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1 疾病名原发性硬化性胆管炎英文名 primary sclerosing cholangitis 缩写别名 Delbet 病 ; 闭塞性胆管炎 ; 持续性硬化性胆管炎 ; 肝外胆管硬化症 ; 慢性硬化性胆管炎 ; 狭窄性胆管炎 ; 硬化性闭塞性胆管炎 ; 硬化性狭窄性胆管炎 ; 原发性胆道硬变 ; 原发硬化性胆管炎 ;cholangitis stenosing; obliterative cholangitis; 纤维化胆管炎 ICD 号 K83.8 概述原发性硬化性胆管炎 (primary sclerosing cholangitis,psc) 是一种慢性肝胆疾患, 其特征为胆道系统弥漫性炎症和纤维化导致胆管变形, 并常有多处狭窄病情呈进行性发展, 最终导致胆管阻塞胆汁性肝硬化和肝衰竭 Hoffman 于 1887 年首次报道该病, 其后陆续有报道以前多依据开腹手术病理检查得以确诊虽有多种学说提出, 但病因一直不明自 20 世纪 70 年代由于 ERCP 和 PTC 的开展和广泛应用, 本病的术前诊断及发现率明显提高, 发病机制临床表现治疗及预后等方面的研究也逐渐深入流行病学 PSC 在 1970 年以前世界文献总共报道不足 80 例, 随着诊断技术的进步, 特别是经内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 的开展, 对本病的认识有了很大的提高, 1980 年以后报道明显增多但亚洲地区较欧美发病率低, 日本 1975~1995 年 20 年间全国文献共 192 例, 我国近年病例报道在逐渐增多, 收集 1996~1998 年 3 年间的 69 例报道中, 最多一组为 20 例国外文献报道超过 70% 的 PSC 患者伴有溃疡性结肠炎, 反过来, 溃疡性结肠炎患者中 PSC 发生率为 2%~7.5% 但国内报道 PSC 与炎症性肠病共存者少 PSC 发病可见于任何年龄, 以 40 岁前后多发, 男性约占 60%, 但各家报道不一病因病因迄今未明, 研究发现本病患者既无胆系结石外伤手术史, 也无胆道肿瘤存在, 而与自身免疫遗传门静脉与胆道的慢性非特异性感染等因素有关

2 1. 免疫因素 PSC 患者同时有许多细胞免疫和体液免疫异常细胞免疫异常可表现为 : 体外试验时发现 PSC 患者胆汁中有某种蛋白能抑制白细胞的迁移, 这种蛋白可能与胆管上皮细胞膜有关提示 PSC 的发病与胆管抗原的细胞免疫反应有关, 但这一现象在原发性胆汁性肝硬化 (PBC) 和自身免疫性慢活肝时也可见到, 缺乏特异性 T 细胞浸润是几种器官特异性自身免疫性疾病的特点, 大多数 PSC 肝活检标本可见到汇管区单个核细胞浸润, 其中 80% 是 T 细胞外周循环的 T 细胞总数和不成比例的 CD8 减少导致 CD4/CD8 比值增加免疫组织化学研究发现汇管区周围浸润的单个核细胞 T 细胞数在 PSC 患者高于正常人, 其中 CD4 细胞较多在 PSC 的胆管上皮细胞可见 HLA DR3 的异常表达, 提示胆管上皮细胞作为自身抗原的可能性, 这些改变究竟是由 PSC 本身引起的, 还是胆管梗阻和胆管炎症的继发结果尚未定论 B 细胞的数量及百分比增加引起高 γ- 球蛋白血症,B 细胞的增加与组织学病变和血清球蛋白胆红素水平有关体液免疫异常主要表现为 : 高 