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第 27 卷第 8 期 2018 年 8 月 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2018.08.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2018.08.005 Chinese Journal of General Surgery, 2018, 27(8):976-982.

1 第 27 卷第 8 期 2018 年 8 月 doi: /j.issn Chinese Journal of General Surgery, 2018, 27(8): Chinese Journal of General Surgery Vol.27 No.8 Aug 专题研究三步法在十二指肠乳头括约肌切开术后行腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并胆总管结石手术时机选择的应用汪晓峰, 郑杨, 陈嘉希, 谭逸衍, 陈芳, 杨龙飞, 朱湘南 ( 南昌大学第四附属医院普通外科, 江西南昌 ) 摘要目的 : 探讨采用三步法选择十二指肠乳头括约肌切开术 (EST) 后行腹腔镜胆囊切除术 (LC) 治疗胆囊结石并胆总管结石手术时机的有效性与安全性方法 : 选择 2012 年 12 月 2017 年 12 月明确诊断胆总管结石并胆囊结石的患者, 随机分为试验组与对照组, 两组患者均在完善术前准备后行逆行胰胆管造影 (ERCP)/EST, 试验组根据三步法决定 LC 手术时间, 对照组则在无临床症状各项检查指标正常后行 LC 结果 : 总共纳入患者 116 例, 每组各 58 例, 两组患者的基线资料具有可比性与对照组比较, 试验组住院时间 [12.0(11.0~15.0)d vs. 16.5(13.0~19.8)d,P<0.01] 及住院总费用 [(2.8± 0.7) 万元 vs.(3.2±0.8) 万元,P=0.004] 均明显低降低 ( 均 P<0.05);LC 术中转开腹率手术时间术中出血量及术后并发症发生率两组间差异均无统计学意义 ( 均 P>0.05) 结论 : 根据 ERCP/EST 术中术后情况为参考依据, 采用三步法来选择 LC 的最佳手术时机可明显缩短住院时间, 减少住院费用, 手术效果及安全性与常规方法无异关键词胆囊结石病 ; 胆总管结石病 ; 胆囊切除术, 腹腔镜 ; 括约肌切开术, 内窥镜中图分类号 :R657.4 Choosing timing for laparoscopic cholecystectomy following endoscopic sphincterotomy in treatment of simultaneous cholecystolithiasis and choledocholithiasis by using three-step method WANG Xiaofeng, ZHENG Yang, CHEN Jiaxi, TAN Yiyan, CHEN Fang, YANG Longfei, ZHU Xiangnan (Department of General Surgery, the Fourth Affiliated Hospital, Nanchang University, Nanchang , China) Abstract Objective: To investigate the efficacy and safety of using three-step method to determine the timing for laparoscopic cholecystectomy (LC) following endoscopic sphincterotomy (EST) in treatment of simultaneous cholecystolithiasis and choledocholithiasis. Methods: Patients who had been definitely diagnosed with concomitant gallbladder and common bile duct stones 基金项目 : 江西省科技厅资助项目 (20122BBG ) 收稿日期 : ; 修订日期 : 作者简介 : 汪晓峰, 南昌大学第四附属医院硕士研究生, 主要从事肝胆胰外科方面的研究通信作者 : 朱湘南, xiaofengwang0211@163.com 976

