420 ChinJGastroenterol,206,Vol.2,No 7 Keywords Cholangiopancreatography,EndoscopicRetrograde; Cholangitis; RiskFactors; LogisticModels 内镜逆行胰胆管造影术 (ERC

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授姬
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1 胃肠病学 206 年第 2 卷第 7 期 49 ERCP 术后胆管炎相关危险因素分析陈 # 敏魏 2 威姚玉玲李运红吕瑛张晓琦王雷李雯徐肇敏南京大学医学院附属鼓楼医院消化科 2 (20008) 南京医科大学第二附属医院胃肠外科 & 邹晓平背景 : 内镜逆行胰胆管造影术 (ERCP) 是诊治肝胆胰疾病不可或缺的内镜技术, 该技术手术创伤较小, 但操作风险极大目的 : 分析 ERCP 术后胆管炎的相关危险因素, 并探讨其预防策略方法 : 回顾性连续性收集 2008 年月 203 年 2 月在南京鼓楼医院接受 ERCP 诊治的患者, 采集患者相关和 ERCP 操作相关因素, 以 χ 2 检验或 Fisher 精确概率法行单因素分析, 有统计学意义者进入多因素 Logistic 回归分析, 以明确 ERCP 术后胆管炎相关危险因素结果 : 共 4234 例患者纳入研究, 插管成功率为 96.8%,ERCP 术后胆管炎发生率为 2.4%, 最易发生的高危时间段为术后 24~48h 单因素分析显示年龄高血压病糖尿病既往 ERCP 术史胆管支架胰管造影乳头肌切开球囊扩张内镜取石梗阻部位与 ERCP 术后胆管炎有关 (P<0.05); 多因素分析显示高龄既往 ERCP 术史肝门部梗阻为 ERCP 术后胆管炎的独立危险因素 (P<0.05), 而内镜取石为其保护因素 (P<0.05) 结论: ERCP 术后胆管炎的发生与多种因素有关, 术后胆道引流不畅为其核心因素术前对患者进行充分评估严格掌握适应证以及规范的操作和正确的围手术期处理有助于预防 ERCP 术后胆管炎发生关键词胰胆管造影术, 内镜逆行 ; 胆管炎 ; 危险因素 ; Logistic 模型 RiskFactorsforPost ERCPCholangitis:AClinicalAnalysis CHENMin,WEIWei 2,YAOYuling,LIYunhong, L Ying,ZHANGXiaoqi,WANGLei,LIWen,XUZhaomin,ZOUXiaoping. DepartmentofGastroenterology,the AfiliatedDrumTowerHospitalofNanjingUniversityMedicalSchool,Nanjing(20008); 2 DepartmentofGastrointestinal Surgery,theSecondAfiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing Correspondenceto:ZOUXiaoping, @63.com Background:Endoscopicretrogradecholangiopancreatography(ERCP)isaexclusiveendoscopicmodalityformanagement ofhepatobiliaryandpancreaticdiseases.itisaminimalyinvasiveprocedure,however,withahighriskofprocedure related complications.aims:toinvestigatetheriskfactorsforpost ERCPcholangitisanditspreventivestrategy.Methods:A retrospectiveanalysiswasconductedinaseriesofconsecutivepatientsunderwentdiagnosticand/ortherapeuticercpin NanjingDrumTowerHospitalfromJan.2008toDec.203.Thepatient andprocedure relatedvariableswerecolectedfor identifyingriskfactorsforpost ERCPcholangitisbyusingunivariateandmultivariateanalyses(Chi squaretestorfisher s exacttestforunivariateanalysisandlogisticregresionmodelformultivariateanalysis).results:atotalof4234patients