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麦物尹
5 years ago
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1 疾病名胆管癌英文名 carcinoma of bile duct 缩写别名 cholangiocarcinoma; 胆管细胞癌 ICD 号 C24.9 概述胆管癌通常是指源于主要肝管和肝外胆管的癌, 大体解剖学的传统分类习惯将肝实质与胆管分开, 如肝实质内源于肝内的小胆管癌属于胆管细胞性肝癌, 而胆管癌则指源于肝外胆管和肝门部 Ⅰ Ⅱ 级分支的主要肝胆管通俗地说, 胆管癌指源于大胆管的胆管细胞癌临床上将肝内胆管结石癌变先天性肝内胆管囊肿癌变等未明确列入在内, 但胆结石和先天性胆管疾病与胆管癌有着密切的病因学关系, 临床上胆管癌常合并有胆结石或胆管扩张症胆管癌可分为肝门部胆管癌或上段胆管癌中段胆管癌和下段胆管癌 3 个类型其中以肝门部胆管癌最为多见, 占同期胆管癌的 40%~67% 解放军总医院肝胆外科在截至 2002 年 12 月的近 6 年中共收治肝门部胆管癌 188 例, 占同期胆管癌总数 298 例的 63.1%( 表 1) 由此可见, 在胆道恶性肿瘤中肝门部胆管癌所占比例最大 (46%~67%), 亦是胆管癌最常见的好发部位加之肝门部胆管癌位于肝门部特殊复杂的解剖学位置, 长期以来一直是外科治疗中的疑难点, 而属于高危性的外科手术范畴, 曾一度被视为外科手术的禁区随着现代影像技术的发展, 外科医师能更深入透彻地了解肝门部区域复杂的肝胆管肝动脉和门静脉三者之间的毗邻关系, 而只有外科技术更为成熟的外科医师才能使得肝门部胆管癌根治性手术能够达到成功, 或降低手术并发症近 10 多年肝门部胆管癌在外科治疗中备受关注,

2 并在肝门部外科领域中取得明显进步诚然, 胆道肿瘤无论在外科治疗与临床研究等方面与常见的胃肠肿瘤肝癌等相比, 起步要晚得多, 其外科治疗的水平与疗效目前仍存有很大差距, 但在现代外科综合技术不断发展与成熟的今天, 肝门部胆管癌等曾很难以达到根治性切除的肝门区域的肿瘤, 已经显示出外科治疗良好的结果和仍具有发展潜力的未来流行病学 1. 发病率以往曾认为胆管癌是一种少见的恶性肿瘤, 但从近年来各国胆管癌的病例报告看, 尽管缺乏具体的数字, 其发病率仍显示有增高的趋势, 这种情况也可能与对此病的认识提高以及影像学诊断技术的进步有关早在 20 世纪 50 年代国外收集的尸检资料例中显示, 胆管癌的发现率为 0.012%~ 0.458%, 平均为 0.12% 胆管癌在全部恶性肿瘤死亡者中占 2.88%~4.65% 我国的尸检资料表明肝外胆管癌占 0.07%~0.3% 目前西欧国家胆管癌的发病率约为 2/10 万我国上海市统计 1988~1992 年胆囊癌和胆管癌的发病率为男性 3.2/10 万, 女性 5.6/10 万 ;1993 年和 1994 年男性分别为 3.5/10 万和 3.9/10 万, 女性分别为 6.1/10 万和 7.1/10 万, 呈明显上升趋势 2. 发病年龄和性别我国胆管癌的发病年龄分布在 20~89 岁, 平均 59 岁, 发病的高峰年龄为 50~60 岁胆管癌男性多于女性, 男性与女性发病率之比约为 1.5~ 种族和地理位置分布胆管癌具有一定的种族及地理分布差异, 如美国发病率为 1.0/10 万, 西欧为 2/10 万, 以色列为 7.3/10 万, 日本为 5.5/10 万, 而同在美国, 印第安人为 6.5/10 万在泰国, 肝吸虫病高发区的胆管癌发病率高达 54/10 万在我国以华南和东南沿海地区发病率为高病因胆管癌的病因至今尚不十分清楚, 长期的慢性炎症刺激是胆管癌发生的基础, 因为临床上发现与胆管癌有联系的疾病均可导致胆管慢性炎症约 1/3 的胆管癌合并胆管结石, 因而认为结石对胆管黏膜的慢性炎症刺激可能是诱发胆管癌的原因之一溃疡性结肠炎病人易患胆管癌, 其发病率是一般人群的 10 倍, 且发病年龄提早 10~20 岁 ; 原发性硬化性胆管炎 (PSC) 病人患胆管癌的机会也高于一般人群,PSC 亦与溃疡性结肠炎有关 ; 溃疡性结肠炎病人门静脉系统的慢性菌血症可能是诱发胆管癌和 PSC 的原因先天性胆管囊肿容易癌变已

3 成为共识, 先天性胆管囊肿病人胆管癌的发病率高达 2.5%~28%, 其中 3/4 发生于成年后才出现症状者 ; 胰液反流胆汁淤滞结石形成均可造成对胆管黏膜的慢性炎症刺激, 进而诱发胆管癌华支睾吸虫感染也被认为与胆管癌的发生有一定联系, 虽然华支睾吸虫多寄生于肝内胆管, 但也可寄生在肝外胆管, 虫体及其分解产物的慢性炎症刺激可引起胆管上皮增生癌变国内部分胆管癌病人伴有乙型肝炎病毒感染, 二者之间是否有联系尚待进一步阐明近年来分子生物学研究表明, 胆管癌 K-ras 基因 12 密码子突变率达 77.4%, 说明 K- ras 基因突变在胆管癌的发生中可能起比较重要的作用发病机制胆管癌可发生在肝外胆管的各个部位, 其中以近段胆管 ( 肝门部胆管 ) 最多见, 约占 58%; 中远段胆管分别占 13% 和 18%( 图 1), 发生在胆囊管者占 4%, 另有 7% 为弥漫发生 1. 大体病理特征根据肿瘤的大体形态可将胆管癌分为乳头状型硬化型结节型和弥漫浸润型 4 种类型胆管癌一般较少形成肿块, 而多为管壁浸润增厚管腔闭

4 塞 ; 癌组织易向周围组织浸润, 常侵犯神经和肝脏 ; 病人常并发肝内和胆道感染而致死 (1) 乳头状癌 : 大体形态呈乳头状的灰白色或粉红色易碎组织, 常为管内多发病灶, 向表面生长, 形成大小不等的乳头状结构, 排列整齐, 癌细胞间可有正常组织好发于下段胆管, 易引起胆管的不完全阻塞此型肿瘤主要沿胆管黏膜向上浸润, 一般不向胆管周围组织血管神经淋巴间隙及肝组织浸润手术切除成功率高, 预后良好 (2) 硬化型癌 : 表现为灰白色的环状硬结, 常沿胆管黏膜下层浸润, 使胆管壁增厚大量纤维组织增生, 并向管外浸润形成纤维性硬块 ; 伴部分胆管完全闭塞, 病变胆管伴溃疡, 慢性炎症, 以及不典型增生存在好发于肝门部胆管, 是肝门部胆管癌中最常见的类型硬化型癌细胞分化良好, 常散在分布于大量的纤维结缔组织中, 容易与硬化性胆管炎胆管壁慢性炎症所致的瘢痕化纤维组织增生相混淆, 有时甚至在手术中冷冻组织病理切片检查亦难以作出正确诊断硬化型癌有明显的沿胆管壁向上浸润向胆管周围组织和肝实质侵犯的倾向, 故根治性手术切除时常需切除肝叶尽管如此, 手术切缘还经常残留癌组织, 达不到真正的根治性切除, 预后较差 (3) 结节型癌 : 肿块形成一个突向胆管远方的结节, 结节基底部和胆管壁相连续, 其胆管内表面常不规则瘤体一般较小, 基底宽表面不规则此型肿瘤常沿胆管黏膜浸润, 向胆管周围组织和血管浸润程度较硬化型轻, 手术切除率较高, 预后较好 (4) 弥漫浸润型癌 : 较少见, 约占胆管癌的 7% 癌组织沿胆管壁广泛浸润肝内外胆管, 管壁增厚管腔狭窄, 管周结缔组织明显炎症反应, 难以确定癌原始发生的胆管部位, 一般无法手术切除, 预后差 2. 病理组织学类型肝外胆管癌组织学缺乏统一的分类, 常用的是按癌细胞类型分化程度和生长方式分为 6 型 :1 乳头状腺癌 ;2 高分化腺癌 ;3 低分化腺癌 ;4 未分化癌 ;5 印戒细胞癌 ;6 鳞状细胞癌等, 以腺癌多见分型研究报告各家不尽一致, 但最常见的组织学类型仍为乳头状腺癌高分化腺癌, 占 90% 以上, 少数为低分化腺癌与黏液腺癌, 也有罕见的胆总管平滑肌肉瘤的报告等

