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触嗣峻戴
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1 Home > 及早发现病症 > 代表性消化器官癌 > : 疾病介绍疾病介绍 (I) 由肝脏分泌出的胆汁经过胆囊浓缩储存后, 通过胆管被排放到十二指肠内胆囊与胆管一般被通称为胆道在胆囊与胆管 ( 胆道 ) 里发生的癌症被称为目前, 胆囊癌与胆石之间已被证实存在着密不可分的关系由于结石的存在会对胆囊形成某种刺激, 并且引发炎症的发生这种炎症的长期存在最终会导致癌症的发生根据内镜检查的肉眼分类胆管癌可根据黏膜上的隆起的高低被分为乳头型结节型和平坦型往下根据浸润的情况还可细分为膨胀型和浸润型胆囊癌也同样被分为乳头型结节型和平坦型, 往下又可细分为充满型与块状型早期胆囊癌早期胆管癌都被可分为隆起型表浅型凹陷型胆管癌中发生率最高的是隆起型, 一般情况下可通过超声波检查到

3 Home > 及早发现病症 > 代表性消化器官癌 > : 疾病介绍疾病介绍 (II) < 占据部位 > 可大致分为胆囊癌和胆管癌根据具体产生部位, 还可将其分为肝内胆管癌肝外胆管癌肝门胆管癌上部胆管癌中部胆管癌下部胆管癌十二指肠乳头癌胆囊癌

4 < 按浸润深度的分类 > 胆囊由黏膜层肌层浆膜下层组成判断癌症的浸润程度的标准一般被称为浸润深度由于浸润深度会直接影响淋巴转移阳性率的变化, 因此浸润深度对之后的治疗手段的选择来讲是个一个不可忽视的重要要素胆囊由于不存在黏膜肌层, 因此一般胆囊癌会被分为停留在黏膜内或纤维板层的早期癌和深度扩散的中晚期癌胆囊在正常情况下有时也会发生黏膜上皮潜入下层的情况, 只要癌细胞停留在黏膜内, 就应当视为黏膜内癌对胆管癌来讲, 停留在黏膜内或纤维肌层内的胆管癌一般都被视为早期癌

5 疾病介绍 (III) < 病理组织学分类 > 将切除下来的切片放在显微镜上进行观察对比后, 依照组织学的类型对其进行性质上的分类先将的部分组织进行病理组织学分类后, 再对癌细胞的具体性格进行掌握胆管癌与胆囊癌会呈现出各种各样的组织像其代表性的有腺癌扁平上皮癌小细胞癌等 < 转移 > 癌症转移作为癌症的一种特征, 其主要被分为淋巴结转移血行性转移腹膜转移等几种类型淋巴结转移 : 淋巴结转移是指癌细胞随着淋巴腺从产生部位转移到淋巴结后开始繁殖的一种现象由于癌细胞向淋巴结移动频率相对较高, 因此在切除癌病灶的同时, 是否能够将周边的淋巴结切除干净, 才是有效防止癌症复发的关键所在

6 血行性转移 : 血行性转移是指游离于血液中的癌细胞随着血液的流动漂流到其他脏器后进行繁殖的一种现象至于如何判断被转移的脏器则主要根据血液的流向而定腹膜转移 : 腹膜转移是指癌细胞散落在腹腔的症状即当腹腔内渗入含有大量蛋白质的腹水后, 癌细胞在的腹水中游离的状态由于胆囊癌与肝脏紧密相邻, 因此胆囊癌较易发生浸润以及肝脏转移与其它消化器官不同, 胆囊壁相对较薄, 因此一旦癌症扩散会导致癌症破壁而出由于胆囊并非食物通过之处, 故基本没有自觉症状, 这也是胆囊癌不易被察觉的主要原因胆管癌由于胆管非常细小, 即便较小的癌细胞也容易将其堵塞相反由于胆管 ( 胆汁 ) 被堵塞后会出现黄疸, 故相对胆囊癌而言胆管癌更容易被早期察觉然而对于黏膜表面非隆起的癌细胞来说察觉比较困难, 而且随着癌症扩散还会产生淋巴结转移, 故保持定期检诊则变得非常重要

