中华普通外科学文献 ( 电子版 )2018 年 12 月第 12 卷第 6 期 Chin Arch Gen Surg (Electronic Edition), December 2018, Vol. 12, No 开腹条件下行单纯胆囊切除, 预后好本例患者在精细解剖及分离粘连过程中冰

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罹止洪
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429 开腹条件下行单纯胆囊切除, 预后好本例患者在精细解剖及分离粘连过程中冰冻结果回示黄色肉芽肿性胆囊炎, 再次多点取材活检均为相同报告, 排除了胆囊癌变因此, 一定要结合术中病理诊断结果, 并对病灶多点多次取材后才可下定诊断, 决定最后术式, 以避免漏诊误诊参考文献 [1] 王东, 宋安, 项日亮. 黄色肉芽肿性胆囊炎的细胞学诊断和治疗分析 ( 附 24 例分析 )[J].

Infiltrative xanthogranulomatous cholecystitis mimicking aggressive gallbladder carcinoma: A diagnostic and therapeutic dilemma[j]. World J Gastroenterol, 2017, 23(48): 8671-8678. [4] 王广义, 孙晓东, 邱伟.

1 429 开腹条件下行单纯胆囊切除, 预后好本例患者在精细解剖及分离粘连过程中冰冻结果回示黄色肉芽肿性胆囊炎, 再次多点取材活检均为相同报告, 排除了胆囊癌变因此, 一定要结合术中病理诊断结果, 并对病灶多点多次取材后才可下定诊断, 决定最后术式, 以避免漏诊误诊参考文献 [1] 王东, 宋安, 项日亮. 黄色肉芽肿性胆囊炎的细胞学诊断和治疗分析 ( 附 24 例分析 )[J]. 新疆医学, 2012, 42(5): [2] 韩圣华, 陈燕凌. 黄色肉芽肿性胆囊炎的诊治 : 附 17 例报告 [J]. 中国普通外科杂志, 2008, 17(8): [3] Nacif LS, Hessheimer AJ, Rodríguez Gómez S, et al. Infiltrative xanthogranulomatous cholecystitis mimicking aggressive gallbladder carcinoma: A diagnostic and therapeutic dilemma[j]. World J Gastroenterol, 2017, 23(48): [4] 王广义, 孙晓东, 邱伟. 黄色肉芽肿性胆囊炎与胆囊癌的鉴别诊断及术中决策 [J]. 中国实用外科杂志, 2016, 36(10): [5] 严焕军, 忻畅, 卓奇峰, 等. 黄色肉芽肿性胆囊炎与胆囊癌的特征鉴别分析 [J]. 中国中西医结合外科杂志, 2016, 22(5): [6] Hsu C, Hurwitz JL, Schuss A, et al. Radiology-pathology conference: xanthogranulomatous cholecystitis[j]. Clin Imaging, 2003, 27(6): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 姚亚楠 ) 侯勇, 李克志, 王永平. 胆囊结石并胆囊颈部黄色肉芽肿误诊为胆囊癌一例 [J/CD]. 中华普通外科学文献 ( 电子版 ), 2018, 12(6): 不同术式治疗胆囊结石合并胆总管结石的应用进展综述毛旭南张培建摘要胆囊结石合并胆总管结石是一种常见的胆道系统疾病, 多数患者因不能自行排解而需手术清除结石, 解除梗阻症状, 并且控制其复发, 减少术后并发症手术治疗方式主要有开腹胆囊切除术 + 胆总管切开取石 +T 管引流术腹腔镜胆囊切除术 (LC)+ 经内镜逆行性胰胆管造影 / 乳头括约肌切开取石术 (ERCP/EST) LC+ 腹腔镜胆总管探查 (LCBDE)+ 胆总管一期缝合或 T 管引流术 LC+ 胆总管切开取石术 +LCBDE + 经内镜拟行留置鼻胆管 (ENBD), 其中以 ERCP+LC 与 LCBDE+LC 应用最广泛外科医师应熟知不同手术方式的适应证和疗效, 综合考虑患者的身体条件结石大小和数量胆总管的解剖因素经济条件, 理性地选择治疗方式, 往往可以取得事半功倍的效果关键词胆结石 ; 胆囊切除术 ; 胰胆管造影术, 内窥镜逆行 ; 临床方案 Application progress of different surgical methods in treating cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis Mao Xunan, Zhang Peijian. Institute of General Surgical Research, the Affiliated Hospital of Yangzhou University, Yangzhou , China Corresponding author: Zhang Peijian, Abstract Cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis is a common biliary system disease. Patients often need surgical treatment to remove stones, relieve obstruction symptoms, control the DOI: /cma.j.issn 基金项目 : 江苏省扬州市自然科学基金面上资助项目 (YZ ) 作者单位 : 扬州大学附属医院普通外科研究室通信作者 : 张培建, @163.com