5 3. 转移途径由于胆管周围有血管淋巴管网和神经丛包绕, 胆管癌细胞可通过多通道沿胆管周围向肝内或肝外扩散滞留生长和繁殖胆管癌的转移包括淋巴转移血行转移神经转移浸润转移等, 通过以上多种方式可转移至其他许多脏器肝门部胆管癌细胞可经多通道沿胆管周围淋巴血管和神经周围间隙, 向肝内方向及十二指肠韧带内扩散和蔓延, 但较少发生远处转移 (1) 淋巴转移 : 胆管在肝内与门静脉肝动脉的分支包绕在 Glisson 鞘内, 其中尚有丰富的神经纤维和淋巴 Glisson 鞘外延至肝十二指肠韧带, 其内存在更丰富的神经纤维淋巴管淋巴结及疏松结缔组织, 而且胆管本身有丰富的黏膜下血管和淋巴管管网近年来随着高位胆管癌切除术的发展, 肝门的淋巴结引流得到重视有人在 27 例肝门部淋巴结的解剖中, 证明肝横沟后方门静脉之后存在淋巴结, 粗大的引流淋巴管伴随着门静脉, 且在胆囊淋巴结胆总管淋巴结与肝动脉淋巴结之间有粗大的淋巴管相通淋巴转移为胆管癌最常见的转移途径, 并且很早期就可能发生有报道仅病理检验限于黏膜内的早期胆管癌便发生了区域淋巴结转移胆管癌的淋巴结分组有 :1 胆囊管淋巴结 ;2 胆总管周围淋巴结 ;3 小网膜孔淋巴结 ;4 胰十二指肠前后淋巴结 ;5 胰十二指肠后上淋巴结 ;6 门静脉后淋巴结 ;7 腹腔动脉旁淋巴结 ;8 肝固有动脉淋巴结 ;9 肝总动脉旁前后组淋巴结 ;10 肠系膜上动脉旁淋巴结, 又分为肠系膜上动脉胰十二指肠下动脉和结肠中动脉根部以及第一支空肠动脉根部 4 组淋巴结总体看来, 肝门部胆管癌淋巴结转移是沿肝动脉途径为主 ; 中段胆管癌淋巴结转移广泛, 除了侵犯胰后淋巴结外, 还可累及肠系膜上动脉和主动脉旁淋巴结 ; 远段胆管癌, 转移的淋巴结多限于胰头周围 (2) 浸润转移 : 胆管癌细胞沿胆管壁向上下及周围直接浸润是胆管癌转移的主要特征之一癌细胞多在胆管壁内弥漫性浸润性生长, 且与胆管及周围结缔组织增生并存, 使胆管癌浸润范围难以辨认, 为手术中判断切除范围带来困难此外, 直接浸润的结果也导致胆管周围重要的毗邻结构如大血管肝脏受侵, 使手术切除范围受限而难以达到根治性切除, 而癌组织残留是导致术后很快复发的主要原因之一

6 (3) 血行转移 : 病理学研究表明, 胆管癌标本中及周围发现血管受侵者达 58.3%~77.5%, 说明侵犯血管是胆管癌细胞常见的生物学现象胆管癌肿瘤血管密度与癌肿的转移发生率明显相关, 且随着肿瘤血管密度的增加而转移发生率也升高, 提示肿瘤血管生成在胆管癌浸润和转移中发挥重要的作用临床观察到胆管癌常常发生淋巴系统转移, 事实上肿瘤血管生成和血管侵犯与淋巴转移密切相关因此, 在胆管癌浸润和转移发生过程中, 肿瘤血管生成和血管侵犯是基本的环节 (4) 沿神经蔓延 : 支配肝外胆道的迷走神经和交感神经在肝十二指肠韧带上组成肝前神经丛和肝后神经丛包绕神经纤维有一外膜完整连续的间隙, 称为神经周围间隙 (perineural space) 以往多认为, 神经周围间隙是淋巴系统的组成部分, 但后来通过光镜和电镜观察证明, 神经周围间隙是一个独立的系统, 与淋巴系统无任何关系, 肿瘤细胞通过神经周围间隙可向近端或远端方向转移统计表明, 神经周围间隙癌细胞浸润与肝及肝十二指肠韧带结缔组织转移明显相关, 提示某些病例肝脏肝十二指肠韧带及周围结缔组织的癌转移可能是通过神经周围间隙癌细胞扩散而实现的因此, 神经周围间隙浸润应当是判断胆管癌预后的重要因素 4. 胆管癌的临床病理分期目前临床上多使用国际抗癌联盟 (UICC) 的 TNM 分期标准, 对衡量病情确定治疗策略和评估预后是一个重要参考 ( 表 2) Bismuth-Corlette 根据病变发生的部位, 将肝门部胆管癌分为如下 5 型 ( 图 2), 现为国内外临床广泛使用 :Ⅰ 型 : 肿瘤位于肝总管, 未侵犯汇合部 ; Ⅱ 型 : 肿瘤位于左右肝管汇合部, 未侵犯左右肝管 ;Ⅲ 型 : 肿瘤位于汇合部

7 胆管并已侵犯右肝管 (Ⅲa) 或侵犯左肝管 (Ⅲb);Ⅳ 型 : 肿瘤已侵犯左右双侧肝管在此基础上, 国内学者又将 Ⅳ 型分为 Ⅳa 及 Ⅳb 型临床表现进行性黄疸是胆管癌的主要症状 (80%~90%), 其他如体重减轻身体瘦弱肝脏肿大, 有时并能触及肿大的胆囊, 均为本病常见的症状具体的临床表现, 将视癌肿的位置及病程之早晚而有所不同 1. 位于胆总管末段壶腹部的癌肿以胆总管及胰管的阻塞为突出症状, 且由于癌肿崩溃可有肠道出血及继发贫血现象患者常有进行性黄疸及持续性背部隐痛, 但如胆管内并有结石, 疼痛也可呈绞痛状由于胰管有时受到阻塞, 可能影响胰腺的内分泌而有血糖过高或过低现象, 更可能因外分泌的缺失导致脂性腹泻因胆管受到阻塞, 也将影响到脂性食物的消化由于胆胰管同时受阻塞, 磁共振胰胆管造影 (MRCP) 检查可有典型的双管征, 并时常有胆囊胀大和肝脏肿大壶腹部癌肿病灶很小时即可出现黄疸, 且极易发生溃疡出血, 粪便可呈柏油样而贫血严重故凡患者有进行性黄疸经常有肠道出血, 且有顽固的脂性腹泻者, 极有可能是壶腹部癌 2. 位于壶腹部与胆囊管之间的胆总管癌症状与胰头癌相似, 但因胰管并未受累, 临床上应无胰腺内分泌和外分泌紊乱现象如患者以往未有慢性胆囊炎, 则胆囊将显著扩大, 符合 Courvoisier 定律

