国际肝胆胰学会中国分会, 中华医学会外科学分会肝脏外科学组. 胆管癌诊断与治疗外科专家共识 13 约 85% 的胆管癌患者伴有 CA19-9 升高 ;CA19-9 升高也可见于其他原因的梗阻性黄疸, 但胆道减压后,CA19-9 水平持续升高, 提示胆管癌胰腺胃恶性肿瘤及严重肝损伤均可伴有 CA

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陪孟
5 years ago
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1 临床肝胆病杂志第卷第期年月ＪＣＨＶＮ国际肝胆胰学会中国分会中华医学会外科学分会肝脏外科学组关键词胆管肿瘤诊断治疗指南中图分类号Ｒ８文献标志码Ｂ文章编号６ＤｍｍＣＣＩＨＰＢＡＨＳＧＣＳＳＣＭＡＫｗｍｋ胆管癌ｍ统指胆管系统衬覆上皮发生的恶性肿瘤按所发生的部位可分为肝内胆管癌肝内胆管癌ＩＣＣ大体类型肿块型管周浸润型和管内生长型通常管内生长型患者的预后好于肿块型或管ｍＩＣＣ和肝外胆管癌周浸润型胆管囊腺癌是一类以形成囊腔为特征的肝内胆管ＥＣＣ两大类ＩＣＣ起源于肝内胆管及其分支至小ｍ肿瘤手术切除预后较好组织学类型腺癌最常见偶叶间细胆管树的任何部位的衬覆上皮ＥＣＣ又以胆囊管与肝可见腺鳞癌鳞癌黏液表皮样癌类癌及未分化癌等类型细总管汇合点为界分为肝门部胆管癌和远端胆管癌近年来胆ｍＣＬＣ较少见ＣＬＣ是一胆管癌管癌的发病率逐年升高对于胆管癌的诊断及治疗国外早在类以规则性细小管腔样结构为特点的腺癌可能来自肝内胆管年前已制订了相关指南并在临床应用中不断修改更新管内的肝脏前体细胞树最末端最小分支Ｈ年美国癌症联合委员会ＡｍＪＣｍｍＨＰＣＣＡＪＣＣ发布的第七版ＴＮＭ分期系统正式将ＩＣＣ从肝癌肝外胆管癌ＥＣＣ包括肝门部胆管癌大体类中分离出来同时将ＥＣＣ分为肝门部胆管癌和远端胆管癌并型息肉型结节型硬化缩窄型和弥漫浸润型结节型和硬化对这类不同解剖部位的胆管癌分别制订了各自的ＴＮＭ分型倾向于侵犯周围组织弥漫浸润型倾向于沿胆管扩散息肉期针对这一现状制订适合我国国情的胆管癌诊断及治疗规型可因脱落而发生转移肿瘤局限于胆管壁者手术预后较好范显得十分必要组织学类型腺癌最常见组织学亚型包括胆管型胃小凹胆管癌危险因素胆管癌的发病原因尚不明确文献报道其发病的危险因型肠型少见类型有黏液腺癌透明细胞腺癌印戒细胞癌腺鳞癌未分化癌和神经内分泌肿瘤等素包括高龄胆管结石胆管腺瘤和胆管乳头状瘤病Ｃ４胆管癌诊断病胆总管囊肿病毒性肝炎肝硬化原发性硬化性胆管炎临床表现ｍＰＳＣ溃疡性结肠炎化学毒尽相同ＩＣＣ患者早期常无特殊临床症状随着病情的进展素吸烟肝片吸虫或华支睾吸虫感染等可出现腹部不适腹痛乏力恶心上腹肿块黄疸发热等黄胆管癌的癌前病变胆管癌常见癌前病变包括胆管上皮内瘤变胆管癌因肿瘤部位及大小不同临床表现不疸较少见肝门部或肝外胆管癌患者多可出现黄疸黄疸随时间延长而逐渐加深大便色浅灰白尿色深黄及皮肤瘙痒常ＢＮ按胆管衬覆上皮的