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力秃拥向
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1 1656 doi 1.969/j.issn J South Med Univ, 21, (11): 临床研究腹腔镜联合十二指肠镜同期治疗胆囊结石并肝外型肝胆管结石腹腔镜联合十二指肠镜同期治疗胆囊结石并肝外型肝胆管结石吴君正 1 2 许晓飞刘浩 1 李国新 1 南方医科大学南方医院普外科广东广州清远市人民医院肝胆外科广东清远清远职业技术学院广东清远摘要目的探讨腹腔镜胆囊切除术 LC 联合经十二指肠镜逆行胆胰管造影 ERC 同期治疗胆囊结石并肝外型肝胆管结石的临床疗效及意义方法回顾性分析 LC 联合 ERC 同期治疗胆囊结石并肝外型肝胆管结石例患者 A 组和 LC 联合腹腔镜胆总管探查 1aparoscopic common bile duct exploration LCBDE 2 例患者 B 组的临床资料对两组患者的手术时间术中出血量中转开腹数术后下床活动时间结石残留率术后并发症住院总费用和平均总住院日等指标进行对比分析结果研究结果提示两种术式的住院总费用及平均总住院日差异有统计学意义 <.5 而手术时间术中出血量中转开腹术后下床活动时间结石残留率及手术并发症差异无统计学意义 >.5 结论腹腔镜联合十二指肠镜同期治疗胆囊结石并肝外型肝胆管结石具有恢复快住院时间短等优点可能是一种安全可行的微创手术方式关键词腹腔镜胆囊切除术胆囊结石肝外型肝胆管结石经内镜逆行胆胰管造影经内镜乳头肌切开 Combined endoscopic-laparoscopic techniques for one-stage treatment of concomitant cholelithiasis and choledocholithiasis WU Junzheng1, 2, XU Xiaofei, LIU Hao1, LI Guoxin1 Department of General Surgery, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 51515, China; 2Department of Hepatobiliary Surgery, Qingyuan eople's Hospital, Qingyuan , China; Qingyuan Vocational Technical College, Qingyuan 51151, China 1 Abstract: Objective To assess the clinical effects of combined endoscopic-laparoscopic technique for one-stage treatment of cholelithiasis with concomitant choledocholithiasis. Methods A retrospective analysis was conducted of the clinical data of patients (Group A) with cholelithiasis and choledocholithiasis receiving one-stage laparoscopic cholecystectomy (LC) combined with intraoperative encoscopic retrograde cholangio-pancreatography (ERC) and 2 patients (Group B) receiving LC combined with 1aparoscopic common bile duct exploration. The operative time, blood loss, conversion to open surgery rate, time to postoperative ambulation, calculi residual rate, hospitalization cost and length of hospital stay were analyzed comparatively. Results There were statistically differences between the two groups in hospitalization cost and length of hospital stay (<.5) but not in the other indices (>.5). Conclusion Combined endoscopic-laparoscopic techniques can be a safe and feasible option for one-stage treatment of concomitant cholelithiasis and choledocholithiasis to allow rapid postoperative recovery with a shortened hospital stay. Key words: laparoscopic cholecystectomy; cholelithiasis; choledocholithiasis; endoscopic retrograde cholangiopancreatograph; endoscopic sphincterotomy 胆囊结石并肝外型肝胆管结石是胆道外科的常见病多发病其发病率高达1%~% 1-2 LC是治疗症状性胆囊结石的金标准但对于胆囊结石并肝外型肝胆管结石其理想的治疗模式目前仍无达到共识 1 治疗主要集中在探查胆总管结石 CBDS 时间和方法的选择从术前术中术后 ERC 到开腹胆总管探查 -4 OCBDE 或腹腔镜胆总管探查 LCBDE 等因此收稿日期基金项目清远市科技局科研计划项目(211B ) 作者简介吴君正主任医师在读博士研究生 wjz79@126.com 通信作者李国新主任医师教授博士生导师电话 gzliguoxin@16.com 临床上出现了不同的双镜联合方式一阶段法如 LC+ -4 LCBDE LC+术中经十二指肠镜逆行胆胰管造影 (IO-ERC) 4 两阶段法如术前/术后 ERC + LC(pre/ post-erc+lc) 4-5 目前在临床工作中多数外科医生倾向于传统的两阶段法 pre-erc+lc 即先行 ERC 肝外胆管取石一定时间后再行 LC 切除胆囊 5 国内采用一阶段法LC+IO-ERC同期治疗胆囊结石并肝外型胆管结石罕有报道本研究摒弃传统的两阶段法将 LC和ERC两种操作同期完成以治疗胆囊结石并肝外型肝胆管结石并将其和同期开展的 LC+LCBDE术式的短期临床疗效以及费用等进行对比分析旨在探讨 LC+IO-ERC 同期治疗胆囊结石并肝外型肝胆管结石的可行性和安全性

