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1 肝细胞癌早期诊断与鉴别诊断 叶慧义等 北京解放军总医院放射科 高场强 MRI 是否具有早期诊断肝细胞癌 (HCC) 的能力? MRI 肝脏基本扫描方式 平扫 : 1 横轴面呼吸触发脂肪抑制 FSE T2WI 2 T1WI*( 正反相位或同反相位图像 ) 3 DWI 4 预扫 3 D LAVA 选用 : 冠状面 T2WI 或 FIESTA 或 SSFSE 动态增强扫描 : 3D LAVA MRI 肝脏基本扫描方式 T1WI*( 正反相位图像 ) 前提 : 完全相同的窗宽窗位 1

2 MRI 肝脏基本扫描方式 DWI :1.5 T b= T b= 常规采用呼吸触发或自由呼吸 DWI 动态增强扫描层厚一般 3-5 毫米 MRI 对比剂的选用 Gd-DTPA 细胞外间隙非特异性 根据需要选用特异性对比剂 3.0 T MRI 动脉期多时相扫描 ( 采用标准剂量的对比剂后, 屏气 秒可获得 2-3 个动脉时相 ) 肝癌的发生 Hepatocarcinogenesis 肝炎 肝硬化 ( 再生结节 RN) 不典型腺瘤样增生结节 ( 癌前病变 DN) 癌前病变局灶癌变 (DN with focal HCC, 早期肝癌 ) 小肝癌 大肝癌 2

3 再生结节 RN 弥漫分布毫米 ~ 3cm 大小的结节 病理 : 小结节, 大结节和混合结节型 US 和 CT 表现缺乏特异性 MR 平扫,T1WI: 稍高或等信号 T2WI: 低或等信号 动态增强, 动脉期 : 无强化, 门脉期和延迟期 : 周边轻度强化 再生结节 RN 1.5 T 3.0 T T2WI 再生结节 再生结节 CT 平扫 T2WI CT 动态增强动脉早期 T1WI CT 动态增强动脉晚期 门脉早期 3

4 再生结节 动态增强动脉期 动态增强门脉期 肝癌高危人群 病毒性肝炎 ( 如 : 乙肝 丙肝等 ) 酒精性肝硬化胆源性肝硬化 ( 如 :Caroli 病 ) 布加综合症原发性铁过载糖原代谢性疾病 动态增强延迟期 肝癌癌前病变肝脏不典型腺瘤样增生结节 肝癌癌前病变名称术语繁多 复杂 曾用名 : 腺瘤样增生, 腺瘤样增生结节, 巨大再生结节, 不典型腺瘤样增生, 结节增生, 早期肝癌等 不利于交流, 不利于标准化管理 国外统一用 :dysplastic nodules 我国习惯 : 不典型腺瘤样增生结节 不典型腺瘤样增生结节 Dysplastic Nodules 结节性肝细胞增生, 其中至少有 1mm 以上的肝细胞呈不典型增生, 但组织学上无任何恶性肿瘤的证据 大体标本 :dysplastic nodules 与周围硬化或非硬化的肝实质不同, 推压临近组织 组织学上分为 :low grade 和 high grade 4

5 DN 的影像表现 DN 的影像表现 US CT 表现缺乏特异性, 能帮助判断血流动力学 ( 多或者少血供 ) MRI T1WI: 高信号, 用脂肪抑制后高信号无变化 ;T2WI: 低信号 特异性造影剂 (Resovist): 低信号 US Precontrast Arterial Phase Portal Phase Delayed Phase T2WI T1WI T1WI + FS DSA DN 的影像表现 DN 局灶癌变的影像表现 Precontrast Arterial Phase Portal Phase Delayed Phase T2WI T1WI T1WI + FS 血流动力学的变化 : 常常从少血供向多血供转变 (US CT 等 ) T1WI: 高信号向等和低信号转变 T2WI: 低信号向等和高信号转变 病变内出现脂肪 :T1WI 的高信号用脂肪抑制后部分或完全消失 DN 摄取 MR 特异性对比剂能力降低 5