8 3. 位于肝总管内的癌肿黄疸极为显著, 肝脏肿大亦极明显 ; 胆囊则不肿大, 有时仅含黏液及白胆汁并发症目前暂无相关资料实验室检查实验室检查呈梗阻性黄疸的表现, 血清胆红素以直接胆红素增高为主,γ- GT 及碱性磷酸酶增高在长期胆道梗阻者, 可有继发性肝功能损害, 如转氨酶轻度增高, 白蛋白降低, 凝血酶原时间延长粪便隐血试验可能阳性血清和胆汁中癌胚抗原 (CEA) 和糖链抗原 CA-199 CA-50 CA-242 在胆管癌中有一定阳性率, 可用于辅助诊断和术后随访其他辅助检查影像学检查的主要目的是诊断梗阻的部位判断可能的病变性质和估计病变的范围以及和周围组织器官的关系实时超声检查对胆管梗阻的部位和程度的诊断率高, 对胆管扩张的检出率可达 95% 以上, 为首选检查超声导引下细针穿刺抽吸细胞学检查是一种简便安全有效的方法内镜超声 (EUS) 的探头与胆道系统仅隔一层肠壁, 排除了胸腹壁与胃肠道重叠等干扰, 可更清晰地观察胆道情况管腔内超声 (intraductal-ultra sonography,idus) 利用微型超声探头, 可经 PTC 窦道或 ERCP 途径直接进入胆道扫描, 完全排除了遮盖胆道组织的干扰, 图像较 EUS 更为清晰 IDUS 能探查到胆管微小癌, 胆管癌浸润深度的判断准确率为 73%, 对胰腺和十二指肠是否受累及的判断准确率达 100% 更进一步使用管腔内彩色多普勒超声技术 (ECDUS), 可探查胆道系统周围的血管血流, 对判断肝动脉和门静脉是否被侵犯的准确率达 100% CT 仍是常规的检查方法, 可以显示肝内外胆管的扩张肿大的胆囊以及周围组织器官血管的受累情况, 为病变分期和手术切除的可能性提供依据螺旋 CT 血管造影 (SCTA) 技术可在很短时间内完成系列薄层断面的血管影像, 三维血管重建技术还为了解肿瘤与血管关系肝门部肿瘤能否切除提供重要信息磁共振胰胆管造影 (MRCP) 可显示近乎 100% 的肝外胆管,90% 不扩张的肝内胆管也可沿肝外胆管向上追踪,85%~100% 可明确梗阻部位优于 PTC 和 ERCP 的是,MRCP 可同时显示梗阻近端和远端的胆管, 因此能计算梗阻的长度以及距

9 离壶腹部的长度, 便于手术计划的制定 MRI 常规的横断和冠状面扫描还可提供肝脏及周围组织的受累情况胆管造影分为 :1 经皮肝穿胆道造影 (PTC): 是胆管肿瘤诊断的基本手段, 能显示肿瘤的位置和范围, 确诊率达 90% 以上 PTC 适用于肝内胆管有扩张的患者, 术后可留置导管进行胆汁引流 (PTCD) 2 内镜下逆行胰胆管造影 (ERCP): 适用于胆管未完全阻塞的病例, 可从胆管远端显示梗阻部位判断病变范围, 术后也可行胆汁引流 (ENBD/ERBD) PTC 与 ERCP 联合应用, 可明显提高胆管癌的诊断率引流的胆汁还可行肿瘤标记物检测和细胞学检测经口胆道子母镜 (PCS) 以及纤维胆道镜更可直视胆管内病变并钳取组织活检或细胞刷检诊断总的说来, 黄疸虽然是本病的明显症状, 但其正确诊断常有困难, 易与胆总管结石混淆, 特别是黄疸出现前的明确诊断实为不易, 常需对有上腹部隐痛不适或有梗阻性黄疸者作全面仔细的检查分析方能作出较为正确的诊断, 有时尚待剖腹探查后方能明确真相以往的文献统计术前诊断正确者仅占病例的 1/3, 但近年来随着影像学诊断技术的发展和改进, 其术前正确诊断率则大为提高, 重要的是应对有可疑的患者及时选取相应的检查, 这样可对该病做出较为早期的诊断和治疗胆管癌结合临床表现实验室及影像学检查可作出初步诊断肝外胆管癌术前诊断目的包括 :1 明确病变性质 ;2 明确病变的部位和范围 ;3 确定肝内外有无转移灶 ;4 了解肝叶有无萎缩和肥大 ;5 了解手术切除的难度鉴别诊断胆管癌的特点是 :1 腹痛比黄疸明显 ;2 夜间痛静息痛为主 ;3ALP γ-gpt 早期显著升高 ;4B 超和 CT 可见阻塞上端胆管扩张, 很少见到肿块 ;5 直接胆道造影可见特异的胆管阻塞影像胆管癌需与下列良恶性疾病相鉴别 1. 良性疾病 (1) 胆管良性肿瘤 : 在病史体检和直接胆道造影中, 胆管良恶性肿瘤的鉴别很难, 一般需依赖于组织学细胞学检查但如术前发现转移病灶者肯定为恶性

10 (2) 胆总管结石 : 病史较长, 多有发作性腹痛史, 黄疸也多为间歇性, 有明显的症状缓解期疼痛发作时常伴有不同程度的胆管炎表现, 如发热寒战血象增高局限性腹膜炎体征等在胆道造影中可见到结石透亮影和杯口状影, 且胆管壁光滑, 但与息肉型胆管癌的鉴别较难胆道镜检查有助于诊断 (3)Mirrizzi 综合征 : 胆道造影术可见肝总管右侧受压影, 其边缘光滑 B 超可见胆囊管内嵌顿的结石术中不能肯定者可行胆管组织学检查 (4) 良性胆道狭窄 : 多在腹部手术后发生, 少数发生在腹部创伤后在胆道造影中也可显示胆道狭窄, 但其边缘光滑两边对称, 必要时可行胆道镜取组织标本进行鉴定 (5) 原发性硬化性胆管炎 : 多见于中年人, 男性多于女性腹痛多为阵发性, 很少有胆绞痛黄疸多为间歇性进行性加重, 实验室检查为阻塞性黄疸胆道造影多见胆管广泛性慢性狭窄和僵硬, 但也有病变仅局限于部分胆管者, 此型不易与胆管癌鉴别, 只能依靠剖腹探查中的肉眼所见和组织学检查确诊 (6) 慢性胰腺炎 : 本病也可引起胰内胆管的狭窄或闭塞而发生黄疸, 但病史较长, 黄疸较轻在胆道造影中可见病变胆管的狭窄是两边对称的, 且边缘较光滑需进一步行胰腺功能检查 ERCP CT 和术中活检确诊 (7) 毛细胆管性肝炎 : 本病也可出现恶心厌食黄疸皮肤瘙痒陶土样大便等表现, 易与胆管癌混淆但其不同之处是 : 胆囊不肿大无胆绞痛尿中尿胆原量增加肝功能检查多有异常,B 超未见胆管扩张, 确诊须依赖肝穿刺活检 2. 恶性疾病 (1) 胰头癌 : 本病多伴有胰管的梗阻, 在 ERCP 影像上可见胰管狭窄或闭塞在 B 超和 CT 影像上可见胰头部肿块和胰体尾部胰管显著扩张十二指肠引流液中多有胰酶的显著减少或缺乏临床上, 黄疸较为显著, 多为无痛性进行性加重出现疼痛时多已属晚期 (2) 乳头部癌 : 低张十二指肠造影多能显示十二指肠降部左侧缘的充盈缺损内镜多能直视肿瘤, 并可行组织学检查 (3) 胆囊癌 : 本病侵及肝门部胆管或上段胆管时很难与胆管癌鉴别但 B 超和 CT 可见胆囊实变或占位, 选择性动脉造影可见胆囊区的缺血性肿瘤影