异型程度伴有倦怠乏力体质量减轻等全身表现右上腹痛畏寒和发由轻至重分为ＢＮＢＮ和ＢＮＢＮ通常被热提示伴有胆管炎视为原位癌导管内乳头状肿瘤血液检查胆道梗阻时肝功能检查提示胆红素ＡＬＰ和ｍＩＰＮ胆管微小错构瘤ｍｍｍＧＧＴ升高转氨酶可升高伴有胆管炎时会显著升高长期胆管癌病理分型胆道阻塞可以导致脂溶性维生素ＡＤＥ和Ｋ减少凝血酶原时间延长随着疾病的进展白蛋白血红蛋白和乳酸脱氢９６９ｊ收稿日期４修回日期４通信作者陈孝平电子信箱ｍ酶水平可随之下降血清肿瘤标志物胆管癌无特异性的肿瘤标志物仅ＣＡ９９ＣＡ癌胚抗原ＣＥＡ有一定价值ＣＡ９９

2 国际肝胆胰学会中国分会, 中华医学会外科学分会肝脏外科学组. 胆管癌诊断与治疗外科专家共识 13 约 85% 的胆管癌患者伴有 CA19-9 升高 ;CA19-9 升高也可见于其他原因的梗阻性黄疸, 但胆道减压后,CA19-9 水平持续升高, 提示胆管癌胰腺胃恶性肿瘤及严重肝损伤均可伴有 CA19-9 升高 (2)CA125: 约 65% 的胆管癌患者伴有 CA125 升高 (3)CEA: 约 30% 的胆管癌患者伴有 CEA 升高但肠道炎症胆道良性梗阻胃肠道肿瘤及严重的肝损伤时 CEA 也可升高 4.4 影像学检查合理应用影像学检查有助于胆管癌的定位定性诊断及肿瘤分期超声显像超声是诊断胆管癌的首选方法 ICC 可能仅表现为肝内局限性肿块, 肝门部肿瘤则有肝内胆管扩张, 而肝外胆管不扩张超声的优势在于能可靠的鉴别肿块与结石, 并可根据肝内外胆管是否扩张初步确定梗阻的部位超声可以显示胆管内及胆管周围的病变, 评价门静脉受侵程度高分辨率螺旋 CT 动态螺旋 CT 能显示肝内胆管细胞癌的特有征象扩张的胆管和肿大的淋巴结但通常不能判断胆管癌的范围, 腹部淋巴结肿大并不一定是转移性病变增强 CT 扫描有助于较好地显示肝门部肿瘤与肝动脉或门静脉的关系胸部 CT 有助于评价远处转移动脉期图像有助于评价肝动脉解剖以及病变与肝动脉的关系, 薄层小视野图像有助于评价胆系受累程度磁共振成像 (MRI) MRI 是诊断胆管癌的最佳方法 MRI 能显示肝和胆管的解剖和肿瘤范围是否有肝脏转移磁共振胰胆管造影 (MRCP) 可较好地显示胆道分支, 可反映胆管的受累范围, 对判断胆道梗阻有较高的敏感性 (80% ~95%), 超声初步确定梗阻的部位后, 应选用 MRCP 对胆管癌的受累范围进行全面评估磁共振血管成像可显示肝门部血管受累的情况超声内镜超声内镜检查可以更好的观察远端肝外胆道局部淋巴结和血管对远端胆管肿瘤所致的胆道梗阻, 若其他影像学检查不能明确诊断, 可选用超声内镜检查, 并可引导细针对病灶和淋巴结穿刺行活组织检查正电子发射计算机断层扫描 (PET-CT) PET-CT 可用于对肿块的良恶性以及是否存在远处转移的评估但胆管黏液腺癌可表现假阴性 4.5 经内镜逆行性胰胆管造影 (ERCP) 和经皮肝穿刺胆管造影 (PTC) ERCP 和 PTC 对胆管癌的诊断各有其优点通常, ERCP 