胃肠病学 2015 年第 20 卷第 5 期 293 (Hp) 感染可能与慢性胆囊炎的发生有关 ( 二 ) 慢性非结石性胆囊炎的病因和发病机制 1. 胆囊动力学异常 : 胆汁淤积是慢性非结石性胆囊炎的重要病因, 在无结石存在的患者中, 如果发现胆囊收缩素刺激闪烁显像 (cholecystokinin

Size: px

Start display at page:

Download "胃肠病学 2015 年第 20 卷第 5 期 293 (Hp) 感染可能与慢性胆囊炎的发生有关 ( 二 ) 慢性非结石性胆囊炎的病因和发病机制 1. 胆囊动力学异常 : 胆汁淤积是慢性非结石性胆囊炎的重要病因, 在无结石存在的患者中, 如果发现胆囊收缩素刺激闪烁显像 (cholecystokinin"

硕茹
7 years ago
Views:

1 292 共识与指南中国慢性胆囊炎胆囊结石内科诊疗共识意见 (2014 年, 上海 ) 中华消化杂志编辑委员会一前言 ( 一 ) 本共识意见的产生背景和程序临床症状体征和实验室检查对诊断慢性胆囊炎胆囊结石有重要作用, 但缺乏特异性超声检查通常是影像学检查的第一步目前, 国内消化内科尚未制订有循证医学证据支持的慢性胆囊炎胆囊结石的诊断和治疗共识意见为规范慢性胆囊炎胆囊结石的诊断和治疗, 中华消化杂志编辑部特邀请国内部分消化内外科专家和放射科专家组成中国慢性胆囊炎胆囊结石内科诊疗共识意见专家委员会, 依据我国慢性胆囊疾病的流行趋势最近研究和循证医学证据, 并参照消化疾病诊疗指南 ( 第 3 版 ) [1] 以及国际相关指南和最新研究成果, 共同讨论制订了本共识意见, 旨在为慢性胆囊炎胆囊结石的内科诊疗提供合理规范的策略执笔人先拟定全文初稿, 发至专家委员会各成员, 得到修改反馈后拟初定稿专家委员会会议上集体讨论, 对全文之主要观点再提出修改意见, 并进行无记名投票 ( 表决选择 :1 完全同意 ;2 同意, 但有一定保留 ;3 同意, 但有较大保留 ;4 不同意, 但有保留 ;5 完全不同意 ), 以通过 1 +2 的人数 >80% 为通过执笔人根据专家委员会会议提出的意见再对初定稿进行修改, 并进一步经各专家委员会成员确认后成为最后定稿 ( 二 ) 本共识意见的参考文献来源和证据分级通过关键词对 PubMed 万方数据知识服务平台中国知网 (ChinaNationalKnowledgeInfrastructure, CNKI) 等数据库进行检索, 由专家委员会对慢性胆囊炎胆囊结石诊治的相关文献进行解读和分析, 对目前临床上慢性胆囊炎胆囊结石诊治所面对的常见问题加以解答所有共识意见均基于循证医学证据, 参照 2009 年 Oxford 证据分级和推荐意见强 DOI: /j.isn 本文通信作者 : 袁耀宗, yyz28@medmail.com.cn 度标准加以标记, 具体标记方法参见文献 2 本共识意见所涉及的诊治策略绝大部分有循证医学证据支持, 所有药物剂量均针对肝肾功能正常患者二流行病学个别文献报道, 我国慢性胆囊炎胆囊结石患病率为 16.09%, 占所有良性胆囊疾病的 74.68% [3] 根据国外研究资料, 在接受胆囊切除术的患者中, 慢性胆囊炎占 92.8%, 女性多于男性 (79.4% 对 20.6%), 发病高峰在 50 岁左右, 各年龄段所占比率分别为 :20~30 岁,12.1%;30~40 岁,18.0%;40~ 50 岁,30.7%;50~60 岁,20.4%;60~70 岁, 12.2% [4] 胆囊结石是慢性胆囊炎最常见的危险因素, 慢性结石性胆囊炎占所有慢性胆囊炎的 90% ~ 95% [5] ; 慢性非结石性胆囊炎则不常见, 占所有慢性胆囊炎的 4.5% ~13% [6] 三主要病因和发病机制 ( 一 ) 慢性结石性胆囊炎的病因和发病机制 1. 胆囊结石 : 结石导致反复的胆囊管梗阻, 并造成胆囊黏膜损伤, 出现反复的胆囊壁炎性反应瘢痕形成和胆囊功能障碍 [7] 对老年慢性胆囊炎 [8] 患者的研究显示, 炎性反应严重程度与结石最大径呈正相关, 与结石数量和年龄呈负相关, 孤立的大结石是慢性胆囊炎的高风险预测因素 2. 细菌感染 : 正常胆汁是无菌的, 当胆囊或胆管出现结石嵌顿梗阻, 则可能导致肠道细菌逆行感染研究显示, 非胆囊手术患者急性和慢性胆囊炎患者的胆汁培养阳性率分别为 16% 72% 和 44%, 而伴有黄疸者在胆汁中发现细菌的比率高达 90%, 这提示不完全性胆管梗阻是细菌感染的重要危险因素 [9] 慢性胆囊炎的病原菌主要来源于肠道细菌的逆行感染, 致病菌的种类与肠道细菌基本一致, 以革兰阴性菌为主, 占 74.4%, 主要包括大肠杆菌 (23.9%) 不动杆菌 (32.7%) 变异变形杆菌 (19.3%) 等 [10] [11] 近年研究提示, 幽门螺杆菌

