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桃马
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第 27 卷第 8 期 2018 年 8 月 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2018.08.004 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2018.08.004 Chinese Journal of General Surgery, 2018, 27(8):968-975.

1 第 27 卷第 8 期 2018 年 8 月 doi: /j.issn Chinese Journal of General Surgery, 2018, 27(8): 中国普通外科杂志 Chinese Journal of General Surgery Vol.27 No.8 Aug 专题研究腹腔镜胆囊切除联合术中内镜逆行胰胆管造影治疗老年胆囊结石合并胆总管结石古广强 1, 李波 2, 万祎 1, 张永川 1, 杨闯 1, 李华国 (1. 四川省绵阳市第三人民医院 / 四川省精神卫生中心肝胆胰外科, 四川绵阳 ;2. 西南医科大学附属医院肝胆外科, 四川泸州 ) 1 摘要目的 : 详细评估腹腔镜胆囊切除术 (LC) 联合术中经内镜逆行性胰胆管造影术 (IOERCP) 治疗老年胆囊结石合并胆总管结石的可行性安全性及效果方法 : 选择 2015 年 5 月 2017 年 10 月绵阳市第三人民医院收治的胆囊结石合并胆总管结石老年患者 ( 60 岁 ) 共 82 例, 用随机数字表的方法随机分成两组, 分别行 LC 联合 IOERCP(LC+IOERCP 组, 42 例 ) 与 LC 联合腹腔镜胆总管探查取石 (LCBDE)(LC+LCBDE 组,40 例 ), 比较两组相关临床指标结果 : 两组患者的基线资料具有可比性两组手术时间术中出血量中转手术率无统计学差异 ( 均 P>0.05),LC+IOERCP 组结石残留率明显低于 LC+LCBDE 组 (0 vs. 15.4%,P<0.05) 两组总并发症及各并发症发生率差异均无统计学意义 ( 均 P>0.05) LC+IOERCP 组住院费用高于 LC+LCBDE 组, 住院时间短于 LC+LCBDE 组 ( 均 P<0.05) 结论 :LC 联合 IOERCP 同期治疗老年胆囊结石合并胆总管结石是安全可行的, 具有恢复快住院时间短及结石残余率低等优点关键词胆囊结石病 ; 胆总管结石病 ; 胆囊切除术, 腹腔镜 ; 胰胆管造影术, 内窥镜逆行 ; 老年人中图分类号 :R657.4 Laparoscopic cholecystectomy simultaneously combined with intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography in treatment of concomitant cholelithiasis and choledocholithiasis in elderly patients GU Guangqiang 1, LI Bo 2, WAN Yi 1, ZHANG Yongchuan 1, YANG Chuang 1, LI Huaguo 1 (1. Department of Hepatopancreatobiliary Surgery, the Third Hospital of Mianyang/Sichuan Provincial Center for Mental Health, Mianyang, Sichuan , China; 2. Department of Hapatobiliary Surgery, Affiliated Hospital of Southwest Medical University, Luzhou, Sichuan , China) Abstract Objective: To evaluate the feasibility, safety and clinical efficacy of laparoscopic cholecystectomy combined with intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography (IOERCP) for elderly patients with concomitant cholelithiasis and choledocholithiasis. 收稿日期 : ; 修订日期 : 作者简介 : 古广强, 四川省绵阳市第三人民医院 / 四川省精神卫生中心副主任医师, 主要从事肝胆胰疾病微创治疗方面的研究通信作者 : 古广强, ggq197861@163.com 968