7 Home > 及早发现病症 > 代表性消化器官癌 > : 症状症状 90% 的胆管癌都会引起梗阻性黄疸的发生细小的胆管被癌细胞堵塞后, 将会引起阻碍胆汁流通并且在肝脏内的胆管里淤积而本应与胆汁一同排泄的胆红素也因此开始在全身各组织淤积 ( 梗阻性黄疸 ) 其症状除了白眼珠手掌口腔皮肤开始发黄以外, 尿色也会变为褐色正常的大便由于带有被排泄出的胆汁, 因此颜色会被染为黄褐色相反胆汁如果没有被排出, 大便会变成灰白色除此以外如果淤积的胆汁被细菌感染, 还会产生发热等症状胆囊癌早期没有明显的临床特征只有在癌症扩散并且浸润到胆管时才会出现黄疸其常见症状为侧腹疼痛体重减轻腹部发硬等

8 Home > 及早发现病症 > 代表性消化器官癌 > : 检查 : 生化检查生化检查大多数的胆管癌在血液化验时和梗阻性黄疸一样都会产生数值异常现象常见现象如 ALP γ GTP LA 等胆管系酵素以及直接胆红素增多导致的总胆红素的超标等其次, 当胆管闭塞开始恶化, 并引发感染及肝功能障碍时,GOT(AST) GPT(ALT) LDH 也会开始上升同时血液中的肿瘤标记物也会一起上升

9 Home > 及早发现病症 > 代表性消化器官癌 > : 检查 :CT 检查 CT 检查 CT 检查是用 X 线对人体进行全方位照射, 将反馈回来的数字信息进行计算机处理的一种诊断方式虽然造影剂在 CT 检查过程中可有可无, 但使用造影剂时的病变反馈信息往往会变得更鲜明对脏器以及周边器官检查甚至可以以 1 毫米的精度成像出来将 CT 检查结果与 X 光检查以及内镜检查等结果相结合起来分析时往往会对病情综合诊断起到很大的帮助不仅如此,CT 检查对掌握癌症治疗 ( 化学疗法以及放射疗法 ) 疗效也有着一定效果对于来讲, 当通过血液检查等方式检查出疑似时, 下一步将要进行的就是 CT 检查通过检查可查看胆管的扩张闭塞状况以及胆管壁是否存在异常等情况, 然后判断癌症面积除此以外, 使用 CT 检查在胆囊癌时还可以查看到胆囊壁上的肿块以及发生肥厚病变后的胆囊壁等状况是仅次于内镜逆行胰胆管造影术 (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography:ercp) 的一种的高检出率检查方法

10 Home > 及早发现病症 > 代表性消化器官癌 > : 检查 : 腹部超声波检查腹部超声波检查腹部超声波检查是在腹部涂上润滑油, 从体表上向体内传送超声波, 将其反射回来的强弱不同的反射波图像化后进行诊断的检查方法此检查方法被视为是了解肝脏胰腺胆道等腹部状况的一种不可缺少的检查方法简单方便, 对患者身体影响低则是腹部超声波检查的主要优点当发现为疑似胆囊癌后在血液检查之后所需进行一种的检查与 CT 检查一样, 通过腹部超声波检查不仅可查出胆囊壁的肿块以及胆囊壁肥厚情况有时甚至还可以发现早期胆囊癌

11 Home > 及早发现病症 > 代表性消化器官癌 > : 检查 : 超声波内镜检查超声波内镜检查超声波内镜检查 (EUS) 是利用超声波对不同结构的组织部位会产生不同回声的这一现象, 将反射回来的信号根据强度及部位的不同进行放大处理, 形成图像后对疾病进行诊断的检查方式通常进行的普通超声波由于是从体外进行扫描, 因此回声很容易受到腹壁腹腔脂肪骨骼的干扰其次, 普通超声波在查看发癌器官周边状态时会使用频率较低的超声波进行检查但这种低频率由于相对解析能力较差并不适用一些如壁浸润深度诊断等需要高解析能力的疾病检查而经过改良后的则是使用一种在镜头顶部配有可接收回声的超声波振子的特殊内镜进行检查的方式, 即超声波内境检查法该方法适用于被血液检查 CT 检查确定为疑似的场合胆囊癌的诊断中从在十二指肠进行的内窥镜超声波检查最为有效, 可查出胆囊壁的各种异常通过确定癌症浸润范围, 可对确定切除手术的范围以及方式提供有力的依据管内超声检查 (Intraductal ultrasonography:idus) 将超声波探头从十二指肠乳头插入总胆管后, 根据胆道内部胆管胆囊的清晰图像进行诊断的检查方法超声波探头是一种可在内镜钳口出入的细小探头其尖头部装有可收发超声波的超声波振子, 可对那些以往超声波内窥镜无法插入的如细小胆管胰腺管等部位进行观察诊断