发至专家委员会各成员, 得到修改反馈后拟初定稿专家委员会会议上集体讨论, 对全文之主要观点再提出修改意见, 并进行无记名投票 ( 表决选择 :1 完全同意 ;2 同意, 但有一定保留 ;3 同意, 但有较大保留 ;4 不同意, 但有保留 ;5 完全不同意 ), 以通过 1 +2 的人数 >80% 为通过执笔人根据专家委员会会议提出的意见再对初定稿进行修改,

2 胃肠病学 2015 年第 20 卷第 5 期 293 (Hp) 感染可能与慢性胆囊炎的发生有关 ( 二 ) 慢性非结石性胆囊炎的病因和发病机制 1. 胆囊动力学异常 : 胆汁淤积是慢性非结石性胆囊炎的重要病因, 在无结石存在的患者中, 如果发现胆囊收缩素刺激闪烁显像 (cholecystokinin stimulatedscintigraphy,cck HIDA) 的胆囊喷射指数降低 (<35%), 则高度提示慢性非结石性胆囊炎 [12 14] 但该检查方法在国内开展甚少 2. 胆囊缺血 : 常见原因是重症疾病, 如败血症休克严重创伤烧伤使用缩血管升压药以及大型非胆道手术等, 这些均可能造成胆囊黏膜缺血和局部炎性反应坏死 [15] 3. 其他 : 病毒寄生虫感染是少数胆囊炎的病因之一饮食因素也参与慢性非结石性胆囊炎的发生, 如长期饥饿暴饮暴食营养过量等四诊断和评估 ( 一 ) 临床表现 1. 腹痛 : 是大多数慢性胆囊炎最常见的症状, 发生率为 84% 腹痛发生常与高脂高蛋白饮食有关患者常表现为发作性胆绞痛, 多位于右上腹或出现钝痛, 可放射至背部, 持续数小时后缓解 [5,15] 2. 消化不良 : 是慢性胆囊炎的常见表现, 占 56%, 又称胆源性消化不良, 表现为嗳气饱胀腹胀恶心等消化不良症状 [5] 3. 体格检查 : 约 34% 的慢性胆囊炎患者可有右上腹压痛, 但大多数患者可无任何阳性体征 [5] 4. 常见并发症 : 当出现慢性胆囊炎急性发作胆源性胰腺炎时, 可观察到急性胆囊炎和急性胰腺炎相应的症状和体征 ;Mirizi 综合征表现与胆总管结石类似, 无特异性 ; 胆石性肠梗阻则以肠梗阻表现为主 5. 无症状胆囊结石 : 随着超声技术的广泛应用, 胆囊结石常可在常规健康体格检查中被偶然发现, 患者既无明显症状又无阳性体征, 但在未来可有部分患者出现症状 [16] ( 二 ) 影像学诊断 1. 