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乙羊牛
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1 第 25 卷第 2 期 2016 年 2 月 doi: /j.issn Chinese Journal of General Surgery, 2016, 25(2): Chinese Journal of General Surgery Vol.25 No.2 Feb 简要论著急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中转开腹相关风险因素的分析冯一浮 1, 莫经刚 2, 陈建辉 1 (1. 温州医科大学第一临床学院, 浙江温州 ;2. 浙江省台州市中心医院肝胆外科, 浙江台州 ) 摘要目的 : 探讨致急性胆囊炎患者腹腔镜胆囊切除术 (LC) 中转开腹的影响因素方法 : 回顾分析 2011 年 1 月 2015 年 6 温州医科大学附属浙江省台州市中心医院及台州医院例急性胆囊炎行 LC 患者的临床资料, 选择中转开腹的 56 例患者为研究组, 随机选取 78 例顺利完成 LC 术患者为对照组, 分析中转开腹的相关风险因素结果 : 单因素分析表明, 纤维蛋白原白蛋白糖尿病胆囊壁厚度是否胆囊坏疽术中出血量均与 LC 中转开腹有关 ( 均 P<0.05) Logistic 回归分析结果表明, 低白蛋白 (OR=1.258) 术中出血量 (OR=0.988) 是 LC 中转开腹独立危险因素 ( 均 P<0.05) 结论 : 低白蛋白纤维蛋白原糖尿病胆囊坏疽及胆囊壁增厚及术中出血量是 LC 中转开腹的危险因素关键词胆囊炎, 急性 ; 胆囊切除术, 腹腔镜 ; 危险因素中图分类号 :R657.4 传统开腹胆囊切除术存在创伤大恢复慢住院周期长等缺点, 而拥有创伤小疼痛轻康复快的腹腔镜胆囊切除术 (laparoscopic cholecystectomy,lc) 已逐渐成为外科治疗胆囊良性疾病的首选术式 [1-2],LC 能明显缩短住院时间, 减少术后疼痛, 提高患者满意度但急性胆囊炎在行 LC 时仍存在较高的中转开腹率本文旨在探讨急性胆囊炎患者行 LC 中转开腹的危险因素, 以期在术前建立中转开腹的预警系统 1 资料与方法 1.1 临床资料 2011 年 1 月 2015 年 6 月期间温州医科大学附属浙江省台州市中心医院及台州医院普外科收治的急性胆囊炎行 LC 患者共例, 其中 56 例中转开腹, 中转开腹率为 4.8% 其中 3 例考虑结石嵌顿在胆囊颈部压迫肝总管伴或不伴有瘘 (Mirrizz 综合征 ),2 例因渗血难止,2 例因胆囊十二指肠收稿日期 : ; 修订日期 : 作者简介 : 冯一浮, 温州医科大学第一临床学院硕士研究生, 主要从事肝胆外科方面的研究通信作者 : 莫经刚, mojg@enzemed.com 瘘,1 例因既往腹部手术切口下方粘连严重, 气腹无法建立而中转开放, 其余 48 例 (85.7%) 均因胆囊与周围组织粘连严重, 胆囊三角解剖不清而中转开放随机选取 78 例顺利完成 LC 患者为对照组 1.2 纳入及排除标准纳入标准 : 患者既往有或没有右上腹疼痛病史, 本次发病时间均 7 d, 伴有或不伴有发热, 术前常规行 B 超或 CT 检查显示胆囊壁增厚胆囊增大, 术后病理检查证实为急性胆囊炎排除标准 : 合并胆管结石需行胆管探查或切开取石,B 超或 CT 检查怀疑有胆囊癌或合并其他脏器疾病, 拒绝行 LC 术患者 1.3 方法用表格形式详细记录相关信息, 包括患者的年龄性别体质量指数 (BMI) 纤维蛋白原总胆红素白蛋白胆囊壁厚度发病时间既往腹部手术史糖尿病出血量结石是否嵌顿等手术均由腹腔镜手术经验丰富 ( 已成功完成 >500 例腹腔镜手术 ) 的高年资外科医师主刀, 头高脚低右高左低成 30, 常规实行三孔法 LC, 遇困难时改行四孔法 1.4 统计学处理采用 SPSS 19.0 软件进行统计分析, 单因素分析采用 χ 2 检验或 t 检验, 多因素分析采用 Logistic 286

2 第 2 期冯一浮, 等 : 急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中转开腹相关风险因素的分析 287 回归分析,P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 单因素分析结果将 134 例急性胆囊炎患者纳入本研究其中男 65 例, 女 69 例 ; 平均年龄 (55.14±15.10) 岁 56 例 LC 中转开腹患者中男 26 例, 女 30 例 ; 平均年龄为 (55.13±16.49) 岁男性患者转换的比例是 40.0%, 女性患者 43.5%, 两者间无统计学差异 (P>0.05); 同时两组在年龄上亦无统计学差异 (P>0.05); 而纤维蛋白原升高白蛋白降低使得 LC 中转开腹的风险显著提高 (P<0.05); 胆囊坏疽及胆囊壁增厚也被证实为 LC 中转开腹风险因素 (P<0.05); 有糖尿病的患者也一定程度上提高了中转率 (P<0.05); 而腹部手术史, 包括上腹部手术史及下腹部手术史在本研究中与是否中转开腹之间无明显关系 (P>0.05); 虽然研究组总胆红素高于对照组 [(25.96±20.72)μmol/L vs.