12 Home > 及早发现病症 > 代表性消化器官癌 > : 检查 : 使用内镜的检查方法使用内镜的检查方法 (1) 胆道镜将内镜插入胆道内进行疾患观察治疗细胞诊取活检的一种检查方式其主要被用于对胆管癌的病灶状况是否想表层扩散等情况的确认由于胆管癌具有易向表层扩散的倾向, 因此通过此检查方式查看出来的肿瘤范围等信息可称为日后决定手术切除范围的可靠依据通过经皮经肝胆道镜经皮经肝胆囊镜将经皮经肝胆道经皮经肝胆囊导管打通后插入内镜从嘴里插入的经口胆道镜, 一种被称为子母镜的两根内镜其使用方法是先将母镜 ( 十二指肠内镜 ) 插入十二指肠乳头进行乳头口及胆管口进行切除, 然后将子镜 ( 胆道镜 ) 插入胆管进行观察术中胆道镜除外科手术外, 进行腹腔镜手术时也会被用到, 使用时从总胆管切开部位将内镜插入后进行观察 (2) 内镜逆行胰胆管造影 (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography: ERCP) 将造影管插入到胆管通向十二指肠的出口处十二指肠乳头里, 从内镜注入造影剂后通过向胆管照射 X 光进行观察的一种检查方法内镜逆行胰胆管造影对寻找胆管癌十分重要即便出现胆管闭塞也可以清楚地显示出胆管状态来, 并以此观察胆管壁的异常情况及大小相反其缺点则是容易引发急性胰腺炎技术难度较高, 对患者的负担较重等

13 较重等相反其缺点则是容易引发急性胰腺炎技术难度较高, 对患者的负担

14 Home > 及早发现病症 > 代表性消化器官癌 > : 检查 :MRI( 核磁共振 ) 检查 MR 胰胆管造影 MRI( 核磁共振 ) 检查 MR 胰胆管造影 MRI 检查是利用电磁所产生的核磁共振现象对人体组织形态进行图像化的一种检查方法 MRI 检查结果与 X 光检查结果以及内镜检查结果结合起来综合诊断效果往往会很好 M R 胰胆管造影 ( M R c h o l a n g i o p a n c r e a t o g r a p h y: MRCP) 作为 MRI 检查的一种手段,MR 核磁共振胰胆管造影在使用时只需 MRI 设备扫描一下就可得到胆管的图像图通过对缓慢的胆汁流动状态进行观察跟踪以此成像出胆管图像虽然与内镜逆行胰胆管造影 ( Endoscopic retrograde cholangiopancreatography: ERCP) 相比图像清晰度略有劣势, 但由于其使用过程中无需饮用造影剂即可拍摄, 故从患者身体影响角度该检查方式有着他人无法比较的优势但 MRCP 也有一定局限性如患有肥胖症或存在腹水时可能导致图像清晰度下降, 以及不适用装有心脏起搏器的患者等

15 Home > 及早发现病症 > 代表性消化器官癌 > : 检查 : 腹部血管造影检查腹部血管造影检查在血管内穿入导管, 通过注入造影剂的方式对胆道内的血管进行 X 光照射检查的一种方式除可查看病变面积外, 还可以详细观察血管以及周边脏器的被浸润情况, 为手术治疗提供必要的有力信息

