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第 24 卷第 2 期 2015 年 2 月 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.02.016 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.02.016 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(2):236-241.

1 第 24 卷第 2 期 2015 年 2 月 doi: /j.issn Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(2): 中国普通外科杂志 Chinese Journal of General Surgery Vol.24 No.2 Feb 临床研究自制胆道内引流管在腹腔镜胆总管手术中的应用李瑞斌 1, 李艳茹 2, 万智恒 1, 白雪峰 1, 莫怡超 1, 吴攀 (1. 包头医学院第一附属医院普外一科, 内蒙古包头 ;2. 内蒙古包头市疾病预防控制中心, 内蒙古包头 ) 1 摘要目的 : 探讨自制胆道内引流管在腹腔镜胆总管探查 (LCBDE) 并一期缝合术中的应用价值方法 : 选择 2013 年 1 月 2014 年 6 月收治的 63 例胆总管结石患者, 其中 25 例应用自制胆道内引流管行 LCBDE 一期缝合并内引流术 ( 自制内引流管组 ),38 例行 LCBDE 并常规 T 形管引流术 ( 常规 T 形管引流组 ), 比较两组的相关临床指标结果 : 与常规 T 形管引流组比较, 自制内引流管组手术时间与术中出血量差异无统计学意义 ( 均 P>0.05); 自制内引流管组术后离床时间术后住院时间住院费用均明显减少 ( 均 P<0.05), 但胃肠功能恢复时间无统计学差异 (P>0.05) 内引流管术后随粪便排出的时间为(11.2±2.6)d,1 例 (4.0%) 未能顺利排管, 后于胃镜下取出结论 :LCBDE 一期缝合自制引流管内引流在胆总管结石治疗上有传统术式不具备的优势关键词胆总管结石 ; 腹腔镜 ; 引流术中图分类号 :R657.4 Application of self-designed internal biliary drainage tube in laparoscopic common bile duct exploration LI Ruibin 1, LI Yanru 2, WANG Zhiheng 1, BAI Xuefeng 1, MO Yichao 1, WU Pan 1 (1. The First Department of General Surgery, the First Affiliated Hospital, Baotou Medical College, Baotou, Inner Mongolia , China; 2. Baotou Center for Disease Control and Prevention, Baotou, Inner Mongolia , China) Abstract Objective: To investigate the applicable value of self-designed internal biliary drainage tube in laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE) with primary closure. Methods: Sixty-three patients with common bile duct stones admitted during January 2013 to June 2014 were selected. Of the patients, 25 cases underwent LCBDE with primary closure and internal drainage using selfdesigned biliary internal drainage tube (self-designed internal drainage tube group), and 38 cases underwent LCBDE plus conventional T-tube drainage (conventional T-tube drainage group). The relevant clinical variables between the two groups were compared. Results: In self-designed internal drainage tube group compared with conventional T-tube drainage group, the operative time and intraoperative blood loss showed no significant difference (both P>0.05); the time 基金项目 : 内蒙古包头市医药卫生科技计划资助项目 (2014S ) 收稿日期 : ; 修订日期 : 作者简介 : 李瑞斌, 包头医学院第一附属医院住院医师, 主要从事普通外科疾病微创治疗方面的研究通信作者 : 万智恒, @qq.com 236