11 (4) 肝癌 : 肝内胆管细胞癌与肝癌在胆道造影中有时很难加以鉴别, 但原发性肝癌多有肝硬化病史,AFP 检测阳性, 故需结合病史 AFP B 超 CT 选择性动脉造影等进行综合判断和分析, 有时需对切除的标本行组织学检查后才能确诊 (5) 十二指肠癌或肉瘤 : 有时也可在胆道造影中出现胆总管走行异常狭窄甚至闭塞的影像但上消化道钡餐多能见到十二指肠内的占位影像, 内镜检查更能明确诊断 (6) 胃癌晚期 : 胃癌淋巴结转移时, 也可引起胆道闭塞, 但上消化道钡餐和内镜检查足以确诊治疗 1. 肝门部胆管癌的外科治疗 (1) 术前准备 : 由于肝门部胆管癌切除手术范围广, 很多情况下需同时施行肝叶切除术, 且病人往往有重度黄疸营养不良免疫功能低下, 加上胆管癌患者一般年龄偏大, 所以良好的术前准备是十分重要的 1 一般准备 : 系统的实验室和影像学检查, 了解全身情况, 补充生理需要的水分电解质等, 并在术前和术中使用抗菌药物术前必须确认心肺功能是否能够耐受手术, 轻度心肺功能不良术前应纠正凝血功能障碍也应在术前尽量予以纠正 2 保肝治疗 : 对较长时间严重黄疸的病人, 尤其是可能采用大范围肝胆胰切除手术的病人, 术前对肝功能的评估及保肝治疗十分重要有些病变局部情况尚可切除的, 因为肝脏储备状态不够而难以承受, 丧失了手术机会术前准备充分的病人, 有的手术复杂时间长范围大, 仍可以平稳渡过围术期术前准备是保证手术实施的安全和减少并发症降低病死率的前提有下列情况时表明肝功能不良, 不宜合并施行肝手术, 尤其禁忌半肝以上的肝或胰切除手术 :A. 血清总胆红素在 256μmol/L 以上 ;B. 人血白蛋白在 35g/L 以下 ; C. 凝血酶原活动度低于 60%, 时间延长大于 6s, 且注射维生素 K 1 周后仍难以纠正 4 吲哚氰绿廓清试验 (indigo cyanogreen test) 异常术前应用 CT 测出全肝体积拟切除肝体积, 计算出保留肝的体积, 有助于拟行扩大的肝门胆管癌根治性切除的肝功能评估另外, 糖耐量试验前蛋白 (prealbumin) 的测定等都有助于对患者肝功能的估计术前保肝治疗是必须的, 但是如果胆道梗阻

12 不能解除, 仅依靠药物保肝治疗效果不佳目前常用药物目的是降低转氨酶补充能量增加营养常用高渗葡萄糖人血白蛋白 ( 白蛋白 ) 肝用氨基酸输液 ( 支链氨基酸 ) 葡醛内酯( 葡萄糖醛酸内酯 ) 泛癸利酮( 辅酶 Q10) 维生素 K 大剂量维生素 C 等术前保肝治疗还要注意避免使用对肝脏有损害的药物 3 营养支持 : 术前给予合适的营养支持能改善病人的营养状况, 使术后并发症减少研究表明, 肠外营养可使淋巴细胞总数增加, 改善免疫机制, 防御感染, 促进伤口愈合目前公认围术期营养支持对降低并发症发生率和手术死亡率, 促进病人康复有肯定的效果对一般病人, 可采用周围静脉输入营养 ; 重症病人或预计手术较大者, 可于手术前 5~7 天留置深静脉输液管对肝轻度损害的病人行营养支持时, 热量供应 2000~2500kcal/d, 蛋白质 1.0~ 1.5g/(kg d) 糖占非蛋白质热量的 60%~70%, 脂肪占 30%~40% 血糖高时, 可给予外源性胰岛素肝硬化病人热量供给为 1500~2000kcal/d, 无肝性脑病时, 蛋白质用量为 1.0~1.5g/(kg d); 有肝性脑病时, 则需限制蛋白质用量, 根据病情限制在 30~40g/d 可给予 37%~50% 的肝用氨基酸输液 ( 支链氨基酸 ), 以提供能量, 提高血液中支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例, 达到营养支持与治疗肝病的双重目的肝用氨基酸输液 ( 支链氨基酸 ) 用量 1 g/(kg d), 脂肪为 0.5~1.0g/(kg d) 此外, 还必须供给足够的维生素和微量元素对于梗阻性黄疸病人, 热量供给应为 25~30kcal/(kg d), 糖量为 4~ 5g/(kg d), 蛋白质为 1.5~2.0g/(kg d), 脂肪量限制在 0.5~ 1.0g/(kg d) 给予的脂肪制剂以中链脂肪和长链脂肪的混合物为宜必须给予足够的维生素, 特别是脂溶性维生素如果血清胆红素 >256μmol/L, 可行胆汁引流以配合营养支持的进行 4 减黄治疗 : 对术前减黄引流仍然存在争论, 不主张减黄的理由有 :A. 减黄术后病死率和并发症发生率并未降低 ;B. 术前经内镜鼻胆管引流 (ENBD) 难以成功 ;C. 术前经皮肝穿刺胆道外引流 (PTCD) 并发症尤其嵌闭性胆道感染的威胁大主张减黄的理由是 :A. 扩大根治性切除术需良好的术前准备, 减黄很必要 ;B. 术前减压 3 周, 比 1 周 2 周都好 ;C. 内皮系统功能和凝血功能有显著改善 ;D. 在细胞水平如前列腺素类代谢都有利于缓解肝损害 ;E. 有利于大块肝切除的安全性国内一般对血清总胆红素高于 256μmol/L 的病例, 在计划实施

13 大的根治术或大块肝切除术前多采取减黄引流普遍认为对于黄疸重时间长 (1 个月以上 ) 肝功不良, 而且需做大手术处理, 先行减黄引流术是有益和必要的如果引流减黄有效, 但全身情况没有明显改善, 肝功能恢复不理想, 拟行大手术的抉择也应慎重国外有人在减黄成功的同时, 用病侧门静脉干介入性栓塞, 促使病侧肝萎缩和健侧肝的增生, 既利于手术, 又利于减少术后肝代偿不良的并发症, 可作借鉴 5 判断病变切除的可能性 : 是肝门部胆管癌术前准备中的重要环节, 有利于制订可行的手术方案, 减少盲目性主要是根据影像学检查来判断, 但是在术前要达到准确判断的目的非常困难, 有时需要剖腹探查后才能肯定, 所以应强调多种检查方式的互相补充如果影像学检查表明肿瘤累及 4 个或以上的肝段胆管, 则切除的可能性为零 ; 如果侵犯的胆管在 3 个肝段以下, 约有 50% 可能切除 ; 如仅累及一个肝段胆管, 切除率可能达 83% 如果发现肝动脉肠系膜上动脉或门静脉被包裹时, 切除率仍有 35%, 但如血管完全闭塞, 则切除率为零有下列情况者应视为手术切除的禁忌证 :A. 腹膜种植转移 ;B. 肝门部广泛性淋巴结转移 ;C. 双侧肝内转移 ;D. 双侧 2 级以上肝管受侵犯 ;E. 肝固有动脉或左右肝动脉同时受侵犯 ;F. 双侧门静脉干或门静脉主干为肿瘤直接侵犯包裹 (2) 手术方法 : 根据 Bismuth-Corlette 临床分型, 对 Ⅰ 型肿瘤可采取肿瘤及肝外胆管切除 ( 包括低位切断胆总管切除胆囊清除肝门部淋巴结 );Ⅱ 型行肿瘤切除加尾叶切除, 为了便于显露可切除肝方叶, 其余范围同 Ⅰ 型 ;Ⅲa 型应在上述基础上同时切除右半肝,Ⅲb 型同时切除左半肝 ;Ⅳ 型肿瘤侵犯范围广, 切除难度大, 可考虑全肝切除及肝移植术尾状叶位于第一肝门后, 其肝管短距肝门胆管汇合部近, 左右 2 支尾状叶肝管分别汇入左右肝管或左肝管和左后肝管肝门部胆管癌的远处转移发生较晚, 但沿胆管及胆管周围组织浸润扩散十分常见侵犯汇合部肝管以上的胆管癌均有可能侵犯尾叶肝管和肝组织, 有一组报道占 97% 因而, 尾状叶切除应当是肝门区胆管癌根治性切除的主要内容胆管癌细胞既可直接浸润, 也可通过血管淋巴管, 或通过神经周围间隙, 转移至肝内外胆管及肝十二指肠韧带结缔组织内, 因此, 手术切除胆管癌时仔细解剖切除肝门区神经纤维神经丛, 有时甚至包括右侧腹腔神经节, 应当是胆管癌根治性切除的基本要求之一同时, 尽可能彻底地将肝十