2 第 8 期古广强, 等 : 腹腔镜胆囊切除联合术中内镜逆行胰胆管造影治疗老年胆囊结石合并胆总管结石 969 Key words Methods: Eighty-two elderly patients ( 60 years of age) with concomitant cholelithiasis and choledocholithiasis admitted in the Third Hospital of Mianyang from May 2015 to October 2017 were enrolled. The patients were randomly assigned to two groups by a random number table, and underwent combined treatment of LC and IOERCP (LC plus IOERCP group, 42 cases) and combined treatment of LC and laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE) (LC plus LCBDE group, 40 cases). The main clinical variables between the two groups of patients were compared. Results: The baseline data of the two groups of patients were comparable. There were no significant differences in operative time, intraoperative blood loss and rate of open conversion between the two groups (all P>0.05). The stone residual rate in LC plus IOERCP group was significantly lower than that in LC plus LCBDE group (0 vs. 15.4%, P<0.05). The overall incidence of postoperative complications and incidence of each specific complication showed no significant difference between the two groups (all P>0.05). The hospitalization cost was increased but the length of postoperative hospital stay was reduced in LC plus IOERCP group compared with LC plus LCBDE group (both P<0.05). Conclusion: LC simultaneously combined with IOERCP is safe and feasible for elderly patients with concomitant cholelithiasis and choledocholithiasis, with advantages such as rapid postoperative recovery, shortened hospital stay, and lower residual stone rate. Cholecystolithiasis; Choledocholithiasis; Cholecystectomy, Laparoscopic; Cholangiopancreatography, Endoscopic Retrograde; Aged CLC number: R657.4 近期的临床统计资料显示, 胆囊结石患者常合并胆总管结石, 其发生率约为 10%~18% [1], 其发病率随年龄增长逐渐升高,61~70 岁的患者达到 31%,71~80 岁的患者达到 48% [2] 对于这类患者的治疗, 目前很多学者采用腹腔镜胆囊切除 (laparoscopic cholecystectomym,lc) 联合术中经内镜逆行性胰胆管造影术 (intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography, IOERCP) 的方式, 该方法与其他方法一样安全有效, 且具有恢复快住院时间短等优点 [3-7] 笔者设计了一项前瞻性研究 ( 通过医院伦理委员会审批, 审批号 :2015 年审号 ), 与 LC 联合腹腔镜胆总管探查取石 (laparoscopic common bile duct exploration,lcbde) 对比分析 LC+IOERCP 治疗老年胆囊结石合并胆总管结石安全性及疗效 1 资料与方法 1.1 临床资料将我院 2015 年 5 月 2017 年 10 月收治的老年胆囊结石合并胆总管结石患者根据纳入和排除标准, 共选择 82 例按照随机数字表的方法随机分为两组, 其中 LC+IOERCP 组 42 例,LC+LCBDE 组 40 例纳入标准 :⑴ 有上腹痛病史, 伴或不伴发热黄疸 ;⑵ 年龄在 60 岁以上 ;⑶ 术前肝功能异常, 经 B 超 CT 或核磁共振胰胆管成像 (MRCP) 等影响学检查明确为胆囊结石合并胆总管结石 ; ⑷ 影像学检查可疑,LC 时术中胆道造影证实胆总管结石排除标准 :⑴ 胆总管最大结石直径 >15 mm;⑵ 严重心肺疾病无法耐受手术, 有手术禁忌证者 ;⑶ 既往上腹手术史, 可能腹腔内有严重粘连, 而不宜行腹腔镜手术者 ;⑷ Mirrizi 综合征, 合并肝内型肝胆管结石胆道肿瘤或其他肿瘤者 ;⑸ 伴有幽门梗阻或行毕 II 氏胃大部切除术, 而行 ERCP 困难者 ;⑹ 对造影剂过敏者 ; ⑺ 伴有重症急性胆源性胰腺炎患者 1.2 手术方法 LC+IOERCP 组 : 采用腹腔镜内镜会师技术 (laparoendoscopic rendezvous,lerv): 患者口服胃镜胶浆后, 常规气管插管全身麻醉, 口腔预留内镜牙垫患者取仰卧位, 采用三孔法行 LC, 术中维持气腹压在 10~12 mmhg(1 mmhg= kpa), 电勾解剖胆囊三角区, 游离出胆囊动脉及胆囊管, 可吸收夹钳夹胆囊动脉并将其切断, 于胆囊管的远端上钛夹 1 枚, 暂不切断胆囊管, 电勾剥离胆囊, 胆囊床用电凝止血剪刀