γ- 球蛋白血症, 半数患者有 IBM 增高及部分患者有 IgG 增高抗平滑肌抗体和抗核抗体阳性常见这些自身抗体阳性在 PSC 致病机制中的作用还不清楚, 但可作为免疫异常的标志, 研究证实 PSC 患者血清和胆汁中免疫复合物增多 PSC 常合并其他自身免疫性疾病, 尤其在欧美大宗报道中合并溃疡性结肠炎最多见不管是否合并溃疡性结肠炎, 还是单纯 PSC 或溃疡性结肠炎患者,80% 可检出细胞核周围抗中性粒细胞胞质抗体 (perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody,p-anca) 近来的研究发现不仅 PSC 溃疡性结肠炎患者 P-ANCA 阳性率高, 而且他们的第一代亲属也有 25%~30% 的阳性率因此,P-ANCA 可能是免疫异常的一种遗传标志此外, 伴溃疡性结肠炎的 PSC 患者血清内有抗肠上皮细胞和汇管区上皮的自身抗体从溃疡性结肠炎患者上皮细胞中分离到一种分子量为 4 万的蛋白质单克隆抗体, 其与 PSC 患者肝外胆管上皮有交叉反应以上现象均支持自身免疫在 PSC 发病中的作用 2. 遗传因素有报道 PSC 患者的家族成员可多人患 PSC 或其他自身免疫学疾病, 另外发现 PSC 患者血清中 HLA B8 阳性和 HLA DR3 有较高的效价, 明显高于对照组此外, 发现 PSC 与 HLA DR2 和 HLA DR4 也有强的相关性以上均支持 PSC 与遗传因素有关

3 3. 细菌与毒素作用非特异性的细菌感染与 PSC 有关因本病常合并溃疡性结肠炎, 这种肠病患者结肠黏膜的防御功能被破坏, 肠壁通透性增强, 加之肠道菌群失调, 肠道细菌容易进入门静脉, 引起门静脉菌血症细菌还可沿胆道逆行, 胆管系统受到慢性细菌的刺激, 存在着某种遗传和免疫异常的机体就会产生胆管纤维增生而发病有报道在溃疡性结肠炎行结肠切除术时门静脉血发现有细菌生长 ; 向试验动物门静脉内注入细菌可发生胆管周围炎, 均提示 PSC 与胆管门静脉的慢性细菌感染有关除肠内细菌本身外, 其代谢物及毒素亦可能成为 PSC 的致病物质例如甲酰 L- 蛋氨酸 L- 亮氨酸 L- 酪氨酸为经肠内细菌作用后生成的肽, 将其注入大鼠肠管可诱发结肠炎, 该物质经肝肠循环在胆汁中出现后, 胆管及其周围可引起与 PSC 相似的组织学改变提示细菌代谢物及毒素引起 PSC 的可能性 4. 病毒感染 PSC 患者体温和白细胞均不增高或偶有增高, 主要为淋巴细胞增高, 在胆管慢性炎症反应中, 炎性浸润由淋巴细胞浆细胞嗜酸细胞组成而无中性白细胞浸润, 推测可能为病毒感染引起的损害还有一些现象如后天性免疫功能不全 (AIDS) 患者中有巨细胞病毒感染者, 其胆管造影与 PSC 相似 ; 部分 PSC 者 IgM 升高, 可能与呼吸道肠道病毒 (reovirus) 感染有关,IgM 升高可能为分子复制引起 5. 胆汁酸代谢异常有学者提出胆汁酸经肠内细菌作用代谢后, 产生毒性的胆汁酸, 再通过肝肠循环而损伤胆管, 引起 PSC 的学说如鹅去氧胆酸在肠内细菌作用下经 7α 脱水氧化生成细胞毒性强的石胆酸, 引起胆管损伤但是 PSC 或溃疡性结肠炎患者的胆汁及门静脉血中的胆汁酸组成及浓度与正常人相比没有差别, 且石胆酸形成后即刻就可转变成无毒的硫酸盐, 均不支持此学说但是肠内胆汁酸代谢生成的异常胆汁酸及其代谢物有很多种, 尚待今后进一步研究综上所述, 从目前的研究来看, 无一因素能圆满解释 PSC 的发病, 可能为综合因素共同作用的结果发病机制 PSC 病变可累及肝内外胆管, 以肝外胆管和肝内较大胆管为主, 病变可呈局限性或弥漫性, 有时呈节段性受累肉眼见病变的肝外胆管发硬, 呈条索状或形似有血栓形成的静脉, 管壁极度增厚, 部分胆管可见局限性狭窄和囊性扩

