第 7 期 蔡治方, 等 : 胆总管结石内镜逆行胰胆管造影术后并发十二指肠乳头出血的危险因素分析 incarceration, duodenal papilla diverticulum and intraoperative EST (P < 0.05). Subgroup analysis sho

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1 第 24 卷第 7 期中国内镜杂志 Vol. 24 No 年 7 月 China Journal of Endoscopy Jul DOI: /j.issn 文章编号 : (2018) 论著 胆总管结石内镜逆行胰胆管造影术后并发十二指肠乳头出血的危险因素分析 * 蔡治方, 顾进, 赵鹏 ( 遵义医学院附属医院肝胆外科, 贵州遵义 ) 摘要 : 目的探讨胆总管结石内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 术后并发十二指肠乳头出血的危险因素, 为临床防治提供理论基础 方法回顾性分析该院收治的 672 例胆总管结石行 ERCP 术患者的临床资料 根据是否出现术后十二指肠乳头出血, 分为出血组和非出血组, 采用单因素分析及 Logistic 回归分析对其危险因素进行分析 结果 672 例行 ERCP 治疗性手术患者, 其中 44 例发生十二指肠乳头出血, 发生率为 6.55% 单因素分析显示患者合并胆道感染 结石直径 >1 cm 结石嵌顿 十二指肠乳头憩室及术中行内镜下乳头括约肌切开术 (EST) 存在明显差别, 差异有统计学意义 (P <0.05) 亚组分析显示 : 出血组女性患者术后 3 d 内月经来潮 术后血压异常 合并十二指肠乳头内憩室发生率明显高于非出血组, 差异有统计学意义 (P <0.05) 出血组行 EST 术预切开 切口偏斜 切口至后 1/3 及切割电流所占比例高于非出血组, 差异有统计学意义 (P <0.05) 多因素 Logistic 回归分析显示胆道感染 (OR^ =3.905,P =0.002,95%CI :1.660 ~ 9.187) 结石直径 >1 cm(or^ =5.183,P =0.003,95%CI :1.742 ~ ) 结石嵌顿(OR^ =2.953,P =0.017,95%CI :1.343 ~ 7.893) 术中行 EST 术 (OR^ =11.873,P =0.000,95%CI:3.838 ~ ) 十二指肠乳头憩室(OR^ =5.445, P =0.011,95%CI :1.783 ~ 8.679) 是 ERCP 术后并发十二指肠乳头出血的独立危险因素 结论胆总管结石患者术后 3 d 内月经来潮 术后血压异常变化 合并胆道感染 结石直径 >1 cm 结石嵌顿及十二指肠乳头憩室及行 EST 术是 ERCP 术后十二指肠乳头出血的危险因素, 对上述危险因素临床应予重视, 进而降低十二指肠乳头出血的风险 关键词 : 胆总管结石 ; 内镜逆行胰胆管造影 ; 十二指肠乳头出血 ; 危险因素中图分类号 :R ;R619 文献标识码 :A Risk factors of duodenal papilla hemorrhage after ERCP for choledocholithiasis* Zhi-fang Cai, Jin Gu, Peng Zhao (Department of Hepatobiliary Surgery, the Affiliated Hospital of Zunyi Medical College, Zunyi, Guizhou , China) Abstract: Objective To investigate the risk factors of duodenal papilla hemorrhage after ERCP for choledocholithiasis, and to provide a theoretical basis for clinical prevention and treatment. Methods The clinical data of 672 cases of choledocholithiasis were treated by ERCP was analyzed retrospectively. According to whether the patients with duodenal papilla hemorrhage after ERCP, they were divided into the hemorrhage group and non-hemorrhage group. Then the risk factors were analyzed by single factor analysis and Logistic regression analysis. Results In 672 cases of duodenal papilla hemorrhage after ERCP, including 44 cases duodenal papilla hemorrhage, the incidence rate was 6.55%. Univariate analysis showed that there was a significant difference between the bleeding group and non bleeding group in terms of biliary tract infection, stone diameter > 1 cm, stone 收稿日期 : * 基金项目 : 贵州省科技计划项目 (No : 黔科合 LH 字 [2016]7478 号 ) 14