6 少血供含脂肪病变? 少血供含脂肪病变? T2WI Arterial Phase Delayed Phase T1WI T1WI * + FS Portal Phase 病理诊断 DN 局灶癌变 部分透明细胞癌 病例简介 65 岁男性, 超声检查发现肝内实性结节 HBsAg (+) AFP 未见异常 6

7 肝脏结节? 肝脏结节? In Phase 位 同相 T2WI Opposed Phase 反相位 肝脏结节? 肝脏结节? T1WI* + FS 动脉晚期 动脉早期 门静脉期 7

8 肝脏结节? 门静脉晚期 延迟期 诊 断 影像诊断 : 肝右叶前下段结节, 符合癌前结节 (DN) 局灶癌变表现 手术切除后病理诊断 : 在不典型腺瘤样增生结节 (DN) 的背景中局灶高分化 HCC 病理诊断 病理诊断 8

9 小肝细胞癌的影像表现 (SHCC 典型表现 : 多血供 ) 多数有明确的乙肝病史,HBsAg (+) US: 低回声, 低回声晕, 高速 A 血流频谱 CT: 低密度, 可有假包膜, 动脉期 : 轻 ~ 中度强化, 门脉期 : Wash-out, 延迟期无强化 ( 偶有轻度强化 ) MRI:T1WI 呈低信号, T2WI 为稍高信号, 可有假包膜 ; 动脉期 : 轻度 ~ 中度强化, 门脉期 : 轻度 ~ 中度强化 Wash-out 存在, 延迟期 : 轻度 ~ 中度强 小肝细胞癌 SHCC 1.5 T 3.0 T T2WI T1WI* 小肝细胞癌 SHCC 病例简介 3.0 T 3 D LAVA 女性,67 岁,95 年 5 月查体发现丙肝 US 未见明确病灶 HBsAg ( ), 丙肝抗体 (+) AFP 正常 ( 参考值 :0~20) 9

10 This image cannot currently be displayed 小肝细胞癌? 其他? 小肝细胞癌? 其他? T1WI T1WI* + FS CT 平扫 动脉期 T2WI 小肝细胞癌? 其他? 诊 断 T1WI* + FS Gd-DTPA 动脉期 门脉期 延迟期 术前影像诊断 : 多血供小肝细胞癌可能性大, 不能完全除外炎性肉芽肿 腹腔镜切除术后病理诊断 : 中分化肝细胞癌,( 病理号 :384116) 平扫增强肝细胞特异性造影剂 Mn-DPDP 10

11 肝硬化 肝细胞癌?(3 月后 ) 肝硬化 肝细胞癌? T2WI T1WI* T1WI* + FS T2WI T1WI T1WI* + FS 动脉期门静脉期延迟期 动脉期门静脉期延迟期 肝细胞癌的典型表现与诊断依据 临床上患者具有肝癌的高危因素 ( 病毒性肝炎, 酒精性肝硬化, 胆源性肝硬化, 布加综合症, 原发性铁过载和糖原代谢性疾病等 ) AFP 动态升高或者大于 400 影像表现 : 肝硬化背景 ( 再生结节 ) 肝细胞癌的典型表现与诊断依据 T2WI: 病灶呈不均匀高信号 ( 信号强度介于肝实质与脑脊液之间 ) T1WI: 病灶呈低信号 ( 信号强度介于肝实质与脑脊液之间 ) DWI: 高信号 动态增强方式 : 快进快出, 即, 动脉期病灶强化程度高于肝实质低于腹主动脉, 门静脉期信号强度低于肝实质 11