4 张并存镜下可见管腔明显缩窄甚至闭锁, 管壁明显增厚, 胆管黏膜看不到病变, 自黏膜下到浆膜层可见大量纤维组织沉积组织间质水肿及淋巴细胞浆细胞浸润 PSC 的肝活检特征为门静脉区在胆管周围形成洋葱样同心圆形纤维性肥厚, 纤维化严重者胆管上皮消失形成纤维芯致使胆管消失此种改变也见于原发性胆汁性肝硬化, 因而 PSC 的肝脏病理组织变化并不特异, 仅靠肝活检诊断本病困难但是肝活检对 PSC 的病期及预后的判定有意义 PSC 的肝脏组织学分期现多按 4 期分类方法,Ⅰ 期 : 胆管周围纤维化, 炎症限于门静脉区 ;Ⅱ 期 : 门静脉区及其周围的炎症和纤维化波及肝实质 ;Ⅲ 期 : 门静脉区之间及门静脉区与中央静脉之间纤维间隔形成 ;Ⅳ 期 : 胆汁性肝硬化临床表现缓慢起病, 早期可无任何症状体征, 为无症状期, 仅以胆系酶学如 AKP γ-gt 等升高为惟一异常发现此期可持续几年至十几年患者可伴发溃疡性结肠炎克罗恩病腹膜后纤维炎性硬化症干燥性角膜炎 Reidel 甲状腺炎等此类患者一旦出现原因不明的 AKP γ-gt 升高, 应考虑存在 PSC 症状常以逐渐出现的瘙痒起病, 起初不伴有黄疸, 黄疸发生多在 6 个月 ~2 年之后, 表现为慢性间歇性或进行性阻塞性黄疸可伴右上腹阵发性疼痛纳差恶心呕吐等全身表现以乏力嗜睡体重下降间歇性发热较常见体征除黄疸外, 可见皮肤搔抓伤痕, 在疾病后期有些患者的眼睑和伸肌面可见有黄斑瘤或黄瘤出现色素沉着者不多, 见于暴露于日光的部位, 肝大最为常见, 质硬压痛不明显常有脾大, 剑突下及右上腹可有压痛, 一般无腹膜刺激征, 可触及肿大的胆囊,Murphy 征常阴性常见症状和体征出现率见表 1

5 晚期病例常伴有肝硬化门静脉高压的表现 ; 合并有胆系感染时, 患者可出现寒战高热胆绞痛及右上腹局限性腹膜炎体征 10%~20% 的 PSC 并发胆管癌, 以肝外胆管癌多见, 多中心者也有, 不易与 PSC 自身的胆管狭窄鉴别, 因而早期诊断者少特别是浸润性的肝门部胆管癌鉴别困难急剧的黄疸加深体重减轻生化检查指标恶化肝内胆管显著扩张或较前扩张加重为并发胆管癌的征象 CEA 和 CAl9-9 升高可视为并发癌的标志, 在行 ERCP 时细胞刷检有助于确诊并发症 1. 疾病后期有些患者的眼睑和伸肌面可见有黄斑瘤或黄瘤 2. 常有脾大, 剑突下及右上腹可有压痛 3. 晚期病例常伴有肝硬化门静脉高压 4.10%~20% 的 PSC 并发胆管癌, 以肝外胆管癌多见, 多中心者也有实验室检查 1. 常规及生化检查血象嗜酸性细胞增多, 淋巴细胞可增多, 有时可见异型淋巴细胞若合并细菌感染白细胞总数及中性粒细胞明显增多, 血清结合胆红素升高,AKP 及 γ-gt 升高明显, 可为正常的 3~4 倍 ALT AST 可轻中度升高疾病后期可有白蛋白降低和 ( 或 ) 凝血酶原时间延长总胆固醇升高铜代谢试验大多异常, 可表现为肝铜含量增多, 尿铜量增多, 血清铜及铜蓝蛋白增加部分患者血清锌镁减低 2. 