wereenroledandthesuccesrateofcannulationwas96.8%.post ERCPcholangitisoccuredin02patients(2.4%), thehighrisktimepointforoccurenceofpost ERCPcholangitiswas24 48hourspostoperatively.Univariateanalysis revealedthatage,hypertension,diabetes,previousercphistory,biliarystentinsertion,pancreatography,endoscopic papilotomy,baloondilatation,endoscopicstoneextractionandsiteofobstructionwereasociatedwithpost ERCP cholangitis(p<0.05);multivariateanalysisindicatedthattheelderly,previousercphistoryandhilarobstructionwere independentriskfactorsforpost ERCPcholangitis(P<0.05),whileendoscopicstoneextractionwasthepotential protectivefactor(p<0.05).conclusions:theoccurenceofpost ERCPcholangitisisrelatedtomultiplefactorsand incompletebiliarydrainageisthemostcrucialfactor.pre procedureasesmentandselectionofpatient,corectandskilful technique,aswelasproperperioperativemanagementmayreducetheoccurenceofpost ERCPcholangitis. DOI:0.3969/j.isn 基金项目 : 南京市医学科技发展项目医学重点科技发展项目 (ZKX022); 南京市医学科技发展项目医药卫生科研课题 (YKK2053); 南京市医学科技发展项目杰出青年基金项目 (JQX4005); 南京市科技发展计划项目 ( ) # croweminchan@aliyun.com & 本文通信作者, @63.com

2 420 ChinJGastroenterol,206,Vol.2,No 7 Keywords Cholangiopancreatography,EndoscopicRetrograde; Cholangitis; RiskFactors; LogisticModels 内镜逆行胰胆管造影术 (ERCP) 目前是诊治肝胆胰疾病, 包括胆总管结石急性胆管炎胆管良恶性狭窄慢性胰腺炎等不可或缺的内镜技术 [] ERCP 虽然创伤较小, 但却是技术要求最高且风险极大的内镜操作, 术后并发症主要包括胰腺炎胆管炎出血穿孔胆囊炎等 [ 7] ERCP 术后胆管炎临床常见, 但对其相关危险因素目前研究有限本研究通过回顾性分析南京大学医学院附属鼓楼医院 ERCP 手术病例 4234 例, 探讨 ERCP 术后胆管炎的相关危险因素及其预防策略对象与方法一研究对象和资料采集回顾性连续性收集 2008 年月日 203 年 2 月 3 日在南京大学医学院附属鼓楼医院消化科内镜中心接受 ERCP 诊治的患者, 采集患者相关和 ERCP 操作相关因素, 包括患者性别年龄既往病史实验室检查结果 ERCP 手术记录术后临床症状体征和治疗记录等, 用于 ERCP 术后胆管炎相关危险因素分析二 ERCP 操作. 术前准备 : 患者签署知情同意书, 术前常规进行血常规凝血功能生化全套以及心电图胸部 X 线检查术前 6~8h 禁食禁水, 术前口服 2% 利多卡因胶浆 0mL, 静脉注射山莨菪碱 0mg, 地西泮 5mg, 哌替啶 50mg 2. 术中麻醉 : 部分患者接受经静脉镇静镇痛麻醉, 用药主要包括丙泊酚右美托咪定瑞芬太尼等, 麻醉等级为轻中度镇静麻醉, 术中动态监测指尖血氧饱和度血压脉搏等 3. 