2 第 7 期 蔡治方, 等 : 胆总管结石内镜逆行胰胆管造影术后并发十二指肠乳头出血的危险因素分析 incarceration, duodenal papilla diverticulum and intraoperative EST (P < 0.05). Subgroup analysis showed that female patients with bleeding group after 3 days of menstruation, abnormal blood pressure, postoperative duodenal nipple diverticulum was obviously higher than that in non bleeding group, the difference was statistically significant (P < 0.05). The proportion of EST pre-incision, incision skew, incision to post 1/3 and cutting current was higher than that in non bleeding group, and the difference was statistically significant (P < 0.05). Logistic regression analysis showed that the infection of biliary tract (OR ^ = 3.905, P = 0.002, 95%CI: ~ 9.187), stone diameter >1 cm (OR ^ = 5.183, P = 0.003, 95%CI: ~ ), stone incarceration (OR ^ = 2.953, P = 0.017, 95% CI: ~ 7.893), intraoperative EST (OR^ = , P = 0.000, 95% CI: ~ ), duodenal papilla into diverticulum (OR ^ = 5.445, P = 0.011, 95% CI: ~ 8.679) was the independent risk factor associated with duodenal bleeding after ERCP for choledocholithiasis. Conclusion Choledocholithiasis with the after 3 days of menstruation, abnormal blood pressure after operation, biliary tract infection, stone diameter >1 cm, stone incarceration and duodenal papilla into diverticulum and EST was the independent risk factor associated with duodenal papilla hemorrhage after ERCP, and we should pay attention to the above risk factors and reduce the risk of duodenal papilla hemorrhage. Keywords: choledocholithiasis; ERCP; duodenal papilla hemorrhage; risk factors 胆总管结石是肝胆胰外科常见病之一, 其发病率 极高, 随着微创理念的逐渐发展, 内镜逆行胰胆管造 影术 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, [1] ERCP) 已成为胆总管结石内镜治疗的有效方式之一 但 ERCP 是一种侵入性微创手段, 其手术难度极高, 而术中及术后均可引起不同程度的并发症, 而术后消 化道出血是其常见并发症之一, 发生率高达 10.40% [2], 而 ERCP 术后十二指肠乳头出血最常见 但目前对其 发生因素仍不明确, 报道较少 故本研究通过对我院 收治的胆总管结石行 ERCP 术患者的临床资料进行回 顾性分析, 对其发生术后十二指肠乳头出血的危险因 素进行分析 现报道如下 : 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取我院 2012 年 1 月 年 6 月收治的 672 例行 ERCP 术的患者的临床资料 十二指肠乳头出血 诊断标准 : 术后出现呕血 黑便或鼻胆管见血性引流 液, 同时出现头昏 乏力及血红蛋白进行性下降 ; 内 镜检查示 : 可见活动性出血 手术创面渗血或术后创 面见血凝块附着者 根据是否出现术后十二指肠乳头 出血, 分为出血组 44 例和非出血组 628 例 1.2 纳入与排除标准 纳入标准 1 所有患者均诊断为胆总管结石行 ERCP 术 ;2 病例资料完善, 患者及家属知情同意 ; 3 符合医学伦理学标准 排除标准 1 术前凝血功能异常者 ;2 肝肾功 能不全者 ;3 术前高血压血压控制不良者 1.3 观察指标 观察所有患者一般资料 合并疾病 