免疫检查自身抗体检查多数 PSC 抗结肠抗体抗中性细胞核抗体抗中性粒细胞胞质抗体阳性, 这些抗体在不伴有 PSC 的溃疡性结肠炎患者中阳性率也很高相反抗线粒体抗体 (AMA) 抗平滑肌抗体(SMA) 和抗核抗体 (ANA) 一般阴性血免疫球蛋白升高, 以 IgM 为主 HLA DRW52a 阳性其他辅助检查 1. 内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) ERCP 为 PSC 最有价值的诊断方法, 不但可清晰地显示病变的部位范围性质, 必要时还可进行内镜下治疗, 如狭窄的扩张放置内支架等影像表现为胆管狭窄, 常侵犯肝外胆管造成狭窄 ( 图 1), 肝内胆管也常受累, 狭窄的范围可呈弥漫性局限性或节段性, 但狭窄段多数小于 2cm 病变胆管管壁不规则, 肝外胆管管腔内径可仅有 2~3mm 肝内胆管分枝减少, 纤细僵直, 呈修剪过的枯树枝状由于胆管壁及胆管周围

6 炎性纤维化的限制, 虽然可见肝外胆管明显狭窄, 但一般无肝内胆管明显扩张若肝内胆管呈节段性狭窄, 狭窄间的胆管可有轻微扩张呈串珠状亦有胆管边缘极不规则呈杂乱毛发状 (shaggy appearance) 者, 弥漫性非节段性胆管扩张少见, 胆管病变最常见于肝门部大胆管根据病变胆管的部位可分为肝内型肝外型及肝内外型 3 型, 肝内外型约占 70% Majoie 等将 PSC 肝内及肝外各自的胆管形态分类如下 : (1) 肝内 :1 多处狭窄 ; 胆管直径正常或轻度扩张 2 多处狭窄 ; 囊状扩张, 分枝减少 3 仅中央分枝显影, 即使给足够的充盈压力 (2) 肝外 :1 胆管轮廓轻度不规则, 无狭窄 2 节段性狭窄 3 几乎胆管全长狭窄 4 边缘极不规则, 憩室样凸出

7 2. 磁共振胰胆管造影 (MRCP) MRCP 是近年开展的一种胰胆管影像学检查新技术成像原理是, 利用磁共振 T2 的效果, 使含水器官显影, 从而完成磁共振胰胆管造影 PSC 是一种以多发性节段性狭窄为特征的胆管纤维化疾病,MRCP 能很好地证实其串珠样表现等特征, 影像与 ERCP 相近 MRCP 检查为非侵袭性的, 安全无创伤不用造影剂无 ERCP 后引起败血症等并发症的危险但是由于无注入造影剂的压力因素影响,MRCP 显示的胆管扩张程度略小于 ERCP, 空间分辨力比 ERCP 差, 对诊断早期或轻型 PSC 稍有不足 3. 超声波腹部 B 超对肝外胆管病变有一定的诊断价值, 但缺乏特异性, PSC 的超声改变主要表现为胆管壁增厚, 其他还可见到管腔狭窄局灶性扩张等改变但对以肝内胆管狭窄为主要表现者诊断困难诊断本病诊断比较困难, 临床症状体征实验室检查无特异性, 肝活检的病理改变与原发性胆汁性肝硬化慢性活动性肝炎不易鉴别作为诊断依据主要依赖胆管造影所见现广泛应用于临床的为 Wiesner LaRusso 等提出的诊断标准 : 1. 典型的胆管造影异常, 受侵胆管可呈节段性或广泛性 2. 有相应的临床生化检查和肝组织学所见, 但组织学所见不特异 3. 排除标准胆石 ( 除非与胆汁淤滞有关 ) 胆道手术( 除单纯胆囊切除术 ) 先天性胆道异常伴随获得性免疫缺陷综合征胆管病缺血性狭窄胆管肿瘤 ( 除非 PSC 确诊在先 ) 胆管接触毒物( 氟尿苷甲醛噻苯达唑等 ) 同时有其他肝病证据 ( 原发性胆汁性肝硬化慢性活动性肝炎或药物性胆汁淤积性肝炎 ) 对中年男性进行性加重的梗阻性黄疸患者, 无胆系结石肿瘤等疾病存在, 肝活检为继发性淤胆或胆汁性肝硬化, 应考虑 PSC, 及早选择 ERCP 或 MRCP, 多数患者可获得明确诊断鉴别诊断 1. 原发性胆汁性肝硬化 PSC 与 PBC 鉴别有时很困难, 两者的鉴别要点如表 2