16 Home > 及早发现病症 > 代表性消化器官癌 > : 检查 :PET 检查 PET 检查 PET( 正电子发射计算机断层显像 ) 检查是利用癌细胞的糖分交换与普通细胞相比较为繁琐这一特征, 在向人体内注入带有正电子核素的药剂后, 通过判断药剂的分布状态判断病情的一种诊断方法与将体内状况形态化的 CT 检查和 MRI 检查相比,PET 检查则是利用药剂易聚集到糖分交换频繁的细胞这一原理, 将细胞代谢状态形成图像的一种检查方法除此外,PET 检查最大的特点在于仅检查一次即可完成对全身的癌症检查并非所有癌症都能被 PET 检查到像一些不易集聚药剂的癌症, 发生在消化道黏膜上的极早期癌症等相对都难以被发现其次, 由于药剂同时也有易向炎症部位聚集的特征, 故在检查过程中也存在炎症部位与癌症部位不易被区分的情况通过 PET 检查易被发现的癌症主要为肺癌食道癌胰腺癌大肠癌乳癌除此以外, 一些靠以往的检查方式难以被发现的癌症如甲状腺癌恶性淋巴瘤卵巢癌子宫癌, 如也有望通过 PET 检查得以查处而对于其他个别癌症, 如胃癌肾癌尿道癌膀胱癌前列腺癌肝细胞癌白血病等, 根据癌症所在部位的情况, 效果也有不太理想的时候虽然自 2002 年起保险机构对部分疾病的 PET 检查敞开了大门, 但其他非指定疾病的检诊费用依然需要由患者自己来承担, 负担非常沉重除此以外, 生产药剂的设备以及摄影装置的设备等费用也非常高昂, 故能够提供检查的医疗机构廖廖无几部分疾患为 : 肺癌乳癌大肠癌头颈部癌胰腺癌恶性淋巴瘤转移性肝癌原因不明癌恶性黑素瘤脑瘤羊角疯缺血性心脏病

17 Home > 及早发现病症 > 代表性消化器官癌 > : 治疗 : 手术手术在进行手术之前, 首先需要通过 CT 成像扫描或血管造影法等方式对以下情况进行检查 : 胆道周边的大血管尚未被浸润 ; 黄疸值 ( 胆红素值 ) 低于 5mg/dl 由于胆囊癌在使用腹腔镜手术时易发生胆汁流向腹腔的危险, 因此对胆囊癌一般会采取开腹手术的方法进行治疗对于局限于黏膜层之内的癌症来讲正常情况下不会发生淋巴结转移情况, 因此通过摘除胆囊足可以实现根治癌症的效果而实际操作中, 由于癌症发生部位浸润程度及是否发生淋巴结转移等情况直接会影响手术切除的范围, 故手术前的诊断也因此变得尤为重要虽然看似胆管癌属于局限性病灶, 但由于其具有沿着胆管壁扩散的性质, 因此手术前的内镜检查及取活检结果对手术的进行非常重要上部胆管癌的场合, 除胆管以及周边淋巴结被切除外还需切除部分肝脏中下部胆管则需切除淋巴结以及胰头十二指肠

19 Home > 及早发现病症 > 代表性消化器官癌 > : 治疗 : 化学疗法化学疗法目前在胆囊癌治疗方面, 出于对癌症根治的可能性手术安全性的角度考虑, 一般往往都会选择根治手术的方式进行治疗对于一些因种种理由不能实施手术的情况虽可以选择使用抗癌剂的化学疗法进行治疗, 但对胆囊癌来讲, 这种靠抗癌剂的方式并没有得到确立除此以外还有点滴治疗在动脉安插导管后对癌细胞集中注入抗癌剂等治疗方法

20 Home > 及早发现病症 > 代表性消化器官癌 > : 治疗 : 放射疗法放射疗法针对胆囊癌所使用的放射疗法, 除了一般性外照射法以外还被分为术中照射法, 内照射法术中照射是一种在开腹手术期间进行的集中性照射疗法而内照射则是通过利用黄疸患者体外固定的胆汁导管向癌症局部集中照射的疗法

21 Home > 及早发现病症 > 代表性消化器官癌 > : 治疗 : 依靠内镜的治疗法依靠内镜的治疗法在患有胆管癌时, 一旦胆管被癌症堵塞会导致胆汁无法流向十二指肠虽然切除手术是治疗的最佳方案, 但由于早期发现较为困难, 故也会存在无法手术的情况而现在面对这种情况, 现在人们可以在不开腹手术的情况下通过内镜对淤积的胆汁进行排泄治疗由于该措施是在乳头胆管胰腺管上进行, 因此有时也会发生胰腺炎穿孔出血胆道炎等症状确保十二指肠乳头 (Vater 乳头 ) 的开放 : 为了能够将引流管插入胆管, 或将胆石胆汁顺利排泄, 首先需要在十二指肠乳头开口部进行开口扩张作为十二指肠乳头开口方法, 主要有以下两种方法 ( 1 ) 内镜乳头括约肌切开术 (Endoscopic sphincterotomy:est) 将内窥镜插入十二指肠乳头口处, 同时插入高频切开刀切开乳头括约肌使其开口扩大, 从而使胆汁自然排出的治疗方法