结石数目 大小 是否嵌顿 十二指肠乳头憩室及术中手术情况 等相关因素, 判断胆总管结石经 ERCP 术后发生十二 指肠乳头出血的危险因素 1.4 统计学方法 应用 SPSS 19.0 统计软件进行分析 计量资料符 合正态分布以均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 组间比较 采用独立样本 t 检验 计数资料组间比较采用 χ 2 检验 P <0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 胆总管结石 ERCP 术后并发十二指肠乳头出血的发生率及临床特点 672 例行 ERCP 治疗性手术患者, 其中 44 例发生 十二指肠乳头出血, 发生率为 6.55% 其中 44 例十二 指肠乳头出血患者中,40 例患者经急诊内镜下止血, 2 例患者经介入数字减影血管造影 (digital subtraction angiograph,dsa) 栓塞止血,2 例患者经腹腔镜止血, 均止血成功 2.2 胆总管结石 ERCP 术后并发十二指肠乳头出血的单因素分析 单因素分析结果显示 : 两组患者年龄 性别 体 质指数 (body mass index,bmi) 血小板计数 抗凝 药物使用 高血压 糖尿病 胆管狭窄 结石数目 及术中出血无明显差别, 差异无统计学意义 (χ 2 /t = 1.13,0.72,0.44,0.73,1.78,1.30,1.09,1.67,0.22,1.03, P >0.05) 两组患者合并胆道感染 结石直径 >1 cm 15

3 中国内镜杂志 第 24 卷 结石嵌顿 十二指肠乳头憩室及术中行内镜下乳头括 约肌切开术 (endoscopic sphincterotomy,est) 术存在 明显差别, 差异有统计学意义 (χ 2 =9.39,7.33,8.40, 12.75,14.71,P <0.05) 见表 胆总管结石 ERCP 术后并发十二指肠乳头出血亚组危险因素分析 亚组分析显示 : 出血组女性患者术后 3 d 内月 经来潮发生率明显高于非出血组, 差异有统计学意 义 (χ 2 =102.47,P <0.05) 出血组合并高血压患者术 后出血血压异常发生率高于非出血组, 差异有统计学 意义 (χ 2 =3.97,P <0.05) 十二指肠乳头憩室 : 出 血组憩室数目 大小与非出血组差异无统计学意义 (χ 2 = ,P >0.05), 出血组患者合并十二指肠 乳头内憩室发生率高于非出血组, 差异有统计学意义 (χ 2 =9.04,P <0.05) EST 术 : 出血组行 EST 术预切开 切口偏斜 切口至后 1/3 及切割电流所占比例高于非 出血组, 差异有统计学意义 (χ 2 = ,P <0.05) 见表 胆总管结石 ERCP 术后并发十二指肠乳头出血的多因素 Logistic 回归分析 多因素 Logistic 回归分析显示 : 胆道感染 (OR^ = 3.905,P =0.002,95%CI :1.660 ~ 9.187), 结石直径 > 1 cm(or^ =5.183,P =0.003,95%CI :1.742 ~ ), 结石嵌顿 (OR^ =2.953,P =0.017,95%CI:1.343 ~ 7.893), 术中行 EST 术 (OR^ =11.873,P =0.000,95%CI:3.838 ~ ), 十二指肠乳头憩室 (OR^ =5.445,P =0.011, 95%CI :1.783 ~ 8.679) 是 ERCP 术后并发十二指肠 乳头出血的独立危险因素 见表 3 Table 1 表 1 胆总管结石 ERCP 术后并发十二指肠乳头出血的单因素分析 Single factor analysis of duodenal papilla hemorrhage after ERCP operation for choledocholithiasis 年龄例 (%) 性别例 (%) BMI 例 (%) >50 岁 50 岁男女 >25 kg/m 2 25 kg/m 2 血小板计数 / ( 10 9 /L) 出血组 (n =44) 24(54.55) 20(45.45) 21(47.72) 23(52.28) 20(45.45) 24(54.55) ±38.44 非出血组 (n =628) 393(62.58) 235(37.42) 341(54.30) 287(45.70) 318(50.64) 310(49.36) ±40.17 χ 2 /t 值 P 值 抗凝药物例 (%) 高血压例 (%) 糖尿病例 (%) 是否是否是否 出血组 (n =44) 18(40.91) 26(59.09) 17(38.64) 27(61.36) 4(9.09) 40(90.91) 非出血组 (n =628) 196(31.21) 432(68.79) 191(30.41) 437(69.59) 93(14.81) 535(85.19) χ 2 /t 值 P 值 胆道感染例 (%) 胆管狭窄例 (%) 结石直径例 (%) 结石数目例 (%) 是否是否 >1 cm 1 cm 单发多发 出血组 (n =44) 29(65.91) 15(34.09) 11(25.00) 33(75.00) 28(63.64) 16(36.36) 28(63.64) 16(36.36) 非出血组 (n =628) 265(42.20) 363(57.80) 217(34.55) 411(65.45) 268(42.68) 360(57.32) 421(67.04) 207(32.96) χ 2 /t 值 P 值 结石嵌顿例 (%) 十二指肠乳头憩室例 (%) 术中行 EST 术例 (%) 术中出血例 (%) 是否是否是否是否 出血组 (n =44) 27(61.36) 17(38.64) 19(43.18) 25(56.82) 44(100.00) 0 (0.00) 24(54.55) 20(45.45) 非出血组 (n =628) 246(39.17) 382(60.83) 127(20.22) 501(79.78) 468(74.52) 160(25.48) 293(46.66) 335(53.34) χ 2 /t 值 P 值 注 : 为 t 值 16