8 2. 胆管癌发病通常在 40~50 岁, 除进行性加重的黄疸外, 常有明显的体重减轻和消瘦值得注意的是,PSC 患者可并发胆管癌, 对可疑患者应严密随访手术探查组织学检查绝大部分可以确诊 3. 继发性硬化性胆管炎患者多有胆道疾病反复发作史或胆道的手术史, 胆管的炎症多数呈环状, 病变范围短, 黏膜上皮受损明显, 可有糜烂溃疡和肉芽肿形成, 常伴有胆石 PSC 的狭窄段较长, 且病变主要在黏膜下层呈纤维化改变 4. 慢性活动性肝炎临床表现与 PSC 相似, 鉴别要点包括病史肝功能明显异常抗线粒体抗体阳性肝活检大片肝细胞呈碎屑样坏死以及影像学检查肝内外胆管基本正常治疗对于 PSC 至今尚无根治方法, 目前最满意的治疗在于成功地改善症状, 以及延迟或阻止疾病的恶化, 推迟进入肝功能不全和肝移植的病期, 防止胆管癌的发生对于终末期肝硬化上消化道出血等并发症的处理同肝硬化的治疗 1. 一般治疗患者应注意休息及进食富含蛋白维生素高热量低脂肪饮食尽量避免应用损伤肝脏的药物, 注意保护肝功能 2. 药物治疗 (1) 免疫调节治疗 : 1 糖皮质激素 : 有利胆抑制胆管周围炎症的作用, 并可抑制纤维化过程, 保护肝细胞, 减轻炎性坏死, 延缓胆管纤维化及肝硬化的进展常用泼尼松 (prednisolone)20~30mg/d, 连服 15~30 天, 能使症状改善, 血清胆红素及 AKP 下降如症状及生化指针改善, 可按此剂量再服 30 天, 然后逐渐减量并隔

9 天服药, 具体疗程因人而异但激素的使用不能从根本上改善胆管的病理变化, 能否改变病程尚不清楚 ; 由于激素的潜在副作用, 一般不主张长期大量应用 2 甲氨蝶呤 ( 氨甲喋呤 ): 近年文献报道较多且大多疗效肯定有报道 6 例有症状患者服药 5 个月内症状消失,ALT AST 胆红素等生化指标降低, 并有肝组织学的改善通常剂量每周 15mg( 每隔 12h 口服 5mg, 连续 3 次 ), 用药至少 1 年以上 3D- 青霉胺 (D-penicillamine): 青霉胺是一种含巯基的氨基酸, 能与铜离子结合, 驱铜效果明显多数 PSC 患者有铜代谢异常 LaRusso 等将 70 例患者分为两组, 分别用青霉胺及安慰剂治疗, 疗程 3 年, 治疗过程中尽管尿铜排泄量大量增加, 肝中铜含量亦下降, 但患者生存率及疾病进程并无明显改变, 且青霉胺有明显的副作用如白细胞下降过敏脱发腹泻以及蛋白尿等因此, 现多数学者认为青霉胺对本病治疗无实际临床意义 4 秋水仙碱 (colchicine): 近年的文献多认为疗效不肯定对皮质激素治疗失败的患者可试用秋水仙碱治疗, 每天 1mg 口服, 或与皮质激素联合应用, 有部分患者获得症状缓解或减轻的报道 (2) 利胆药 : 由于 PSC 实际上是因胆管狭窄引起的胆汁淤积性疾病, 可采用利胆治疗尽管利胆药不能改变胆管的原发损害, 但可促进胆汁分泌, 降低胆汁黏稠度, 增强胆汁引流, 降低胆酸及胆红素浓度, 并可改善肝功能, 减轻患者瘙痒症状及减少胆管炎的发作 1 考来烯胺 ( 消胆胺 ): 是一种不吸收碱性聚苯乙烯, 作为阴离子交换树脂在肠腔结合胆盐, 常为治疗瘙痒的第一线药物副作用有便秘脂肪吸收不良及口味不佳早期有报道使用本药治疗 PSC 取得一定疗效, 近年利胆治疗已被熊去氧胆酸取代 2 