12 肝细胞癌的典型表现与诊断依据 T2WI: 病灶呈不均匀高信号 ( 信号强度介于肝实质与脑脊液之间 ) T1WI: 病灶呈低信号 ( 信号强度介于肝实质与脑脊液之间 ) DWI: 高信号 动态增强方式 : 快进慢出, 即, 动脉期病灶强化程度高于肝实质低于腹主动脉, 门静脉期信号强度稍高于肝实质 肝细胞癌 MRI 延迟期的典型表现 HCC: 大多数情况下, 癌灶呈等和稍高信号, 少数情况下成稍低信号 肝细胞癌诊断难点 T2WI 和 T1WI: 病灶呈等信号 动态增强方式呈 快进快出, 如何诊断? 多数情况下, 不是癌灶!!! 少数情况下, 是癌灶!!! 具体方法 :DWI 病灶呈高信号, 倾向于诊断 HCC; 或 2 ~ 3 个月复查 T2WI 病灶呈稍高信号, 诊断 HCC 肝脏多血供局灶病变 鉴别诊断 12

13 恶性肿瘤 1 肝内胆管来源恶性肿瘤 2 肝内多血供转移瘤 3 少见的多血供恶性肿瘤 ( 肉瘤 淋巴瘤等 ) 肝内实性肿块? 男,52 岁, 否认肝炎病史, 超声查体发现肝实性肿块? 肝内实性肿块? 肝内实性肿块? T2WI 同相位反相位 13

14 肝内实性肿块? 肝内实性肿块? 脂肪抑制 LAVA 动脉期 脂肪抑制 LAVA 门静脉期 肝内实性肿块? 诊 断 脂肪抑制 LAVA 延迟期 影像诊断 : 肝右叶多血供实性肿块, 考虑 : 恶性肿瘤, 以肝内胆管细胞癌可能性大 手术切除后病理诊断 : 肝内中分化胆管细胞癌 14

15 肝内胆管细胞癌鉴别要点 : 1 绝大多数情况下无肝硬化背景 ( 无肝癌高危因素 ) 2 动态增强扫描延迟强化明显 3 绝大多数情况下无假包膜 肝内多血供肿块? 男,55 岁, 否认肝炎病史, 超声查体发现肝脏肿块? 肝脏多血供肿块? 肝脏多血供肿块? Precontrast Arterial Phase T2WI T1WI TWI+FS Portal Phase Delayed Phase Arterial Phase Portal Phase Delayed phase 15

16 诊 断 混合细胞癌 ( 肝细胞和胆管细胞癌 ) 术前影像诊断 : 恶性肿瘤, 胆管细胞癌可能性大 术后病理诊断 : 混合型肝癌, 胆管细胞癌为主, 少数肝细胞癌 常常无肝炎病史 肝细胞癌和胆管细胞癌混合并存 影像表现取决于占大多数那种癌 病例简介 肝囊实性病灶? 51 岁男性, 超声检查发现肝内囊实性病灶 HBsAg (-) AFP 未见异常 MRCP 16

17 肝囊实性病灶? 肝囊实性病灶? 正反相位图像 T2WI T1WI* + FS 肝囊实性病灶? 肝囊实性病灶? 动脉期门静脉期 门静脉期延迟期 17

18 诊 断 病理诊断 术前影像诊断 : 肝左叶内侧段囊实性肿瘤伴左叶肝内胆管扩张, 考虑 : 胆管来源肿瘤, 以胆管囊腺瘤 / 囊腺癌可能性最大 胆管囊腺癌 良性肿瘤及肿瘤样病变 1 肝海绵状血管瘤 2 肝血管平滑肌脂肪瘤 3 肝腺瘤 4 肝炎性肌纤维母细胞瘤 5 肝局灶结节性增生 6 肝炎性病变 肝脏局灶结节性增生 FNH Focal Nodular Hyperplasia 18

19 FNH 临床表现 无肝炎病史, 乙肝 丙肝等肝炎标记物均呈阴性 AFP 未见异常 中青年女性多见 ( 女 : 男 2 ~ 8:1) 可见于其他年龄组的男女性 我国男性不少见 临床上常常无症状, 多由 US 查体发现 FNH 临床表现 国外报道 FNH 单发 76.2% 多发 23.8% 国内报道相似 FNH 认识过程 良性肿瘤样病变 ( 病理 : 增生导致而非肿瘤 ) 曾有多种名称描述 :hepatic pseudotumor, hamartoma, solitary hyperplastic nodule, lobar or focal cirrhosis, benign hepatoma and even adenoma FNH 病理类型 FNH (classical form 80.3%) FNH(nonclassical form 19.7%) 19

