD 适应证 : 内镜无法清除胆管结石伴手术麻醉禁忌证三统计学方法采用 SPSS 17.0 软件完成统计学分析计量资料用 x ± s 表示, 两组均数比较用方差分析 Scheffe 检验, 率的比较用卡方检验费希尔精确检验 (1 T<5) 以 P < 0.05 为差异有统计学意义结果一第一阶段治疗 312 例 ASC 患者中 307 例急性期病情得到控制 296 例患者成功行急诊 ERCP,16 例失败患者予成功实施急诊 PTBD, 两组治疗成功率并发症发生率死亡率差异无统计学意义 ( 表 1) 急诊 ERCP 术后并发症 16 例,3 例患者并发短暂性出血,8 例患者并发轻型胰腺炎,3 例患者发生 ENBD 导管堵塞,2 例患者发生 ENBD 导管脱出急诊 PTBD 术后 1 例患者并发腹腔内出血, 保守治疗治愈急诊 ENBD 治疗 243 例, 急诊 EST 治疗 53 例, 两组患者治疗成功率死亡率差异无统计学意义, 急诊 EST 治疗并发症发生率显著高于急诊 ENBD(4.1% vs 11.3%,P = 0.047) 二第二阶段治疗急诊 EST 组有 16 例 ASC 患者因伴胆囊炎胆囊结石于第二阶段行腹腔镜胆囊切除术, 无并发症发生择期 EST 治疗 181 例患者, 成功 172 例, 失败 9 例, 其中 6 例转入 LCBDE 组,3 例转入 ERBD 组 106 例伴胆囊炎胆囊结石患者于 EST 取石后行腹腔镜胆囊切除术 EST 取石术后,24 例患者出现并发症, 包括轻型胰腺炎 17 例重型胰腺炎 1 例出血 5 例穿孔 1 例, 均行保守治疗治愈腹腔镜胆囊切除术后 4 例患者出现并发症, 包括 2 例术后出血, 再次腹腔镜手术止血治疗 ;1 例术后胆汁漏, 予 ERBD 联合腹腔穿刺引流治疗 ;1 例术后并发胆管狭窄, 予开腹手术治疗 LCBDE 治疗 51 例, 其中择期 EST 失败而转入 6 例 48 例成功实施 LCBDE 术,3 例中转开腹转入 OCBDE 组, 其中 21 例术中联合腹腔镜胆囊切除术 3 例出现并发症, 其中 1 例术后出血经保守治疗治愈 ;2 例患者术后发生短暂胆漏, 延长腹腔引流时间治愈 ERBD 治疗 29 例, 其中 26 例首选该治疗, 无内镜操作相关并发症 OCBDE 治疗 9 例,1 例患者术后并发小肠梗阻, 保守治疗治愈第二阶段治疗 274 例 ASC ( 包括急诊 EST 组 16 例于第二阶段行腹腔镜胆囊切除术 ), 无死亡病例,32 例患者 (11.7%) 出现 ERCP 或手术相关并发症两阶段微创治疗率 95.5%(298/312), 总生存率 98.4%(307/312), 并发症发生率 15.7%(49/312) 最终 278 例接受 4 种方法成功治疗胆总管结石和胆囊结石, 该方案胆总管结石清除率 89.1%(278/312) 4 种不同方式治疗结果统计分析 ( 表 2):4 组治疗成功率 (P = 0.327) 并发症发生率(P = 0.653) 差异均无统计学意义 ; 住院时间差异有统计学意义 (P = 0.000), 以急诊 ERCP 组住院时间最短,OCBDE 组住院时间最长, 而择期 EST 组与 LCBDE 组住院时间差异无统计学意义 (P = 0.897) 表 1 急诊 ERCP 组与急诊 PTBD 组患者术后情况比较 [ 例数 (%)] 急诊 ERCP 组急诊 PTBD 组 P 例数治疗成功 296(94.9%) 16(100%) 并发症 16(5.4%) 1(6.3%) 死亡 4(1.3%) 1(6.3%) 表 2 胆总管结石相关 ASC 不同治疗方法比较急诊 EST 组择期 EST 组 LCBDE 组 OCBDE 组例数治疗成功 [ 例数,(%)] 49(92.5%) 172 (95%) 48(94.1%) 9(100%) 并发症 [ 例数,(%)] 6(11.3%) 28(15.5%) 3(5.9%) 1(11.1%) 住院时间 (d) 6.0 ± 1.7 a,b,c 8.3 ± 2.3 a,d 8.0 ± 2.7 b,e 14.3 ± 4.6 c,d,e 注 : a P = 0.000, b P = 0.001, c P = 0.000, d P = 0.000, e P = 0.000