熊去氧胆酸 (ursodeoxycholic acid,udca): 熊去氧胆酸 (UDCA) 有利胆的作用, 能增加胆汁分泌, 增加胆汁酸依赖性胆汁流, 提高胆汁中胆汁酸和磷脂的含量此外, 磷脂能增加胆固醇的溶解, 从而起到溶石的作用熊去氧胆酸 (UDCA) 还有直接的保肝作用及肝脏免疫调节作用文献报道, 该药能明显改善 PSC 患者瘙痒纳差嗜睡等症状 ; 能降低血清胆红素 50%, 并有降低 AKP γ-gt ALT 及 AST 的作用但在改变肝实质病理组织学方面的作用不明显, 也

10 没有证据表明 UDCA 能预防并发症的发生和延长患者的生存期目前熊去氧胆酸 (UDCA) 是 PSC 内科治疗的较好药物, 可以常规服用通常剂量为 750mg/d, 疗程 1 年有连续服用 8 年以上者该药副作用少, 个别发生腹泻, 减少剂量后症状可缓解 (3) 抗生素 :PSC 只在出现继发性胆管炎时, 才考虑应用抗生素治疗, 宜选用肝脏毒性小且易于从胆道排泄的药物 (4) 其他 : 因有胆管梗阻, 胆汁引流不畅, 引起脂肪吸收障碍, 多数患者存在维生素吸收障碍, 尤以维生素 A D K 明显, 应予补充 3. 内镜治疗近年来内镜治疗方法有了很大进展, 它在缓解梗阻症状改善生化功能及预防胆管炎发作等方面均有效果目前常用的内镜治疗方法包括乳头肌切开术气囊扩张安置内支架和胆道灌洗这些治疗方法较外科手术相对简单, 术前只需静脉给予镇静止痛药, 诊断的同时可以进行治疗, 且用一种方法可以扩张多处狭窄, 并能重复治疗, 对患者危险性也小 (1) 内镜下乳头肌切开术 : 单纯行乳头肌切开术有使 PSC 患者胆红素下降的报道, 但多数报道此方法仅用于那些狭窄明显导丝不能通过无法扩张或放置内支架者通常该方法要结合其他内镜治疗, 乳头切开是为了便于插入导管扩张气囊或内支架, 也用于胆道取石 (2) 气囊扩张 : 内镜下应用气囊导管治疗狭窄的 PSC 始于 1983 年, 通常先行内镜下乳头括约肌切开术, 采用 4~10mm 耐高压气囊, 在透视监视下进行扩张, 扩张后可造影观察疗效症状改善多不能持久, 往往需要重复扩张 (3) 经内镜放置支架 : 自 1980 年以来, 内镜下放置内支架已成功地用于缓解恶性胆道梗阻或术前减压, 并逐渐用于其他良性胆道狭窄包括硬化性胆管炎为便于插入各种型号的扩张导管和大的支架, 同时为了防止胰胆管共同开口可能造成的胰管阻塞, 可先行乳头括约肌切开术支架应选用大直径者, 以保持狭窄部位最大程度的扩张文献报道支架放置对肝门部的狭窄为最佳选择术前术后常规应用数天抗生素, 可减少胆管炎的发生率一般术后临床症状均能立即改善, 表 3 为 Meenan 等放置胆管支架 7~10 天后实验室指针的改善情况症状改善可维持数月到 1 年以上患者再次出现阻塞或黄疸症状时, 需及时更换支架或进行气囊扩张

11 (4) 胆道灌洗 : 应用一种引流灌洗装置对 PSC 患者狭窄的胆管进行持续引流和冲洗采用该方法的理由是部分 PSC 患者并非因重度纤维化而是由于水肿炎症和溃疡而造成胆道狭窄, 通过冲洗或在灌洗液中加入皮质激素可起到减少炎性渗出物和抗炎的作用应用鼻胆导管插入肝外胆管或主要肝内胆管分支的狭窄处, 用生理盐水和皮质激素交替灌洗, 总灌洗量 1.5~2L/d 开始 1~2 周内泼尼松可用到 40mg/d 或氢化可的松 100~200mg/d 对引流液细菌培养和药敏试验后可选用敏感抗生素以后改为生理盐水加抗生素灌洗, 每次 30ml,4 次 /d 通常持续 14 周 4. 