操作方法 : 患者取左侧俯卧位, 常规插镜至十二指肠降部, 找到十二指肠乳头, 从内镜活检孔道经十二指肠乳头插入拉式弓形刀, 导丝超选胆管, 如反复插管失败 ( 插管时间超过 0min 或反复插管 0 次以上 ), 可采用双导丝技术或针状刀乳头肌预切开术中根据患者具体情况选择行胆管造影胰管造影置入鼻胆管乳头肌球囊扩张乳头肌切开胆管取石胆管狭窄扩张置入胆管支架碎石置入鼻胰管胰管狭窄扩张置入胰管支架胰管取石乳头肌预切开管腔内超声胆管细胞刷检等操作三相关定义和判断标准 ERCP 术后胆管炎 : 患者术前无发热, 术后出现考虑由胆道系统引起的发热 (>38 ), 并除外胆囊炎以及其他感染 2 术前黄疸 : 血清总胆红素 >34.2μmol/L 3 困难插管 : 插管时间超过 0min, 或尝试 0 次以上仍不能完成对目的管道的插管 4 乳头肌预切开 : 针状刀于乳头隆起最高处自点钟位置向乳头开口处逐层切开或针状刀于乳头隆起最高处垂直刺入开窗术 5 高龄 : 60 岁四统计学分析应用 SPSS6.0 统计软件, 计量资料以 x±s 珋表示, 两组间比较采用两独立样本 t 检验, 计数资料以率或构成比表示, 组间比较采用 χ 2 检验或 Fisher 精确概率法 ; 单因素分析有统计学意义的变量进入多因素 Logistic 回归分析, 计算 OR 及其 95% CI P< 0.05 为差异有统计学意义结果一一般资料共 4234 例接受 ERCP 诊治者纳入研究, 其中 4099 例插管成功, 成功率为 96.8%, 总体术后并发症发生率为 9.42%(399 例 ),ERCP 术后胆管炎发生率为 2.4%(02 例 ) ERCP 术后胆管炎患者中男性 5 例, 女性 5 例, 年龄 8~92 岁, 平均 (66.88±4.5) 岁, 总住院天数 5~86d, 平均 (25.37±7.26)d, 术后住院天数 ~83d, 平均 (7.43±4.47)d 二 ERCP 术后胆管炎高危时间段 02 例 ERCP 术后胆管炎患者中, 胆管炎发生于术后当天例 (0.98%), 术后第 ~6d 分别为 46 例 (45.0%) 8 例 (7.65%) 24 例 (23.53%) 5 例 (4.90%) 例 (0.98%) 和 4 例 (3.92%), 术后第 8d 为 3 例 (2.94%)( 图 ) 提示最易发生 ERCP 术后胆管炎的高危时间段为术后 24~48h, 其次为术后 72~96h

3 胃肠病学 206 年第 2 卷第 7 期 42 ( 续表 ) 图 ERCP 术后胆管炎发生时间分布三 ERCP 术后胆管炎相关因素单因素分析对采集得到的患者相关和 ERCP 操作相关因素进行单因素分析, 结果显示患者年龄高血压病糖尿病既往 ERCP 术史胆管支架胰管造影乳头肌切开球囊扩张内镜取石梗阻部位与 ERCP 术后胆管炎有关 (P<0.05), 而性别胆囊切除术史术前黄疸困难插管留置胰管导丝乳头肌预切开胰管支架支架类别置入鼻胆管和鼻胆管第 d 引流量与 ERCP 术后胆管炎无关 (P>0.05)( 表 ) 四 ERCP 术后胆管炎相关因素多因素分析单因素分析有统计学意义的变量 (P<0.05) 进入二元 Logistic 回归分析, 结果显示高龄既往 ERCP 术史肝门部梗阻为 ERCP 术后胆管炎的独立危险因素 (P<0.05), 而内镜取石为其保护因素 (P<0.05)( 表 2) 表 ERCP 术后胆管炎相关因素单因素分析 (n) 变量例数胆管炎无胆管炎 (n=02) (n=432) χ2 值 P 值性别男女年龄岁 <60 岁胆囊切除术史有无高血压病有无糖尿病有无变量例数胆管炎无胆管炎 (n=02) (n=432) χ2 值 P 值既往 ERCP 术史有无术前黄疸有无困难插管有无留置胰管导丝有无乳头肌预切开有无胆管支架有无胰管支架有无胰管造影有无乳头肌切开有无球囊扩张有无内镜取石有无梗阻部位肝门部梗阻胆总管梗阻支架类别塑料支架金属支架置入鼻胆管有无鼻胆管引流量 ( 第 d) 有无

4 422 ChinJGastroenterol,206,Vol.2,No 7 表 2 ERCP 术后胆管炎相关因素多因素分析变量 Wald OR 95% CI P 值年龄 ~ 高血压病 ~ 糖尿病 ~ 既往 ERCP 术史 ~ 胆管支架 ~ 胰管造影 ~ 乳头肌切开 ~ 球囊扩张 ~ 内镜取石 ~ 肝门部梗阻 ~ 讨论 ERCP 在所有消化内镜技术中最具挑战性, 技术复杂操作难度大失败率高, 即使是由专家级别的内镜医师操作,ERCP 仍有其固有风险, 总体并发症发生率为 5% ~0%, 包括胰腺炎出血穿孔胆管炎胆囊炎等, 死亡率约为 0.33% [ 7] 正常胆道系统内无菌且具有防御机制, 能有效防止胆管炎发生, 而疾病因素或 ERCP 操作时间延长可使细菌侵入胆道系统, 并在其中生长繁殖, 细菌和内毒素通过胆血屏障入血, 引起胆管炎 ERCP 术后胆管炎的发生常与胆道梗阻胆管引流不畅高压推注造影剂破坏胆道内防御机制等因素有关 [7 8] 轻度胆管炎在临床上可仅表现为发热 (>38 ); 中度胆管炎表现为发热或脓毒血症, 需入院治疗, 如病程超过 3d, 则需行内镜或经皮介入治疗 ; 重度胆管炎可发生出血感染性休克, 可能需转外科手术治疗国外文献报道中 ERCP 术后胆管炎发生率为 % ~5% [3 6,9], 国内文献报道中则为 0.35% ~20.4% [8] 本研究 4234 例接受 ERCP 诊治者中 02 例发生术后胆管炎, 发生率为 2.4%, 与国内文献报道数据相符本研究对 ERCP 术后胆管炎高危时间段的分析显示, 