2 第 2 期李瑞斌, 等 : 自制胆道内引流管在腹腔镜胆总管手术中的应用 237 Key words to postoperative ambulation, length of postoperative stay and hospitalization expenses were all significantly decreased (all P<0.05), but the time for recovery of bowel function had no significant difference (P>0.05). Time for the internal drainage tube to be discharged during defecation after operation was (11.2±2.6) d, and in one case (4.0%) the tube failed to be discharged during defecation, and it was then removed by endoscopy. Conclusion: In dealing with common bile duct stones, LCBDE with primary closure and internal drainage using self-designed biliary internal drainage tube has advantages over the traditional procedure. Choledocholithiasis; Laparoscopes; Drainage CLC number: R657.4 胆道结石是我国胆道病种中发病率最高的一 [1] 种疾病,Shimizu 等也报道胆道结石是我国普外 [2] 科收住率最高的一种疾病据文献统计, 大约有 10%~18% 的胆囊结石患者同时合并无症状的 [3] 胆总管结石自 Jacobs 等学者 1987 年完成首例腹腔镜胆总管探查术 (LCBDE) 以来,LCBDE 因术后恢复快手术创伤小美容等优点被广大外科界同仁所推崇现在被广为接纳的微创术式仍首选 LCBDE 联合 T 管引流术, 但放置 T 管后会带来诸多并发症 [4] 2013 年 1 月 2014 年 6 月包头医学院第一附属医院普外一科采用自制胆道内引流管 ( 专利号 : ) 对胆总管结石患者行 LCBDE 一期缝合并内引流术, 并与同期行 LCBDE 并常规 T 管引流术进行对比分析, 旨在进一步验证 LCBDE 一期缝合自制引流管内引流在胆总管结石治疗上存在传统术式不具备的优势 1 资料与方法 1.1 患者临床资料本研究所有患者 63 例均施行 LCBDE, 按照随机自愿的原则分为两组 ⑴ 自制内引流管组 :25 例, 男 10 例, 女 15 例 ; 年龄 28~65 岁, 平均 (48.58±11.48) 岁 ⑵ 常规 T 管引流组 : 38 例, 男 16 例, 女 22 例 ; 年龄 30~84 岁, 平均 (55.37±14.44) 岁患者主诉不同程度的右上腹疼痛 55 例, 入院时有黄疸 38 例, 有发热病史 12 例, 伴有胰腺炎史 6 例, 高血压病史 13 例, 糖尿病史 9 例两组患者一般资料比较, 差异均无统计学意义 ( 均 P>0.05), 具有可比性 ( 表 1) 术者为同一组人并有 20 年腹腔镜手术经验患者术前均知情同意签字选择腹腔镜手术病例剔除标准 :⑴ 胆总管走行或形状严重畸形明显狭窄或异常水肿者 ;⑵ 胆总管下端炎症及梗阻严重急需胆道减压者 ;⑶ 合并肝内多发胆管结石或胆道镜难以取净者 ;⑷ 年龄过大, 合并其它严重并发症或严重基础病不能耐受腹腔镜手术者表 1 两组患者术前资料比较 [n(%)] Table 1 Comparison of the preoperative conditions between the two groups of patients [n (%)] 伴随症状自制内引流管组常规 T 管引流组或疾病 (n=25) (n=38) χ 2 P 发热 4(10.5) 8(21.1) 黄疸 16(64.0) 22(57.9) 糖尿病 3(12.0) 6(15.8) 高血压 4(16.0) 9(23.7) 胰腺炎 2(8.0) 4(10.5) 自制胆道内引流管胆道内引流管是一端呈斜面管壁均布侧通孔的塑料软管 ( 图 1), 行胆总管切开取石术时, 穿刺确认胆总管后, 用电钩打开十二指肠韧带前浆膜层, 纵行切开胆总管前壁 0.8~1.5 cm, 经剑突下 Trocar 置入纤维胆道镜至切开的胆总管内, 向胆总管上下探查胆道有无狭窄及结石, 取出结石, 镜下确定无结石残留将支撑引流管 1 套入导引导丝 3 后经胆总管十二指肠乳头直至将内支撑引流管 1 推送至十二指肠内退出导引导丝 3, 十二指肠内留置内支撑引流管 1 长约 10 cm, 胆总管内留置约 5~8 cm 胆道镜确认内支撑引流管 1 通过十二指肠乳头并且无折曲以可吸收线间断缝合胆总管切口, 边距及针距均为 1.5 mm, 检查胆总管无渗漏, 术毕使用本支撑引流管后则可以不用放置 T 管并一期缝合胆总管胆汁可以顺利通过十二指肠乳头并且使手术难度降低手术时间短患者术后离床活动排气时间缩短术后住院时间缩短 ; 并且通过笔者前期的实验, 发现采用本支撑

中国普通外科杂志 238 第 24 卷引流管最大的优势在于术后5~7 d支撑引流管会端约0.3 cm至下端约0.