2 430 recurrence and reduce postoperative complications. There are many surgical methods to cure this disease, including open cholecystectomy+choledocholithotomy+t tube drainage, laparoscopic cholecystectomy (LC)+choledochal exploration (LCBDE)+common bile duct suture or T tube drainage, LC+endoscopic cholangiopancreatography/papillary sphincterotomy (ERCP/EST), LC+choledocholithotomy+LCBDE+ endoscopic drainage of nasogastric bile duct (ENBD). ERCP+LC and LCBDE+LC are the most widely used. Surgeons should be well aware of the indications and effects of different surgical methods, taking into account the patients' physical conditions, the size and quantity of stones, anatomical factors of the common bile duct, the economic conditions, and rationally choose appropriate treatment to achieve remarkable clinical effects. Key words Cholelithiasis; Cholecystectomy; Cholangiopancreatography, endoscopic retrograde; Clinical protocols 胆总管结石病因复杂, 主要分为原发性和继发性两种多数患者为继发性结石, 可能是由于肝管内和胆囊内的结石移行至胆总管所致据统计, 有 [1] 5%~15% 的胆囊结石患者合并胆总管结石结石可引起腹痛寒战高热黄疸等胆道梗阻症状, 需及时解除胆道梗阻取出结石, 否则可导致急慢性胆管炎全身感染肝损害胆源性胰腺炎等疾病的发生随着微创胆道外科技术的发展, 现对于胆囊结石合并胆总管结石的治疗方式主要有以下几种 :( 1) 开腹胆囊切除术 + 胆总管切开取石 +T 管引流术 ;(2) 腹腔镜胆囊切除术 (laproscopic cholecystectomy, LC)+ 经内镜逆行性胰胆管造影 / 乳头括约肌切开取石术 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography/endoscopic sphinterotomy, ERCP/EST), 或称双镜联合手术 ;(3)LC+ 腹腔镜胆总管探查 (laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)+ 胆总管一期缝合或 T 管引流术 ;( 4)LC+ 胆总管切开取石术 + LCBDE+ 经内镜拟行留置鼻胆管 (endoscopic drainage of nasogastric bile duct, ENBD), 或称三镜联合手术选择合适的手术治疗方式, 可以有效地减少并发症的发生, 改善患者的生活质量, 本文就以上几种术式治疗胆囊结石合并胆总管结石的适应证手术特点及疗效等进行综述一传统开腹手术开腹手术是一项传统的手术方式, 随着腹腔镜技术突飞猛进的发展, 开腹手术已经基本被腹腔镜手术所替代腹腔镜治疗不仅可以取得与开腹手术相同的取石效果, 而且具有创伤小并发症少手 [2-3] 术时间短出血量少恢复快等优势但是无论任何的微创外科治疗技术都受到器械医师的操作水平患者的基本情况等因素限制当一些不可预见的情况如胆管解剖结构变异粘连严重出血等发生时, 开腹手术则成为各类手术失败后被迫的最终选择, 所以开腹手术治疗胆总管结石虽然已经逐渐被取代, 但却永远不会消失二 ERCP/EST+LC 术式 ERCP 是诊断胆道或胰腺疾病的金标准技术, 敏感度为 71%~85%, 特异度为 88%~97% [4], ERCP 既可以作为诊断方法, 也可以作为治疗方法在胆道梗阻症状发生后的 72 h 以内行 ERCP, 可以快速解除胆道梗阻症状, 降低并发症发生率, 而且对老年患者的治疗风险低于急诊手术治疗 ERCP+LC 对胆囊结石合并胆总管结石是近年来应用较广泛的治疗方式有研究表示,ERCP+LC 为胆囊结石合并胆总管结石的最佳治疗方式之一 [5-6], 国内外 ERCP+LC 的取石成功率可达到 95% 左右 [7-9] 手术中首先通过 ERCP 行胆道探查并行乳头括约肌扩张或切开取石, 留置鼻胆管, 术后 3~5 d 无黄疸胰腺炎等并发症发生的情况下行 LC 手术此类手术需要内外科医师协助配合完成 ERCP+LC 术的主要缺点是需要通过两阶段来完成最终的治疗, 这无形之中增加了患者的痛苦和心理负担在 LC 术前行 ERCP 可能发生胆囊或肝管内结石再次转移至胆总管, 影响治疗的成功率 [10] ;ERCP 容易发生如胰腺炎出血和十二指肠穿孔等危及生命的并发症 [11] ;EST 还可能引起乳头狭窄, 增加胆管癌发生的风险 [12] 虽然有上述相关并发症发生的危险, 但 ERCP 的取石效果依然被广泛认可近年来已经有研究表示,ERCP+LC 可在一期治疗过程中同 [13] 时完成与分期手术相比, 不仅提高了取石成功率, 而且进一步减少了并发症的发生, 缩短了住院时间, 节省了治疗费用 [14] 患者只需承受一次全身麻醉, 同时消除了 ERCP 操作过程中的不适 Sahoo [15] 等研究发现 LC 术前和术中行 ERCP 的结石清除率分别为 71.0% 和 90.5%, 住院天数分别为 10.9 d