2 第 8 期汪晓峰, 等 : 三步法在 EST 后行 LC 治疗胆囊结石合并胆总管结石手术时机选择的应用 977 Key words during December 2012 to December 2017 were selected and randomly allocated into study group and control group. Patients in both groups underwent endoscopic retrograde cholangiopancreaticography (ERCP) and EST after completion of the preoperative preparation. Time interval for following LC in study group was determined by using the three-step method in study group, while LC was performed after the complete disappearance of clinical symptoms and the full recovery of all laboratory test results in control group. Results: A total of 116 patients were consented for the study, with 58 patients each in both groups. The baseline data were comparable between the two groups. In study group compared with control group, the length of hospital stay [12.0 ( ) d vs ( ) d, P<0.01] and total hospitalization cost [ (28 000±7 000) yuan vs. (32 000±8 000) yuan, P=0.004]were significantly reduced (both P<0.05), but the LC conversion rate, operative time, intraoperative blood loss and incidence of postoperative complication showed no significant differences (all P>0.05). Conclusion: Using three-step method to determine the optimal timing for LC according to the intra- and postoperative conditions of ERCP/EST can effectively reduce the length of hospital stay and hospitalization cost, and meanwhile, it has similar efficacy and safety to those by conventional method. Cholecystolithiasis; Choledocholithiasis; Cholecystectomy, Laparoscopic; Sphincterotomy, Endoscopic CLC number: R657.4 据统计, 全球约有 10%~18% 患者因胆囊结石行胆囊切除患者合并有胆总管结石我国胆囊结石发生率最高达 10%, 其中部分患者同时存在胆总管结石 [1-2] 目前治疗胆囊结石合并胆总管结石的手术方案有很多, 例如 : 开腹胆囊切除 + 胆总管探查取石术, 腹腔镜胆囊切除 + 腹腔镜胆总管探查取石术 (LC+LCBDE), 以及胆囊切除术 + 术前术中或术后逆行性胰胆管造影术 (ERCP) 联合十二指肠括约肌切开与成形术 (EST) [3-4] 同时, 随着腹腔镜技术与内镜技术的快速发展 LC 被认为是治疗胆囊结石的标准术式 [5] 此外, ERCP/EST 也成为微创治疗胆总管结石的重要方法 [6] ERCP/EST 联合 LC 治疗胆囊结石合并胆总管结石具有创伤小成功率高术后恢复快的优点但是,ERCP 手术可引起胰腺炎, 胆管炎, 出血及穿孔等并发症, 这些并发症可能影响腹腔镜胆囊切除术, 导致中转开腹及围手术期相关并发症, 延长手术时间, 增加术中出血量, 增加总住院天数及住院费用 [7], 因此 EST 与 LC 间隔时间没有一致结论很多学者认为 ERCP/EST 术后早期行腹腔镜胆囊切除术切实可行, 相对于延迟胆囊切除术, 不仅不增加手术风险, 且可缩短住院天数, 减少总住院费用, 但对于早期行 LC 的定义模糊, 没有客观依据笔者采用三步法来选择 EST 术后 LC 的最佳手术时机, 旨在探索早期 LC 手术临床依据, 为临床医生提供可循的证据 1 资料与方法 1.1 一般资料笔者团队于 2012 年申请江西省科技厅课题 ( 项目编号 20122BBG ), 已行预试验, 预试验纳入 30 例患者, 试验组 15 例, 对照组 15 例, 并首次提出根据 EST 后可能出现的主要并发症为参考依据 (3 步法 ) 确定 EST 后行 LC 的个体化最佳手术时机, 不仅安全有效, 而且能够减轻患者痛苦缩短患者总体住院时间降低医疗费用的目的 [8] 在前期研究基础上, 选择我院 2012 年 12 月 2017 年 12 月收治的 116 例胆囊结石合并胆总管结石患者病例 ( 含预试验病例 ) 随机分为试验组和对照组, 试验组 58 例, 对照组 58 例两组患者或患者家属均签署知情同意书, 并经本院医学伦理委员会批准 1.2 纳入排除标准 ⑴ 纳入标准 : 经 B 超 CT 或磁共振胰胆管造影 (magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP) 明确诊断为胆囊结石合并胆总管结石 ; 胆总管结石 20 mm; 胆囊结石符合 LC 指征 ⑵ 排除标准 : 年龄 18 岁 ; 孕妇 ; 存在严重基础疾病