中国普通外科杂志 970 第 27 卷剪开部分胆管侧胆囊管由右侧季肋部戳孔处置镜活检孔道拉出顺导丝将弓形切开刀插入胆总入弓形乳头切开刀经胆囊管开口插入胆总管管

可吸收夹夹闭胆囊管近端切断胆囊管取腔 ERCP术者开始进行内镜操作将患者头偏出胆囊常规安置腹腔引流管缝合切口 ERCP 向左侧保持仰卧位不变将十二指肠镜经口

经十二指肠石常规安置鼻胆管引流图1 A B C D 图1 LC+IOERCP 组术中图片 A 将切开刀及导丝经胆囊管插入胆总管 B 术中胆道造影并将导丝通过乳头 C

of the papillotome and the guide wire into the common bile duct via the cystic duct; B:

Pulling the guide wire out of the papilla; D: Extraction of the stones in the common

根据胆管直径粗细放置18~22 F的T管 4-0 离胆囊周围粘连解剖胆囊三角区游离出胆囊可吸收线间断缝合胆管壁切口并自T管长臂冲水管及胆囊动脉分别钳夹后切断

C D 图 2 LC+LCBDE 组术中图片 A 切开胆总管 B 取出胆总管结石 C 胆道镜检查 D 安置 T 管并缝合胆管壁 Figure 2 Intraoperative

stones in the common bile duct; C: Choledochoscopic exploration of the common bile

3 中国普通外科杂志 970 第 27 卷剪开部分胆管侧胆囊管由右侧季肋部戳孔处置镜活检孔道拉出顺导丝将弓形切开刀插入胆总入弓形乳头切开刀经胆囊管开口插入胆总管管将导丝自切开刀内拉出在X线监视下将头端行胆道造影确认插管成功后经弓形刀插入斑顺切开刀插入肝内胆管腹腔镜组术者拔除弓形马导丝 X线监视下将斑马导丝送至十二指肠肠刀可吸收夹夹闭胆囊管近端切断胆囊管取腔 ERCP术者开始进行内镜操作将患者头偏出胆囊常规安置腹腔引流管缝合切口 ERCP 向左侧保持仰卧位不变将十二指肠镜经口组术者根据胆管结石大小适当切开乳头或做气囊食道胃送入十二指肠降段拉直镜身寻找到扩张在X线监视下用取石网蓝及取石气囊取出结乳头及导丝用取石网篮套住导丝经十二指肠石常规安置鼻胆管引流图1 A B C D 图1 LC+IOERCP 组术中图片 A 将切开刀及导丝经胆囊管插入胆总管 B 术中胆道造影并将导丝通过乳头 C 将通过乳头的导丝拉出 D 取出胆总管内结石 Figure 1 Intraoperative view of the LC+IOERCP group A: Insertion of the papillotome and the guide wire into the common bile duct via the cystic duct; B: Intraoperative cholangiography and steering the guide wire through the papilla; C: Pulling the guide wire out of the papilla; D: Extraction of the stones in the common bile duct LC+LCBDE组常规气管插管全身麻醉患镜自剑突下Trocar置入探查胆管并取出胆管内结者取仰卧位消毒铺巾后采用四孔法操作分石根据胆管直径粗细放置18~22 F的T管 4-0 离胆囊周围粘连解剖胆囊三角区游离出胆囊可吸收线间断缝合胆管壁切口并自T管长臂冲水管及胆囊动脉分别钳夹后切断电勾剥离胆囊检查胆管缝合口无漏水后安置腹腔引流管于温胆囊床电凝止血显露出胆总管前壁于胆囊管汇氏孔图2 合水平用电勾纵行切口胆总管前壁1~2 cm 将胆道 A B C D 图 2 LC+LCBDE 组术中图片 A 切开胆总管 B 取出胆总管结石 C 胆道镜检查 D 安置 T 管并缝合胆管壁 Figure 2 Intraoperative view of the LC+LCBDE group A: Incision of the common bile duct; B: Extraction of the stones in the common bile duct; C: Choledochoscopic exploration of the common bile duct; D: Placement of the T-tube in the bile duct and then choledochal closure 版权归中国普通外科杂志所有