4 第 7 期 蔡治方, 等 : 胆总管结石内镜逆行胰胆管造影术后并发十二指肠乳头出血的危险因素分析 Table2 表 2 胆总管结石 ERCP 术后并发十二指肠乳头出血亚组危险因素分析例 (%) Risk factors for subtotal duodenal papilla bleeding after choledocholithiasis after ERCP n(%) 术后月经来潮时间术后血压变化十二指肠乳头与憩室关系 3 d >3 d 异常平稳内旁 出血组 8(34.78) 15(65.22) 10(58.82) 7(41.18) 11(57.89) 8(42.11) 非出血组 0(0.00) 287(100.00) 66(34.55) 125(65.45) 31(24.41) 96(75.59) χ 2 值 P 值 憩室数目憩室大小预切开 单发多发 >1 cm 1 cm 是否 出血组 13(68.42) 6(31.57) 5(26.32) 14(73.68) 7(15.91) 37(84.09) 非出血组 80(62.99) 47(37.01) 37(29.13) 90(70.87) 29(6.20) 439(93.80) χ 2 值 P 值 切口偏斜切口纵行大小电流方式 是否后 1/3 中 1/3 前 1/3 切割凝切 出血组 25(56.82) 19(43.18) 8(18.18) 17(38.64) 19(43.18) 21(47.73) 23(52.27) 非出血组 178(38.03) 290(61.97) 28(5.98) 101(21.58) 339(72.44) 152(32.48) 316(67.52) χ 2 值 P 值 Table 3 表 3 胆总管结石 ERCP 术后并发十二指肠乳头出血的多因素 Logistic 回归分析 Multivariate Logistic regression analysis of duodenal papilla hemorrhage after ERCP operation for choledocholithiasis 类别 β SE Wald P 值 OR^ 值 95%CI 胆道感染 ~ 结石直径 >1 cm ~ 结石嵌顿 ~ 术中行 EST 术 ~ 十二指肠乳头憩室 ~ 讨论 胆石症是目前胆胰外科的多发疾病, 其患病率高 达 10.00% ~ 20.00%, 而胆总管结石发病率可达胆石 症患者的 15.00% 左右 [2-3], 而我国西南部地区发病率 更高 胆总管结石急性发作可出现寒战 高热 腹部 绞痛及黄疸等症状, 而后期可并发胆源性胰腺炎 胆 管癌等严重并发症, 甚至危及生命 [4] 传统治疗胆总 管结石以外科手术治疗为主, 但手术创伤大, 医疗费 用高昂, 且术后需长期留置 T 管给患者带来诸多不便 随着内镜技术的不断完善与发展,ERCP 手术已经成 为胆总管结石微创治疗模式之一, 但 ERCP 术是高难 度术式, 其并发症发生率仍然居高不下 [5] 术后出血 是 ERCP 术后常见并发症之一, 而术后十二指肠乳头 出血的发生率极高 本研究 672 例行 ERCP 治疗性手 术患者, 其中 44 例发生十二指肠乳头出血, 发生率为 6.55% 而对于术后出血患者经保守治疗无效者首选 内镜下止血, 其成功率高 因为内镜可直视出血部位, 达到精确止血的目的 本组亚组分析显示 : 出血组女性患者术后 3 d 内 月经来潮发生率明显高于非出血组, 表明患者术后 17

5 中国内镜杂志 第 24 卷 3 d 内月经来潮是 ERCP 术后并发十二指肠乳头出血 的危险因素, 考虑月经期可导致凝血功能异常, 而术 后 3 d 内手术创面尚未愈合, 进而增加出血风险, 故 针对女性患者不但需月经期严禁手术, 同时施行手术 前应考虑下次月经来潮时间, 避免术后 3 d 内月经来 潮 出血组合并高血压患者术后血压异常发生率高于 非出血组, 表明高血压患者术后血压异常变化者可能 增加术后出血风险, 考虑高血压患者因手术创伤可引 起血压异常波动, 同时长期高血压增加血管脆性, 增 加术后出血可能 针对此类患者高血压者应术后常 规应用降压药物, 避免患者术后血压异常波动 出血 组与未出血组患者相比, 胆道感染发生率明显升高, 多因素 Logistic 回归分析显示胆道感染是 ERCP 术后 并发十二指肠乳头出血的独立危险因素, 考虑此合 并胆道感染患者组织局部炎症较重, 水肿明显, 易发 生出血, 同时术中以电凝止血 创面焦痂形成达到 止血的目的, 但随着局部炎症消退, 局部水肿也随之 减轻, 可引起局部焦痂脱落, 以发生迟发性出血 针 对此类患者若术中发现活动性出血点, 必要时可选 用钛夹止血, 但钛夹止血难度较高, 需要术者有丰富 的临床经验, 同时镜头尽量远离乳头, 以向上偏斜为 宜, 而对于局部渗血以电凝止血为主 [6] 出血组与未 出血相比结石直径 >1 cm 