3 431 和 6.8 d 一期行 ERCP+LC 手术主要优势是减少了 ERCP 两期手术给患者带来的不便和痛苦, 术中运用 Rendezvous 的术式, 在腹腔镜的帮助下游离胆管后, 经胆囊管置入导丝, 通过胆总管至十二指肠乳头开口处, 引导内镜医师行插管操作, 可以更加简单有效地找到乳头部进行胆道的插管和取石, 减少误入胰管的可能性, 避免了多次插管对胰管可能带来的损伤, 有效降低了胰腺炎的发病率 [15] 十二指肠内镜治疗胆总管结石也具有一定的限制条件, 其适用于年龄相对较高结石数量少结石体积 [16] 小的患者而且有毕 Ⅱ 式或 Roux-en-Y 式胃部手术史硬化性胆管炎胰腺假性囊肿或早期行 ERCP 术后出现并发症的患者不能进行这种手术 [17] 三 LCBDE+LC 术式 LCBDE+LC 术治疗胆囊结石合并胆总管结石是外科微创治疗应用最广泛的方法在过去的几十年里,LCBDE+LC 术式已经成为胆总管结石腹腔镜管理的明星丰富的外科知识先进的治疗设备高水平的操作技术是此类方法实施的必要条件该术式对于具有丰富腹腔镜操作经验的外科医师来说是一种安全高效的清除胆管结石的方法, 可以一期解决胆囊结石和胆总管结石两种问 [18] 题, 同时具有较高的手术成功率陈高飞等在一项回顾性研究中发现接受 LCBDE+LC 术治疗的患 [19] 者手术成功率为 91.67% 南洋报道 LCBDE 的取石成功率为 93.7%, 并发症发生率仅为 6.25% LCBDE 最常见的并发症为胆汁瘘, 并且在操作方法上存有争论, 例如术中通过胆囊管入路还是胆总管入路行胆道镜探查 ; 术中胆道镜直视探查与术中胆道造影哪种方式对结石情况判断更有效 ; 取石后胆总管行一期缝合或放置 T 管基于上述问题, 许多临床疗效的对比分析已逐渐展开 LCBDE 通常有两种方法, 一种是通过胆囊管探查, 可以避免胆总管的切开, 但是该操作有时受到结石的大小和数量胆管的粗细胆道解剖变异的影响和手术设备的限制 ; 另一种是通过胆总管切开探查, 对外科医师腹腔镜操作技术要求相对较高, 而且具有并发胆汁瘘的风险随着医疗设备的更新和技术水平的提高, 经胆囊管和胆总管取石 [20] 方式都是可行的陈见中等比较了经胆囊管和经胆总管方式行胆总管探查的效果, 发现两组胆囊管直径手术时间术后并发症发生率差异均无统计学意义, 但是经胆囊管探查的患者中有 4 例因结石过大而改行经胆总管切开取石, 两种方式的主要限制条件是胆总管的粗细或者结石直径的 [21] 大小, 这与 Chander 等早期的研究结果相同汪 [22] 斌等研究证明经胆囊管行 LCBDE 对老年患者是安全有效的,165 例患者手术成功率为 95.15%, 有 5 例行胆总管切开探查并留置 T 管,3 例行开腹手 [23] 术治疗, 均未发生明显手术并发症 Reinders 等的系统评价纳入了 8 项随机对照研究共 965 例结石患者, 其中经胆囊管行 LCBDE 的结石清除率为 80.4%~100.0%, 胆汁漏的发生率为 1.7% ; 经胆总管切开行 LCBDE 的结石清除率为 58.3%~100.0%, 胆汁漏的发生率为 11%, 认为胆总管切开取石可能提高胆汁漏发生的风险, 而且应该由经验丰富的外科医师来做, 经胆囊管取石技术似乎是一种更容易 [8] 掌握的技术, 其并发症发生率较低 Salama 等对 129 例患者行 LCBDE, 无论经胆囊管取石还是胆总管切开取石, 结石清除率均为 95% 以上所以, 选择哪种方式可根据外科医师自身的水平胆管的粗细和结石的大小而决定, 无绝对的标准术中使用胆道镜探查方式能更加直观地对结石数量和形态做出判断, 而且手术时间相对于术中胆道造影会一定程度的减少 [24-25] 一项关于 LCBDE 胆总管一期缝合和置入 T 管的效果对比中, 无论从手术时间还是术后住院时间方面, 一期缝合组均短于 T 管置入组, 两组随访均无胆道狭窄或其他胆道并发症的出现, 认为 LCBDE 后一期缝合胆总管较置入 T 管引流一样安全有效, 并且可以减轻带管给患者带来的不便 [26] 有研究显示, 行 T 管引流的患 [27] [28] 者治疗费用高于一期缝合的患者 Estellés 等对 160 例患者 LCBDE 术后行胆总管一期缝合, 取石成功率为 96.2%,11 例 ( 6.8%) 发生胆汁漏, 其中 7 例 ( 63.6%) 行保守治疗后痊愈由此看出, LCBDE 后一期缝合胆总管安全有效, 这种观点在 [29] 一项纳入例患者的 Meta 分析结果中也得到了印证四 ERCP+LC 与 LCBDE+LC 的比较如今内镜联合腹腔镜方式与单纯 LCBDE 方式均成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的主流技术, 但对于哪一种方式是最佳治疗方案, 内外科医师各执一词, 没有得出明确结论一项纳入例 [30] 患者的 Meta 分析中, 从结石清除率手术时间住院时间方面对两种治疗方式效果对比, 结果显示 LCBDE 组均优于 ERCP 组, 但是术后并发症发生率死亡率中转开腹率差异无统计学意义而 [31] 马大喜等对 114 例胆总管结石患者研究发现,

