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琉采展施
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1 第 22 卷第 1 期中国内镜杂志 Vol. 22 No 年 1 月 China Journal of Endoscopy Jan DOI: j.issn 文章编号 : (2016) 论著内镜下胆道内支架防治创伤性肝破裂术后胆漏鄢王斌锋, 吕尚东, 章文龙, 徐永富, 吴临军, 方哲平 ( 温州医科大学附属台州医院肝胆外科, 浙江临海 ) 摘要 : 目的探讨内镜下胆道内支架在防治创伤性肝破裂术后胆漏中的价方法回顾性分析 2000 年 1 月年 9 月该院收治的 42 例创伤性肝破裂术后胆漏患者的临床资料, 分为手术组和支架组, 手术组 10 例常规行手术治疗, 支架组 32 例行胆道内支架引流治疗, 评估胆道内支架在创伤性肝破裂术后胆漏防治中的应用价结果研究中发现 3 种胆漏类型 : 肝实质胆漏 31 例, 胆总管胆漏 9 例,T 管窦道漏 2 例支架组 Sandha 胆道造影分型 :Low grade 型 11 例,High grade 型 21 例支架组再手术率并发症率明显少于手术组, 差异有统计学意义 (χ 2 =4.09,P<0.05;χ 2 =4.44, <0.05); 支架组住院时间明显短于手术组, 差异有统计学意义 ( =3.71, <0.05) 两组在治疗前后的炎症指标有差异胆道内支架移除时间 5~15 个月, 平均 (7.2±2.2) 个月结论内镜逆行性胰胆管造影术 (ERCP) 能精确诊断胆漏,ERCP 胆道内支架可作为严重创伤性肝破裂术后胆漏 ( 评分高胆漏量大或合并狭窄) 的首选治疗方法关键词 : 胆道内支架 ; 创伤性肝破裂 ; 胆漏中图分类号 :R657.3 文献标识码 :A Endoscopic biliary internal stents for postoperative bile leaks after traumatic rupture of liver 鄢 Bin-feng Wang, Shang-dong Lyu, Wen-long Zhang, Yong-fu Xu, Lin-jun Wu, Zhe-ping Fang (Department of Hepatobiliary Surgery, Taizhou Hospital of Wenzhou Medical University, Linhai, Zhejiang , China) Abstract: Objective To evaluate the value of endoscopic biliary internal stents (ERBD) for bile leaks after trau 原 matic rupture of liver. Methods Aretrospective study was performed in 42 patients with bile leaks after surgery of traumatic rupture of liver from 2000 to We divided all patients into two groups: operation group who took oper 原 ative treatment and stents group who took biliary internal stents. We assessed the value of biliary internal stents in the bile leaks after traumatic rupture of liver. Results We discovered three types of bile leaks: The liver parenchyma bile leaks: 31, the common bile duct bile leaks: 9, the Tduct bile leaks: 2. According to the Sandha classification, we classified the patients into 11 low grade and 21 high grade. The difference of reoperation rate and complication rate between the groups had statistical significance ( 字 2 =4.09, <0.05; 字 2 =4.44, <0.05). Similarly, the differ 原 ence of hospitalization time after the two treatments had significant statistical significance ( =3.71, <0.05). The two treatments also had differences between inflammatory indexes and liver function before and after treatment. The time of stents' removal was (7.2 依 2.2) months. Conclusion The ERCP can diagnose the bile leaks accurately, the endoscopic biliary internal stents can be used as the preferred treatment for severe traumatic hepatic rupture (high grade, high flow capacity, or combine with stricture). Keywords: ERBD; traumatic rupture of liver; bile leaks 收稿日期 : 鄢基金项目 : 浙江省医药卫生科技基金 (No:2011KYB135;2014KYB308;2014KYA227) [ 通信作者 ] 方哲平, fangzheping@yeah.net 10