超声检查 : 是诊断慢性胆囊炎最常用最有价值的检查, 可显示出胆囊壁增厚纤维化以及胆囊中的结石一篇包含 30 项研究的 meta 分析显示, 胆囊超声的敏感性为 97%, 特异性为 95%, 准确性为 96%, 阳性预测值为 95% [17] 慢性胆囊炎的超声特点主要是胆囊壁增厚 ( 3mm) 毛糙 ; 如合并胆囊结石, 则出现胆囊内强回声和后方声影, 若胆囊内出现层状分布的点状低回声, 后方无声影, 则常是胆囊内胆汁淤积物的影像诊断时还需要注意鉴别胆固醇结晶与息肉, 若超声检查时表现为胆囊内不随体位移动的固定强回声且后方不伴声影, 多诊断为胆囊息肉样病变 [18] 2.CT: 敏感性为 79%, 特异性为 99%, 准确性为 89% [17] CT 能良好地显示胆囊壁增厚以及可能的结石, 并能评估胆囊的营养不良性钙化, 且有助于排除其他需要鉴别的疾病 [7] 3.MRI: 在评估胆囊壁纤维化胆囊壁缺血胆囊周围肝组织水肿胆囊周围脂肪堆积等方面均优于 CT, 主要用于鉴别急性与慢性胆囊炎 [19] 此外, 磁共振胰胆管造影 (MRCP) 可发现超声和 CT 不易检出的胆囊和胆总管小结石 4. 肝胆管 CCK HIDA: 是评估胆囊排空的首选影像学检查, 可鉴别是否存在胆囊排空障碍 [20] 对怀疑慢性非结石性胆囊炎的患者, 可用 CCK HIDA 评估胆囊动力学改变, 阳性表现为胆汁充盈缓慢喷射指数降低 ( 普通人群喷射指数为 70%,<35% 即为低喷射指数 ), 且对注射 CCK 低反应在胆囊切除术后, 大部分存在胆囊动力学障碍的患者症状缓解 [7,21 22], 但国内缺乏相关研究结果 ( 三 ) 诊断要点 1. 反复发作性的右上腹痛, 可向右肩胛下区放射腹痛发生可与高脂高蛋白饮食有关 2. 可伴消化不良症状, 体格检查可有或无右上腹压痛 3. 超声等影像学检查发现胆囊结石, 和 ( 或 ) CCK HIDA 评估胆囊低喷射指数 (<35%) 4. 需与急性胆囊炎功能性消化不良消化性溃疡肝脓肿急性心肌梗死等可能出现右上腹痛的疾病相鉴别 [15,23] 五治疗对于慢性胆囊炎胆囊结石患者, 应按是否有症状是否有并发症分别进行个体化治疗治疗目标为控制症状, 预防复发, 防治并发症 ( 一 ) 无症状慢性胆囊炎胆囊结石的治疗对于无症状慢性胆囊炎胆囊结石患者而言, 治疗原则是饮食调整有症状时可予利胆剂对症治疗继续观察等 [23] 对某些高危患者可采取预防性胆囊切除 [16]

胆囊缺血 : 常见原因是重症疾病, 如败血症休克严重创伤烧伤使用缩血管升压药以及大型非胆道手术等, 这些均可能造成胆囊黏膜缺血和局部炎性反应坏死 [15] 3. 其他 : 病毒寄生虫感染是少数胆囊炎的病因之一饮食因素也参与慢性非结石性胆囊炎的发生, 如长期饥饿暴饮暴食营养过量等四诊断和评估 ( 一 ) 临床表现 1.