4 432 LCBDE+LC 组和 ERCP+LC 组的患者取石成功率大致相同, 分别为 96.5% 和 92.9% ; 两组并发症发生率分别为 13.8% 及 16.1% 由于之前 ERCP+LC 方式需要分两期操作进行, 所以手术总时间和住院 [32] 时间以及治疗费用会相应高于 LCBDE+LC 方式患者需要接受分期手术, 不仅承受 ERCP 取石过程中的不适症状, 而且需要承担 ERCP 术后因结 [33] 石的移位而造成的治疗失败的风险但是, 随着 ERCP+LC 一期手术技术的开展, 以上不足均可以得到弥补有研究证明, 两者在住院时间方面差异 [34] 无统计学意义 ERCP 应用更广泛的原因可能是因为其避免了放置 T 管, 同时可避免 LCBDE 手术失败后再次行 ERCP 的可能五三镜联合术式三镜联合术式是近几年新兴的一种手术治疗方式, 但其总体评价并不尽如人意虽然可以避免 T 管的置入, 但是仍然进行胆总管切开, 此种操作不仅增加了胆瘘的风险, 而且通过操作更简便的 ERCP 术后留置鼻胆管仍然可以达到相同的效果, 其与 LCBDE 方式比较也无明显优势,LCBDE 可经胆囊管行胆总管探查取石, 经胆总管切开取石的患者术后也可行胆总管一期缝合三镜联合的方式操作繁琐, 不可避免地增加了对胆管的损伤, 而且价格也较其他手术方式昂贵有研究表明, 三镜手术与 LCBDE 手术相比具有相同的取石效果, 但手术时间长, 术中出血量多, 住院费用高, 术后并发症 [35-36] 发生率高, 并不具有显著优势六小结与展望治疗胆囊结石合并胆总管结石的手术方式较多, 目前应用最广泛的为 ERCP+LC 与 LCBDE+LC 两种手术方式都具有较高的取石成功率, 而且对患者的损伤小, 并发症发生率低关于两者的选择, 取决于多种因素目前认为结石数量多体积大自身合并症少胆总管扩张明显的患者建议行 LCBDE+LC 手术 ; 反之, 应用 ERCP+LC 术较为妥当 ERCP+LC 术操作相对简单, 而且避免了胆总管切开的可能, 但是此技术的推广最主要在于人为因素的限制多数医疗机构内外科医师合作机会少, 对治疗方式各执己见, 在时间安排方面也不能达到良好的统一, 给此类操作带来了实施上的困难胆囊结石合并胆总管结石发病率随着年龄的增长而增加, 在我国老龄化较为严重的今天, 选择合理的手术方式成为首要问题每种手术方式都有优势和弊端, 提高治疗团队的医疗技术和知识水平, 加强各科室之间协调合作, 扬长避短, 将成为治疗各项疾病的有效方式参考文献 [1] Barreras GJE, Torres PR, Ruiz TJ, et al. Endoscopic versus laparoscopic treatment for choledocholithiasis: a prospective randomized controlled trial[j]. Endosc Int Open, 2016, 4(11): E1188-E1193. [2] 李妲. 腹腔镜下取石术与开腹手术治疗胆总管结石患者的临床效果比较研究 [J]. 中国医学创新, 2017, 14(17): [3] 杨学民. 胆囊结石合并胆总管结石应用双镜微创与开腹手术治疗的疗效分析 [J]. 影像研究与医学应用, 2017, 1(12): [4] Almadi MA, Barkun JS, Barkun AN. Management of suspected stones in the common bile duct[j]. CMAJ, 2012, 184(8): [5] Ranty SS, Stephanie A, Mudjaddid E, et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography followed by laparoscopic cholecystectomy versus laparacosopic cholecystectomy and common bile duct exploration in concomitant gallstone and common bile duct stone[j]. Indonesian J Gastroenterol, Hepatol Digestive Endosc, 2016, 17(1): [6] 朱建华, 杨君寅, 李玉梅. ERCP 联合 LC 术在胆囊结石合并胆总管结石的应用分析 [J]. 