20 Nonclassical Form FNH Telangiectatic FNH( 毛细血管扩张型 ) Mixed hyperplastic and adenomatous form ( 增生和腺瘤混合型 ) Atypia of large cell type ( 不典型大细胞型 ) FNH 病理所见 classical form 大体病理 : 均匀肿块, 无包膜, 由正常或接近正常肝细胞 胆管和枯否氏细胞构成中心或偏心可见瘢痕, 很少坏死和出血 FNH 典型影像表现 US: 稍低或等回声, 星芒壮丰富血流 CT: 稍低或等密度, 动脉期 : 中度 ~ 显著强化, 门脉期 : Wash-out 轻度强化, 斑痕无强化, 延迟期斑痕轻度强化 MRI: 稍低或等 T1, 稍高或等 T2; Gd- DTPA 动脉期 : 中度 ~ 显著强化, 门脉期 : Wash-out 轻度 ~ 中度强化, 斑痕无强化, 延迟期斑痕轻度强化 FNH 典型影像表现 MRI: 莫迪司动态增强扫描与 Gd-DTP 相似 延迟 分钟后, 病变轻度至明显晕环结节强化 20

21 病例简介 男,24 岁, 查体发现肝内结节 HBsAg(+) 肝脏结节? T2WI In Phase Opposed phase 肝脏结节? 肝脏结节? 预扫 15 ml 莫迪司动脉早期 晚期和门静脉期 15 ml 莫迪司延迟 60 分钟 21

22 病理诊断 病理诊断 FNH FNH 多发 FNH 与不同脏器的血管畸形并存 Multiple FNH Syndrome 病例简介 女,36 岁, 否认肝炎病史,B 超查体发现肝脏多个结节 AFP 未见异常 22

23 肝多发多血供结节 肝多发多血供结节 1.5T 正反相位图像 1.5T T2WI 肝多发多血供结节 肝多发多血供结节 脂肪抑制 T1WI* 动脉期 MultiHance 标准剂量 MultiHance 门静脉期 延迟期 23

24 肝多发多血供结节 肝多发多血供结节 MultiHance 延迟 60 分钟 MultiHance 延迟 60 分钟 影像诊断 肝右叶多发多血供肝细胞来源结节, 考虑 : 良性非肿瘤, 符合多发局灶结节性增生 (FNH) 表现 病例简介 男,28 岁, 否认肝炎病史,B 超查体发现肝脏多发肿块 AFP 未见异常 24

25 肝多发多血供肿块? 肝多发多血供肿块? 1.5T T2WI 3.0 T T2WI T1WI* 正反相位 T1WI* 正反相位 肝多发多血供肿块? 肝多发多血供肿块? 3.0 T T1WI* + FS 标准剂量 Multihance 门静脉早 / 晚期 标准剂量 Multihance 动脉脉早 / 中期 标准剂量 Multihance 延迟期 25

26 影像诊断 肝脏多发多血供实性病灶, 考虑 : 良性非肿瘤, 以多发局灶结节性增生 (FNH) 的可能性最大 38/F T2WI T2WI Opposed Phase In Phase 26

27 Opposed Phase In Phase Precontrast LAVA Arterial Phase Arterial Phase 27

28 Portal Phase Delayed Phase Delayed Phase Diagnosis Multiple FNH!!! 28

29 49/M T2WI T2WI Opposed Phase In Phase Opposed Phase In Phase 29

30 Precontrast LAVA Arterial Phase Portal Phase Delayed Phase 30

31 Diagnosis Multiple FNH!!! 结 论 高场强 MRI 具有早期诊断 HCC 能力 谢谢! 31

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硕士论文正文 大连文史资料第四辑 - 1 - ...5...13...17...30...32...34...37...43...48...54...56...60...62 ...64...68...72...79...81 16 24cm, 3 12cm 5 12 8 1884 13 24-35cm 3 12-25cm 6 8cm 4 8 24cm 2 15-35cm 2 8cm 4 6 15cm

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