3 饮食调整 : 胆囊结石和慢性结石性胆囊炎的发病与饮食和肥胖有关建议规律低脂低热量膳食, 并提倡定量定时的规律饮食方式 [24] 2. 利胆治疗 :1 熊去氧胆酸是一种亲水的二羟胆汁酸, 具有扩容胆汁酸池促进胆汁分泌调节免疫细胞保护等作用 [25], 胆石症患者使用熊去氧胆酸有助于降低胆源性疼痛发生的风险, 避免急性胆囊炎的发生 [26], 改善胆囊平滑肌收缩性和炎性浸润 [27 28] 2 阿嗪米特可促进胆汁合成和分泌, 同时提高胰酶活性, 促进碳水化合物脂类和蛋白质吸收临床可供应用的复方阿嗪米特肠溶片, 其成分中的胰酶纤维素酶具有促进消化的作用, 而二甲硅油可促进胃内气体排出, 改善腹胀不适症状 [29] 因此, 复方阿嗪米特肠溶片在利胆的同时还有助于改善消化不良等症状 3 茴三硫具有促胆汁分泌和轻度促胆道动力的作用 [30] 3. 预防性胆囊切除 : 适用于下列人群 :1 胆囊癌高危人群 ;2 器官移植后免疫抑制治疗的患者 ; 3 体质量快速下降的患者 ;4 瓷化胆囊导致胆囊癌风险增加者 [16] ( 二 ) 有症状的慢性胆囊炎胆囊结石的治疗治疗以控制症状消除炎性反应为主 1. 解痉止痛 : 用于慢性胆囊炎急性发作时的胆绞痛可用硝酸甘油酯 0.6mg, 舌下含服, 每 3~ 4h 一次或阿托品 0.5mg, 肌内注射, 每 4h 一次, 可同时用异丙嗪 25mg, 肌内注射 ; 镇痛剂哌替啶 50~ 100mg, 肌内注射, 与解痉剂合用可增强镇痛效果 ( 因可促使 Oddi 括约肌痉挛, 进而增加胆管内压力, 故一般禁用吗啡 [1] ) 需要注意的是, 这些药物并不改变疾病的转归, 且可能掩盖病情, 因此一旦无效或疼痛复发, 应及时停药 2. 缓解胆源性消化不良症状 : 慢性胆囊炎中普遍存在炎性刺激胆囊壁慢性纤维化等改变, 易导致患者出现消化不良症状对于有明确胆囊结石的消化不良患者,10% ~33% 的患者症状可在胆囊切除术后得到缓解 [31] 但由于胆源性消化不良还具有胆囊外消化系统功能紊乱的发病机制 ( 可能与胆道动力学以及 Oddi 括约肌张力有关 ), 因此需要在消化不良症状出现的早期应用复方阿嗪米特或其他胰酶等有助于改善胆源性消化不良症状的药物, 可提高消化道内胰酶浓度, 增强消化功能, 改善腹胀症状和营养水平 [32] 3. 抗感染治疗 : 根据慢性胆囊炎患者胆汁培养结果感染严重程度抗菌药物的耐药性和抗菌谱以及患者的基础疾病合理应用抗菌药物, 特别是对肝肾功能有损害的患者, 这在慢性胆囊炎胆道感染的治疗中具有重要意义 2010 年度原卫生部全国细菌耐药监测网报告显示, 胆汁中革兰阴性菌对第三代第四代头孢菌素和氟喹诺酮的耐药率高达 56.6% ~94.1%, 因此对慢性胆囊炎胆囊结石伴急性发作者, 应推荐哌拉西林 / 三唑巴坦头孢哌酮 / 舒巴坦治疗, 同时针对厌氧菌使用甲硝唑类药物也具有较好疗效 [33] 相对于急性胆囊炎发作, 慢性胆囊炎患者可待胆汁培养以及细菌药敏试验结果完善之后, 再选择使用抗菌药物, 避免因盲目用药而产生耐药性 [10] ( 三 ) 外科治疗在慢性胆囊炎和胆囊结石治疗中的地位慢性胆囊炎和胆囊结石一般首选内科治疗, 但在内科治疗的基础上, 如果出现以下症状和表现, 则需考虑外科治疗 1. 疼痛无缓解或反复发作, 影响生活和工作 2. 胆囊壁逐渐增厚达 4mm 及以上 3. 胆囊结石逐年增多增大, 合并胆囊功能减退或障碍 4. 胆囊壁呈陶瓷样改变 ( 四 ) 常见并发症的治疗和处理原则慢性胆囊炎急性发作或出现并发症, 如急性腹膜炎急性胆囊穿孔重度急性胰腺炎等急腹症时, 应及时请外科医师会诊和处理如暂时不适合手术治疗或有手术禁忌证时, 可考虑行超声或 CT 引导下胆囊穿刺引流术或行经内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 1. 急性胆囊炎伴急性腹膜炎 : 急性胆囊炎发作时, 可导致胆囊内胆汁淤积并合并感染, 临床上会出现腹痛发热, 腹部检查可发现腹膜炎症状 ; 如感染未能及时控制, 胆囊壁可出现坏疽, 最终可导致胆囊穿孔, 临床上可出现感染性休克, 危及生命外科治疗原则上采用胆囊切除术, 如炎性反应处于早期或局限, 可考虑采用腹腔镜下胆囊切除术 ; 如炎性反应时间较长, 胆囊周围黏连严重或已出现胆囊穿孔, 则需剖腹行胆囊切除或胆囊造瘘术无结石性胆囊炎也常因血运障碍而出现急性胆囊炎发作, 且常出现胆囊壁坏疽, 亦需行手术切