2 J South Med Univ, 21, (11): 资料和方法 1.1 临床资料 211 年 6 月 ~21 年月胆囊结石并肝外型肝胆管结石 62 例患者, 其中,A 组 (LC+ IO-ERC 同期治疗组 ) 例,B 组 (LC+LCBDE 组 )2 例, 病人有不同程度的右上腹疼痛黄疸及胰腺炎等表现, 术前检查有不同程度转氨酶胆红素及 γ- 谷氨酰转移酶 (γ-gt) 等升高入选标准 :(1) 病史中反复右上腹疼痛, 伴有或不伴有黄疽 ;(2) 临床生化检查可疑,B 超 CT 磁共振胆胰管造影 (MRC) 或 ERC 检查提示胆囊结石并肝外型肝胆管结石排除标准 :(1) 年龄小于 18 岁或大于 8 岁者 ;(2) 肝外胆管最大结石直径 >25 mm;() 胆总管结石复发者 Mirrizi 综合症合并肝内型肝胆管结石胆道肿瘤或其他肿瘤者 ;(4) 急性胆囊炎既往腹部重大手术史或腹膜炎病史, 估计腹腔内有严重粘连, 不适合行腹腔镜手术者 ;(5) 严重心肺疾病无法耐受手术者 ;(6) 美国麻醉医师协会 (ASA) 分级 IV 级和 V 级 ; 有手术禁忌症 ;(7) 怀孕病人临床资料见表手术方法表 1 两组年龄性别胆总管直径等临床资料对比 Tab.1 Baseline clinical data of the two groups of patients Group A (LC+IO-ERC) n= Group B (LC+LCBDE) n=2 t (χ 2 ) Age (year) Gender (male/female) Right upper abdominal pain Jaundice ancreatitis SGOT (μ/l) SGT (μ/l) γ-gt (μ/l) Total bilirubin (μmol/l) CBD diameter (mm) The largest stone diameter (mm) 5.57± /17 (1.%) 18 (6.%) (1.%) 186.6± ± ± ± ± ± ± /2 1 (96.88%) 21 (65.6%) 4 (12.5%) 145.6± ± ± ± ± ±.95 SGOT: Serum glutamic oxaloacetic transaminase; SGT: Serum glutamic pyruvic transaminase (χ 2 ) /.21(χ 2 ).97(χ 2 ) (fisher) A 组 (LC+IO-ERC): 病人口服胃镜胶浆后气管插管全麻取平卧位, 头高脚低约在脐下缘穿刺建立 CO 2 气腹, 腹腔内压力设置在 14 mmhg Trocar 位置采用三孔法 ( 或四孔法 ) 以电凝钩或分离钳等解剖胆囊三角, 游离胆囊血管胆囊管, 确认三管关系后, 近端上可吸收夹远端上钛夹切断胆囊血管及胆囊管, 游离切除胆囊后装入标本袋内, 移出体外,winslow 孔处依情况放置或不放置腹腔引流管缝合关闭各穿刺孔, 完成 LC 操作将病人转为俯卧位, 右侧垫高 ( ), 病人带带绳口垫, 常规进十二指肠镜, 用亲水导丝配合乳头弓形切开刀进行乳突插管, 插管成功后注入 26.4% 碘普罗胺注射液 ( 优维显 ),C 臂机下透视, 可发现胆管内充盈缺损, 使用乳头弓形切开刀行十二指肠乳头切开根据结石的大小及乳头的不同形态, 决定切口大小, 一般可切至.5~1. cm 根据结石大小, 采用碎石网篮碎石网篮取石气囊取石取石后, 常规留置鼻胆管引流术后 1~ d 病情稳定后, 常规行鼻胆管造影, 确认胆管内残留结石与否, 若淀粉酶正常可 1~ d 拔出鼻胆管 B 组 (LC+LCBDE): 麻醉体位及胆囊切除同上述 LC 暴露肝十二指肠韧带, 依情况切开胆总管前方的浆膜, 经穿刺针穿刺胆总管抽出胆汁证实后, 在十二指肠上方胆总管前壁纵行切开胆总管 1.~2. cm, 如结石位于视野下则直接取出 ; 否则用胆道镜探查取石, 常规从剑突下 Trocar 孔伸入胆道镜, 再从胆总管切口进人肝外胆管内, 发现结石后用取石网篮取出, 若结石大或嵌顿不能取出, 可配合液电碎石后再取石经胆道镜证实无结石残留及乳头狭窄后用 - 微乔线缝合关闭胆总管切口若存在乳头狭窄常规放置 T 管胆囊及结石放入标本袋内一并取出依情况于 Winslow 孔处放置腹腔引流管 T 管从剑突下 Trocar 孔引出, 腹腔引流管从右侧 Trocar 孔引出 1. 观察指标 (1) 手术相关指标 :1 手术时间 ;2 术中出血量 ; 中转开腹数 ;4 术后下床活动时间 ;(2) 结石残留率 ;() 术后并发症指标 ;1 术后出血 ;2 急性胰腺炎 ; 胆漏 ; 4 总并发症 ;(4) 住院总费用和平均总住院日 1.4 统计学方法采用 SSS1. 统计软件包统计分析, 计量资料以均数 ± 标准差表示, 采用 t 检验 ; 计数资料以 % 表示, 采用 χ 2 检验或精确检验 <.5 差别具有统计学意义 2 结果 2.1 两组基线资料的比较两组的性别组成平均年龄平均病程之间差异均