(21.56±22.05)μmol/l), 但差异无统计学意义 (P>0.05)( 表 1) 表 1 急性胆囊炎患者 LC 中转开腹的单因素分析 [n(%)] 因素研究组对照组 (n=56) (n=78) χ2 /t P 性别男 26(46.4) 39(50.0) 女 30(53.6) 39(50.0) 年龄 ( 岁 ) 55.13± ± BMI 23.46± ± 纤维蛋白原 (g/l) 5.73± ± 总胆红素 (μmol/l) 25.96± ± 白蛋白 (g/l) 38.04± ± 糖尿病有 8(14.3) 3(3.8) 无 48(85.7) 75(96.2) 结石嵌顿有 11(19.6) 7(9.0) 无 45(80.4) 71(91.0) 胆囊坏疽有 9(16.0) 2(2.5) 无 47(64.0) 76(97.5) 上腹部手术史有 4(7.1) 3(3.8) 无 52(92.9) 75(96.2) 术中出血量 (ml) ± ± 胆囊壁厚 (cm) 0.49± ± 多因素 Logistic 回归分析结果分析结果显示,LC 中转开腹的独立危险因素是白蛋白 (OR=1.258) 和术中出血量 (OR=0.988)( 均 P<0.05)( 表 2) 表 2 急性胆囊炎患者 LC 中转开腹的多因素 Logistic 回归分析因素 OR χ 2 95% CI P 纤维蛋白原 ~ 白蛋白 ~ 胆囊壁厚度 ~ 糖尿病 ~ 出血量 ~ 胆囊坏疽 ~ 讨论 LC 是已逐渐成为治疗胆囊疾病的首选术式 [1-2] 但某些情况下, 如急性炎症粘连异常的胆道解剖医源性损伤肥胖胆囊三角解剖不清都可能导致中转开腹 Oymaci 等指出男性血白细胞升高高血糖和血淀粉酶是 LC 中转开腹的独立 [4] 影响因素 Lee 等指出 LC 中转开腹危险因素达到统计学意义的包括高龄男性既往上腹部手术史术前诊断为急性胆囊炎胆囊壁厚 >3 mm [5] Alponat 等显示急性胆囊炎, 胆囊壁变厚, 碱性磷酸酶升高, 白细胞数是 LC 中转的决定因素 3.1 低白蛋白及高纤维蛋白原在本研究中, 低白蛋白是 LC 中转开腹的独立危险因素 (OR=1.258), 其正常值为 (35~55 g/l), 其中 <35 g/l 者, 研究组 13 例 (13/56), 平均 (38.04±5.2)g/L, 对照组 1 例 (1/78), 平均 (42.75±4.2)g/L 其具体机制尚不明了, 可能与其维持血管内的渗透压及调节全身和器官的炎症反应, 缓解氧化压力等生理特性有关白蛋白能结合携带和提供 NO 及花生四烯酸类物质, 舒张血管和抑制血小板聚集 ; 在这些物质产生过多时, 可减少其毒性效应而对组织器官起到保护作用由于严重的急性炎症, 比如急性胆囊炎, 使机体处于应激的急性期, 由于 TNF 和 IL-1 等细胞因子的作用, 机体内急性期反应蛋白合成增多而白蛋白合成水平降低 [6], 血浆渗透压下降, 组织液增多, 使组织细胞间水肿加重同时, 营养不良或由于肝硬化或肝合成功能障碍等其他肝脏疾病也可引起低蛋白血症因而低血清白蛋白一般被用作于预测术后并发症 [7] 由于本项研究由于病例数相对较少, 无法给出严密合理的证据, 究竟能

3 288 第 25 卷否将其当做预测因子, 且以何值为界限, 有待进一步研究证实与之类似, 纤维蛋白原 ( 正常值为 2~4 g/l) >5 g/l 者, 研究组 27 例 (48.2%), 平均 (5.73± 1.98)g/L, 而对照组患者 19 例 (24.3%), 平均 (4.27±1.62)g/L, 两者的高低在 LC 中转开腹的对比中有统计学差异 (P<0.001) 纤维蛋白原主要参与凝血功能, 同时也是一种中度的急性反应期蛋白, 参与调节血管生成细胞增殖伤口愈合等 [8], 与炎症程度有一定相关性 3.2 糖尿病因素有研究表明糖尿病能明显增加的急性胆囊炎患者 LC 中转开腹率以及术中术后并发症 [9] Paajanen 等研究例患者中患糖尿病 227 例 (9%), 其中糖尿病患者的中转开腹率为 16%, 而非糖尿病患者的仅 7%, 两者有显著统计学差异 [7, 10] ( P<0.001) 也有学者指出糖尿病患者在急诊入院 24 h 以内接受 LC 或能减少术后手术部位感染缩短住院时间本研究发现, 研究组的患者有 8 例 (14.3%) 合并有糖尿病, 其中 2 例同时存在上腹部手术病史, 而对照组也有 3 例合并糖尿病 (3.8%), 