其成分中的胰酶纤维素酶具有促进消化的作用, 而二甲硅油可促进胃内气体排出, 改善腹胀不适症状 [29] 因此, 复方阿嗪米特肠溶片在利胆的同时还有助于改善消化不良等症状 3 茴三硫具有促胆汁分泌和轻度促胆道动力的作用 [30] 3.

4 胃肠病学 2015 年第 20 卷第 5 期 295 除治疗 2. 胆源性胰腺炎 : 胆石症 ( 包括胆道微结石 ) 高三酰甘油血症乙醇是急性胰腺炎的三种常见病因, 胆源性胰腺炎仍是我国急性胰腺炎的主要病因 [34] 针对急性胆源性胰腺炎患者的治疗, 除常规禁食抑制胰酶分泌解痉镇痛和补液支持治疗外, 内科还需要根据血培养和胆汁培养 + 药敏试验结果选择适当的抗菌药物治疗, 可参见中国急性胰腺炎诊治指南 (2013 年, 上海 ) [34] 对急性胆源性胰腺炎伴胆总管梗阻胆管炎的患者, 宜行 ERCP 经皮穿刺肝胆管引流术或手术治疗 [35] 3.Mirizi 综合征 : 形成的解剖因素是胆囊管与肝总管伴行过长或胆囊管与肝总管汇合位置过低, 临近胆囊壶腹 (Hartmann 袋 ) 的结石引起肝总管或胆总管不同程度的梗阻, 反复的炎性反应发作更导致胆囊肝总管瘘管, 胆囊管消失, 结石部分或全部堵塞肝总管临床特点是反复发作的胆囊炎和胆管炎, 明显的梗阻性黄疸影像学检查可见胆囊颈部巨大非活动性结石, 超声表现为萎缩性胆囊三管征或 ERCP MRCP 上见到胆囊管过长或胆囊管与肝总管并行在胆囊切除术患者中,Mirizi 综合征占 0.3% ~3.0%, 其可增加胆囊切除术中胆管损伤的风险 ( 高达 22.2%) 对于此类患者, 不提倡腹腔镜下切除胆囊, 建议开腹手术 [7] 4. 结石性肠梗阻 : 占小肠梗阻的 1%, 是在胆囊损伤与肠道间形成瘘管 ( 以胆十二指肠瘘最为常见, 占 68%), 结石通过瘘管进入肠道所致, 多于狭窄的回盲部造成机械性梗阻, 轻者常表现为不完全性肠梗阻除非结石明显钙化, 否则腹部 X 线检查难以发现, 但 CT 检查可见胆囊内积气胆囊缩小梗阻部位结石治疗以外科干预解除梗阻为主 [7] ( 五 ) 中药针灸治疗传统中药在胆囊炎治疗方面有悠久的历史, 可根据患者临床表现选择利胆中药针灸治疗常用的穴位有胆俞胆囊阳陵泉期门足三里等 [36] 六预后慢性胆囊炎胆囊结石一般预后良好, 但一旦出现症状或症状反复发作, 特别是伴有胆绞痛时, 需积极处理, 必要时行外科手术胆囊癌的发生与慢性结石性胆囊炎有关,65% ~90% 的胆囊癌患者有胆囊结石, 但仅有 1% ~3% 的胆囊结石患者发展为胆囊癌 [37] 研究证实, 胆囊上皮化生与微结石的关系更为密切, 这些患者隐匿发病或长期处于症状轻微状态, 如超声检查发现胆囊壁显著增厚, 需加以重视并及时请外科会诊 [38] 参与讨论的消化内外科放射科专家 ( 按姓氏汉语拼音排序 ): 白文元, 郝建宇, 胡品津, 姜泊, 刘玉兰, 吕宾, 吕农华, 缪飞, 钱家鸣, 王建承, 许建明, 游苏宁, 袁耀宗, 张军, 张澍田, 周丽雅, 邹多武参考文献 1 曹振华. 慢性胆囊炎 [M].// 田德安. 消化疾病诊疗指南.3 版. 北京 : 科学出版社,2013: CentreforEvidence basedmedicine.oxfordcentrefor Evidence based Medicine Levels of Evidence (March 2009) [EB/OL].htp:// centre evidence based medicine levels evidence march 朱丹木, 陈怡, 许晓红, 等. 合肥地区胆囊疾病的流行病学调查 [J]. 中华普通外科杂志,2002,17(5): StancuM,C runtuid,giu 爧 c S,etal.Hyperplasia, metaplasia, dysplasia and neoplasia lesionsin chronic cholecystitis amorphologicstudy[j].rom JMorphol Embryol,2007,48(4): RakeshBH,RajendraGC.AProspectiveClinicopathological StudyOf50CasesOfChronicCalculousCholecystitisIn TheLocalPopulation[J].JournalofEvolutionofMedical anddentalsciences,2013,2(35): Yan J,ZhuQ,ShenJ,etal.Chronicacalculouscholecystitis: corelationofclinicalasesment,laboratorydataandfinal histopathology[j].jmedcolpla,2012,27 (2): ElwoodDR.Cholecystitis[J].SurgClinNorthAm,2008, 88(6): ,vi. 8 DomeyerPJ,SergentanisTN,ZagouriF,etal.Chronic cholecystitisinelderlypatients.corelationoftheseverity ofinflammationwiththenumberandsizeofthestones[j]. InVivo,2008,22(2): KimuraY,TakadaT,KawaradaY,etal.Definitions, pathophysiology,andepidemiologyofacutecholangitisand cholecystitis: Tokyo Guidelines[J]. J Hepatobiliary PancreatSurg,2007,14(1): 颜伟笔, 徐小丰, 周龙飞. 急慢性胆囊炎胆汁细菌培养及抗生素敏感性 188 例比较分析 [J]. 现代诊断与治疗,2013,24(17): ChenDF,HuL,YiP,etal.H.pyloriareasociatedwith