2 第 1 期王斌锋, 等 : 内镜下胆道内支架防治创伤性肝破裂术后胆漏创伤性肝破裂是临床常见急腹症, 发生率仅次于脾破裂和肾挫伤, 居第 3 位, 在腹部外伤中占 15.0%~20.0%, 是腹部损伤中病死率最高的急腹 [1] 症肝破裂后往往伴随着大血管和胆管的损伤, 外科处理非常复杂棘手, 术后并发症多, 尤以胆漏发生率最高自本院引入内镜逆行性胰胆管造影术 (endoscopic retrograde cholangio pancreatography, ERCP) 技术,ERCP 胆道内支架已成为本院肝破裂术后胆漏治疗的主要手段笔者统计本院 2000 年以来收治创伤性肝破裂共 315 例,268 例接受手术治疗, 术后发生胆漏 42 例, 发生率为 15.7% 现报道如下: 1 资料与方法 1.1 一般资料 2000 年 1 月年 9 月共收治创伤性肝破裂术后胆漏 42 例入选标准 : 经 B 超 CT 磁共振成像 (magnetic resonance imaging,mri) 和 ERCP 造影确诊为胆漏, 入院前均接受腹腔皮管负压引流或 B 超穿刺下置管引流术等保守治疗其中, 男 27 例, 女 15 例, 年龄 12~85 岁, 平均岁致伤原因 : 车祸伤 22 例, 坠落伤 10 例, 撞击伤 4 例, 刀刺伤 3 例, 其他 3 例 ; 闭合伤 34 例, 穿透伤 8 例全部患者在外伤后均接受肝叶切除或肝破裂修补术, 其中 3 例接受过 2 次手术,2 例在术后接受肝动脉栓塞术 (transcatheter arterial embolization,tae) 胆漏表现多样, 所有患者中, 腹腔引流管引流出胆汁样液体 28 例, 大部分胆汁日引流量在 10~300 ml 之间, 最多者达 700 mld; 腹痛 20 例 ;CT 提示腹腔或肝周积液 26 例 ; 切口胆汁渗出 8 例 ; 发热 10 例 ; 腹腔穿刺出胆汁 9 例 ; 皮肤巩膜黄染 7 例 ;T 管造影 2 例 ; 胆汁性腹膜炎 6 例 1.2 胆漏的临床分型 [2] Sandha 等按胆漏与肝内胆管显影时相关系将其分为 :1Low grade 型, 即造影剂充满全部肝内胆管分支时出现外溢 ;2High grade 型, 即当造影剂尚未充盈肝内胆管便出现外溢 1.3 胆漏的诊断标准 1 腹腔皮管引出胆汁 ;2 术后腹胀发热, 影像学检查示肝周积液, 穿刺证实为胆汁 ;3ERCP 胆道 [3] 造影见造影剂外漏 1.4 胆漏的治疗方法将所有胆漏患者分为手术组和支架组, 手术组 10 例患者常规行手术治疗, 主要术式为 : 肝叶部分切除术肝修补术胆总管切开 +T 管重置术等 ; 支架组采用十二指肠括约肌切开术 (endoscopic sphincterotomy,est) 联合胆道内支架置入术 (endoscopic retrograde biliary drainage,erbd)(er- CP+EST+ERBD) 治疗胆漏, 所有内镜治疗患者均接受 ERCP 以明确胆漏位点及胆漏量患者入院第 1 天及治疗后 3d 内查血常规肝功能等指标, 并常规给予抗感染补液和营养支持等保守治疗措施, 并且每日记录腹腔引流管胆汁引流量生命体征腹部体征变化情况, 定期复查肝胆 B 超 CT 或磁共振胰胆管造影 (magnetic resonance cholangiopancreatography,mrcp) 一般在 6~7 个月左右移除胆道内支架随访 1 ~ 2 年观察患者有无胆管炎和胆道狭窄的发生 1.5 胆漏的治愈标准 1 患者腹痛发热等临床症状消失 ;2 腹腔引流管内没有胆汁流出 ;B 超或 CT 等影像学检查提示腹腔积液消失 ;3ERCP 复查结果未见造影剂外漏 1.6 统计学方法应用 SPSS 22.0 统计软件包进行统计分析, 计量资料以均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 计量资料比较采用检验, 率的比较采用 χ 2 检验检验水准为 α= 结果 2.1 胆漏位置及分型本研究中 42 例均为严重创伤性肝破裂术后胆漏患者, 通过 B 超 CT MRI 和 ERCP 造影发现胆漏位点共有 3 种, 肝实质胆漏 31 例 ( 包括左右肝内胆管 ), 胆总管胆漏 9 例,T 管窦道瘘 2 例所有 32 例 ERBD 治疗患者行造影检查, 按照 Sandha 分型,Low grade 型 11 例,High grade 型 21 例 2.2 胆漏治疗情况手术组手术组包括左肝外叶切除术 4 例, 胆总管切开探查 +T 管重置术 3 例, 右肝管修补加 T 管引流术 1 例, 肝门部 T 管引流加空肠造瘘术 1 例, 胆肠 Roux-en-Y 吻合术 1 例其中 3 例由于术后 1 周内仍见腹腔引流管持续有胆汁流出, 故行二次手术治疗, 再手术率为 30.0% 手术组术后平均住院时间为 (32.6±18.6)d 支架组支架组采用 ERCP+EST+ERBD 治疗胆漏, 治疗情况见附图其中 30 例经 ERBD 治疗胆漏症状及体征消失, 另 2 例行 ERBD 治疗未成 11

中国内镜杂志第 22 卷功故行二次手术治疗 1 例行剖腹探查加左肝外叶 8.3 d 明显短于手术组差异有统计学意义具体见切除术 1 例行胆总管切开探查 +T 管重置术再手表 1 胆道内支架引流术治疗胆漏的患者经 ERCP 术率为 6.3% 支架组再手术率明显少于手术组差异有统计学意义支架组术后平均住院时间 20.