3 978 第 27 卷具有手术禁忌证 (ASA 评分 >3 分 ); 急性重症胆管炎或急性化脓性胆管炎 (AOSC);ERCP/EST 取石失败或术后出现严重并发症 1.3 分组及组间资料比较随机方法采用密封信封方式, 由 1 名护士在患者入院时随机分发 ⑴ 试验组 : 男 31 例, 女 27 例 ; 年龄 47~74 岁, 中位年龄 55 岁, 其中糖尿病患者 3 例 (5.2%), 患有心血管疾病患者 13 例 (22.4%) ⑵ 对照组 : 男 34 例, 女 24 例 ; 年龄 52~77 岁, 中位年龄 62 岁, 其中糖尿病患者 5 例 (8.6%), 患有心血管疾病患者 18 例 (31.0%) 两组患者入院时一般情况( 腹痛, 发热, 黄疸, 血清淀粉酶,ALT 及 AST) 均无统计学差异 ( 均 P>0.05); 两组基线资料比较, 差异无统计学意义 ( 均 P>0.05), 有可比性 ( 表 1) 表 1 患者入院时基线数据 (n=58) Table 1 The baseline data of the patients at admission (n=58) 资料试验组对照组 P 性别 [n(%)] 男 31(53.4) 34(58.6) 女 27(46.6) 24(41.4) 年龄 [ 岁,M(IQR)] 55(47~74) 62(52~77) ASA 评分 [M(IQR)] 1.5(1~3) 1(1~3) 糖尿病 [n(%)] 3(5.2) 5(8.6) 心血管疾病 [n(%)] 13(22.4) 18(31.0) 入院时临床症状 [n(%)] 发热 (>38 ) 14(21.4) 16(27.6) 腹痛 50(86.2) 48(82.8) 实验室检查 [M(IQR)] TBIL(µmol/L) 65.6(43.1~133.5) 51.4(30.0~117.3) DBIL(µmol/L) 44.6(27.2~80.1) 32.0(9.3~75.2) 0.06 IBIL(µmol/L) 13.5(7.3~47.1) 26.7(10.7~40.9) ALT(U/L) 66.0(28.0~281.0) 171.0(32.5~287.25) AST(U/L) 45.0(28.5~145.5) 96.0(32.8~183.5) 淀粉酶 (U/dL) 60.0(45.8~148.5) 64.0(43.3~121.3) 手术方法两组患者入院后完善术前准备, 给予对症治疗, 择期行 ERCP/EST, 两组患者均由同一组医师完成手术手术步骤为 : 对患者实施局部麻醉或者全身静脉麻醉, 麻醉成功后, 取俯卧位或左侧卧位, 应用十二指肠镜插至十二指肠降段, 行胆管造影, 在导丝引导下切开乳头, 借助取石篮将结石取出, 如结石较大无法取出, 先行机械碎石, 再借助取石网篮取出结石术后常规行胆道造影排除残余结石, 留置鼻胆管引流 ⑴ 试验组按照 ERCP/EST 的操作顺利程度有无胰管刺激术中出血情况术后腹痛程度淀粉酶值等指标来决定 LC 手术时机选择 [8] 即三步法, 第一步 : 如果 ERCP/EST 操作顺利导丝未进入胰管无胰管刺激无出血术后无腹痛血淀粉酶值在正常 3 倍以内, 于 24 h 内行 LC; 第二步 : 如果 ERCP/EST 操作顺利导丝未进入胰管无胰管刺激乳头切开为中小切开中等量的乳头切开出血可耐受的腹痛淀粉酶值在正常 3 倍以内, 于 EST 后 24~72 h 内行 LC; 第三步 :EST 操作过程艰难导丝多次进入胰管 (>3 次 ) 乳头为大切开出血量多剧烈腹痛淀粉酶值在正常 3 倍以上,EST 后立即完善腹部立位平片腹部 CT 生化检查除外并发十二指肠大出血穿孔重症胰腺炎, 并给予对症处理, 如达第二步水准可行手术治疗 ⑵ 对照组患者行 ERCP/EST 后, 无胰管刺激, 无腹痛, 无发热, 复查生化检查完全正常后行 LC 常规行三孔或四孔腹腔镜胆囊切除术, 手术由同一组医生完成患者取仰卧位, 成功麻醉后, 消毒铺巾, 脐上取切口, 置入气腹针, 建立 CO 2 气腹, 分别于剑突下右侧肋缘下置于 10 mm 5 mm 的 Trocar, 解剖 Calot 三角区, 分离粘连并游离 Calot 三角, 可吸收止血夹夹闭并切断胆囊动脉, 显露胆囊管, 可吸收止血夹夹闭并离断, 分