差异有统计学意义 (P<0.05) 这可能是糖尿病患者的胆囊炎症水肿较常人更加厉害因为自主和周围神经病变, 糖尿病患者并没有在胆囊出现病变后第一时间感受到症状, 比如疼痛等这可能会导致病变周期延迟这会使病变更加严重, 同时极大增加中转开腹的可能 3.3 胆囊壁厚度及胆囊坏疽 [11] Tosun 等认为胆囊壁增厚是判断 LC 中转开腹最敏感的指标胆囊坏疽产生的胆囊周围积液 [7, 则是困难腹腔镜的特异性指标 11-12] [13] 于爱军等也发现胆囊壁增厚和胆囊颈粘连是影响腹腔镜中转开腹率的独立危险因素这与我们的研究发现相吻合, 胆囊坏疽在研究组中发生率 (16.0%) 明显高于对照组 (2.5%), 同样, 前者的胆囊壁厚度明显高于后者 [(0.49±0.14)cm vs. (0.39±0.12)cm] 术前 B 超检查显示胆囊壁增厚是胆囊炎症程度的表现, 胆囊坏疽, 周围可见渗液则提示胆囊三角可能存在密集的粘连, 胆囊水肿易碎, 中转开腹率相对较高 3.4 其他因素 [14] 在对于术者的选择方面, 朱宏毅等研究也发现胆道专科医生的中转开腹率 (1.6%) 明显低于非胆道专科医生的中转开腹率 (8.94%), [15] Abelson 等发现接受了先进腹腔镜技术培训的术者在实施腹腔镜手术中转开腹率明显低于未接受相关培训的术者 (1.7% vs. 8.5%,P<0.001) 但术中及术后并发症发生率训练组没有显著差异本研究选取的病例, 其术者均由腹腔镜手术经验丰富 ( 已成功完成 >500 例腹腔镜手术 ) 的副主任及以上医师主刀, 尽可能降低由术者的技术因素引起的中转风险同时对于组织水肿产生的致密 [16] 粘连,Lengyel 等在 2011 年国际 SAGES 会议上指出, 在 LC 中转开腹的 49% 的案例中, 术者并未真正的尝试执行腹腔镜下解剖粘连的胆囊三角, 而采取直接的中转开腹手术而现行 LC 常规实行的三孔手术方式, 笔者建议术者可在中转开腹前, 通过 4 孔法及精细解剖粘连组织等方式再次尝试腹腔镜下胆囊切除, 可极大提高腹腔镜手术的成功率术中出血量的多少与腹腔镜手术难易程度顺利与否密切相关 [17-18], 本研究发现, 术中出血超过 100 ml 的研究组占 58.9%, 其中 2 例因渗血过多腔镜下止血困难而中转开腹而对照组仅 11.5%, 这与胆囊三角区反复炎症水肿导致粘连致密冰冻样纤维化, 解剖分离困难有直接关系 [17-19] 国内相关研究大部分将其排除于相关危险因素以外国外的研究则认为男性较之女性 LC 中转开腹可能性更高, 如 :Oymaci 等找到男性患者中转开腹的比例是 47.1%, 而女性患者仅 18.7% [20] (P<0.001) Yajima 等发现男性 (OR=1.95) 和急性胆囊炎 (OR=8.45) 的风险是重要的这种差异可能归因于倾向于男性患者有更长的持续时间疾病, 寻求及获得的医疗建议较女性少, 再者由于国内外诊疗制度的不同, 国外分级转诊的制度一定程度上延长发病周期, 使粘连的发生率更 [20-21] 高生理的男性和女性之间的差异尚不清楚在我们的研究中发现 56 例 LC 中转开腹患者中有 26 例男性和 30 例女性患者, 两者无统计学差异这可能与国人对健康的重视及日渐完善的医疗制度便利的医疗环境有密切关系 [22] Lim 等的研究指出年龄超过或 65 岁的 [23] 患者实行 LC 的中转开腹率较高 Domínguez 等认为年龄 >70 岁的患者是中转开腹的独立危险因素国 [18-19] 内相关研究也表明, 老年患者 LC 中转开腹率相对较高 50 岁以上高龄患者一般相对于低年龄患者有更长的胆囊结石病史, 反复发作的次数较多, 长期反复的发作, 炎症会引起胆囊壁增厚, 胆囊管变短, 胆囊三角粘连致密. 解剖复杂, 也

4 第 2 期冯一浮, 等 : 急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中转开腹相关风险因素的分析 289 容易使胆总管结石发生率较高本项研究中 >65 岁的患者 : 研究组共 17 例 (30.4%), 对照组共 19 例 (24.4%), 两者无统计学差异以前, 上腹部手术史是 LC 的相对禁忌证, 根据唐建东等 [17] [18] 王维帅等的研究报道, 上腹部手术史是影响中转开腹的最重要因素之一, 但 [24] 在 Ercan 等统计 2963 例患者中仅 4% 的中转开腹率, 其中仅 37.2% 患者存在上腹部手术史, 而下腹部手术史相较上腹部手术史对中转开腹率影响更小 Oymaci 等也指出既往上腹部手术史并非中转开腹的重要原因在我们的研究中, 研究组中仅 4 例 (7.1%) 存在既往上腹部手术史, 与对照组无统计学差异 (P=0.651), 我们相信, 精准解剖及微创手术的推广会使上腹部手术史对 LC 中转开腹的影响变得越来越小本研究发现,LC 中转开腹患者中 2 例为结石嵌顿在胆囊颈部压迫肝总管的 