及结石嵌顿所占比例增加, 多因素 Logistic 回归分析显示结石直径 >1 cm 及结石 嵌顿均是 ERCP 术后并发十二指肠乳头出血的独立 危险因素 考虑结石较大或结石嵌顿需行 EST 术, 同 时需要适当延长切口或使用球囊扩张, 而十二指肠 后动脉为十二指肠乳头的主要血供且多位于乳头上 方 1 cm 处, 故术中延长切口易损伤此动脉, 同时术 中反复碎石取石, 可增加十二指肠乳头撕裂风险, 进 而增加出血风险 [7] 故对于此类患者应避免过度延 长切口或粗暴操作, 减少医源性损伤, 以达到降低术 后十二指肠乳头出血风险, 同时对于较大结石及嵌顿 者, 应选择腹腔镜或开腹手术, 避免过度追求微创理 念, 增加患者术后并发症形成 出血组与未出血组 相比十二指肠乳头憩室发生率增高, 多因素 Logistic 分析显示十二指肠乳头憩室是 ERCP 术后十二指肠 乳头出血的独立危险因素之一 考虑十二指肠乳头 内憩室可影响插管视野, 而术中盲目操作不但增加 插管时间, 同时增加局部组织的机械损伤, 进而增加 十二指肠乳头出血风险 [8] 而对于此类患者建议插管 过程中调整体位, 并吸出憩室内气体, 以及调整乳头 视角, 以达到避免遮挡的目的, 并采用十二指肠镜插 管, 以提高插管成功率, 避免医源性损伤 [9] 出血组 与未出血组相比其 ERCP+EST 术比例明显升高, 多 因素 Logistic 回归分析显示 ERCP+EST 术是 ERCP 术 后十二指肠乳头出血的独立危险因素之一, 亚组分型 显示预切开 切口偏斜 切口至后 1/3 及切割电流 均是引起 EST 术后发生十二指肠乳头出血的危险因 素 考虑胆总管结石需行 EST 术时, 需要行乳头括约 肌切开, 多于皱襞纵向 12 点方向切开, 而术中操作 存在一定偏离可能, 同时术中需根据结石大小适当延 长切口, 而延长手术切口达后 1/3 时, 均可增加十二 指肠后动脉的损伤, 进而增加术后出血的风险 [10-11] 针对此类患者应尽可能缩小手术切口, 可先行碎石网 篮碎石后再行取出, 以降低乳头括约肌及十二指肠后 动脉的损伤, 同时术中出血患者应以凝固电流止血, 达到降低术后出血的目的 但本研究仍存在一定局限 性, 需进一步选择大样本进行观察分析, 为临床治疗 提供理论依据, 同时本研究术后十二指肠乳头出血发 生率较既往报道稍高, 考虑与本组患者年龄较高及开 展 ERCP 术时间相对较短有关, 需进一步研究 综上所述, 胆总管结石患者术后 3 d 内月经来潮 术后血压异常变化 合并胆道感染 结石直径 >1 cm 结石嵌顿及十二指肠乳头憩室及行 EST 术是 ERCP 术 后十二指肠乳头出血的危险因素, 针对上述危险因素, 临床医生充分评估患者情况, 选择合理的治疗方式, 而对于术中需行 EST 术患者应尽可能选择合理的切口 长度, 彻底止血, 针对女性患者应选择合适的手术时 间, 不但应避免月经期手术, 同时避免术后 3 d 内月经 来潮, 以避免 ERCP 术后十二指肠乳头出血 参考文献 : [1] 谷化剑, 郭宇廷, 韩民, 等. 经内镜逆行胰胆管造影术与腹腔镜 胆道手术在肝内外胆管结石治疗中的疗效评价 [J]. 中国内镜杂 志, 2017, 23(8): [1] GU H J, GUO Y T, HAN M, et al. Evaluation of the efficacy of endoscopic retrograde cholangiopancreatography and laparoscopic biliary surgery in the treatment of extrahepatic and extrahepatic bile duct stones[j]. China Journal of Endoscopy, 2017, 23(8): Chinese [2] KATSINELOS P, LAZARAKI G, CHATZIMAVROUDIS G, et al. Risk factors for therapeutic ERCP-related complications: an analysis of 2,715 cases performed by a single endoscopist[j]. Ann Gastroenterol, 2014, 27(1): [3] TSE F, YUAN Y, BUKHARI M, et al. Pancreatic duct guidewire 18

6 第 7 期 蔡治方, 等 : 胆总管结石内镜逆行胰胆管造影术后并发十二指肠乳头出血的危险因素分析 placement for biliary cannulation for the prevention of postendoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) pancreatitis[j]. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016, 5: CD [4] KOCHAR B, AKSHINTALA V S, AFGHANI E, et al. Incidence, severity, and mortality of post-ercp pancreatitis: a systematic review by using randomized, controlled trials[j]. Gastrointestinal Endoscopy, 2015, 81(1): [5] EKKELENKAMP V E, DE MAN R A, TER BORG F, et al. Prospective evaluation of ERCP performance: results of a nationwide quality registry[j]. Endoscopy, 2015, 47(6): [6] 徐洪根, 马进. 