14 二指肠韧带内结缔组织连同脂肪淋巴组织一并清除, 实现肝门区血管的骨骼化 1 切口 : 多采用右肋缘下斜切口或上腹部屋顶样切口, 可获得较好的暴露 2 探查 : 切断肝圆韧带, 系统探查腹腔, 确定病变范围如有腹膜种植转移或广泛转移, 根治性手术已不可能, 不应勉强必要时对可疑病变取活检行组织冷冻切片病理检查肝门部肿瘤的探查可向上拉开肝方叶, 分开肝门板, 进入肝门横沟并向两侧分离, 一般可以发现在横沟深部的硬结, 较固定, 常向肝内方向延伸, 此时应注意检查左右肝管的受累情况继而, 术者用左手食指或中指伸入小网膜孔, 拇指在肝十二指肠韧带前, 触摸肝外胆管的全程肝动脉门静脉主干, 了解肿瘤侵犯血管的情况可结合术中超声术中造影等, 并与术前影像学检查资料进行对比, 进一步掌握肿瘤分型和分期根据探查结果, 调整或改变术前拟定的手术方式 3Ⅰ 型胆管癌的切除 : 决定行肿瘤切除后, 首先解剖肝十二指肠韧带内组织贴十二指肠上部剪开肝十二指肠韧带前面的腹膜, 分离出位于右前方的肝外胆管, 继而解剖分离肝固有动脉及其分支, 再解剖分离位于后方的门静脉干 3 种管道分离后均用细硅胶管牵开然后解剖 Calot 三角, 切断结扎胆囊动脉, 将胆囊从胆囊床上分离下来, 胆囊管暂时可不予切断在十二指肠上缘或更低部位切断胆总管, 远端结扎 ; 以近端胆总管作为牵引, 向上将胆总管及肝十二指肠韧带内的淋巴脂肪神经纤维组织整块从门静脉和肝动脉上分离, 直至肝门部肿瘤上方此时肝十二指肠韧带内已达到骨骼化有时需将左右肝管的汇合部显露并与其后方的门静脉分叉部分开然后在距肿瘤上缘约 1.0cm 处切断近端胆管去除标本, 送病理检验如胆管上端切缘有癌残留, 应扩大切除范围切缘无癌残留者, 如果胆管吻合张力不大, 可直接行胆管对端吻合 ; 但是通常切断的胆总管很靠下方, 直接吻合往往困难, 以高位胆管和空肠 Roux-en-Y 吻合术为宜 4Ⅱ 型胆管癌的切除 : 判断肿瘤能够切除后, 按 Ⅰ 型肝门部胆管癌的有关步骤进行, 然后解剖分离肝门板, 将胆囊和胆总管向下牵引, 用 S 形拉钩拉开肝方叶下缘, 切断肝左内外叶间的肝组织桥, 便可显露肝门横沟的上缘如果胆管癌局限, 不需行肝叶切除, 则可在肝门的前缘切开肝包膜, 沿包膜向下分

15 离使肝实质与肝门板分开, 使肝门板降低此时左右肝管汇合部及左右肝管已经暴露如汇合部胆管或左右肝管显露不满意, 可在切除胆管肿瘤之前先切除部分肝方叶 ( 图 3) 尾状叶切除量的多少和切除部位视肿瘤的浸润范围而定, 多数强调完整切除常规于第一肝门和下腔静脉的肝上下段预置阻断带, 以防门静脉和腔静脉凶猛出血尾叶切除有左中右 3 种途径, 左侧 ( 小网膜 ) 径路是充分离断肝胃韧带, 把肝脏向右翻转, 显露下腔静脉左缘 ; 右侧径路是充分游离右半肝, 向左翻转, 全程显露肝后下腔静脉 ; 中央径路是经肝正中裂切开肝实质, 直达肝门, 然后结合左右径路完整切除肝尾叶应充分游离肝脏, 把右半肝及尾叶向左翻起, 在尾叶和下腔静脉之间分离疏松结缔组织, 可见数目不定的肝短静脉, 靠近下腔静脉端先予以钳夹或带线结扎, 随后断离少数病人的肝短静脉结扎也可从左侧径路施行然后, 在第一肝门横沟下缘切开肝被膜, 暴露和分离通向尾叶的 Glisson 结构, 近端结扎, 远端烧灼经中央径路时, 在肝短静脉离断之后即可开始将肝正中裂切开, 从而下达第一肝门, 清楚显露左右肝蒂, 此时即能逐一游离和结扎通向尾叶的 Glisson 系统结构离断尾状叶与肝左右叶的连接处, 切除尾叶左右肝管分离出后, 距肿瘤 1.0cm 以上切断完成肿瘤切除后, 左右肝管的断端成形, 可将左侧和右侧相邻的肝胆管开口后壁分别缝合, 使之成为较大

的开口左右肝管分别与空肠行 Roux-en-Y 吻合术, 必要时放置内支撑管引流 5Ⅲ 型胆管癌的切除 :Ⅲ 型胆管癌如果侵犯左右肝管肝内部分的距离短, 不需行半肝切除时, 手术方式与 Ⅱ 型相似但是大多数的 Ⅲ 型胆管癌侵犯左右肝管的二级分支, 或侵犯肝实质, 需要做右半肝 (Ⅲa 型 ) 或左半肝 (Ⅲb 型 ) 切除, 以保证根治的彻底性 Ⅲa 型胆管癌的处理 :A.

16 的开口左右肝管分别与空肠行 Roux-en-Y 吻合术, 必要时放置内支撑管引流 5Ⅲ 型胆管癌的切除 :Ⅲ 型胆管癌如果侵犯左右肝管肝内部分的距离短, 不需行半肝切除时, 手术方式与 Ⅱ 型相似但是大多数的 Ⅲ 型胆管癌侵犯左右肝管的二级分支, 或侵犯肝实质, 需要做右半肝 (Ⅲa 型 ) 或左半肝 (Ⅲb 型 ) 切除, 以保证根治的彻底性 Ⅲa 型胆管癌的处理 :A. 同上述 Ⅰ Ⅱ 型的方法游离胆总管及肝门部胆管 ;B. 距肿瘤 1.0cm 以上处切断左肝管 ;C. 保留肝动脉左支, 在肝右动脉起始部切断结扎 ;D. 分离肿瘤与门静脉前壁, 在门静脉右干的起始处结扎缝闭并切断 ; 保留门静脉左支 ;E. 离断右侧肝周围韧带, 充分游离右肝, 分离肝右静脉, 并在其根部结扎 ;F. 向内侧翻转右肝显露尾状叶至腔静脉间的肝短静脉, 并分别结扎切断 ;G. 阻断第一肝门, 行规则的右三叶切除术 Ⅲb 型胆管癌的处理与 Ⅲa 型相对应, 保留肝动脉和门静脉的右支, 在起始部结扎切断肝左动脉和门静脉左干, 在靠近肝左静脉和肝中静脉共干处结扎切断, 游离左半肝, 尾叶切除由左侧径路, 将肝脏向右侧翻转, 结扎切断肝短静脉各支然后阻断第一肝门行左半肝切除术 ( 图 4) 半肝切除后余下半肝可能尚存左或右肝管, 可将其与空肠吻合有时余下半肝之一级肝管也已切除, 肝断面上可能有数个小胆管开口, 可以成形后与空肠吻合无法成形者, 可在两个小胆管之间将肝实质刮除一部分, 使两管口沟