I 型 Mirizzi 综合征,1 例为胆囊胆管瘘形成的 II 型 Mirizzi 综合征急性胆囊炎合并 Mirizzi 综合征, 胆囊周围粘连致密形成冰冻三角, 腹腔镜手术在技术上具有挑战性, 容易 [25-26] 增加胆管损伤的风险也有学者指出对于合并 I 型 Mirizzi 综合征可选择腹腔镜下胆囊逆行切除或术前行胆总管内支架, 从而降低胆管损伤风险, 提高手术成功率在本研究中, 白蛋白纤维蛋白原糖尿病胆囊坏疽及胆囊壁增厚及术中出血量是 LC 中转开腹的危险因素其中, 白蛋白 (OR=1.258) 及术中出血量 (OR=0.988) 是其独立危险因素分析这些因素将有助于合理规划在急性胆囊炎患者实行 LC 过程中的临床决策, 早期做到相应措施, 选择合理手术时机以及最优术式而通过预测这些相关风险因素间的相互联系, 探讨出一个客观的定量的相对准确的在术前预测其中转开腹率的评分系统, 以及对白蛋白纤维蛋白原影响急性胆囊炎腹腔镜中转开腹手术的机制, 则是要进一步研究的方向参考文献 [1] Lengyel BI, Panizales MT, Steinberg J, et al. Laparoscopic cholecystectomy: What is the price of conversion?[j]. Surgery, 2012, 152(2): [2] 万里. 腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎中的临床研究 [J]., 2013, 22(6): Wan L. Clinical study of LC in patients with acute calculate cholecystitis[j]. Chinese Journal of Geeranl Surgery, 2013, 22(6): Oymaci E, Ucar AD, Aydogan S, et al. Evaluation of affecting factors for conversion to open cholecystectomy in acute cholecystitis[j]. Prz Gastroenterol, 2014, 9(6): [4] Lee NW, Collins J, Britt R, et al. Evaluation of preoperative risk factors for converting laparoscopic to open cholecystectomy[j]. Am Surg, 2012, 78(8): [5] Alponat A, Kum CK, Koh BC, et al. Predictive factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy[j]. World J Surg, 1997, 21(6): [6] 蒋振华, 赵明耀. 人血清白蛋白的代谢过程及生物功能 [J]. 河南职工医学院学报, 2014, 26(6): Jiang ZH, Zhao MY. Metabolic Process and Biological Function of Human Serum Albu min[j]. Journal of Henan Medical College for Staff and Workers, 2014, 26(6): [7] Lipman JM, Claridge JA, Haridas M, et al. Preoperative findings predict conversion from laparoscopic to open cholecystectomy[j]. Surgery, 2007, 142(4): [8] 董均成. 急性胰腺炎凝血纤溶功能检测与炎症严重度的关系 [J]., 2010, 19(5): Dong JC. The relations between the severity of acute pancreatitls and changes in blood coagulation system in acute pancreatitis[j]. Chinese Journal of Geeranl Surgery, 2010, 19(5): [9] Paajanen H, Suuronen S, Nordstrom P, et al. Laparoscopic versus open cholecystectomy in diabetic patients and postoperative outcome[j]. Surg Endosc, 2010, 25(3): [10] Gelbard R, Karamanos E, Teixeira PG, et al. Effect of delaying