对急性胆源性胰腺炎伴胆总管梗阻胆管炎的患者, 宜行 ERCP 经皮穿刺肝胆管引流术或手术治疗 [35] 3.

5 296 chroniccholecystitis[j].worldjgastroenterol,2007,13 (7): BruggeWR,BrandDL,AtkinsHL,etal.Galbladder dyskinesiainchronicacalculouscholecystitis[j].digdis Sci,1986,31(5): ChenPF,NimeriA,PhamQH,etal.Theclinicaldiagnosis ofchronicacalculouscholecystitis[j].surgery,2001,130 (4): MergAR,KalinowskiSE,HinkhouseMM,etal.Mechanisms ofimpaired galbladdercontractile response in chronic acalculouscholecystitis[j].jgastrointestsurg,2002,6 (3): KnabLM,BolerAM,MahviDM.Cholecystitis[J].Surg ClinNorthAm,2014,94(2): BorzelinoG,CordianoC. 胆石病的诊断与治疗 [M]. 吴硕东, 译. 北京 : 人民卫生出版社,2009: BongalaDS,SantosRMF,PanaliganMM,etal.Evidence based clinicalpracticeguidelineson thediagnosisand treatmentofcholecystitis[eb/ol]. htp:// org.ph/guidelines/ebcpg_chole.pdf. 18 萧树东, 许国铭. 中华胃肠病学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2008: KauraSH,HaghighiM,MatzaBW,etal.Comparisonof CTandMRIfindingsinthediferentiationofacutefrom chroniccholecystitis[j].clinimaging,2013,37(4): ChamarthyM,FreemanLM.Hepatobiliaryscanfindingsin chroniccholecystitis[j].clinnuclmed,2010,35(4): SmithEA,DilmanJR,ElsayesKM,etal.Cros sectional imagingofacute and chronic galbladderinflammatory disease[j].ajramjroentgenol,2009,192(1): DooleyJS,LokASF,BuroughsAK,etal.Sherlock 肝胆病学 [M]. 郑明华, 主译.12 版. 北京 : 人民卫生出版社,2014: BelowsCF,BergerDH,CrasRA.Managementofgalstones [J].AmFamPhysician,2005,72(4): 希拉夏洛克, 詹姆斯杜利, 原著. 肝胆系统疾病 [M]. 牛俊奇, 张清泉, 主译.11 版. 天津 : 天津科技翻译出版有限公司,2013: LazaridisKN,GoresGJ,LindorKD.Ursodeoxycholicacid mechanismsofactionandclinicaluseinhepatobiliary disorders [J].JHepatol,2001,35(1): TomidaS,AbeiM,YamaguchiT,etal.Long term ursodeoxycholicacidtherapyisasociatedwithreducedrisk ofbiliarypain and acutecholecystitisin patientswith galbladderstones: acohortanalysis[j]. Hepatology, 1999,30(1): GuarinoMP,CongP,CicalaM,etal.Ursodeoxycholic acid improvesmuscle