4 第 8 期汪晓峰, 等 : 三步法在 EST 后行 LC 治疗胆囊结石合并胆总管结石手术时机选择的应用 979 离胆囊床, 电凝止血, 取出胆囊, 检查无出血及胆汁漏, 术毕缝合胆囊标本常规送病检 1.5 观察指标对两组 LC 的中转开腹率手术时间术中出血量及术后并发症发生率, 总住院时间及总住院费用进行比较 1.6 统计学处理样本量计算 : 假定试验组与对照组之间 LC 中转开腹率及病死率无统计学差异, 试验设计为非等效设计, 试验组 : 对照组 =1:1, 根据预试验结果 : 试验组 LC 术后并发症发生率为 46.7%, 对照组为 26.7%, 比较 LC 术后并发症差异 (α=0.05, β =0.20),P<0.05 为差异有统计学意义采用 PASS 统计软件计算出试验组及对照组样本量为 58 [9] 采用 IBM SPSS 23 统计软件进行分析, 计量资料, 若符合正态分布, 以均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 组间比较用 t 检验, 若不符合正态分布, 以中位数 ( 四分位间距 )[M(IQR)] 表示, 组间比较采用 Mann-Whitney U 秩和检验计数资料以频数和百分数表示, 组间比较采用 χ 2 检验或 Fisher 精确概率法 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 两组患者 ERCP/EST 术后情况比较试验组 ERCP/EST 术后 10 例无任何症状出现, 于 24 h 内行 LC 术 ;26 例患者出现可耐受腹痛, 淀粉酶一过性升高,<3 倍正常值, 于 24~72 h 内行 LC 18 例出现急性水肿性胰腺炎 ( 出现剧烈腹痛伴发热, 血清淀粉酶 >3 倍正常值, 腹部 CT 检查证实 ),3 例出现黑便, 大便潜血阳性, 给予止血治疗, 共 22 例于 72 h 后行 LC 对照组 14 例一过性血清淀粉酶升高,<3 倍正常值,5 例十二指肠乳头部少量出血,6 例高热 (>39 ), 均于临床症状完全缓解, 血生化检查均正常后行 LC 2.2 两组患者 LC 术后情况比较两组手术成功率 : 因反复胆囊炎, 腹腔粘连, 及胆道系统水肿明显,Calot 三角解剖不清, 术中出血等原因, 试验组中转开腹 5 例 (8.6%), 对照组 6 例 (10.3%) 试验组术后并发症发生率 34.5%(20/58), 其中肺部感染 4 例次, 急性胰腺炎 7 例次, 发热 (>38 )13 例次, 术后出血 2 例次, 胆汁漏 3 例次 ; 对照组术后并发症发生率 29.3%(17/58), 其中肺部感染 4 例次, 急性胰腺炎 6 例次, 发热 (>38 )10 例次, 术后出血 2 例次, 胆汁漏 2 例次两组各并发症发生率均无统计学差异 ( 均 P>0.05); 两组手术时间术中出血量比较, 均无统计学差异 ( 均 P>0.05); 住院天数 EST 与 LC 间隔时间及总住院费用两组间差异有统计学意义 ( 均 P<0.05)( 表 2) 表 2 两组结局指标比较 (n=58) Table 2 Comparison of the outcome variables between the two groups (n=58) 资料试验组对照组 P 中转开腹 [n(%)] 5(8.6) 6(10.3) 手术时间 [min,m(iqr)] 70.0(46.0~84.0) 70.0(50.0~88.0) 术中出血量 [ml,m(iqr)] 10.0(10.0~30.0) 17.5(10.0~50) EST 与 LC 间隔时间 [d,m(iqr)] 3(2~4) 5(3~6) <0.01 总住院时间 [d,m(iqr)] 12.0(11.0~15.0) 16.5(13.0~19.8) <0.01 总住院费用 ( 万元,x±s) 2.8± ± 术后并发症 [n(%)] 总并发症数 20(34.5) 17(29.3) 术后出血 2(3.4) 2(3.4) 1.00 发热 (>38 ) 13(22.4) 10(17.2) 急性胰腺炎 7(12.1) 6(10.3) 胆汁漏 3(5.2) 2(3.4) 1.00 肺部感染 4(6.9) 4(6.9) 讨论胆囊结石合并胆总管结石是肝胆外科常见疾病, 如不早期发现早期治疗, 往往引发胆管炎胆囊炎肝脓肿以及胆源性胰腺炎, 给患者带来痛苦及经济负担 [10] 目前治疗胆囊结石合并

5 980 第 27 卷胆总管结石手术方式有 : 开腹手术腔镜手术以及内镜手术, 目前对于手术方式的选择存在争议随着腹腔镜微创手术的发展,LC 已经被认为是胆囊切除术的标准术式 [11-12] 此外, 内镜技术的飞速发展, 越来越多的临床医生选择内镜来治疗胆总管结石 ERCP/EST 联合 LC 治疗胆囊结石合并胆总管结石取得良好疗效, 具有较高的取石成功率, 且手术创伤小术后并发症少术后恢复快等优势目前可供选择的微创手术方式有 :⑴ 先行 ERCP/EST, 再行 LC;⑵ 先行 LC, 再行 ERCP/EST;⑶ 行 LC, 术中行 ERCP/EST; ⑷ LC+LCBDE [13-14] 理论上讲, 应在 LC 术前行 ERCP/EST, 再行 LC, 术后行 EST 取出胆总管结石, 原因是可以避免胆囊切除过程中结石掉入胆 [15-16] 总管, 但 Chang 等认为,LC 术前行 ERCP/EST 已行十二指肠乳头切开, 如有结石掉入胆总管一般可直接进入十二指肠, 免受二次插镜的痛苦术前 ERCP 能够明确 Calot 三角解剖结构, 降低术中损伤胆管及出血的风险 [17] 