浙江临床医学, 2017, 19(10): [7] Yin P, Wang M, Qin RY, et al. Intraoperative endoscopic nasobiliary drainage over primary closure of the common bile duct for choledocholithiasis combined with cholecystolithiasis: a cohort study of 211 cases[j]. Surg Endosc, 2017, 31(8): [8] Salama AF, Abd EME, Abd EH, et al. Preliminary experience with laparoscopic common bile duct exploration[j]. BMC Surg, 2017, 17(1): 32. [9] 朱建民, 张冬胜. 两种微创术式治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果比较 [J]. 临床医药文献, 2017, 4(46): [10]Pierce RA, Jonnalagadda S, Spitler JA, et al. Incidence of residual choledocholithiasis detected by intraoperative cholangiography at the time of laparoscopic cholecystectomy in patients having undergone preoperative ERCP[J]. Surg Endosc, 2008, 22(11): [11]Cuschieri A, Lezoche E, Morino M, et al. E.A.E.S.multicenter prospective randomized trial comparing two-stage vs singlestage management of patients with gallstone disease and ductal calculi[j]. Surg Endosc, 1999, 13(10): [12]Lee HM, Min SK, Lee HK. Long-term results of laparoscopic common bile duct exploration by choledochotomy for choledocholithiasis: 15-year experience from a single center[j]. Ann Surg Treat Res, 2014, 86(1): 1-6. [13] 胡正华, 江飞保, 秦运升. 一步式与分步式手术治疗胆囊结石合并胆总管结石效果比较 [J]. 浙江医学, 2017, 39(19): , [14] 林天龙. 腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆囊结石伴肝外胆管结石 : 术前与术中应用内镜乳头括约肌切开取石临床对比研究

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nasobiliary drainage postoperatively. Three (5.1%) cases developed mild pancreatitis and were conservatively cured. The rate of overall postoperative

nasobiliary drainage postoperatively. Three (5.1%) cases developed mild pancreatitis and were conservatively cured. The rate of overall postoperative 在线投稿 : http://www.baishideng.com/wcjd/ch/index.aspx 帮助平台 : http://www.wjgnet.com/esps/helpdesk.aspx DOI: 10.11569/wcjd.v23.i31.5050 世界华人消化杂志 2015 年 11 月 8 日 ; 23(31): 5050-5055 ISSN 1009-3079

中华普通外科学文献 ( 电子版 )2018 年 12 月第 12 卷第 6 期 Chin Arch Gen Surg (Electronic Edition), December 2018, Vol. 12, No 开腹条件下行单纯胆囊切除, 预后好 本例患者在精细解剖及分离粘连过程中冰

中华普通外科学文献 ( 电子版 )2018 年 12 月第 12 卷第 6 期 Chin Arch Gen Surg (Electronic Edition), December 2018, Vol. 12, No 开腹条件下行单纯胆囊切除, 预后好本例患者在精细解剖及分离粘连过程中冰