same-admission cholecystectomy on outcomes in patients with diabetes[j]. Br J Surg, 2014, 101(2): [11] Tosun A, Hancerliogullari KO, Serifoglu I, et al. Role of preoperative sonography in predicting conversion from laparoscopic cholecystectomy to open surgery[j]. Eur J Radiol, 2015, 84(3): [12] Ali J Awad MBChB CABS. Evaluation of preoperative ultrasound fingding inpredicting difficulties in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis[j]. IRAQI JOURNAL OF MEDICAL SCIENCES, 2013, 11: [13] 于爱军, 赵洪涛, 赵鲁文, 等. 急性胆囊炎术前超声征象与腹腔镜胆囊切除术转开腹的关系 [J]., 2011, 20(2): Yu AJ, Zhao HT, Zhao LW, et al. Relationship between ultrasonic features of acute cholecystitis and conversion from laparoscopic to open cholecystectomy[j]. Chinese Journal of Generanl Surgery, 2011, 20(2): [14] 朱宏毅, 季福, 孔卉玲. 腹腔镜胆囊切除中转开腹手术的危险因

5 290 第 25 卷素分析 [J]., 2009, 18(8): Zhu HY, Ji F, Kong HL. Risk factors for conversion from laparoscopic to open cholecystectomy[j]. Chinese Journal of Geeranl Surgery, 2009, 18(8): [15] Abelson JS, Afaneh C, Rich BS, et al. Advanced laparoscopic fellowship training decreases conversion rates during laparoscopic cholecystectomy for acute biliary diseases: a retrospective cohort study[j]. Int J Surg, 2015, 13: doi: / j.ijsu [16] Lengyel BI, Azagury D, Varban O, et al. Laparoscopic cholecystectomy after a quarter century: why do we still convert?[j]. Surg Endosc, 2012, 26(2): [17] 唐建东, 吴云书, 张卫东. 腹腔镜胆囊切除术中转开腹相关因素的分析 [J]. 腹腔镜外科杂志, 2011, 16(9): Tang JD, Wu YS, Zhang WD. Analysis of related factor about conversion from laparoscopic cholecystectomy to laparotomy[j]. Journal of Laparoscopic Surgery, 2011, 16(9): [18] 王维帅. 腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因分析及时机选择 [J]. 腹腔镜外科杂志, 2012, 17(9): Wang WS. The reason for conversion to open surgery and the opportunity selection of laparoscopic cholecystectomy[j]. Journal of Laparoscopic Surgery, 2012, 17(9): [19] 杨骥, 黄强, 林先盛, 等. 腹腔镜胆囊切除术中转开腹的危险因素的 Logistic 回归分析 [J]. 