此外术前放置鼻胆管可以预防术中损伤胆总管由于腹腔镜胆总管切 [11, 开取石技术要求高, 需要经验积累 13], 故临床目前多采用术前 ERCP/EST 联合 LC 治疗胆囊结石合并胆总管结石临床研究发现 ERCP/EST 手术可能并发急性胰腺炎高胰腺炎血症急性上消化道出血及穿孔急性胆管炎等, 短期内行 LC 会增加手术难度, 增加手术并发症, 因此 ERCP/EST 术后 LC 手术时机的选择存在争议对于 ERCP/EST 术后多长时间可行 LC, 大多数学者认为应尽可能早, 越早越好手术间隔时间过长, 胆囊结石有进入胆总管可能, 可造成胆管梗阻 [18] [19] 张建等认为 EST 术后 3 d 内行 LC 能够降低手术难度与中转率, 缩短手术时间, 降低手术费用国内外大多数学者接受早期行 LC, 但对于早期定义模糊, 本研究就 ERCP/EST 术后早期行 LC 提供可循证据本研究中两组 LC 手术中转开腹率及术后并发症发生率无统计学差异, 试验组中转开腹 5 例 (8.6%), 对照组为 6 例 (10.3%), 结果与近期结果相近 [20-21] 试验组 LC 术后出现并发症 20 例 (34.5%), 对照组为 17 例 (29.3%), 差异无统计学意义 ( 均 P>0.05) 对比两组 LC 手术时间术中出血量均无统计学差异 ( 均 P>0.05), 表明根据三步法选择 LC 手术时机在安全性及有效性方面可以保证此外, 试验组住院时间 [12.0 (11.0~15.0)d vs. 16.5(13.0~19.8)d,P<0.01] 及住院总费用 [(2.8±0.7) 万元 vs.(3.2±0.8) 万元, P=0.004] 均明显低于对照组 ERCP/EST 术后行 LC 手术时间选择仍然存在争议, 本研究与国内外多数学者意见一致, 提倡早 [6, 22] 期行 LC 王珏儒等认为 ERCP/EST 术后 Calot 三角区域水肿明显,7 d 达到高峰,14 d 开始基本消退早期行 LC,Calot 三角水肿轻, 利于手术但我们不提倡盲目早期行 LC,ERCP/EST 术后主要短期并发症有 : 急性胰腺炎高淀粉酶血症十二指肠乳头出血十二指肠穿孔以及急性胆管炎 ERCP+EST 术后发生急性胰腺炎原因 :⑴ 造影剂及导丝反复 (>3 次 ) 进人胰管 2 h 起病 ;⑵ 造影剂刺激 Oddi 扩约肌水肿 12 h 起病 ERCP/EST 术后出现急性胰腺炎及高淀粉酶血症引起全身炎症反应, 增加胆囊三角水肿, 增加 LC 术后难度此外,ERCP/EST 术中行十二指肠乳头切开及球囊扩张, 容易引起十二指肠乳头出血, 甚至十二指肠穿孔, 引起急性腹膜炎, 此时需要先处理并发症, 择期行 LC 术因此, 十二指肠切开大小也是决定 LC 手术时机关键因素 : 大切开是指切开长度到达乳头部口侧隆起, 中切开是指仅切开缠头皱襞者, 小切开是指未切开缠头皱襞者 [23-24] 综上所述, 根据 ERCP/EST 术后并发症选择 LC 手术时机有据可循, 再次笔者首次提出三步法选择早期 LC 手术时机目前 ERCP/EST 联合早期行 LC 治疗胆总管结石合并胆囊结石是一种安全有效的手术方式, 临床医生可循三步法评估, 选择合适时机行 LC, 在保障患者安全的前提下, 可减少患者痛苦, 大大缩短患者住院时间, 减少住院期间总费用参考文献 [1] 施成章. ERCP/EST 术后进行腹腔镜胆囊切除手术的时机选择 [J]. 医疗装备, 2017, 30(14): Shi CZ. Timing selection for laparoscopic cholecystectomy after ERCP/EST[J]. Medical Equipment, 2017, 30(14): [2] 吴孟超, 吴在德. 黄家驷外科学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社, 2008:50.

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nasobiliary drainage postoperatively. Three (5.1%) cases developed mild pancreatitis and were conservatively cured. The rate of overall postoperative

nasobiliary drainage postoperatively. Three (5.1%) cases developed mild pancreatitis and were conservatively cured. The rate of overall postoperative 在线投稿 : http://www.baishideng.com/wcjd/ch/index.aspx 帮助平台 : http://www.wjgnet.com/esps/helpdesk.aspx DOI: 10.11569/wcjd.v23.i31.5050 世界华人消化杂志 2015 年 11 月 8 日 ; 23(31): 5050-5055 ISSN 1009-3079