0 cm 切口可根据结石大小和数量进行适当广大患者带来福音延长若结石在腔镜下直视可见可以用腔镜取石钳直接取出若结石较多较小可用吸引器 1 2 吸出置入纤维胆道镜由近端到远端的顺序进 3 行仔细探查并进入取石网篮进行取石然后于

drainage tube 1: Supporting drainage tube; 2: Side hole; 3: Guide wire 动情况自制内引流管组胆道镜探查确认胆总管无残余结石新生物及狭窄炎症不明显左右肝管清晰可见

3 手术方法两组患者的手术入路均采用腹腔镜胆囊切篮退出胆道镜导丝引导下将自制的胆道内引除术 LC 术式静脉全身麻醉气管插管完成乳头置入十二指肠内其体尾部留置于胆总管后建立气腹置入腔镜下操作器械常规分离内

选择胆囊管与胆总管交汇处前壁上合胆管前壁切口确认无胆汁渗漏图2 流管送入胆总管使内引流管头端通过十二指肠 A B C D E F G H 图2 应用自制胆道内引流管行 LCBDE 一期缝合并内引流术 A 解剖胆囊三角

引流管送入胆总管 F 一期缝合胆总管 G 胆总管缝合完毕用干净纱布轻拭缝合切口检查是否有渗漏 H 常规切除胆囊 Figure 2 LCBDE with primary closure and internal drainage using

artery, with preservation of the cystic duct for marker of subsequent traction; B: Longitudinal cut of the anterior wall of the

bile duct exploration performed first after introduction of fiber choledochoscope; D: Common bile duct exploration with a fiber

3 中国普通外科杂志 238 第 24 卷引流管最大的优势在于术后5~7 d支撑引流管会端约0.3 cm至下端约0.8 cm处的血管稀少区纵随粪便排出体外而完全避免放置T管所引起的并发行打开胆总管前壁然后用腔镜剪刀纵向剪开约症出现使患者免于遭受长期留置T管之痛苦为 0.8~1.0 cm 切口可根据结石大小和数量进行适当广大患者带来福音延长若结石在腔镜下直视可见可以用腔镜取石钳直接取出若结石较多较小可用吸引器 1 2 吸出置入纤维胆道镜由近端到远端的顺序进 3 行仔细探查并进入取石网篮进行取石然后于胆道镜下探查肝内外胆管是否有结石残留是否有出血是否有炎性狭窄乳头有无水肿及蠕图1 自制胆道内引流管示意图 1 支撑引流管 2 侧通孔 3 导引导丝 Figure 1 Self-designed internal biliary drainage tube 1: Supporting drainage tube; 2: Side hole; 3: Guide wire 动情况自制内引流管组胆道镜探查确认胆总管无残余结石新生物及狭窄炎症不明显左右肝管清晰可见十二指肠乳头无明显充血水肿 Oddi括约肌功能正常且能通过胆道镜或取石网 1.3 手术方法两组患者的手术入路均采用腹腔镜胆囊切篮退出胆道镜导丝引导下将自制的胆道内引除术 LC 术式静脉全身麻醉气管插管完成乳头置入十二指肠内其体尾部留置于胆总管后建立气腹置入腔镜下操作器械常规分离内经胆道镜检查确认置管满意后退出导丝根胆囊暂不离断胆囊管以便用于牵引显露胆总据患者胆管长度适当修剪掉内引流管尾部多余部管和作标志用途充分暴露胆总管用细针穿刺分以4-0可吸收缝线间断全层缝合或连续全层缝证实无误后选择胆囊管与胆总管交汇处前壁上合胆管前壁切口确认无胆汁渗漏图2 流管送入胆总管使内引流管头端通过十二指肠 A B C D E F G H 图2 应用自制胆道内引流管行 LCBDE 一期缝合并内引流术 A 解剖胆囊三角充分分离出胆囊管和胆囊动脉并夹闭但暂不离断胆囊管留作后续牵引及标示作用 B 顺着胆总管走向纵行打开胆总管前壁 C 置入纤维胆道镜按上下端探查顺序先行肝内胆管探查 D 纤维胆道镜探查胆总管并联合取石网篮进行取石 E 在导丝的协助下将内引流管送入胆总管 F 一期缝合胆总管 G 胆总管缝合完毕用干净纱布轻拭缝合切口检查是否有渗漏 H 常规切除胆囊 Figure 2 LCBDE with primary closure and internal drainage using self-designed biliary internal drainage tube A: Dissecting Calot triangle, isolating and clipping the cystic duct and cystic artery, with preservation of the cystic duct for marker of subsequent traction; B: Longitudinal cut of the anterior wall of the common bile duct along its entire length; C: According to the order from up to down of bile duct exploration, the intrahepatic bile duct exploration performed first after introduction of fiber choledochoscope; D: Common bile duct exploration with a fiber choledochoscope and stone extraction with a stone-extraction basket; E: Insertion of the internal drainage tube over a guide wire into the common bile duct; F: Primary suture of the common bile duct; G: Wiping the incision area with a piece of gauze for examination of leakage after the closure of the common bile duct; H: Routine cholecystectomy 版权归中国普通外科杂志所有