4 第 8 期古广强, 等 : 腹腔镜胆囊切除联合术中内镜逆行胰胆管造影治疗老年胆囊结石合并胆总管结石术后处理 LC+IOERCP 组 : 术后继续禁食, 手术后次日行血尿淀粉酶检查, 同时观察有无腹痛及腹部体征如无 ERCP 术后胰腺炎, 嘱患者下床活动并进半流质饮食若出现 ERCP 相关并发症, 按相应原则进行处理术后第 4 天复查血常规及肝肾功能, 并经鼻胆管行胆道造影, 若无结石残余, 肝功能基本恢复正常, 可拔除鼻胆管后于第 5 天出院 LC+LCBDE 组 : 术后当天禁食, 术后次日可下床活动并进半流质饮食若出现腹腔镜术后相关并发症, 按相应原则进行处理术后 1 周复查腹部超声后拔除腹腔引流管, 保留 T 管出院 1.4 观察指标手术过程的指标 :⑴ 中转手术率 ;⑵ 术中出血量 ;⑶ 手术总时间 ;⑷ 结石残余率术后并发症 :⑴ 术后急性胰腺炎或高淀粉酶血症 ;⑵ 术后出血 ( 包含 ERCP 术后出血 );⑶ 胆汁漏 ;⑷ 总并发症率术后平均住院日和住院总费用 1.5 统计学处理采用 SPSS 18.0 统计软件进行统计分析, 计量资料以均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 采用 t 检验 ; 计数资料以例数 ( 百分比 )[n(%)] 表示, 采用 χ 2 检验或 Fisher 精确检验 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 两组患者基线资料比较 LC+IOERCP 组 42 例, 男 20 例, 女 22 例 ; 年龄 60~78 岁, 平均年龄 68.5 岁 ;42 例患者均有上腹疼痛病史 ;31 例伴有黄疸,3 例伴有胆源性胰腺炎 ; 合并有慢性阻塞性肺疾病糖尿病高血压病等基础疾病 22 例 LC+LCBDE 组 40 例, 男 21 例, 女 19 例 ; 年龄 60~80 岁, 平均年龄 69.1 岁 ;40 例患者均有上腹痛病史 ;29 例伴有黄疸,4 例有胆源性胰腺炎 ; 合并基础疾病 22 例两组的平均年龄性别组成及平均病程之间差异无统计学意义 ( 均 P>0.05) 两组间总胆红素(TBIL) 谷丙转氨酶 (ALT) 谷氨酰转肽酶(GGT) 胆总管直径及最大结石直径之间差异无统计学意义 ( 均 P>0.05)( 表 1) 表 1 两组患者一般临床资料比较 Table 1 Comparison of the general data between the two groups of patients 资料 LC+IOERCP 组 (n=42) LC+LCBDE 组 (n=40) t/χ 2 P 年龄 ( 岁,x±s) 68.5± ± 性别 [n(%)] 男 20(47.6) 21(52.5) 女 22(52.4) 19(47.5) 上腹痛 [n(%)] 42(100.0) 40(100.0) 1 黄疸 [n(%)] 31(73.8) 29(72.5) 胰腺炎 [n(%)] 3(7.1) 4(10.0) TBIL(µmol/L,x±s) 73.2± ± ALT(U/L,x±s) 198.7± ± GGT(U/L,x±s) 351.2± ± 胆管结石大小 (mm,x±s) 6.3± ± 胆管结石数量 ( 枚,x±s) 2.2± ± 胆总管直径 (mm,x±s) 11.2± ± 合并症 [n(%)] 22(52.4) 22(55.0) 两组患者手术相关指标及术后并发症比较 LC+IOERCP 组有 2 例 ERCP 不成功而中转为腹腔镜胆总管探查取石, 手术成功率 95.24% (40/42), 有 1 例出现十二指肠乳头切口出血, 有 1 例出现术后高淀粉酶血症,40 例均无结石残留 ;LC+LCBDE 组有 1 例因胆囊三角区粘连致密而中转开腹手术, 成功率 97.5%(39/40), 有 1 例出现术后腹腔出血, 有 1 例胆汁漏, 有 6 例胆管结石残留两组中均无医源性消化道穿孔严重腹膜后感染及死亡病例两组手术时间术中出血量及中转手术率, 差异均无统计学意义 ( 均 P>0.05);LC+IOERCP 组结石残留率为 0,LC+LCBDE 组为 15.4%, 差异有统计学意义 ( P<0.05); 两组间各并发症及总并发症率之间差异均无统计学意义 (P>0.05)( 表 2)