3 中国内镜杂志第 22 卷功故行二次手术治疗 1 例行剖腹探查加左肝外叶 8.3 d 明显短于手术组差异有统计学意义具体见切除术 1 例行胆总管切开探查 +T 管重置术再手表 1 胆道内支架引流术治疗胆漏的患者经 ERCP 术率为 6.3% 支架组再手术率明显少于手术组差异有统计学意义支架组术后平均住院时间 20.2± 复查造影确认无胆漏后移除内支架时间为 5 15 A 个月[ 7.2±2.2 个月] B C D 放入支架之前造影显示 B 放入支架之后造影显示 C 复查 ERCP 拔除支架之前显示无胆漏 A D 内镜图显示支架肠端附图并发症 ERCP 胆道内支架治愈肝破裂术后胆漏手术组术后发生肺部感染 2 例胰腺炎 1 例腹腔脓肿 1 例切口感染 1 例并发症发胞丙氨酸氨基转移酶和总胆红素等指标的变化并进行比较见表 2 生率为 50.0% 支架组发生术后并发症 5 例其中 2 表 1 两组再手术率住院时间和并发症发生率比较例术后高淀粉酶血症 2 例急性胰腺炎 1 例十二指肠乳头出血并发症发生率为 15.6% 支架组并发症组别率明显少于对照组差异有统计学意义上述并发症均在抑酶抗感染补液止血等对症支持治疗后痊愈所有病例随访 1 2 年无胆管炎和胆道狭窄的发生未见支架移位和堵塞见表胆漏治疗后恢复情况再手术率 % 住院时间 d 并发症率 % 手术组 = ± 支架组 = ± χ 覮注覮为本研究统计了两种治疗方法治疗前后在白细表 2 两组炎症指标和肝功能恢复比较组别白细胞术前术后 109L 丙氨酸氨基转移酶术前术后 ul 总胆红素术前术后 μmoll 手术组 = ± ± ± ± ± ±14.3 支架组 = ± ± ± ± ± ± 讨论 0.5% 21.0% [5] 本文肝破裂术后胆漏发生率为肝脏是人体最大的实质性器官血供丰富创伤后极易破裂出血且出血迅猛病情发展较快常合 15.7% 与文献报道基本相符胆漏发生原因较多而对其评估是手术引起还是外伤直接导致胆漏是非经过仔常困难的笔者研究中共发现 3 种胆漏类型并出血性休克需要早期迅速诊断快速采取措施细比对发现有 20 例胆漏是发生于肝手术创面的即手术治疗但术后常伴随多种并发症而最常见占所有病例的一半故手术者手术不当可能是肝破的并发症为胆漏国内有人报道 98 例严重肝外伤裂术后发生胆漏的主要原因 [4] 术后发生胆漏 15 例胆漏发生率为 15.3% 国外相胆漏传统治疗方法为手术治疗包括直接修复关学者报道严重肝外伤后复杂性胆漏的发生率为损伤胆管伴或不伴 T 管引流肝部分切除术损伤 12

4 第 1 期王斌锋, 等 : 内镜下胆道内支架防治创伤性肝破裂术后胆漏 [6] 胆管结扎术和胆肠内引流术等但是肝破裂术后胆漏再次手术往往是非常复杂和困难的, 主要因为胆漏后胆汁不停外漏, 周围组织炎症水肿, 粘连致 [7] 密, 使组织分离和胆漏位置的寻找变得困难 ; 胆汁流入到腹腔, 导致胆汁性腹膜炎, 往往又合并腹腔内感染败血症等一系列问题文献报道胆漏再次手术后严重并发症的发生率高达 22.0%~37.0%, 病死率高达 3.0%~18.0% [8] 本研究中胆漏再手术后并发症率为 50.0%, 一方面可能因为研究中病例数量较少, 另一方面可能因为手术者经验不足, 但也说明了肝破裂后胆漏再次手术治疗可能不是胆漏最理想的治疗方法自 1974 年第 1 次报道内镜下括约肌切开术以 [9] 来,ERCP 技术飞速发展, 现如今 ERCP 已成为胆漏最主要的诊治手段 ERCP 可作为一种快速精确诊断肝破裂术后胆漏的方法, 通过胆道逆行造影可清楚地见到胆漏具体的位置和胆漏量, 判断胆漏的严重程度, 但由于肝破裂原因的多样性, 也造成了胆 [5] 漏位点和胆漏量的多样性 Sharma 等报道 10 例腹部外伤后胆漏患者中,7 例在右肝管,1 例左右肝 [10] 管,1 例胆总管,1 例右肝内胆管外围分支 ;Singh 等报道 70.0% 胆漏位于右肝管,30.0% 左肝管本研究中发现的胆漏位点主要以肝实质胆漏为主 ( 包含左右肝内胆管 ), 其次为胆总管 T 管胆漏 ; 另外根据 Sandha 分型, 主要以 High grade 型为主, 与上述报道基本相符 ERCP 通过造影明确了胆漏的位点及有无合并胆道狭窄, 这为后续的治疗提供了良好的基础目前国内外针对于 ERCP 胆道内支架治疗创伤 [2] 性肝破裂术后胆漏的研究仍较少见,Sandha 等报道对于 High grade 型胆漏,ERBD 治疗成功率可达到 100.0%, 而乳头切开与否对疗效并无影响 ;Pioche 提出单纯的括约肌切开术给患者带来短期的胰腺炎风 [11] 险和长期的狭窄风险, 特别是对年轻的患者 ; 而 Lubezky Bridges 和 Sharma 等的研究则支持括约肌切开术联合胆道内支架作为胆漏非手术治疗的主要 [12-13,5] [14] 方法 ; 