1658 J South Med Univ, 21, (11): 1655-166 无统计学意义(>.

床活动时间结石残留率差异均无统计学意义(>.5) 两组间各并发症及总并发症间的差异无统计学意义 >.

1 reoperative, intraoperative and postoperative fingings

A: CT before operation; B: Laparoscopic cholecystectomy;

D: ostoperative CT showing the absence of gallbladder

extrahepatic bile duct stones in nasal cholangiography

2 reoperative, intraoperative and postoperative findings

A: CT before operation; B: Laparoscopic common bile duct

3 1658 J South Med Univ, 21, (11): 无统计学意义(>.5) 检验及影像学检查结果提示两组在转氨酶 γ-gt 胆红素胆总管直径最大结石直径之间差异均无统计学意义 >.5 表1 2.2 两组手术相关指标及术后并发症比较 A 组有例无同期完成治疗手术成功率 9% 27/ 见图1 B组全部一次完成手术成功率1% 见图 2 本组病人无医源性消化道穿孔腹膜后感染及死亡病人两组间手术时间术中出血量中转开腹术后下床活动时间结石残留率差异均无统计学意义(>.5) 两组间各并发症及总并发症间的差异无统计学意义 >.5 表2 A B D E C 图1 A组术前术中及术后情况 Fig.1 reoperative, intraoperative and postoperative fingings in group A. A: CT before operation; B: Laparoscopic cholecystectomy; C: Removal of the extrahepatic bile duct stones in EST; D: ostoperative CT showing the absence of gallbladder and extrahepatic bile duct stones; E: Absence of extrahepatic bile duct stones in nasal cholangiography after operation. A D B C E 图2 B组术前术中及术后情况 Fig.2 reoperative, intraoperative and postoperative findings in group B. A: CT before operation; B: Laparoscopic common bile duct exploration and removal of the stones; C: Intraoperative exploration with a choledochoscope; D: ostoperative CT showing the absence of gallbladder and extrahepatic bile duct stones; E: Absence of extrahepatic bile duct stones in T tube cholangiography after operation.