适用于了解梗阻部位以下胆道情况, 而 PTC 则适用了解梗阻部位以上的胆道情况, 必要时二者结合应用, 有利于了解全部胆道的病变情况 ERCP 或 PTC 可取胆汁样本作细胞学检查, 阳性率约为 30%, 联合刷检和活组织检查可提高阳性率, 但细胞学检查阴性并不能排除肿瘤 4.6 十二指肠镜十二指肠镜对诊断壶腹部的远端胆管癌具有一定价值 4.7 胆道母子镜与 ERCP 相比, 胆道母子镜检查在鉴别胆道良性或恶性狭窄方面更具有价值借助胆道母子镜, 可进行准确的活组织检查 4.8 细胞学和组织学诊断胆管癌的病理学诊断对规划临床治疗十分重要但对肿瘤可根治性切除的患者, 因肿瘤种植的风险, 一般不推荐穿刺活组织检查不同组织学类型的胆管癌其发生机制和生物学行为有所不同, 因此, 病理诊断应做到正确诊断组织学分型, 对影响预后的病理学因素, 如淋巴结转移神经组织和微血管侵犯肝内卫星灶或转移灶手术切缘组织学类型和分级以及合并胆管癌癌前病变 ( 特别是胆管上皮内瘤变的程度 ) 等重要信息应在病理诊断报告中详细描述, 以有助于制订个体化治疗方案和判断预后胆管癌以腺癌为主, 诊断时还应注意与假腺管型肝细胞癌和胃肠道腺癌肝转移等病变相鉴别, 必要时可借助免疫组化诊断 5 肿瘤分期及分型一般根据 TNM 系统对肝内肝门部和远端胆管癌分别进行分期 ( 表 1~4) 一旦怀疑胆管癌, 应尽力行详细而全面的检查, 以确定其临床分型与分期应作胸片检查腹部 CT 或 MRI/MRCP 检查 ; 必要时行腹腔镜探查, 以确定是否存在腹膜或肝脏表面转移, 避免不必要的开腹探查胆管癌须与肝脏转移性腺癌鉴别, 特别是与来自胰腺胃乳腺结直肠及肺等胆道以外肿瘤的肝转移灶或肝门部转移淋巴结相鉴别, 以免误诊表 1 肝内胆管癌 TNM 分期 (AJCC,2010) Tis 原位癌 ( 胆管内 ) T1 单个肿瘤, 无血管侵润 T2a 单个肿瘤, 有血管浸润 T2b 多发肿瘤, 有或无血管浸润 T3 肿瘤穿透脏层腹膜, 或直接侵及局部肝外结构 T4 肿瘤浸润胆管周围区域淋巴结 (N) N1 区域淋巴结转移远处转移 (M) Ⅰ 期 T1 N0 M0 Ⅱ 期 T2 N0 M0 Ⅲ 期 T3 N0 M0 ⅣA 期 T4 N0 M0 任何 T N1 M0 ⅣB 期任何 T 任何 N M1

3 14 临床肝胆病杂志第 31 卷第 1 期 2015 年 1 月 JClinHepatol,Vol.31No.1,Jan.2015 表 2 肝门部胆管癌 TNM 分期 (AJCC,2010) Tis 原位癌 T1 肿瘤局限于胆管, 可到达肌层或纤维组织 T2a 肿瘤超出胆管壁到达周围脂肪组织 T2b 肿瘤浸润临近肝实质 T3 肿瘤侵及门静脉或肝动脉的单侧分支 T4 肿瘤侵及门静脉主干或门静脉的双侧分支, 或肝总动脉, 或双侧的二级胆管, 或一侧的二级胆管和对侧的门静脉或肝动脉区域淋巴结 (N) N1 区域淋巴结转移 ( 包括沿胆囊管胆总管肝动脉门静脉分布的淋巴结 ) N2 转移至主动脉旁腔静脉旁肠系膜上动脉, 和 ( 或 ) 腹腔干淋巴结远处转移 (M) Ⅰ 期 T1 N0 M0 Ⅱ 期 T2a~T2b N0 M0 ⅢA 期 T3 N0 M0 ⅢB 期 T1~T3 N1 M0 ⅣA 期 T4 N0~N1 M0 ⅣB 期任何 T N2 M0 任何 T 任何 N M1 表 3 肝门部胆管癌 Bismuth-Corlet 分型 Ⅰ 型肿瘤位于肝总管, 左右肝管汇合部通畅 Ⅱ 型肿瘤侵及左右肝管汇合部, 累及左右肝管开口 Ⅲ 型肿瘤侵及肝内一二级肝管, 其中累及右肝管者为 Ⅲa 型, 累及左肝管者为 Ⅲb 型 Ⅳ 型肿瘤侵及左右一级肝管 6 治疗 6.1 手术治疗手术切除是治疗胆管癌的首要方法只要胆管癌能获得根治性切除, 患者全身情况能够耐受, 无远处转移, 均应积极行手术治疗, 争取获得根治性切除对不能切除者, 新辅助化疗方案有可能使肿瘤降期, 增加根治性手术切除的机会手术效果主要取决于肿瘤的部位和肿瘤浸润胆管的程度手术无瘤切缘及是否有淋巴转移手术治疗的长期存活率仍不理想的主要原因包括 : 约 5% 的胆管癌是多病灶,50% 的患表 4 远端胆管癌 TNM 分期 (AJCC,2010) Tis 原位癌 T1 肿瘤局限于胆管 T2 肿瘤超出胆管壁 T3 肿瘤侵及胆囊胰腺十二指肠或其他邻近器官, 但未侵及腹腔干或肠系膜上动脉 T4 肿瘤侵及腹腔干或肠系膜上动脉区域淋巴结 (N) N1 区域淋巴结转移远处转移 (M) ⅠA 期 T1 N0 M0 ⅠB 期 T2 N0 M0 ⅡA 期 T3 N0 M0 ⅡB 期 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 Ⅲ 期 T4 任何 N M0 Ⅳ 期任何 T 任何 N M1 者伴有淋巴结转移,10% ~20% 的患者有腹膜和远处转移过去认为, 肝移植不能提高胆管癌患者的存活率近年研究表明, 肝移植术前配合放化疗, 可以显著提高移植术后患者长期存活率新辅助放化疗可使胆管癌患者肝移植术后的 5 年无瘤存活率达到 65% 但肿瘤直径 >3cm 伴有远处转移经腹膜肿瘤穿刺活组织检查及既往有恶性肿瘤病史者则长期存活率显著降低 6.2 术前胆道引流及门静脉栓塞术前不恰当的胆道引流可能会增加感染和手术风险, 不推荐术前常规胆道引流但对伴有营养不良胆管炎或术前胆红素水平 >200μmol/L 且需行大范围肝切除者, 应行术前胆道引流在评估肿瘤能否切除前不应放置胆道支架若患者需要行半肝或超过半肝的大范围肝切除而残肝不能代偿者, 可在术前行健侧胆道引流使总胆红素降至 85μmol/L 后, 采用病肝侧门静脉栓塞术, 促进健侧肝组织增生,2~3 周后重新评估手术切除的安全性 6.3 手术适应证及手术原则肝内胆管癌 (ICC) 根据 TNM 分期决定手术适应证及手术原则 :