5 972 中国普通外科杂志第 27 卷表 2 两组手术相关指标及术后并发症比较 Table 2 Comparison of the relevant surgical variables and postoperative complications between the two groups 指标 LC+IOERCP 组 (n=42) LC+LCBDE 组 (n=40) t/χ 2 P 手术时间 (min,x±s) 110.2± ± 术中出血量 (ml) 40.1± ± 中转手术 [n(%)] 2(4.87) 1(2.5) 结石残余 [n(%)] 0(0.0) 6(15.4) 术后出血 [n(%)] 1(2.5) 1(2.6) 1.00 高淀粉酶血症 [n(%)] 1(2.5) 0(0.0) 1.00 胆汁漏 [n(%)] 0(0.0) 1(2.6) 1.00 总并发症 [n(%)] 2(5.0) 2(5.1) 两组患者总住院费用及术后平均住院时间比较 LC+IOERCP 组平均住院费用 ( ± ) 元, 术后平均住院日 (4.0±2.2)d; LC+LCBDE 组平均住院费用 ( ± ) 元, 术后平均住院日 (5.8±3.2)d 两组间总住院费用与术后平均住院时间差异均有统计学意义 ( 均 P<0.05)( 表 3) 表 3 两组总住院费用及术后平均住院时间比较 (x±s) Table 3 Comparison of the hospitalization costs and length of postoperative hospital stay between the two groups (x±s) 组别 n 总住院费用术后平均住院日 ( 元 ) (d) LC+IOERCP 组 ± ±2.2 LC+LCBDE 组 ± ±3.2 t P 讨论胆囊结石合并胆总管结石传统的手术治疗方案是开腹胆囊切除及胆总管探查取石, 创伤大, 恢复慢, 且需长期带 T 管老年患者病情复杂, 器官功能衰退, 多伴有合并症, 手术耐受能力差, 手术风险相对较高 [8-11] 随着腹腔镜及内镜技术的成熟, 目前多采用多镜联合的微创手术方式, 其中应用最广泛的是 LC+LCBDE 和分期 LC+ERCP, 前者一次手术解决两个问题, 但因胆管一期缝合有一定的限制常需长期留置 T 管, 且对胆总管不扩张的患者相对困难 ; 后者无需留置 T 管, 但需分两次手 [9, 术, 患者遭受两次痛苦, 住院时间相应延长 11-13] 目前国内外有学者采用 LC+IOERCP 方式, 取得了很好的效果, 一次性手术, 同时也避免长期安置 T 管, 缩短了住院时间本研究结果显示, LC+IOERCP 与 LC+LCBDE 比较在手术时间术中出血量中转手术率及总并发症率等方面无统计学差异, 且结石残余率更低, 住院时间更短, 说明老年患者行 LC+IOERCP 是安全有效的, 更具有微 [7] 创意义张国强等手术方法与本研究相似, 只是没有分年龄阶段, 其平均年龄 (56.5±12.4) 岁, 其他如结石大小及结石数量胆管直径等方面与本研究相似, 其结石残余率为 0, 高淀粉酶血症率为 4%, 术后住院时间 (5.1±1.0)d, 与本研究对比无明显差异, 因此, 笔者认为老年患者行 LC+IOERCP 与其他患者一样安全有效 LC 联合 IOERCP 在 LC 与 ERCP 先后顺序上有 3 种方式,⑴ 先侧卧或俯卧行 ERCP 取石, 再变换成仰卧位行 LC;⑵ 先仰卧位行 LC, 再侧卧或俯卧行 ERCP 取石 ;⑶ LERV: 经胆囊管将导丝插入十二指肠, 十二指肠镜下拉出导丝, 顺导丝插入附件, 进行切开取石操作 [14] 先行 ERCP 可导致肠道充气严重而影响腹腔镜的操作, 增加手术时间及风险先行 LC 可以避免肠道积气的情况, 但仍需改变体位, 同时会面临 ERCP 失败中转腹腔镜胆道探查而需再次改变体位重新消毒重新建立气腹等情况的尴尬这两种情况 ERCP 均是常规插管, 仍有诱发胰腺炎的风险以及 ERCP 失败的可 [15] 能 Feretis 等于 1994 年首先完成腹腔镜内镜会师技术, 该技术提高了 ERCP 插管成功率, 减少插管次数缩短了插管时间避免了插入胰管的可能从而降低 ERCP 后胰腺炎的发生机率, 也减少了内镜操作的时间 [7,16-20] 同时,LERV 操作时常规作术中胆道造影了解胆管结石情况, 可以避免 [21] 因结石排出而进行的阴性胆道探查或不必要的 ERCP [22] LERV 在操作过程中仍然有肠道充气的