治疗性 ERCP 术后十二指肠乳头出血与原发疾病的关系 [J]. 世界华人消化杂志, 2017, 25(8): [6] XU H G, MA J. Relationship between duodenal papilla hemorrhage and primary diseases after curative ERCP [J]. World Chinese Journal of Digestion, 2017, 25(8): Chinese [7] 张节, 李能平, 张亚运, 等. 内镜下不同大小气囊扩张十二指肠乳头治疗胆总管结石近远期效果的研究 [J]. 中华消化内镜杂志, 2015, 32(8): [7] ZHANG J, LI N P, ZHANG Y Y, et al. The short and long term outcomes of ampulla dilation with balloons of different sizes for removing common bile duct stones[j]. Chinese Journal of Digestive Endoscopy, 2015, 32(8): Chinese [8] 文明, 王建明, 贺奇斌, 等. 十二指肠憩室对胆管插管时间及术后并发症的影响研究 [J]. 中华消化内镜杂志, 2016, 33(8): [8] WEN M, WANG J M, HE Q B, et al. Relationship between duodenal diverticula and cannulation time during ERCP procedures and post ERCP complications[j]. Chinese Journal of Digestive Endoscopy, 2016, 33(8): Chinese [9] 梅永, 贾继虎, 曾鹏飞, 等. 治疗性内镜逆行胰胆管造影术后十二指肠乳头出血的客观危险因素分析 [J]. 中国内镜杂志, 2017, 23(9): [9] MEI Y, JIA J H, ZENG P F, et al. Risk factors and countermeasures for ERCP related duodenal papilla hemorrhage[j]. China Journal of Endoscopy, 2017, 23(9): Chinese [10] 滕晓生, 李青松. 内镜下十二指肠乳头小切开联合乳头球囊扩张术治疗胆总管较大结石临床观察 [J]. 中华老年医学杂志, 2015, 34(3): [10] TENG X S, LI Q S. Clinical observation of small endoscopic sphincterectomy combined with endoscopic papillary balloon dilation in the treatment of large common bile duct stones[j]. Chinese Journal of Geriatrics, 2015, 34(3): Chinese [11] 唐万峰, 依玛木买买提江 阿布拉, 王海久, 等. 胆总管结石患者的内镜逆行胰胆管造影联合内镜括约肌切开术取石的效果研究 [J]. 中国内镜杂志, 2016, 22(5): [11] TANG W F, YIMAMUMAIMAITIJIANG A B L, WANG H J, et al. Effect of ERCP combined EST on patients with common bile duct calculi[j]. China Journal of Endoscopy, 2016, 22(5): Chinese ( 吴静编辑 ) 19

第 9 期 梅永, 等 : 治疗性内镜逆行胰胆管造影术后十二指肠乳头出血的客观危险因素分析 papilla into diverticulum in the hemorrhage group were significantly higher than that in the non hemorrh

第 9 期 梅永, 等 : 治疗性内镜逆行胰胆管造影术后十二指肠乳头出血的客观危险因素分析 papilla into diverticulum in the hemorrhage group were significantly higher than that in the non hemorrh 第 23 卷第 9 期中国内镜杂志 Vol. 23 No. 9 2017 年 9 月 China Journal of Endoscopy Sep. 2017 DOI: 10.3969/j.issn.1007-1989.2017.09.002 文章编号 : 1007-1989(2017)09-0006-05 论著 治疗性内镜逆行胰胆管造影术后十二指肠乳头出血的客观危险因素分析 * 梅永, 贾继虎,

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