4 国际肝胆胰学会中国分会中华医学会外科学分会肝脏外科学组胆管癌诊断与治疗外科专家共识肝肿瘤切除至少保持ｍ的肝脏无瘤切缘 Ⅰ期远端胆管癌 Ⅱ期规则性肝切除联合受侵血管一并切除的基本原则 Ⅲ期规则性肝切除联合受侵脏器切除 ⅣＡ期规则性肝切除联合淋巴清扫 ⅣＢ期非手术治疗即使临床分期不超过Ⅲ期对疑有淋巴转移者应根据术中淋巴结冰冻结果决定是否行淋巴结清扫肝门部胆管癌根据ＴＮＭ分期决定手术适应证及手术的基本原则 Ⅰ期单纯胆管切除 Ⅱ期联合小范围肝切除 Ⅲ期联合大范围半肝或三叶肝切除淋巴结清扫 ⅣＡ期联合大范围半肝或三叶肝切除血管重建淋巴结清扫 ⅣＢ期非手术治疗即使临床分期不超过Ⅱ期对疑有淋巴转移者应根据术中淋巴结冰冻结果决定是否行淋巴结清扫根据ＢｍＣ分型进一步决定肝切除的范围根据ＴＮＭ分期决定手术适应证及手术 ⅠＢ期对胆总管上中段的肿瘤行单纯胆管切除对胆总管远端肿瘤行胰十二指肠切除术胆管癌联合临近受侵脏器切除或胰十二指肠切除术 ⅡＡ期对胆总管上中段的肿瘤行胆管癌切除淋巴结清扫 ⅡＢ期术对胆总管远端肿瘤行胰十二指肠切除术淋巴结清扫 Ⅲ期 Ⅳ期非手术治疗即使临床分期不超过ⅡＡ期对疑有淋巴转移者应行淋巴结清扫４术后治疗及随访根据术中及病理检查的具体情况确定术后治疗及随访方案对有显微镜下阳性切缘Ｒ或局部病灶残留Ｒ的患者术后采用射频消融微波固化或吉西他滨联合铂类抗癌药物等化疗方案治疗或化疗联合放疗治疗ＣＴ引导下大剂量短距放疗ＣＴＨＤＲＢＴ对胆管癌术后肝内复发有一定疗效对伴有ＣＡ９９升高的患者术后可检测ＣＡ９９水平每个月做次影像学评估持续年根治性切除Ｒ者术后无需特殊治疗年内定期复查姑息治疗姑息性切除的价值没有循证医学证据支持对有胆道梗阻而肿瘤不能切除的患者置入胆道支架可使胆管充分引流缓解症状提高生存率对生存期６个月的患者可采用金属支架而生存期在６个月以内的则可选用塑料支架复杂肝门部肿瘤可使用经内镜鼻胆管引流ＥＮＢＤ或经皮胆道引流外科搭桥引流并不优于支架置入６药物治疗对不能手术切除或伴有转移的进展期胆管癌主要推荐吉西他滨Ｇ联合铂类抗肿瘤药顺铂奥沙利铂等和或替吉奥的化疗方案加用埃罗替尼Ｅ可增强抗肿瘤效果对不能切除的胆管癌应用基于上述方案的新辅助化疗可能使肿瘤降期获得手术切除的机会目前数种靶向阻断胆管癌发病机制主要信号通路的药物已批准用于临床试验包括表皮生长因子受体ｍｗＥＧＦＲ抑制剂西妥昔单抗Ｃｍ厄洛替尼Ｅ和吉非替尼ＧＲ激酶抑制剂索拉非尼ＳＨ抑制剂曲妥珠单抗Ｔｚｍ和拉帕替尼Ｌ以及血管内皮生长因子抑制剂Ｓ和贝伐单抗Ｂｚｍ这些靶向药物的临床疗效还有待于在大样本前瞻性随机临床研究中进一步证实放射治疗对不能手术切除或伴有转移的胆管癌患者植入胆管支架外照射放疗的疗效非常有限但外照射放疗对局限性转移灶及控制病灶出血有益目前尚无证据表明术中放疗及导管内短距放疗对进展期胆管癌的疗效优于标准化疗放化疗联合或者仅仅放置胆管支架