外科治疗 (1) 胆道引流术 : 治疗目的是尽量解除或减轻梗阻, 进行胆道减压, 以防止肝功能进一步损害适应证主要是肝外胆管狭窄, 对弥漫型和肝内型效果不好通常采用的胆道引流术包括内引流外引流及胆管重建术外引流多为 T 管引流,T 管留置时间长短不一, 有人主张 10~14 天, 若引流胆汁少, 应及早拔去, 否则不仅会阻塞胆管, 而且可能成为新的感染途径, 引起继发性胆管炎 ; 若患者不能耐受拔管, 应考虑长期置管或选择内引流内引流方法多种多样, 视病变部位及严重程度而定对左右肝管分叉部位狭窄的 PSC 患者, 则考虑切除病变部位, 在左右肝管中插入硅胶管, 进行胆道重建, 然后再与空肠吻合尽管胆道手术引流可以暂时解除梗阻缓解症状, 但复发率高, 需再次手术 (2) 结肠切除术 : 对于合并溃疡性结肠炎的 PSC, 有人主张行结肠切除术或结直肠切除术, 但结肠切除并不能改变 PSC 的进程, 而且如果 PSC 患者已发展为肝硬化, 结肠切除后的早期病死率明显增高目前对合并溃疡性结肠炎者是否作结肠切除术尚有争议

12 (3) 肝移植 : 肝移植治疗 PSC 在西方发达国家已广泛开展, 据报道 PSC 占所有肝移植病例的 10% 以上早年术后生存率较低, 近年来的报道 5 年生存率达到 70%~90% PSC 与因其他肝病而行肝移植治疗的术后生存率相比无明显差异现多数学者主张 PSC 的肝移植应尽早进行, 不必等到 PSC 的终末期, 即第 1 次手术引流后黄疸复发就应考虑行肝移植, 而不管是否有肝硬化如果确诊时已发展至肝硬化并出现消化道出血腹水或肝性脑病, 有条件可及早行肝移植, 不必再行任何方式的胆管引流由于外科技术的提高, 术中凝血的控制静脉搭桥法的应用以及外科引流次数的减少和趋于合理的病例选择, 肝移植已成为 PSC 的最有效治疗手段 5. 疗效判定标准目前还没有根治本病的方法, 上述治疗方法均可不同程度缓解症状, 胆管影像学的改善和血清胆红素 AKP γ-gt ALT 及 AST 等实验室数值的降低可作为判定疗效的指针预后伴随影像诊断水平的提高及血生化学检查机会的增加, 无症状及较轻症病例得以早期诊断, 加之细菌性胆管炎和消化道出血等 PSC 合并症治疗水平的提高, 本病生存期已从 20 世纪 80 年代初期的 5~7 年延长到 12~18 年决定预后的因素主要是血胆红素值, 组织学的病期, 年龄, 是否合并炎症性肠病及程度, 是否合并胆管癌等其中组织学 Ⅲ 期以上的病例, 平均生存期约 4 年 ; 合并胆管癌的病例 30% 平均生存期不足 1 年目前内外科治疗虽然可以缓解症状和延长寿命, 但无阻止胆管纤维化的作用, 最终发展为胆汁性肝硬化部分患者转变为胆管癌死亡原因为复发性细菌性胆管炎肝功能衰竭门静脉高压的并发症上消化道出血肝肾综合征及胆管癌预防原发性硬化性胆管炎病因目前未明, 而与自身免疫遗传等因素有关因此预防尚无有效办法

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中草药致谢李沛赵继敏郑智敏江亚楠等病理生理学教研室老师在实验中给予的指导和帮助狄建彬顾振纶赵笑东钱培刚蒋小岗郭次仪中草药中草药 Chinese Traditional and Herbal Drugs 第 41 卷第 8 期 10 年 8 月 1324 LDL C 非常明显升高 (