4 第 2 期李瑞斌, 等 : 自制胆道内引流管在腹腔镜胆总管手术中的应用 239 常规 T 管引流组 : 确定胆道镜及取石网篮能顺利通过十二指肠乳头后, 根据胆总管实际情况选择放置 T 管, 并用 4-0 可吸收缝线间断或连续全层缝合胆总管注水试验确认胆总管通畅, 无胆汁渗漏后, 将 T 管长臂从右锁骨中线肋缘下引出腹壁并固定两组手术操作需轻柔细致, 最后切除胆囊, 并在温氏孔处放置腹腔引流管, 经右腋前线肋缘下引出腹壁并固定 1.4 术后随访两组 63 例患者出院后予电话或门诊复查方式进行随访,55 例患者得到跟踪随访, 其中自制内引流管组 22 例, 常规 T 管引流组 33 例, 随访时间为 3~6 个月, 随访内容包括 : 右上腹疼痛症状有无改善或复发, 自制内引流管组排管情况有无结石残留胆漏及胆管狭窄等 1.5 统计学处理两组实验数据采用 SPSS 18.0 统计学软件进行数据统计分析, 计数资料采用构成比对其进行描述, 组间的差异比较采用 χ 2 检验进行分析 ; 计量资料采用均值 ± 标准差的形式进行描述, 组间的差异检验采用两独立样本 t 检验或者非参数检验进行分析检验水准 α= 结果 2.1 两组术中指标比较两组患者中, 自制内引流管组 25 例均获成功, 手术时间为 (100.5±7.9)min, 术中出血量为 (20.3±4.9)mL; 常规 T 管引流组 38 例患者, 手术全部顺利完成, 手术时间 (103.9±7.9)min, 术中出血量 (22.9±5.4)mL, 两组手术时间与术中出血量差异无统计学意义 ( 均 P>0.05)( 表 2) 表 2 两组术中指标比较 Table 2 Comparison of the intraoperative parameters between the two groups 组别名称手术时间 (min) 出血量 (ml) 自制内引流管组 100.5± ±4.9 常规 T 管引流组 103.9± ±5.4 χ 2 /t P 两组术后情况比较自制内引流管组术后 (18.3±4.7)h 可离床活动, 而常规 T 管引流组为 (30.5±2.3)h; 自制内引流管组术后 (41.1±6.5)h 出现肛门排气, 而常规 T 管引流组为 (41.3±7.8)h; 自制内引流管组和常规 T 管引流组住院时间分别为 (5.1±1.4)d 和 (10.4±1.1)d; 术后住院费用分别为 ( ± 844.4) 元和 ( ± ) 元两组术后下床时间术后住院时间住院费用比较, 差异均具有统计学意义 ( 均 P<0.05); 但胃肠功能恢复时间差异无统计学意义 (P=0.929)( 表 3) 自制内引流管组内引流管随粪便排出的时间为 (11.2±2.6)d,1 例患者未能顺利排管, 后经胃镜下取出 2.3 随访结果 1 例患者出院后长期出现右上腹部不适, 间断性发作, 偶尔出现腹泻, 后经对症处理后明显好转常规 T 管引流组有 1 例患者术后 6 周出现右上腹疼痛, 发作呈持续性, 间断性加重, 急来我院复诊, 行 T 管造影发现胆总管残余结石, 后经 T 管窦道胆道镜下取出表 3 两组术后指标比较 Table 3 Comparison of the postoperative parameters between the two groups 术后研究指标自制内引流管组 (n=25) 常规 T 管引流组 (n=38) t P 术后下床时间 (h) 18.3± ± <0.001 胃肠功能恢复时间 (h) 41.1± ± 术后住院时间 (d) 5.1± ± <0.001 住院费用 ( 元 ) ± ± <0.001 注 : 住院费用不包括合并其它基础疾病的诊治费用 Note: Costs for treatment of the concomitant underlying diseases excluded in the hospitalization expenses 3 讨论目前, 胆总管结石患者的腹腔镜手术治疗均为在胆总管取石后放置 T 型管于胆总管内并引出体外, 术后 T 管一般放置 1~2 个月后可拔除, 该方法不但手术难度大术后容易出现胆瘘出血等一