4 J South Med Univ, 21, (11): 表 2 手术及术后并发症相关指标的对比 Tab.2 Comparison of operation and postoperative complications Operation time (min) Intraoperative blood loss (ml) conversion to laparotomy ostoperative ambulation (h) Calculi residual rate (%) ostoperative bleeding Acute pancreatitis Bile leakage Total complications Group A (n=) 128.9± ±19. (1%) 1.7±2.1 4 (1.%) 2 5 Group B (n=2) 17.± ±14.2 (.%) 14.2±2.2 4 (12.5%) t (t) (t) (t).1 (χ 2 ).7 (χ 2 ) 住院总费用及平均住院日的对比两组间住院总费用及平均总住院日差异有统计学意义 (<.5, 表 ) 表住院总费用及平均住院日的对比 Tab. Comparison of the average length of hospital stay and costs Group A (n=) B (n=2) t 讨论 Average hospitalization cost ( ) ± ± Average length of hospitalization (d) 4.± ± [1] 前瞻性随机临床研究证据显示, 和传统开腹胆囊切除 (open cholecystectomy, OC)+OCBDE 相比, 两阶段法 pre-erc+oc 在结石清除率术后并发症及死亡率等方面无显著优势因此, 在前腹腔镜年代, 胆囊结石并肝外型肝胆管结石病人在 OC 前运用 ERC 清除胆总管结石非常罕见随着 LC 的运用和普及,pre-ERC 频繁地运用于可疑胆总管结石病人但由于 ERC 具有潜在的并发症风险如穿孔出血及 ERC 后胰腺炎等发生, 临床上术前尽量运用 MRC 及内镜超声等确定诊断, 从而限制了非治疗性 ERC 的运用随着腹腔镜的快速发展和技术不断提高,LCBDE 在二十世纪 9 年代初逐渐发展起来如今经胆囊管或经胆总管方式的 LCBDE 相对 OCBDE 而言可显著减少术后并发症的发 [1] [, 6] 生 RCT 证据提示对于胆囊结石并肝外型肝胆管结石病人, 一阶段法 LC+LCBDE 和传统的两阶段法 pre-erc+lc 一样安全有效, 并可显著缩短住院时间多年临床实践显示传统的两阶段法 pre-erc+lc 在清除肝外型肝胆管结石是安全有效的, 但有以下不足 :(1) 两次麻醉, 增加了麻醉意外的风险, 同时增加了住院费用 ;(2) 若先行 ERC, 在 ERC 至 LC 的等待中结石仍有可能从胆囊落入胆总管 ; 即使在成功的 ERC EST 取石后, 若在 LC 术中经术中胆管造影证实仍存在 CBDS, 患者将面临再次 LCBDE 再次术后 ERC, 或 OCBDE;() 更重要地, 临床上生化检查和影像检查上可疑的 CBDS 病人, 术前 ERC EST 可造成假阴性, 导致并发症和死亡率增加 [7] ;(4) 延长住院时间两次手术增加患者身体痛苦和心理压力采用一阶段法 LC+ IO-ERC 同期治疗胆囊结石并肝外型肝胆管结石将两种操作一次完成, 可能克服上述不足, 但尚缺乏临床研究证据支持基于此, 本临床研究通过分析 LC+IO- ERC 与 LC+LCBDE 两种手术方式的短期临床疗效, 以期提供此类临床证据本研究发现, 无论在手术时间术中出血量中转开腹术后下床活动时间结石残留率方面, 还是在术后并发症方面,LC+IO- ERC 方式均不劣于 LC+LCBDE 方式, 同时还具有住院时间短, 患者恢复快等潜在优势 [8-9] [1,, 6] Meta 分析及临床随机研究数据表明, 对于胆囊结石并肝外型肝胆管结石患者, 一阶段法 LC + LCBDE/IO-ERC 和两阶段法 LC+pre/post-ERC 两组间胆管清除率死亡率术后总并发症及主要并发症无显著差异本组资料中两组患者胆管清除率总并发症率之间差异无统计学意义, 与同类资料雷同但 A 组急性胰腺炎术后出血发病率较 B 组高, 可能与造影剂进入胰管致其高压损伤腺泡乳突肌切开位置不妥及反复插管机械刺激引起十二指肠乳头水肿出血等因素有关因而, 术中要重视乳突肌切开位置一定要在 11 点钟, 切忌反复插入导管, 避免注入过多的造影剂, 及时抽出胰胆管内的造影剂等 B 组术后胆漏率较高, 可能与 [1] 术者缝合技术及经验不足有关 ElGeidie 等前瞻性随机研究发现 LC+LCBDE 法与 LC+ERC 两种方法手术时间术中出血量中转开腹下床活动时间及结石清除率等指标差异均无统计学意义本组结果与上述报道相近, 但住院费用及住院时间相比两组有统计学差异 A 组将两种操作同期完成, 鼻胆管 d 内拔除又避免了长期留置 T 管引流, 住院时间大大缩短另外与 B 组相比,A 组需要较多设备及较多的一次性耗材, 故治疗费用较高 LC 联合 ERC 同期治疗胆囊结石并肝外型肝胆管结石具有以下潜在优势 :(1) 手术创伤小, 患者恢复快 ; (2) 无须切开胆总管, 不会造成术后胆管狭窄 ;() 通过 ENBD 行胆管减压, 可避免急诊手术造成的病死率上