另有一些学者更倾向于鼻胆管治疗据笔者团队经验, 更倾向 ERCP+EST+ERBD 治疗创伤性肝破裂术后胆漏本研究中, 一旦造影证实胆漏, 2d 内常规行 ERCP+EST+ERBD, 通过对十二指肠乳头括约肌的切开, 再加上胆道内支架的持续支撑引流作用, 使胆道与十二指肠之间的压力梯度大大下降因此, 胆汁会优先通过压力最小的线路, 通过十二指肠乳头排入到肠道, 而不再经原本的漏口流出, 从而达到治愈胆漏的目的本文 42 例胆漏患者中经 ERBD 治疗有 30 例, 大部分为 High grade 型胆漏量大合并胆道狭窄的患者,ERBD 一次性治愈率达 93.7%, 远多于手术治疗的病例数, 且住院时间明显缩短, 再手术率并发症率也大大降低, 尤其是在远期并发症, 如胆道狭窄方面有特别显著的功效在治疗前后炎症指标方面,ERBD 相对于手术治疗也有较明显差异 Spinn 和 Lubezky 的研究中均报道了接受括约肌切开术和胆 [7,12] 道内支架联合治疗的患者均全部成功治愈胆漏与传统手术比较,ERBD 治疗胆漏有较多优点 : 患者无不适感, 可避免意外拔管的情况, 能够长期放置, 提供持续的支撑作用, 特别适合于胆漏量大或者合并有胆道狭窄的患者远期能降低胆道狭窄和胆管炎的发生率, 减少患者费用, 减轻患者的痛苦, 改善生活质量胆道内支架虽对胆漏卓有成效, 但目前对于支 [3] 架置放的时间长短仍没有一个定论王爱东等报道行 ERBD 术的患者 3~6 个月后拔出支架, 随访 4~24 个月无不良后果 ; 而国外学者则报道支架在 [7] 置入后 4~16 周移除, 随访至少在支架移除后 3 个月以上本研究中支架移除时间为 6~7 个月左右, 主要可能因为本研究所选均为胆漏量较大病例, 为保证胆漏彻底治愈, 故支架置放时间相对延长笔者认为支架移除时间应该作为一个个性化的指标, 因人而异, 应基于症状体征的消失和 ERCP 造影证实胆漏消失等客观评价术中常规使用 8.5Fr 或 10Fr 规格的塑料内支架,Castagnetti 报道虽然支架有不同的长度和直径, 但对于治疗的效果并无明显影响, 主要还是取决于 [6] 胆漏量的多少 Katsinelos 关于 10Fr 和 7Fr 对胆漏治疗的比较研究中, 也发现支架的类型对于最终的 [15] 治疗效果并无明显影响除了塑料支架外, 国外尚有报道覆膜自膨式金属胆道支架用于治疗胆漏, 其外周涂有特殊材料, 能有效防止支架因细菌定植组织增生而闭塞和嵌入, 从而增加支架开放的持续时 [16] 间, 使支架更容易地被取出虽然 ERBD 治疗胆漏效果是显著的, 但仍避免不了一些并发症, 且多与支架的功能障碍有关, 包括支架阻塞, 移动以及填塞支架的功能障碍常常表现为急性胆管炎, 此时需迅速更换支架或重新放置, 使胆汁通畅引流 ; 其次是 ERCP 治疗后常见并发症, 如 13

5 中国内镜杂志第 22 卷高淀粉酶血症急性胰腺炎等 ; 其余少见并发症如真 [17] 菌感染等本研究中, 支架组 5 例并发症患者均在保守治疗后痊愈, 未见其他严重并发症综上所述, 创伤性肝破裂术后胆漏已经成为一个不可忽视的问题通过本研究, 笔者认为治愈胆漏需经 3 个关键步骤 : 显著降低胆道内压力充分引流胆汁有效抗感染治疗而 ERCP 能够准确地评估胆漏的部位和程度,ERBD 相比较于手术治疗, 再手术率, 并发症率和住院时间明显缩短, 患者易耐受, 具有起效快创伤小安全性高和成功率高的特点, 故 ERCP 胆道内支架可作为严重创伤性肝破裂术后胆漏 ( 特别是评分高胆漏量大或合并狭窄) 的首选治疗方法参考文献 : [1] 吴在德, 吴肇汗. 外科学 [M]. 第 7 版. 北京 : 人民卫生出版社,2008: 405. [2] Sandha GS, Bourke MJ, Haber GB, et al. Endoscopic therapy for bile leak based on anew classification: results in 207 patients[j]. Gastrointest Endosc, 2004, 60(4): [3] 王爱东, 陈志红, 季一鸣, 等. 胆道术后胆漏 ERCP 与手术治疗的对照研究 [J]. 肝胆胰外科杂志,2011,23(2): [4] 赵景明, 蔺锡侯, 刘彦复. 闭合性肝外伤的诊断和治疗方法选择 : 附 98 例报告 [J]. 中国实用外科杂志,1999,19(2): [5] Sharma BC, Mishra SR, Kumar R, et al. Endoscopic management of bile leaks after blunt abdominal trauma[j]. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2009, 24(5): [6] Castagnetti M, Houben C, Patel S, et al. Minimally invasive management of bile leaks after blunt liver trauma in children[j]. Journal of Pediatric Surgery, 2006, 41(9): [7] Spinn MP, Patel MK, Cotton BA, et al. Successful endoscopic therapy of traumatic bile leaks[j]. Case Reports in Gastroenterology, 2013, 7(1): [8] Nguyen-Tang T, Dumonceau J. Endoscopic treatment in chronic pancreatitis, timing, duration and type of intervention [J]. Best Practice&Research ClinicalGastroenterology,2010,24(3): [9] Marks JM, Ponsky JL, Shillingstad RB, et al. Biliary stenting is more effective than sphincterotomy in the resolution of biliary leaks[j]. Surg Endosc. 1998, 12(4): [10] Singh V, Narasimhan KL, Verma GR, et al. Endoscopic management of traumatic hepatobiliary injuries[j]. J Gastroenterol Hepatol, 2007, 22(8): [11] Pioche M, Ponchon T. Management of bile duct leaks[j]. Journal of Visceral Surgery, 2013, 150(3): S33-S38. [12] Lubezky N, Konikoff FM, Rosin D, et al. Endoscopic sphincterotomy and temporary internal stenting for bile leaks following complex hepatic trauma[j]. Br JSurg, 2006, 93(1): [13] Bridges A, Wilcox CM, Varadarajulu S. Endoscopic management of traumatic bile leaks[j]. Gastrointest Endosc, 2007, 65(7): [14] Grala P, Skrzywanek P, Sowier A. Biliary fistulas resulting from blunt hepatic injury treated by endoscopic diversion of the bile flow[j]. Acta Chir Belg, 2009, 109(1): [15] Katsinelos P, Kountouras J, Paroutoglou G, et al. A comparative study of 10-Fr vs. 7-Fr straight plastic stents in the treatment of postcholecystectomy bile leak[j]. Surgical Endoscopy, 2008, 22(1): [16] Lalezari D, Singh I, Reicher S, et al. Evaluation of fully covered self-expanding metal stents in benign biliary strictures and bile leaks[j]. World Journal of Gastrointestinal Endoscopy, 2013, 5(7): [17] 姚时春, 杨俊文, 马升高, 等. 经内镜胆道支架置入治疗胆道疾病的价探讨 [J]. 中国内镜杂志,2008,14(4): ( 曾文军编辑 ) 14

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5-25袁宏钧.indd 第 24 卷第 5 期 2015 年 5 月碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of