17 通成为一个凹槽, 然后与空肠吻合 ; 如果开口较多, 难以沟通, 而开口又较小, 不能一一吻合时, 则可在其四周刮去部分肝组织, 成为一个含有多个肝管开口的凹陷区, 周边与空肠行肝肠吻合 6Ⅳ 型胆管癌的姑息性切除 : 根据肿瘤切除时切缘有无癌细胞残留可将手术方式分为 :R 切除切缘无癌细胞,R 切除切缘镜下可见癌细胞,R 切除切缘肉眼见有癌组织对恶性肿瘤的手术切除应当追求 R, 但是 Ⅳ 型肝门部胆管癌的广泛浸润使 R 切除变得不现实, 以往对此类病人常常只用引流手术目前观点认为, 即使不能达到根治性切除, 采用姑息性切除的生存率仍然显著高于单纯引流手术因此, 只要有切除的可能, 就应该争取姑息性切除肿瘤如果连胆道引流都不能完成, 则不应该再作切除手术采取姑息性切除时, 往往附加肝方叶切除或第 Ⅳ 肝段切除术, 左右肝断面上的胆管能与空肠吻合则行 Roux-en-Y 吻合如不能吻合或仅为 R 切除, 应该在肝内胆管插管进行外引流, 或将插管的另一端置入空肠而转为胆管空肠间搭桥式内引流, 但要特别注意胆道逆行感染的防治问题 7 相邻血管受累的处理 : 肝门部胆管癌有时浸润生长至胆管外, 可侵犯其后方的肝动脉和门静脉主干若肿瘤很大转移又广, 应放弃切除手术 ; 若是病变不属于特别晚期, 仅是侵犯部分肝动脉和 ( 或 ) 门静脉, 血管暴露又比较容易, 可以行包括血管部分切除在内的肿瘤切除如胆管癌侵犯肝固有动脉, 可以切除一段动脉, 将肝总动脉肝固有动脉充分游离, 常能行断端吻合如侵犯肝左动脉或肝右动脉, 需行肝叶切除时自然要切除病变肝叶的供血动脉 ; 不行肝叶切除时, 一般说来, 肝左动脉或肝右动脉切断, 只要能维持门静脉通畅, 不会引起肝的坏死, 除非病人有重度黄疸肝功能失代偿如胆管癌侵犯门静脉主干, 范围较小时, 可先将其无癌侵犯处充分游离, 用无损伤血管钳控制与癌肿粘连处的门静脉上下端, 将癌肿连同小部分门静脉壁切除, 用 5-0 无损伤缝合线修补门静脉如果门静脉受侵必须切除一段, 应尽量采用对端吻合, 成功率高 ; 如切除门静脉长度超过 2cm, 应使用去掉静脉瓣的髂外静脉或 Gore Tex 人造血管搭桥吻合这种方法因为吻合两侧门静脉的压力差较小, 闭塞发生率较高, 应尽量避免 8 肝门部胆管癌的肝移植 : 肝门部胆管癌的肝移植必须严格选择病例, 因为肝移植后癌复发率相对较高, 可达 20%~80%

18 影响肝移植后胆管癌复发的因素有 :A. 周围淋巴结转移状况 : 肝周围淋巴结有癌浸润的受体仅生存 7.25 个月, 而无浸润者为 35 个月 ;B. 肿瘤分期 : UICC 分期 Ⅲ Ⅳ 期者移植后无 1 例生存达 3 年, 而 Ⅰ Ⅱ 期病人移植后约半数人生存 5 年以上 ;C. 血管侵犯情况 : 有血管侵犯组和无血管侵犯组肝移植平均生存时间分别为 18 个月和 41 个月因此, 只有在下列情况下胆管癌才考虑行肝移植治疗 :a. 剖腹探查肯定是 UICCⅡ 期 ;b. 术中由于肿瘤浸润, 不能完成 R 切除只能做 R 或 R 切除者 ;c. 肝内局灶性复发者肝移植术后, 病人还必须采用放射治疗才能取得一定的疗效 9 肝门部胆管癌的内引流手术 : 对无法切除的胆管癌, 内引流手术是首选的方案, 可在一定时期内改善患者的全身情况, 提高生活质量适用于肝内胆管扩张明显, 无急性感染, 而且欲引流的肝叶有功能根据分型不同手术方式也不同 A. 左侧肝内胆管空肠吻合术 : 适用于 BismuthⅢ 型和少数 Ⅳ 型病变经典的手术是 Longmire 手术, 但需要切除肝左外叶, 手术创伤大而不适用于肝管分叉部的梗阻目前常采用的方法是圆韧带径路第 Ⅲ 段肝管空肠吻合术此段胆管位于圆韧带和镰状韧带左旁, 在门静脉左支的前上方, 在肝前缘脏面切开肝包膜后逐渐分开肝组织应先遇到该段肝管, 操作容易可沿胆管纵轴切开 0.5~1.0cm, 然后与空肠做 Roux-en-Y 吻合此方法创伤小, 简便安全, 当肝左叶有一定的代偿时引流效果较好, 缺点是不能引流整个肝脏为达到同时引流右肝叶的目的, 可加 U 形管引流, 用探子从第 Ⅲ 段肝管切开处置入, 通过汇合部狭窄段进入右肝管梗阻近端, 然后引入一根硅胶 U 管, 右肝管的胆汁通过 U 管侧孔进入左肝管再经吻合口进入肠道 B. 右侧肝内胆管空肠吻合术 : 右侧肝内胆管不像左侧的走向部位那样恒定, 寻找相对困难最常用的方法是经胆囊床的肝右前叶胆管下段支的切开, 与胆囊 - 十二指肠吻合, 或与空肠行 Roux-en-Y 吻合根据肝门部的解剖, 此段的胆管在胆囊床处只有 1~2cm 的深度, 当肝内胆管扩张时, 很容易在此处切开找到, 并扩大切口以供吻合手术时先游离胆囊, 注意保存血供, 随后胆囊也可作为一间置物, 将胆囊与右肝内胆管吻合后, 再与十二指肠吻合或与空肠行 Roux-en-Y 吻合, 这样使操作变得更容易

19 C. 双侧胆管空肠吻合 : 对 Ⅲa 或 Ⅲb 型以及 Ⅵ 型胆管癌, 半肝引流是不充分的理论上引流半肝可维持必要的肝功能, 但是实际上半肝引流从缓解黄疸改善营养和提高生活质量都是不够的因此, 除 Ⅰ Ⅱ 型胆管癌外, 其他类型的如果可能均应作双侧胆管空肠吻合术, 暴露和吻合的方法同上述 2. 中下段胆管癌的外科治疗位于中段的胆管癌, 如果肿瘤比较局限, 可采取肿瘤所在的胆总管部分切除肝十二指肠韧带淋巴结清扫和肝总管空肠 Roux-en-Y 吻合术 ; 下段胆管癌一般需行胰头十二指肠切除术 (Whipple 手术 ) 影响手术效果的关键是能否使肝十二指肠韧带内达到骨骼化清扫然而, 有些学者认为, 中段和下段胆管癌的恶性程度较高, 发展迅速, 容易转移至胰腺后和腹腔动脉周围淋巴结, 根治性切除应包括胆囊胆总管胰头部和十二指肠的广泛切除, 加上肝十二指肠韧带内的彻底清扫对此问题应该根据个体化的原则, 针对不同的病人而做出相应的处理, 不能一概而论手术前准备及切口探查等与肝门部胆管癌相同 (1) 中段胆管癌的切除 : 对于早期局限和高分化的肿瘤, 特别是向管腔内生长的乳头状腺癌, 可以行胆总管切除加肝十二指肠韧带内淋巴神经等软组织清扫, 可参见肝门部胆管癌的手术方法, 但上端胆管切除范围至肝总管即可, 最好能距肿瘤上缘 2.0cm 切除胆道重建以肝总管空肠 Roux-en-Y 吻合为好, 也可采用肝总管 - 间置空肠 - 十二指肠吻合的方式, 但后者较为繁琐, 疗效也与前者类似, 故一般不采用 (2) 下段胆管癌的切除 : 1Whippie 手术及其改良术式 :1935 年 Whippie 首先应用胰头十二指肠切除术治疗 Vater 壶腹周围肿瘤, 取得了良好效果对胆管癌病人, 此手术要求一般情况好, 年龄 <70 岁, 无腹腔内扩散转移或远处转移标准的 Whippie 手术切除范围 ( 图 5) 对治疗胆总管下段癌壶腹周围癌是合适及有效的