22 ( 2 ) 内镜乳头气囊扩张术 (Endoscopic papillary balloon dilatation:epbd) EPBD 将球囊放入十二指肠乳头部内, 然后通过注入生理食盐水使其开口扩大的一种扩张方法胆管引流术 : 为了将胆汁内淤积的胆汁排出体外, 需要在胆管内插入一种导管根据插入途径的不同插入方法也会有所不同, 实际操作时可根据具体情况灵活选择 ( 3 ) 内镜下经鼻胆管引流术 (Endoscopic nasobiliary drainage : ENBD) 当总胆管结石发生胆管炎或梗阻性黄疸时使用的方法即通过引流管将胆汁从鼻孔排泄到体外的治疗方法这种治疗方法有着以下几种特点 (1) 可有效掌握胆汁性状及淤积量 (2) 引流管拆卸简单 (3) 可清洗 (4) 可成像出胆管图片

23 ( 4 ) 内镜下胆管塑料支架引流术 (Endoscopic retrograde biliary drainage: ERBD) 内镜下逆行胰胆管造影术 (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography: ERCP) 是将内镜逆行胰胆管造影用于治疗上的一种方法即用内窥镜在胆管通向十二指肠的出

24 Home > 及早发现病症 > 代表性消化器官癌 > : 预防预防 40% 至 80% 的胆囊癌都被确定伴有胆石, 与胆石的密切关系也因此开始被人们所关注事实也证明, 特别是患有的人多数也都同时发现了胆固醇含量较高的胆固醇结石而这种现象随着年龄的增加也会变得更加明显有人认为胆囊被胆石长期刺激后产生胆囊炎是导致胆囊癌发生的主要原因但是随着身体检查检诊及集体检诊的普及胆石被发现的几率也日益增加然而, 被发现的胆石中 50~70% 都属于无症状性胆石过去对胆石采取的治疗手段一般为切除胆囊, 而现在为了保留胆囊的原有功能, 对于无症状性胆石则采取病程观察的方式, 从而降低了胆囊被切除几率这主要是因为无症状性胆石与胆囊癌的关系至今未被人们解开然而, 由于有数据显示 20~30% 的无症状性胆石在 2~3 年后出现了发病现象, 因此保持至少每半年进行一次超声波检查, 确认胆囊是否存在异常, 才是预防癌症的重要关键

表现术后进一步评价病理观察偶然发现 T1a ( 切缘阴性 ) T1b 或更高观察肝切除可切除 + 淋巴结切除 b CT/MRI, ± 胆道切除胸部考虑可选择进行吉西他滨顺铂联合化疗 ( 分类 1) 腹腔镜 5Fu 或吉西他滨为基础的化疗方案 d 不可切除 c 5-Fu 化放疗见

表现术后进一步评价病理观察偶然发现 T1a ( 切缘阴性 ) T1b 或更高观察肝切除可切除 + 淋巴结切除 b CT/MRI, ± 胆道切除胸部考虑可选择进行吉西他滨顺铂联合化疗 ( 分类 1) 腹腔镜 5Fu 或吉西他滨为基础的化疗方案 d 不可切除 c 5-Fu 化放疗见表现术中偶然发现术中分期胆囊冰冻切片考虑扩大胆囊切除术 a 术后进一步评价 CT/MRI, 胸部 CT 可切除胆囊切除术 + 整体肝切除 + 淋巴结切除术 ± 胆道切除可选择 : 吉西他滨 / 顺铂联合化疗 ( 分类 1) Fu 为基础或吉西他滨为基础的不可切除化疗方案 c 氟嘧啶化放疗 b d 见 : 辅助治疗和监测 - 病理观察偶然发现取决于外科医师的特长和 / 或可切除性可切除性不明,