实用医学杂志, 2014, 30(18): Yang J, Huang Q, Lin XS, et al. Logistic regression analysis of factors about conversion from laparoscopic cholecystectomy to laparotomy[j]. The Journal of Practical Medicine, 2014, 30(18): [20] Yajima H, Kanai H, Son K, et al. Reasons and risk factors for intraoperative conversion from laparoscopic to open cholecystectomy[j]. Surg Today, 2014, 44(1): [21] Asai K, Watanabe M, Kusachi S, et al. Risk factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy to open surgery associated with the severity characteristics according to the Tokyo guidelines[j]. Surg Today, 2014, 44(12): [22] Lim KR, Ibrahim S, Tan NC, et al. Risk factors for conversion to open surgery in patients with acute cholecystitis undergoing interval laparoscopic cholecystectomy[j]. Ann Acad Med Singapore, 2007, 36(8): [23] Domínguez LC, Rivera A, Bermúdez C, et al. Analysis of factors for conversion of laparoscopic to open cholecystectomy: a prospective study of 703 patients with acute cholecystitis[j]. Cir Esp, 2011, 89(5): [24] Ercan M, Bostanci EB, Ulas M, et al. Effects of previous abdominal surgery incision type on complications and conversion rate in laparoscopic cholecystectomy[j]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2009, 19(5): [25] Kamalesh NP, Prakash K, Pramil K, et al. Laparoscopic approach is safe and effective in the management of Mirizzi syndrome[j]. J Minim Access Surg, 2015, 11(4): [26] Lledó JB, Barber SM, Ibañez JC, et al. Update on the diagnosis and treatment of mirizzi syndrome in laparoscopic era: our experience in 7 years[j]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2014, 24(6): ( 本文编辑姜晖 ) 本文引用格式 : 冯一浮, 莫经刚, 陈建辉. 急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中转开腹相关风险因素的分析 [J]., 2016, 25(2): doi: /j.issn Cite this article as: Feng YF, Mo JG, Chen JH. Analysis of factors related to conversion from laparoscopic cholecystectomy to laparotomy for acute cholecystitis[j]. Chin J Gen Surg, 2016, 25(2): doi: /j.issn

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2-2陈智勇.indd 第 25 卷第 2 期 2016 年 2 月 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2016.02.010 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2016.02.010 Chinese Journal of General Surgery, 2016, 25(2):214 218. Chinese Journal of General