4 84 中华腔镜外科杂志 ( 电子版 ) 讨论胆总管结石相关 ASC 具有与一般胆石症不同的特点, 其病情危重, 治疗需要兼顾病情缓解胆管结石病因治疗两方面因素作者所在中心利用多种微创技术联合治疗胆总管结石相关 ASC, 并逐步形成急诊择期分阶段内镜腹腔镜联合治疗方案本研究将 ASC 分为两阶段治疗的目的在于实现胆道危重病向非危重病的转化, 变急诊手术为择期手术第一阶段遵循简单有效的胆道减压引流原则, 挽救生命, 避免因治疗性操作而增加并发症本研究中急诊 EST 组并发症发生率显著高于急诊 ENBD 组, 因此急诊 ERCP 取石治疗一定要慎重, 要求由具有丰富内镜操作经验医生实施择期 EST 组构成了 ASC 第二阶段治疗的主 [4] 体, 也被作为第二阶段治疗的首选方法该方法通过择期 ERCP 使部分不能耐受手术的患者得到治疗 LCBDE 是复杂性胆管结石的首选方法, 可避 [5] 免操作困难的 ERCP 潜在风险, 同时可作为择期 ERCP 失败的处理方案该治疗体系中引入 OCBDE 的目的在于确保患者安全避免出现无谓并发症, 仅作为次级选择少数高龄身体状况极差的 ASC 患者无法找到适合自身的胆总管结石清除方法, 可考虑 ERBD 治疗该方法达到了人与结石共存, 既保持胆道引流通畅又不致发病的折衷方案, 并为今后身体状况改善并达到内镜或手术允许 [6] 时进行彻底治疗创造了机会作者所在中心经验证明, 该方案治疗的大多数 ASC 患者在全身状况相关禁忌证好转后, 均获得再次内镜或腹腔镜去除病因急诊 ENBD 或急诊 PTBD 都具有简单有效引流胆道的特点, 本研究中两组并发症发生率死亡率无显著性差异 ENBD 比 ERBD 具有多方面优势 : 1 易于观察胆汁及检查 ;2 可冲洗抽吸以防止导管堵塞, 有报道称 ERBD 堵塞率明显高于 ENBD [8] ;3 经 ENBD 导管胆道造影可代替 MRCP 和术中胆道造影 ; 4LCBDE 和 OCBDE 术中代替 T 型管胆道引流 ;5 拔除不用实施十二指肠镜操作致节省医疗费用, 作者所在中心经验显示 ENBD 的短期胆汁丢失较少引起电解质紊乱 ;6 急诊放置 ENBD 使两阶段治疗得以连接, 方便后续临床病因治疗该治疗体系第二阶段是以择期手术清除胆管结石为目的, 此时患者面临多种手术方法的选择, [9] 择优决策成为医生需要考虑的问题 ERCP+ 腹腔镜胆囊切除术 LCBDE + 腹腔镜胆囊切除术 OCBED+ 胆囊切除术治疗胆总管结石随机对照临床研究 Meta 分析显示, 三种治疗方法的并发症发生 [10] 率差异均无统计学意义本研究中择期 ERCP 组并发症发生率较急诊 ERCP 组 LCBDE 组和 OCBDE 组高, 但差异未达统计学意义分析显示, 择期 ERCP 组并发症发生率高除该技术本身因素外, 也可能与部分患者接受腹腔镜胆囊切除术等手术治疗次数多有关本研究还发现, 急诊 ERCP 组患者住院时间最短, 与其他三组比较差异显著 ;OCBDE 组患者住院时间最长, 与其他三组比较差异亦较明显一项纳入 122 例患者的前瞻性随机研究报告,ERCP 取石患者住院时间比 LCBDE 患者长, 且差异有统计学 [11] 意义然而, 近期一项纳入 5 项随机对照临床研究 621 例患者的 Meta 分析显示,ERCP 取石与 [12] LCBDE 取石患者住院时间无显著性差异, 与本研究结果一致 ERCP 取石与 LCBDE 取石具有相近 [13] 的治疗成功率并发症发生率, 本研究中 LCBDE 作为 ERCP 取石失败和 ERCP 取石高风险的复杂性胆管结石的治疗选择, 二者结合能够使每位患者得到更适合的治疗因与其他治疗手段相比,ERBD 是一种不去除胆管结石的方法, 因此不能排除对其他治疗的统计偏倚该方案通过分阶段多种方法联合的方式治疗胆总管结石相关 ASC, 被证明是安全有效可行的急诊 ENBD 应用使 ASC 得到有效缓解, 不仅桥接 ASC 病因治疗, 并为后续治疗提供了方便, 明显提高 ASC 的微创治疗率和病因治愈率因此, 多种清除胆总管结石的方法相互补充, 可有效避免高风险并发症, 提高结石清除率参考文献 1 Mosler P. Diagnosis and management of acute cholangitis [J]. Curr Gastroenterol Rep,2011,13(2): Williams EJ,Green J,Beckingham I,et al. Guidelines on the management of common bile duct stones (CBDS) [J].Gut, 2008,57(7): 秦鸣放, 赵宏志, 王庆, 等. 微创治疗肝外胆管结石阶梯性方案研究 [J]. 中国实用外科杂志,2004,24(2): 秦鸣放. 急性重症胆管炎的内镜腹腔镜联合治疗策略 [J]. 中华消化内镜杂志,2007,24(4): Paik KY,Kim EK. Laparoscopic common bile duct exploration after unsuccessful endoscopic stone removal [J].Laparoendosc Adv Surg Tech A,2013,23(2): 孙向宇, 秦鸣放. 内镜腹腔镜联合治疗急性重症胆管炎系列性