术后第 d 胆管炎发生率最高, 达 45.0%, 其次为术后第 3d, 为 23.53% 在高危时间段内, 临床医师应做好相应预防和处理工作, 如监测患者生命体征, 针对病情合理应用抗菌药物, 并给予补液等对症处理本研究对可能与 ERCP 术后胆管炎有关的患者相关和 ERCP 操作相关因素行单因素和多因素分析, 结果显示高龄是 ERCP 术后胆管炎的独立危险 [6] 因素 (OR=.984,P=0.023) Kostrzewska 等对 ERCP 术后并发症相关危险因素的分析亦显示, ERCP 术后胆管炎发生率随年龄增长而增加, 每年升高.4% 因此对于高龄患者,ERCP 术前应进行充分评估, 一般情况较差或合并心血管呼吸系统疾病者须慎重决定是否可行 ERCP 本研究结果显示内镜取石是 ERCP 术后胆管炎的保护因素 (OR=0.696,P=0.003), 行内镜取石者的术后胆管炎发生率显著低于未行内镜取石者 [.4%(24/20) 对 3.66%(78/233)] 因为正常人胆管中无细菌生长, 而胆总管结石常合并胆道感染, 胆汁细菌培养阳性率高达 75% ~90%, 胆道梗阻时阳性率更高如胆道压力超过 25cmH 2 O, 胆汁中的细菌即可入血, 造成全身器官损害和脓毒血症 [0] 内镜取石是解除胆道梗阻降低胆道压力通畅引流的有效措施, 因此可减少 ERCP 术后胆管炎发生本研究分析发现既往 ERCP 术史亦为 ERCP 术后胆管炎的独立危险因素之一 (OR=2.482,P= 0.000) ERCP 术中常需行 Oddi 括约肌切开, 导致 Oddi 括约肌这一高压区域的压力明显下降, 胆总管压力随之大幅下降, 使十二指肠液逆流入胆管, 在此基础上大量肠道细菌进入胆道, 继发胆道感染 ; 尤其是胆总管扩张明显的患者, 长期胆道扩张造成胆道平滑肌回缩性能差胆道运动功能下降, 更易发生胆道逆行感染 [] 而 ERCP 术后胆道引流不畅可致已存在的胆道感染急性发作, 发生 ERCP 术后胆管炎本研究中肝门部梗阻是 ERCP 术后胆管炎的又一独立危险因素 (OR=2.586,P=0.000) 既往文献报道胆道梗阻部位是 ERCP 术后胆道感染的独立危险因素, 高位梗阻 ( 如肝门部胆管癌 ) 与 ERCP 术后胆管炎密切相关 [8 9,2 3], 本研究分析亦发现肝门部梗阻患者 ERCP 术后胆管炎发生率高于胆总管梗阻者 [8.54% (38/205) 对 6.68% (27/404)] 高位梗阻通常是由肝门部胆管癌或恶性肿瘤侵犯肝门部所致, 恶性肿瘤易侵犯多支胆管, 而这些肝内胆管分支互不相通, 即使置入多个支架亦难以充分引流, 造影剂或细菌一旦进入就很难排出, 从而引起术后胆管炎 ; 而低位梗阻无论是置入支架还是鼻

5 胃肠病学 206 年第 2 卷第 7 期 423 胆管引流都能做到充分引流, 术后胆道感染率相对较低 [8,3] 2009 年 6 月英国胃肠病学会内镜学分会更新了关于消化内镜检查中抗菌药物预防性应用的指南, 指出 ERCP 术前无须常规预防性应用抗菌药物, 但如证实胆管未被充分减压而需重复行 ERCP 或采取其他处理手段时, 应考虑给予足够疗程的抗菌药物 [4] 国内一项 meta 分析亦表明, 在非选择性患者中, 预防性应用抗菌药物并不能有效预防 ERCP 术后胆管炎, 因此不作常规推荐, 但对于预计胆道引流不充分的患者, 是否需预防性应用抗菌药物仍有待明确 [5] 美国消化内镜学会指南亦推荐对明确或可疑梗阻性黄疸患者以及术后引流不理想者术前预防性应用抗菌药物 [6] 针对 ERCP 操作可 [7] 将肠道微生物逆行带入胆管, 王淑萍等的研究结果显示口腔护理联合十二指肠冲洗能减少逆行进入胆管的微生物, 从而有效预防 ERCP 术后胆管炎发生综上所述,ERCP 术后胆管炎的发生与多种因素有关, 术后胆道引流不畅为其核心因素对于 ERCP 操作者而言, 降低术后胆管炎发生风险最直接的方法就是设法减少操作风险, 主要包括术前对患者进行充分评估严格掌握适应证对高危患者采取预防措施或选择其他更为安全的治疗方式, 同时在有效进行胆道减压的基础上不断完善操作技术, 对多个胆管进行充分引流, 并尽量减少操作时间加强无菌操作以及重视内镜及其附件的清洗消毒等, 这些措施均有助于预防 ERCP 术后胆管炎发生参考文献 RustagiT,JamidarPA.Endoscopicretrogradecholangio pancreatography relatedadverseevents:generaloverview [J].GastrointestEndoscClinNAm,205,25(): WangP,LiZS,LiuF,etal.RiskfactorsforERCP relatedcomplications:aprospectivemulticenterstudy[j]. AmJGastroenterol,2009,04(): KatsinelosP,LazarakiG,ChatzimavroudisG,etal.Risk