5 166 J South Med Univ, 21, (11): 升, 可避免长期留置 T 管, 增加病人护理和心理负担 ;(4) 重复性好, 可多次反复进行等优点然而, 应注意其适应证相对较窄, 肝外结石直径大于 2.5 cm 伴有肝内胆管结石胆总管下段狭窄段较长 B-Ⅱ 式胃大部切除术后 Mirrizi 综合征等情况时不宜采取该法随着 ERC 技术的普及, 其适应症也会逐渐扩大 EST 术中或术后可能发生大出血急性胰腺炎十二指肠医源性穿孔等并发症, 本组资料表明,A 组并发症术后出血急性胰腺炎较 B 组增高, 但总并发症两组间无差异总体而言, LC+IO-ERC 同期治疗胆囊结石并肝外型肝胆管结石是安全可行的总之,LC+IO-ERC 和 LC+LCBDE 同期治疗胆囊 [1-15] 结石并肝外胆管结石一样安全有效, 但 LC + IO-ERC 具有恢复快住院时间短等优点在设备条件具备技术运用合理操作规范的前提下, 该法是一种安全有效可行的微创手术方式, 值得进一步研究以期未来在临床上广泛推广参考文献 : [1] Li MK, Tang CN, Lai EC. Managing concomitant gallbladder stones and common bile duct stones in the laparoscopic era: a systematic review[j]. Asian J Endosc Surg, 211, 4(2): 5-8. [2] De alma GD. Minimally invasive treatment of cholecystocholedocal lithiasis: The point of view of the surgical endoscopist [J]]. World J Gastrointest Surg, 21, 5(6): [] Bansal VK, Misra MC, Garg, et al. A prospective randomized trial comparing two-stage versus single-stage management of patients with gallstone disease and common bile duct stones[j]. Surg Endosc, 21, 24(8): [4] Nathanson LK, O'Rourke NA, Martin IJ, et al. ostoperative ERC versus laparoscopic choledochotomy for clearance of selected bile duct calculi: a randomized trial[j]. Ann Surg, 25, 242(2): [5] Tzovaras G, Baloyiannis I, Zachari E, et al. Laparoendoscopic rendezvous versus preoperative ERC and laparoscopic cholecystectomy for the management of cholecysto-choledocholithiasis: interim analysis of a controlled randomized trial[j]. Ann Surg, 212, 255(): [6] Rogers SJ, Cello J, Horn JK, et al. rospective randomized trial of LC + LCBDE vs ERC/S + LC for common bile duct stone disease [J]. Arch Surg, 21, 145(1): 28-. [7] Ghazal AH, Sorour MA, El-Riwini M, et al. Single-step treatment of gall bladder and bile duct stones: a combined endoscopiclaparoscopic technique[j]. Int J Surg, 29, 7(4): [8] Alexakis N, Connor S. Meta-analysis of one- vs. two-stage laparoscopic/endoscopic management of common bile duct stones [J]. HB (Oxford), 212, 14(4): [9] Lu J, Cheng Y, Xiong XZ, et al. Two-stage vs single-stage management for concomitant gallstones and common bile duct stones[j]. World J Gastroenterol, 212, 18(24): [1]ElGeidie AA, ElShobary MM, Naeem YM. Laparoscopic exploration versus intraoperative endoscopic sphincterotomy for common bile duct stones: a prospective randomized trial[j]. Dig Surg, 211, 28(5-6): [11]Sgourakis G, Lanitis S, Karaliotas Ch, et al. Laparoscopic versus endoscopic primary management of choledocholithiasis. A retrospective case-control study[j]. Chirurg, 212, 8(1): [12]Jakobsen HL, Vilmann, Rosenberg J. Endoscopic sphincterotomy for common bile duct stones during laparoscopic cholecystectomy is safe and effective[j]. Surg Laparosc Endosc ercutan Tech, 211, 21(6): [1]El-Geidie AA. Laparoendoscopic management of concomitant gallbladder stones and common bile duct stones: what is the best technique[j]. Surg Laparosc Endosc ercutan Tech, 211, 21(4): [14]Lu J, Xiong XZ, Cheng Y, et al. One-stage versus two-stage management for concomitant gallbladder stones and common bile duct stones in patients with obstructive jaundice[j]. Am Surg, 21, 79(11): [15]Bansal VK, Misra MC, Rajan K, et al. Single-stage laparoscopic common bile duct exploration and cholecystectomy versus twostage endoscopic stone extraction followed by laparoscopic cholecystectomy for patients with concomitant gallbladder stones and common bile duct stones: a randomized controlled trial[j]. Surg Endosc, 21 Oct 26. [Epub ahead of print]. ( 编辑 : 吴锦雅 )

nasobiliary drainage postoperatively. Three (5.1%) cases developed mild pancreatitis and were conservatively cured. The rate of overall postoperative

nasobiliary drainage postoperatively. Three (5.1%) cases developed mild pancreatitis and were conservatively cured. The rate of overall postoperative 在线投稿 : http://www.baishideng.com/wcjd/ch/index.aspx 帮助平台 : http://www.wjgnet.com/esps/helpdesk.aspx DOI: 10.11569/wcjd.v23.i31.5050 世界华人消化杂志 2015 年 11 月 8 日 ; 23(31): 5050-5055 ISSN 1009-3079