6 第 8 期古广强, 等 : 腹腔镜胆囊切除联合术中内镜逆行胰胆管造影治疗老年胆囊结石合并胆总管结石 973 情况, 笔者在手术流程上做了改进, 在腹腔镜操作过程中, 先把胆囊动脉处理后, 暂不处理胆囊管, 把胆囊完全剥离并把胆囊床做相应的处理, 最后再钳夹胆囊管远端, 近端剪开而不剪断, 插入弓形刀及导丝进入胆总管, 不剪断胆囊管的目的是用胆囊作为牵引, 便于胆囊管插入弓形刀及导丝另外在导丝引导弓形刀从乳头插入胆管交换导丝后, 把腹腔镜剩余操作做完, 再完成 ERCP 操作这样改进过后, 把 ERCP 前腹腔镜的操作大部分完成, 最大限度的减少了肠道充气对腹腔镜的操作的影响 LERV 操作过程中也存在一些困难, 因为采用仰卧位,ERCP 操作会存在困难 [20], 需要极度右旋镜身, 并且有时需要右旋小旋钮并锁死, 才能得到比较满意的乳头插管位置 ; 平卧位时十二指肠降段处于相对低位, 消化液容易在此集聚, 影响操作的视野 ; 在有些如结石嵌顿于胆管下端乳头结构变异等情况, 导丝不能通过乳头插入十二指肠肠腔而导致手术失败本组均采用 LERV 完成, 插管成功率 95.24%(40/42), 1 例因胆管结石嵌顿于胆管下端而失败, 另外 1 例因乳头解剖结构变异, 导丝无法通过乳头而失败急性胰腺炎是 ERCP 术后最常见的并发症, 文 [23] 献报道发生率为 1.6%~13.3%, 全组无 ERCP 术后胰腺炎的发生, 仅 1 例出现高淀粉酶血症本研究中 LC 联合 IOERCP 组无胆管残余结石, 相较 LC+LCBDE 组差异有统计学意义 ( P<0.05) LCDBE 术中使用胆道镜取石, 因戳孔位置与胆总管成角的原因, 部分结石在胆道镜检查过程中可能遗漏, 造成残余结石, 需等待 6~8 周后再次经窦道行胆道镜取石, 给患者带来不便和痛苦而 LC 联合术中 ERCP 组先行 LC 术, 操作时先夹闭胆囊管, 避免了结石掉入胆管, 再通过十二指肠镜取石球囊及取石网篮取出胆管内结石, 造影确认无结石残余后才完成手术, 可充分避免结石残余在临床工作中发现, 有部分胆囊结石合并胆总管结石患者为继发性胆总管结石, 这类患者胆总管一般扩张不明显, 部分患者胆总管直径甚至 8 mm 对于胆管不扩张的患者行 LCBDE 时, 手术相对困难, 而且有发生术后胆管狭窄可能有 [24] 很多学者认为, 为了避免胆管狭窄, 胆总管直径 [25-26] 8 mm 时, 建议选用 ERCP 取石, 也有些学者建议胆管直径 10 mm 时首选 ERCP 取石本研究中 9 例患者胆管直径均对 8 mm, 术中 ERCP 组 6 例, LCBDE 组 3 例, 发现这些患者在做胆道探查手术时间更长, 安置 T 管缝合胆管更困难术后随访中还未发现胆管狭窄者对胆管直径仅有 5~6 mm 患者, 未尝试胆道探查, 直接选择行 ERCP 取石笔者认为对于胆管直径不扩张的患者 LC 联合 IOERCP 的方法治疗更有优势老年患者一般合并有较多基础疾病, 有些患者心肺功能差而不能耐受麻醉和气腹, 且老年患者胆总管结石病情发展迅速, 胆管炎症重, 一般状况差, 因此很多老年患者不适宜作同期手术笔者对以下几种情况的老年胆囊结石合并胆总管结石患者不做同期手术 :⑴ 基础疾病严重心肺功能差不能耐受全身麻醉患者 ;⑵ 胆管炎症较重的患者 ;⑶ 合并有重症急性胆源性胰腺炎患者 ; ⑷ 合并轻型胆源性胰腺炎, 但胆道梗阻明显者总之,LC 联合 IOERCP 同期治疗老年胆囊结石合并胆总管结石是安全有效的, 更具备恢复快住院时间短, 不需长期带 T 管等优点 ; 应用腹腔镜内镜会师技术, 能显著降低 ERCP 术后胰腺炎的发生率和结石残余率参考文献 [1] Dasari BV, Tan CJ, Gurusamy KS, et al. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones[j]. Cochrane Database Syst Rev, 2013, (12):CD doi: / CD [2] Noble H, Tranter S, Chesworth T, et al. A randomized, clinical trial to compare endoscopic sphincterotomy and subsequent laparoscopic cholecystectomy with primary laparoscopic bile duct exploration during cholecystectomy in higher risk patients with choledocholithiasis[j]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2009, 19(6): doi: /lap [3] Ghazal AH, Sorour MA, El-Riwini M, et al. Single-step treatment of gall-bladder and bile duct stones: A combined endoscopic laparoscopic technique[j]. Int J Surg, 2009, 7(4): doi: /j.ijsu [4] Rábago LR, Ortega A, Chico I, et al. Intraoperative ERCP: What role does it have in the era of laparoscopic cholecystectomy?[j]. World J Gastrointest Endosc, 2011, 3(12): doi: / wjge.v3.i [5] EI Nakeeb A, Sultan AM, Hamdy E, et al. Intraoperative endoscopic retrograde cholangio-pancreatography: a useful tool in the hands

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nasobiliary drainage postoperatively. Three (5.1%) cases developed mild pancreatitis and were conservatively cured. The rate of overall postoperative

nasobiliary drainage postoperatively. Three (5.1%) cases developed mild pancreatitis and were conservatively cured. The rate of overall postoperative 在线投稿 : http://www.baishideng.com/wcjd/ch/index.aspx 帮助平台 : http://www.wjgnet.com/esps/helpdesk.aspx DOI: 10.11569/wcjd.v23.i31.5050 世界华人消化杂志 2015 年 11 月 8 日 ; 23(31): 5050-5055 ISSN 1009-3079