5 240 中国普通外科杂志第 24 卷系列并发症 [5] 而且术后长达 1~2 个月的 T 管留置还会带来以下一些并发症 :⑴ 可能造成胆管损伤和出血 ;⑵ T 管引流导致大量胆汁和电解质的丢失, 影响患者的恢复, 延长了住院时间, 增加患者的经济负担 ;⑶ T 管本身是一种异物, 可能会诱发胆总管结石的再次形成 ;⑷ T 管的长期放置可能压迫十二指肠或横结肠引起肠瘘 ;⑸ T 管脱落可能导致胆汁性腹膜炎 ;⑹ 拔除 T 管可能导致胆总管狭窄引发梗阻性黄疸 ;⑺ T 管拔除后腹壁形成窦道难以愈合及胆瘘的形成 [6] 另外胆瘘是胆总管探查术后主要的并发症之一 [7], 一旦出现胆瘘, 可行解痉利胆等治疗, 同时延长腹腔引流管的放置时间, 充分引流 [8], 必要时也可考虑行鼻胆管引流减压 ; 对已拔除腹腔引流管者, 可在彩超协助下穿刺引流 ; 若弥漫性腹膜炎体征已出现者, 应立即行二次手术探查及引流 [9-11] 术中出血结石残留肝外胆管狭窄也是常见的并发症而本研究中采用自制胆道内引流管进行胆总管结石疾病的治疗, 具有以下优势 [12-15] : ⑴ 内引流管从普通器械中取材, 方便, 价格低廉, 几乎无成本, 只要开展手术的医院均可使用 ;⑵ 内引流管能充分引流胆汁 ;⑶ 能安全有效地进行胆总管切口一期缝合 ;⑷ 能使胆瘘胆道狭窄急性胰腺炎并发症降低 ;⑸ 能有效地避免 T 管引流的并发症 ;⑹ 手术操作简单容易掌握手术一期完成 ;⑺ 患者创伤小痛苦轻康复快缩短住院时间降低医疗费用本研究自制内引流管组 25 例患者中, 均无发现堵管患者, 堵管发生率为 0; 仅发现 1 例术后不能如期排出, 后经胃镜下取出, 滞管发生率约为 4.0% 此例患者为女性,52 岁, 据家属反映, 患者出院后态度消极, 经常卧床休息, 较少下床活动, 并具有便秘习惯,3 d 左右排便 1 次笔者考虑, 此与患者术后精神状态活动情况饮食情况及胃肠蠕动功能有关基于以上分析比较笔者认为, 应用自制胆道内引流管的腹腔镜胆总管一期缝合术的优势是常规腹腔镜 T 管引流术所无法比拟的总结该术式的经验, 其适应证为 :⑴ 胆总管增宽, 直径 >8 mm; ⑵ 单纯性胆总管结石或合并胆囊结石, 胆总管梗阻较轻 ;⑶ 胆道镜或胆道造影确认已取净结石 ; ⑷ 胆管黏膜水肿或炎症轻微, 可以耐受缝合时产生的张力 [16] ;⑸ 胆管壁要有一定厚度, 不能太薄 ;⑹ 胆道镜确认胆总管下段及开口通畅, 十二指肠乳头无水肿狭窄 ;⑺ 胆总管蛔虫, 胆道镜证实已取干净者 ;⑻ 无合并其它胆道病变, 身体情况能耐受者 ;⑼ 具有熟练的腹腔镜胆道镜等操作技能综上, 腹腔镜胆总管探查术是治疗胆总管结石的一种行之有效的微创治疗方法, 腹腔镜胆总管探查内引流术与腹腔镜胆总管探查 T 管引流术两种术式均能治愈胆总管结石患者 [17-20] 但是腹腔镜胆总管探查内引流术不仅解除了患者携带 T 管所带来的并发症的问题, 还减轻了患者的心理负担, 提高了患者的生活质量, 充分体现了腹腔镜的微创意义和优势所以, 笔者认为在掌握好手术适应证的前提下, 实行腹腔镜胆总管探查并内引流术治疗胆总管结石是可行的, 且具有效果明显创伤小住院时间短恢复快等优点, 更容易被患者接受参考文献 [1] Shimizu S, Yokohata K, Mizumoto K, et al. Laparoscopic choledochotomy for bile duct stones[j]. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2002, 9(2): [2] Riciardi R, Islam S, Canete JJ, et al. Effectiveness and long-term results of laparoscopic common bile duct exploration[j]. Surg Endosc, 2003, 17(1): [3] Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS. Laparoscopic choledocholithotomy[j]. J Laparoendosc Surg, 1991, 1(2): [4] 彭沙沙, 黄汉飞, 段键, 等. 胆囊结石继发胆总管结石行胆道探查一期缝合 125 例 [J]. 中国普通外科杂志, 2013, 23(8): [5] Tuvignon N, Liguory C, Ponchon T, et al. Long-term follow-up after biliary stent placement for postcholecystectomy bile duct strictures: a multicenter study[j].endoscopy, 2011, 43(3): [6] 郑志鹏, 何军明, 钟小生, 等. 腹腔镜胆总管探查术后拔 T 管胆瘘的防治 [J]. 中国普通外科杂志, 2013, 22(2): [7] 王育生, 郭献庭, 徐增辉. 腹腔镜胆总管探查术并发症的防治体会 [J]. 中国内镜杂志,2005, 10(6): [8] Christoforidis E, Vasiliadis K, Goulimaris I, et al. A single center experience in minimally invasive treatment of postcholecystectomy bileleak, complicated with biloma formation[j]. J Surg Res, 2007, 141(2): [9] Gharaibeh KI, Heiss HA. Biliary leakage following T-tube removal[j]. Int Surg, 2000, 85(1):57-63.

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5-25袁宏钧.indd 第 24 卷第 5 期 2015 年 5 月碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of