20 胰头十二指肠切除后消化道重建方法主要有 ( 图 6):A.Whippie 法 : 顺序为胆肠胰肠胃肠吻合, 胰肠吻合方法可采取端侧方法, 胰管与空肠黏膜吻合, 但在胰管不扩张时, 难度较大, 并容易发生胰瘘 B.Child 法 : 吻合排列顺序是胰肠胆肠和胃肠吻合 Child 法胰瘘发生率明显低于 Whippie 法, 该法一旦发生胰瘘, 则仅有胰液流出, 只要引流通畅, 尚有愈合的机会 Whippie 与 Child 法均将胃肠吻合口放在胰肠胆肠吻合口下方, 胆汁与胰液经过胃肠吻合口酸碱得以中和, 有助于减少吻合口溃疡的发生 C.Cattell 法 : 以胃肠胰肠和胆肠吻合顺序 2 保留幽门的胰头十二指肠切除术 (PPPD): 保留全胃幽门及十二指肠壶腹部, 在幽门以远 2~4cm 切断十二指肠, 断端与空肠起始部吻合, 其余范围同

21 Whippie 术 1978 年 Travetso 和 Longmire 首先倡用,20 世纪 80 年代以来由于对生存质量的重视, 应用逐渐增多该术式的优点在于 : 简化了手术操作, 缩短了手术时间, 保留了胃的消化贮存功能, 可促进消化预防倾倒综合征以及有利于改善营养, 避免了与胃大部分切除相关的并发症施行此手术的前提是肿瘤的恶性程度不高, 幽门上下组淋巴结无转移该手术方式治疗胆管下段癌一般不存在是否影响根治性的争论, 但是要注意一些并发症的防治, 主要是术后胃排空延缓胃排空延迟是指术后 10 天仍不能经口进流质饮食者, 发生率为 27%~30% 其原因可能是切断了胃右动脉影响幽门与十二指肠的血供, 迷走神经鸦爪的完整性破坏, 切除了十二指肠蠕动起搏点以及胃运动起搏点受到抑制胃排空延迟大多可经胃肠减压与营养代谢支持等非手术疗法获得治愈, 但有时长期不愈需要做胃造口术 3 十二指肠乳头局部切除 : A. 适应证 : 远端胆管癌局限于 Vater 壶腹部或十二指肠乳头 ; 病人年龄较大或合并全身性疾病, 不宜施行胰十二指肠切除术手术前必须经影像学检查及十二指肠镜检查证明胆管肿瘤局限于末端 B. 手术方法 : 应进一步探查证明本术式的可行性, 切开十二指肠外侧腹膜, 充分游离十二指肠, 用左手拇指和食指在肠壁外可触及乳头肿大在乳头对侧 ( 十二指肠前外侧壁 ) 纵行切开十二指肠壁, 可见突入肠腔肿大的十二指肠乳头纵行切开胆总管, 并通过胆管切口插入胆道探子, 尽量将胆道探子从乳头开口处引出, 上下结合探查, 明确肿瘤的大小和活动度确定行本手术后, 在乳头上方胆管两侧缝 2 针牵引线, 沿牵引线上方 0.5cm 用高频电刀横行切开十二指肠后壁, 直至切开扩张的胆管, 可见有胆汁流出轻轻向下牵引乳头, 用可吸收线缝合拟留下的十二指肠后壁和远端胆总管 ; 继续绕十二指肠乳头向左侧环行扩大切口, 边切边缝合十二指肠与胆管, 直至胰管开口处看清胰管开口后, 将其上壁与胆总管缝合成共同开口, 前壁与十二指肠壁缝合相同方法切开乳头下方和右侧的十二指肠后壁, 边切边缝合, 待肿瘤完整切除, 整个十二指肠后内壁与远端胆总管和胰管的吻合也同时完成用一直径与胰管相适应的硅胶管, 插入胰管并缝合固定, 硅胶管另一端置于肠腔内, 长约 15cm 胆总管内常规置 T 管引流

22 4 中下段胆管癌胆汁内引流术 : 相对于肝门部胆管癌较为容易, 一般选择梗阻部位以上的胆管与空肠做 Roux-en-Y 吻合下段胆管梗阻时, 行胆囊空肠吻合术更加简单, 然而胆囊与肝管汇合部容易受胆管癌侵犯而堵塞, 即使不堵塞, 临床发现其引流效果也较差, 故尽量避免使用吻合的部位要尽可能选择肝总管高位, 并切断胆管, 远端结扎, 近端与空肠吻合不宜选择胆管十二指肠吻合, 因十二指肠上翻太多可增加吻合口的张力, 加上胆管肿瘤的存在, 可很快侵及吻合口中下段胆管癌随着肿瘤的生长, 可能造成十二指肠梗阻, 根据情况可做胃空肠吻合以旷置有可能被肿瘤梗阻的十二指肠 3. 其他治疗 (1) 胆管癌的放射治疗 : 过去认为胆管癌对放射治疗不敏感, 甚至一度临床上放弃了放射治疗近 20 年来, 对胆管癌的放射治疗进行了广泛的研究, 有些文献报告放疗能够缓解胆管癌患者的症状且可能延长生存期, 取得了一定效果放射治疗可作为胆管癌的主要治疗手段, 也可作为手术的辅助治疗其主要方法有传统的外照射疗法术中照射疗法内照射疗法和放射免疫疗法 4 种放射治疗的目的在于 :1 使肿瘤缩小, 有助于胆道的再通而缓解黄疸 ;2 减轻肿瘤压迫, 缓解患者的疼痛程度 ;3 减慢肿瘤生长速度, 或使肿瘤缩小, 维持胆道内支撑导管的通畅通过以上效应, 延长病人的生存期 1 胆管癌的外照射治疗 : 外放射治疗有多种形式, 通常用钴或直线加速器, 根据 CT 检查定位, 用 3~4 个照射野在体外以每天 2.0 Gy 进行照射, 总量达 45~60Gy 由于肝右肾脊髓十二指肠胃等重要器官在放疗区域内, 因而照射中要用 custom 板保护, 尽量减少对上述器官的放射损伤如果手术后放疗, 应在手术时放置金属标志物指示照射野, 使定位更准确, 可以缩小放疗区域, 减少副损伤对于胆道已经放置金属内支撑导管的患者, 前后对穿照射效果较好, 但由于支架两端常被生长的肿瘤堵塞, 因此照射范围应超过支架有报告用钴外照射可在 50% 病人中获得明显效果, 包括疼痛缓解黄疸减退或肿瘤缩小等, 尤其对肿瘤切除后胆管残端有癌细胞残留者更为有效, 可以明显延长生存期还有用立体定向技术 X 线照射治疗胆管癌的报告,CT 扫描定位并制作三维计划, 标示 CTV( 临床肿瘤体积 ) 及 PTV( 计划肿瘤体积 ), 根据等剂量曲线及剂量 - 体积直方图来调整每照射野的入射方向及权重一般布 5~6 个照射野,80%~90% 等剂量线包绕 PTV 并归一, 照射肿瘤量 35Gy,14 天共照射 7