contractility and inflammation in symptomaticgalbladderswithcholesterolgalstones[j]. Gut,2007,56(6): CarotiS,GuarinoMP,CicalaM,etal.Efectof ursodeoxycholic acid on inflammatory infiltrate in galbladdermuscleofcholesterolgalstonepatients[j]. NeurogastroenterolMotil,2010,22(8): ,e 邹多武, 许国铭, 苏暾, 等. 复方阿嗪米特治疗功能性消化不良慢性胆囊炎胆结石肝硬化腹胀的疗效观察 [J]. 中华消化杂志,2005,25(7): CsomosG,LeuschnerU.2000.GalbladderandLiver Therapy[A]//Wiley VCH.Ulmann sencyclopediaof IndustrialChemistry[M/OL].NewYork:JohnWiley& Sons,Inc.,2000( ).htp://onlinelibrary. wiley.com/doi/ / a12_143/ful. 31 MathivananM,MeddingsL,ShaferEA.BiliaryDyspepsia: FunctionalGalbladderand SphincterofOddiDisorders [M].//ShaferEE,CurleyM.Dyspepsia Advancesin UnderstandingandManagement.Rijeka,Croatia:InTech, 2013: 朱丽明, 钱家鸣, 许乐, 等. 复方阿嗪米特治疗消化不良的自身对照多中心临床研究 [J]. 中华内科杂志, 2008,47(11): 王应强, 李鸿浩, 李幼平, 等. 我国示范乡镇卫生院基本药物循证评价与遴选之十 : 急性胆囊炎 [J]. 中国循证医学杂志,2012,12(8): 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组, 中华胰腺病杂志编辑委员会, 中华消化杂志编辑委员会. 中国急性胰腺炎诊治指南 (2013 年, 上海 )[J]. 中华消化杂志, 2013,33(4): 张志功, 耿小平.2013 年国际胰腺协会 / 美国胰腺协会循证医学基础上的急性胰腺炎处理指南解读 ( 三 )[J]. 肝胆外科杂志,2014,22(1): 中华中医药学会脾胃病分会. 胆囊炎中医诊疗共识意见 (2011 年, 海南 )[J]. 中国中西医结合杂志,2012, 32(11): ClavienPA,BailieJ. 胆道疾病的诊断与治疗 [M]. 李杨, 王一, 译.2 版. 北京 : 人民卫生出版社,2009: SeretisC,LagoudianakisE,GemenetzisG,etal.Metaplastic changesin chronic cholecystitis: implicationsforearly diagnosis and surgical intervention to prevent the galbladdermetaplasia dysplasia carcinomasequence[j].j ClinMedRes,2014,6(1): ( 收稿 )

Mechanisms ofimpaired galbladdercontractile response in chronic acalculouscholecystitis[j].jgastrointestsurg,2002,6 (3):432 437. 15 KnabLM,BolerAM,MahviDM.Cholecystitis[J].

Ó Ñ Ñ Ñ

中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会 Ó Ñ Ñ Ñ Ñ Ò Ò Ò Ó Ó Ò Ó Ñ Ò Ò Ó Ò Ò Ñ Ò Ñ Ñ Ò Ò Ñ Ñ Ñ Ò Ó Ò Ò Ñ Ó Ò Ò Ó Ó Ñ Ó Ó Ó Ò Ò Ó Ò Ó Ó Ò Ò Ò Ñ Ó Ò Ñ Ò Ò Ñ Ò Ò Ò Ó Ò Ô 中华医学会肝病学分会中华医学会感染病分会慢性乙型肝炎防治指南年更新版中华实验和临床感染病杂志