5 ６临床肝胆病杂志第卷第期年月参加胆管癌诊断与治疗外科专家共识讨论与起草的专家名单按姓氏汉语拼音排序蔡守旺中国人民解放军总医院丛文铭第二军医大学东方肝胆外科医院陈平第三军医大学大坪医院陈孝平华中科技大学同济医学院附属同济医院陈燕凌福建医科大学附属协和医院黄强安徽省立医院黄志勇华中科技大学同济医学院附属同济医院蒋波湖南省人民医院江斌郧阳医学院姜可伟北京大学人民医院梁力建中山大学第一医院鲁建国第四军医大学第二附属医院李波四川大学华西医院刘会春蚌埠医学院刘连新哈尔滨医科大学附属第一医院刘青光西安交通大学房附属第一医院毛一雷北京协和医院彭宝岗中山大学第一医院覃晓广西医科大学第一附属医院仇毓东南京鼓楼医院王广义吉林大学第一医院王耀东福建省立医院ＪＣＨＶＮＪ #$%& ＫＨＡＮＳＡＤＡＶＩＤＳＯＮＢＲＧＯＬＤＩＮＲＧｍｍｍＪＧＳ６ Ⅵ Ⅵ９ＫＨＡＮＳＡＤＡＶＩＤＳＯＮＢＲＧＯＬＤＩＮＲＤＧｍｍ６６６６９ＪＧＮＣＣＮＧＶＩＣＣｍＣＮｗｋＩｍＭＮ４ＮＡＫＥＥＢＡＰＩＴＴＨＡＳＯＨＮＴＡＣｍＡｍＪＡＳｍ９９６４４４６４ＥＤＧＥＳＢＢＹＲＤＤＲＣＯＭＰＴＯＮＣＣＡＪＣＣＣＳＭＭＮｗＹｋＳ６ＢＯＳＭＡＮＦＴＣＡＲＮＥＩＲＯＦＨＲＵＢＡＮＲＨＷＨＯｍｍＭＩＬＦＡＲＣＦＵＲＵＳＥＪＴＡＫＡＤＡＴＭＩＹＡＺＡＫＩＭＧｍｍｍＪＪＨＰＳ８８ＫＯＮＤＯＳＴＡＫＡＤＡＴＭＩＹＡＺＡＫＩＭＧｍｍｍｍｍＪＪＨＰＳ８４９ＣＯＮＧＷＭＤＯＮＧＨＴＡＮＬＳｗｗＪＷＪＧ９８ＣＨＥＮＸＰＨＵＡＮＧＺＹＣＨＥＮＹＦＲ王志明中南大学湘雅医院Ｃ万仁华南昌大学附属第一医院ＪＧＳ８９ＣｍＪＣ吴亚夫南京市鼓楼医院陈孝平黄志勇陈义发等肝门部胆管癌根治术肝切除范邢宝才北京大学肿瘤医院围的合理选择Ｊ中国普通外科杂志８９夏锋第三军医大学西南医院引证本文ＣＣＩＨＰ余小舫深圳市人民医院ＳＧＣＳＢＡＨ周东福建省肿瘤医院ＳＣＭＡＤ周伟平第二军医大学东方肝胆外科医院ｍｍ张永杰第二军医大学东方肝胆外科医院ＪＪＣＨＣ曾勇四川大学华西医院曾永毅福建医科大学附属第一医院国际肝胆胰学会中国分会中华医学会外科学分会肝脏外科学组胆管癌诊断与治疗外科专家共识Ｊ临床肝胆病杂志张启瑜温州医学院附属第一医院张水军郑州大学第一附属医院!"#$%)'*

国际肝胆胰学会中国分会中华医学会外科学分会肝脏外科学组胆管癌诊断与治疗外科专家共识约８的胆管癌患者伴有ＣＡ９９升高ＣＡ９９升高也可道良性或恶性狭窄方面更具有价值借助胆道母子镜可进行见于其他原因的梗阻性黄疸但胆道减压后ＣＡ９９水平持准确的活组织检查续升高提示胆

国际肝胆胰学会中国分会中华医学会外科学分会肝脏外科学组胆管癌诊断与治疗外科专家共识约８的胆管癌患者伴有ＣＡ９９升高ＣＡ９９升高也可道良性或恶性狭窄方面更具有价值借助胆道母子镜可进行见于其他原因的梗阻性黄疸但胆道减压后ＣＡ９９水平持准确的活组织检查续升高提示胆临床肝胆病杂志第卷第期年月ＪＣＨＶＪ,?'(@@A3BC56 国际肝胆胰学会中国分会中华医学会外科学分会肝脏外科学组关键词胆管肿瘤诊断治疗指南中图分类号Ｒ８文献标志码Ｂ文章编号６ＤｍｍＣＣＩＨＰＢＡＨＳＧＣＳＳＣＡＫｗｍｋ胆管癌ｍ统指胆管系统衬覆上皮发生肝内胆管癌ＩＣＣ大体类型肿块型管周浸润型