5 85 方案研究 [J]. 中国实用外科杂志,2008,28(6): Bin OY,Zeng KW,Hua HW,et al.endoscopic nasobiliary drainage and percutaneous transhepatic biliary drainage for the treatment of acute obstructive suppurative cholangitis:a retrospective study of 37 cases [J].Hepatogastroenterology, 2012,59(120): Zhang RL,Cheng L,Cai XB,et al.comparison of the safety and effectiveness of endoscopic biliary decompression by nasobiliary catheter and plastic stent placement in acute obstructive cholangitis [J].Swiss Med Wkly,2013,143:w Samardzic J,Latic F,Kraljik D,et al. Treatment of common bile duct stones is the role of ERCP changed in era of minimally invasive surgery? [J]. Med Arh, 2010,64(3): Dasari BVM,Tan C,Gurusamy K,et al.surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones [EB/OL]. [ ]. pub4/abstract. 11 Rogers SJ,Cello JP,Horn JK,et al.prospective randomized trial of LC+LCBDE vs ERCP/S+LC for common bile duct stone disease [J].Arch Surg,2010,145(1): Lu J,Cheng Y,Xiong XZ,et al.two-stage vs single-stage management for concomitant gallstones and common bile duct stones[j].world J Gastroenterol, 2012,18(24): Koc B, Karahan S,Adas G,et al. Comparison of laparoscopic common bile duct exploration and endoscopic retrograde cholangiopancreatography plus laparoscopic cholecystectomy for choledocholithiasis:a prospective randomized study [J].Am J Surg,2013,206(4): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 王欣 ) 孙向宇, 秦鸣放, 刘荣, 等. 内镜腹腔镜联合治疗结石相关急性化脓性胆管炎 [J/CD]. 中华腔镜外科杂志 : 电子版,2014,7 (2):

nasobiliary drainage postoperatively. Three (5.1%) cases developed mild pancreatitis and were conservatively cured. The rate of overall postoperative

nasobiliary drainage postoperatively. Three (5.1%) cases developed mild pancreatitis and were conservatively cured. The rate of overall postoperative 在线投稿 : http://www.baishideng.com/wcjd/ch/index.aspx 帮助平台 : http://www.wjgnet.com/esps/helpdesk.aspx DOI: 10.11569/wcjd.v23.i31.5050 世界华人消化杂志 2015 年 11 月 8 日 ; 23(31): 5050-5055 ISSN 1009-3079