23 次, 或肿瘤量 36Gy,12 天共照射 6 次观察表明肿瘤缩小, 对减轻黄疸等症状有良好效果 1997 年,Pederson 等报告了分子化疗 + 放疗增敏对胆管癌细胞杀伤作用的体外及动物实验该方法是利用分子生物学的方法构建一种毒素基因 / 前体复合物, 使氟尿嘧啶的前体氟胞嘧啶 (5- 氟胞嘧啶 ) 在细胞内转化为氟尿嘧啶, 以增强氟尿嘧啶的细胞内毒性作用, 达到大量杀伤胆管癌细胞的作用同时利用氟尿嘧啶的放射增敏作用, 继以钴放疗据报道效果显著, 这种以毒素基因 / 前体药物分子化疗 + 放疗方法可能会成为胆管癌综合治疗新的策略急性副作用通常不很严重, 如恶心十二指肠炎等, 但有时可发生胆管炎和胆道出血, 需及时治疗后期主要有十二指肠损伤和胆道狭窄 2 胆管癌的腔内放射治疗 : 优点是能在局部对病灶高剂量照射, 而几乎不损害周围正常组织内照射疗法通常是经 PTCD 或 ERCP, 或经手术放置的 T 管 U 管将放射源铱置入胆管肿瘤附近照射, 一般 7~8Gy/ 次, 间隔 5~7 天 1 次, 共 4 次, 总量 28~36Gy 如利用术后的管道通路放疗, 可在手术时预留通道, 经胆总管逐步向胆管狭窄处进行扩张, 至内径达 6~9mm, 置入硅胶单管作支撑并引流, 引流管直接由胆总管探查切口处引出, 使胆总管与支撑引流管之间夹角 >120, 便于放射源进入胆管内至癌肿处, 术后 2 周病情稳定后即可进行据报告效果良好, 甚至部分病例术后经 2~3 次的照射后行纤维胆道镜检查肿瘤消失缺点 :A. 大部分患者单纯内放射并不能提供足够的杀灭肿瘤细胞的剂量 B. 如使用大剂量, 如 2 天内 20Gy 可能导致胆管上皮细胞的坏死而引起胆管狭窄与硬化 C. 对于离开管腔一定距离的肿瘤组织将无效 3 胆管癌的联合放射治疗 : 外照射与腔内放射治疗联合应用是利用二者的优势互补, 提高疗效, 减少不良反应未行手术者内照射可经 PTC 或 ERCP 管道进行 ; 对于手术后预留放疗通道的病人采取联合放疗尤其合适, 应该较单独应用一种疗法取得更好的疗效 4 胆管癌的手术中放射治疗 : 优点 :A. 能做到对肿瘤直接有效放疗, 一次照射剂量大 B. 可将非照射部位遮盖, 能使周围重要的器官得到保护 C. 使用电子束, 表浅部位的照射剂量较大, 放射性消失较快 D. 放射的深度可以任意调配 6~22MeV 的能量通常可以治疗 6cm 厚度的肿瘤

24 局限性 :A. 设备条件要求比较高, 在手术室进行开腹后到放疗科进行放射治疗, 然后病人回手术室继续手术, 非常繁琐且病人有一定的危险 B. 一些组织不能耐受单次大剂量的放射肝动脉和门静脉能耐受单次 45Gy 的放射治疗, 而胆管在单次 15Gy 的放疗后就可以出现纤维化, 大于 30~40Gy 的放射治疗可以导致胆管继发性硬化 C. 尽管采用单次高剂量照射, 但仍然可能不足以控制肿瘤改进 :A. 将相对低剂量的术中放疗和外放射治疗结合进行 B. 术中放疗结合放射增效剂的使用, 可使缺氧细胞对放疗更敏感 (2) 胆管癌的化学治疗 : 胆管癌较其他胃肠道肿瘤例如结肠癌化疗敏感性差, 原因尚不清楚, 可能是由于胆管癌的耐药性肿瘤内药物浓度低等因素有关因而目前对胆管癌的化疗仍无确实有效的方案有报告用 MTT 法检测 10 例肝门部胆管癌细胞对化疗药物的敏感性, 结果 8 种药物的敏感率分别为 : 表柔比星 ( 表阿霉素 )60% 阿霉素 40%, 顺铂 30% 卡铂 30% 丝裂霉素 20% 甲氨蝶呤 ( 甲氨喋呤 )10% 氟尿嘧啶 0% 环磷酰胺 0% 但实际上大多病例临床应用效果并未达到以上有效率 1997 年 Lersch 报告, 单剂化疗的缓解率只有 12%, 而联合化疗缓解率达 23% 1 晚期胆管癌的治疗性化疗 : 常用的化疗药物与其他消化道癌相似, 主要有氟尿嘧啶 (5- 氟尿嘧啶 ) 阿霉素(ADM) 丝裂霉素(MMC) 及亚硝基脲素等可全身应用, 也可经动脉插管应用, 由于胆管的血液供应来自于肝动脉, 故动脉化疗可能较前者有更好的疗效有一些研究的确表明化疗可能缓解胆管癌所引起的症状提高患者生活质量, 还可能延长存活期一组报告 49 例患者, 以氟尿嘧啶为主要药物化疗, 另一组 41 例只作一般护理, 治疗组有 36%, 而未治疗组只有 10% 患者延长高质量的生活 4 个月, 前者中位生存期为 6 个月, 而后者只有 2.5 个月 2 辅助手术治疗 : 新辅助放化疗法即对实体瘤首先应用化疗和放疗, 随后再予以手术, 术后辅助以化疗及放疗理论基础为术前或放疗之前行有效的联合化疗, 杀死大量敏感肿瘤细胞, 降低肿瘤细胞的活力, 然后再用手术切除或放疗破坏残存的包括对化疗不敏感的癌细胞, 达到治愈肿瘤的目的有学者将此方案用于治疗肝门部胆管癌, 通常于术前静脉滴注氟尿嘧啶 [300mg/(m d)], 共 5 天, 然后再行肿瘤部位外放射治疗 (1.8Gy/d, 总剂量不

25 超过 50Gy), 结果增加了手术切除率, 降低了胆管切缘镜下癌细胞残留率, 从而减少局部复发, 但能否提高生存率尚无结论 3 同放疗联合应用 : 一些公认的放射增敏剂如氟尿嘧啶的应用可提高放射治疗的疗效分子化疗与放射增敏对胆管癌细胞杀伤作用的体外及动物实验研究, 取得满意的实验结果, 为胆管癌综合治疗提供了新的途径 Minsky 使用氟尿嘧啶和丝裂霉素协同放射治疗 : 肿瘤床和淋巴结的照射量为 50Gy, 有大部分病人还接受了 15Gy 的腔内放疗患者均能耐受,3 年的生存率达到了 50% 还有术后使用外放射治疗以及氟尿嘧啶化疗, 可减少放疗剂量预后胆管癌预后很差, 不作任何手术和引流, 多在作出诊断后 3 个月内死亡肿瘤切除较彻底的 1 年和 3 年生存率分别为 90% 和 40%, 而姑息性手术的仅在 55% 和 10% 单纯引流的晚期患者生存时间很少超过 1 年预防胆系肿瘤预防应主要集中于对其密切相关的疾病及癌前病变的早期治疗无创伤性检查 B 超应作为该系疾病普查的基本手段

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µ¨¹Ü°© 疾病名胆管癌英文名 carcinoma of bile duct 缩写别名 cholangiocarcinoma; 胆管细胞癌 ICD 号 C22.1 概述胆管癌通常是指源于主要肝管和肝外胆管的癌, 大体解剖学的传统分类习惯将肝实质与胆管分开, 如肝实质内源于肝内的小胆管癌属于胆管细胞性肝癌, 而胆管癌则指源于肝外胆管和肝门部 Ⅰ Ⅱ 级分支的主要肝胆管通俗地说, 胆管癌指源于大胆管的胆管细胞癌