factorsfortherapeutic ERCP related complications: an analysisof2,75casesperformedbyasingleendoscopist [J].AnnGastroenterol,204,27(): IorgulescuA,SanduI,TurcuF,etal.Post ERCPacute pancreatitisanditsriskfactors[j].jmedlife,203,6 (): ChristensenM,MatzenP,SchulzeS,etal.Complications ofercp:aprospectivestudy[j].gastrointestendosc, 2004,60(5): KostrzewskaM,BaniukiewiczA,WroblewskiE,etal. Complications of endoscopic retrograde cholangio pancreatography(ercp)andtheirriskfactors[j].adv MedSci,20,56(): 杜波, 王健, 但杰.ERCP 术后相关并发症的分析与防治 [J]. 中国实用医药,202,7(2): 王淑萍, 高道键, 吴军, 等.ERCP 术后胆管炎危险因素分析 [J]. 现代消化及介入诊疗,204,9(): ErtuǧrulI,YükselI,ParlakE,etal.Riskfactorsfor endoscopic retrograde cholangiopancreatography related cholangitis:aprospectivestudy[j].turkjgastroenterol, 2009,20(2): HanauLH,SteigbigelNH.Acute(ascending)cholangitis [J].InfectDisClinNorthAm,2000,4(3): 张汝玲, 宛新建. 内镜下逆行胰胆管造影术术后胆道感染的危险因素分析及防治 [J]. 中华消化杂志,20, 3(6): 施伟斌, 周迪, 全志伟, 等. 经 ERCP 支架治疗胆管恶性梗阻术后早期化脓性胆管炎相关危险因素分析 [J]. 中国内镜杂志,2009,5(6): 胡钢, 钱小星, 杨仁保.ERCP 术后发生胆道感染的危险因素 [J]. 肝胆外科杂志,205,23(): AlisonMC, Sandoe JA, Tighe R, etal; Endoscopy Commitee ofthe British Society ofgastroenterology. Antibioticprophylaxisingastrointestinalendoscopy[J]. Gut,2009,58(6): BaiY,GaoF,GaoJ,etal.Prophylacticantibioticscannot preventendoscopic retrograde cholangiopancreatography inducedcholangitis:ameta analysis[j].pancreas,2009, 38(2): ASGE StandardsofPracticeCommitee;AndersonMA, FisherL,JainR,etal.ComplicationsofERCP[J]. GastrointestEndosc,202,75(3): 王淑萍, 高道键, 陆蕊, 等. 消化道清洁预防 ERCP 术后胆道感染的作用及机制 [J]. 中华消化内镜杂志, 204,3(6): ( 收稿 ; 修回 )

中国内镜杂志第 24 卷 of cholecystectomy, total bilirubin and jaundice, periampullary diverticulum; whether used ursodeoxycholic acid (UDCA) or not; biliary s

中国内镜杂志第 24 卷 of cholecystectomy, total bilirubin and jaundice, periampullary diverticulum; whether used ursodeoxycholic acid (UDCA) or not; biliary s 第 24 卷第 11 期中国内镜杂志 Vol. 24 No. 11 2018 年 11 月 China Journal of Endoscopy Nov. 2018 DOI: 10.3969/j.issn.1007-1989.2018.11.010 文章编号 : 1007-1989(2018)11-0045-06 论著内镜下胆总管取石术后胆总管结石复发的危险因素及择期胆囊切除术对复发的影响苏秀丽,